Специфика медицинских осмотров детей
С момента рождения и до 18 лет дети регулярно проходят медицинские осмотры – профилактические, предварительные, периодические. По результатам медосмотра ребенку устанавливают группу здоровья, которая необходима для определения допустимой физической нагрузки, своевременного и эффективного лечения заболеваний.
Приоритет в работе каждой медицинской организации, которая оказывает первичную медико-санитарную помощь, – медицинские осмотры. Они в свою очередь направлены на профилактику и раннее выявление различных заболеваний.
Медицинские осмотры детей регламентируются приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 №1346н и начинаются с рождения ребенка, когда его прикрепляют к детской поликлинике. Здесь кипит работа участковых врачей-педиатров, а также других специалистов, которые и проводят эти медицинские осмотры.
Профилактические осмотры детей проводятся в поликлинике по месту прикрепления ребенка. Цель таких осмотров – понять, каково состояние ребенка, выявить заболевания на ранней стадии. Во время профосмотров устанавливают группу здоровья и дают рекомендации. Детей того или иного возраста осматривают определенные специалисты, назначают необходимые исследования. Осмотры младенцев проходят по одному алгоритму, подростков – по-другому, с учетом возрастных особенностей детей.
Также существуют предварительные осмотры. Их проводят в поликлинике по месту прикрепления перед поступлением в детский сад, школу, среднее специальное учебное заведение, вуз, при устройстве несовершеннолетнего на работу. Предварительные осмотры детей также предполагают определение группы здоровья, к которой относится ребенок, – это нужно для выбора правильной нагрузки на занятиях физкультурой.
Раз в год медицинская организация, осуществляющая медицинское сопровождение образовательного учреждения, проводит периодические осмотры детей.
Все виды осмотров существуют для того, чтобы вырабатывать тактику наблюдения за детьми, исходя из их индивидуальных особенностей.
Чем болеют дети?
На первом месте у детей практически любого возраста стоят болезни органов дыхания: ОРВИ и другие острые простудные заболевания.
Если мы говорим о детях до года – на втором месте после болезней органов дыхания идет патология нервной системы. На третьем месте по распространенности у детей этой группы стоят болезни пищеварения: непереносимость каких-либо веществ, аллергия на отдельные продукты питания и другие.
У детей дошкольного (3–7 лет) и младшего школьного возраста (от 6–7 до 10 лет) наряду с болезнями органов дыхания чаще всего встречаются заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, а также болезни глаза и его придаточного аппарата.
Среди заболеваний детей старшего школьного возраста (15–18 лет) болезни глаза и его придаточного аппарата занимают уже первое место: самая распространенная патология подростков – близорукость. На втором месте стоят болезни костно-мышечной системы, в том числе сколиоз и нарушение осанки.
У подростков, особенно у мальчиков, отмечается травматизм, количество повреждений при этом в два раза превышает число травм у девочек. Тем не менее стоит отметить, что в последнее время девочки стали вести более активный образ жизни и чаще получать травмы, осваивая, например, роликовые коньки или скейтборды.
Группы здоровья
Профилактические медицинские осмотры детей позволяют оценить состояние здоровья ребенка и присвоить ему так называемую группу здоровья, от I до V. Критериями для выбора той или иной группы служат наличие или отсутствие функциональных нарушений, хронических заболеваний, состояние основных систем организма, степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям, уровень достигнутого развития и степень его гармоничности.
Группы здоровья нужны для того, чтобы понимать, к какой физкультурной группе относить ребенка, когда он поступает в дошкольное или учебное учреждение.
I группа здоровья – это здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных нарушений.
Во II группу здоровья входят дети, у которых нет хронических заболеваний, но есть некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, а также выздоравливающие дети, которые перенесли инфекционные заболевания тяжелой и средней степени тяжести. Также во II группу здоровья попадают несовершеннолетние с общей задержкой физического развития при отсутствии заболеваний эндокринной системы (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), с дефицитом или избыточной массой тела. Наконец, в указанную группу включают детей, которые часто и долго болеют острыми респираторными заболеваниями, а также несовершеннолетних с физическими недостатками, последствиями травм или операций с сохранением функций органов и систем организма.
III группу здоровья составляют дети с хроническими заболеваниями (с редкими обострениями). Ребенка относят к III группе, если у него есть физические недостатки, он переживает последствия травм и операций, но функции его органов и систем организма компенсируются, позволяют работать и учиться.
В IV и V группы здоровья входят дети с хроническими и тяжелыми хроническими заболеваниями, имеющими частые обострения, несовершеннолетние с выраженными физическими недостатками. Отдельно в V группу здоровья входят дети-инвалиды.
В течение первого года жизни детей относят, как правило, к I группе здоровья. К подростковому возрасту процент здоровых детей уменьшается, и значительному числу детей присваивают уже II группу здоровья.
В целом среди детей от 0 до 18 лет около 30% относятся к I группе здоровья, 60–67% – это II группа, на III, IV и V группу приходится приблизительно 13% детей.
Группа здоровья – важный показатель для доктора, позволяющий сделать выводы о необходимости диспансерного наблюдения, дополнительных обследований, оказании высокотехнологичной медицинской помощи, объеме реабилитационных мероприятий, построить индивидуальный маршрут для детей с ограниченными возможностями здоровья.
Если медосмотр выявляет функциональные отклонения у ребенка, ему назначают реабилитационные мероприятия – чтобы он мог перейти из одной группы здоровья в другую в сторону повышения либо остался в своей группе, но без риска прогрессирования того или иного заболевания.
К примеру, есть дети, которых отнесли к III группе здоровья, означающей стабилизацию некоторых процессов, происходящих в организме. Ребенка из III группы важно наблюдать для того, чтобы исключить возможность рецидивов, а само заболевание протекало более спокойно.
Врач-педиатр определяет, какое количество детей на его участке относятся к той или иной группе здоровья, после чего планирует и проводит необходимые мероприятия. В этом и заключается работа учреждений первичной медико-санитарной помощи.
Осмотры учащихся проходят строго по графику, который согласуется руководителями медицинских и образовательных учреждений. Родителей обязательно оповещают о том, что ребенок будет проходить медицинский осмотр в определенный день.
В целях профилактики инфекционных заболеваний в юном возрасте и для предупреждения эпидемий в детских коллективах в детских поликлиниках проводится вакцинация.
Медицинские осмотры детей и профилактические прививки регламентируются разными документами. Медосмотры идут по собственному графику, и календарь прививок с ним не совпадает. Детские медицинские осмотры и вакцинация никак не связаны между собой: медицинский (врачебный) осмотр перед вакцинацией проводится в день прививки и не зависит от прохождения профилактических или периодических медицинских осмотров.
Повысить группу здоровья позволит ведение здорового образа жизни: занятия физической культурой и спортом, здоровое питание, своевременное лечение заболеваний, вакцинопрофилактика, регулярное прохождение медицинских осмотров.
Важное подспорье в деле укрепления детского здоровья – детские санатории Департамента здравоохранения Москвы, которые работают круглый год.
В санаториях проходят дни открытых дверей, которые позволяют увидеть, какие оздоровительные, образовательные, воспитательные мероприятия организуют в детских лечебно-профилактических учреждениях столицы.
Направление в детский санаторий Департамента здравоохранения Москвы можно получить в детской поликлинике.
Правовые аспекты медосмотров
Все медицинские мероприятия в поликлинике или образовательном учреждении (если образовательная организация имеет на то медицинскую лицензию) проходят после подписания информированного согласия родителями.
Ребенок, который достиг возраста 15 лет, может проходить профилактические осмотры самостоятельно. Для этого не требуется получения информированного добровольного согласия от родителей или законных представителей ребенка.
Информация о состоянии здоровья, полученная по результатам медицинского осмотра, предоставляется подростку лично врачом или другим медицинским работником, который принимал непосредственное участие в проведении медицинского осмотра. Если ребенок не достиг 15 лет, информация о состоянии здоровья предоставляется его законному представителю.
Если у ребенка обнаружили заболевание, которое вызывает тревогу врачей, законных представителей в обязательном порядке информируют об этом.
Источник
Значение профилактического контроля за здоровьем детей
В буквальном переводе слово «педиатрия» означает учение о лечении детских заболеваний (греч. paidos — ребенок и iatreia — лечение). Однако такая трактовка лишь приблизительно отражает задачи педиатрии. Выдающийся педиатр, академик М.С. Маслов еще в первой половине XX века писал: «Педиатрия . ставит главной целью создание наилучших условий для всестороннего развития детского организма и наибольшей устойчивости по отношению к вредным факторам. Поэтому основное направление педиатрии, особенно советской, — профилактическое». Справедливости ради надо отметить, что, несмотря на все социальные катаклизмы и трудности финансирования, отечественная педиатрия сохраняет и развивает свою профилактическую направленность.
В комплексе мероприятий, обеспечивающих развитие и воспитание здорового ребенка, на первом месте стоит непрерывное медицинское наблюдение за ним с первых дней жизни и во все периоды детского возраста.
Основные задачи профилактического контроля:
• углубленное исследование и оценка состояния здоровья] ребенка в определенные возрастные периоды, назначение соответствующих рекомендаций с целью обеспечения его гармоничного развития, оптимального функционального состояния организма и полноценного здоровья;
• раннее выявление отклонений в состоянии здоровья ребенка для организации оздоровительных мероприятий и лечения, профилактики формирования хронических болезней.
Основную роль в осуществлении профилактического контроля за здоровьем и развитием детей играют детские лечебно-профилактические учреждения амбулаторно-поликлинического типа (районные поликлиники). Дети, находящиеся на семейном воспитании, наблюдаются в них участковыми врачами-педиатрами, а дети, посещающие дошкольные учреждения, находятся под наблюдением врачей дошкольно-школьного отделения поликлиники.
Регулярный контроль за состоянием и развитием ребенка с проведением необходимых дополнительных исследований осуществляется в соответствии с планом, диспансерного наблюдения за здоровыми детьми (приложение 1).
Профилактическое наблюдение выявляет и оценивает такие показатели, как наследственная или социальная отягощенность, протекание беременности и родов, уровень физического развития и степень его гармоничности, функциональное состояние органов и систем, сопротивляемость заболеваниям, наличие или отсутствие хронических заболеваний или пороков развития, уровень нервно-психического развития ребенка. Важнейшими показателями являются уровни физического и нервно-психического развития, так как они отражают состояние здоровья в целом.
Под физическим развитием понимают совокупность морфологических и функциональных признаков организма: рост, вес, окружность грудной клетки, емкость легких, мышечная сила рук и т. д. Физическое развитие непосредственно связано с состоянием сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, опорно-двигательной и других систем. В свою очередь от уровня физического развития зависит устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям среды, сопротивляемость болезням. Таким образом, физическое развитие и здоровье ребенка взаимосвязаны и влияют друг на друга. Определяют уровень физического развития и сте-
-30-
пень его гармоничности с помощью методики антропометрических исследований.
Измерение длины тела у детей до трех лет производится в положении лежа с помощью горизонтального ростомера (если ребенок не умещается на стандартном ростомере, можно использовать любую горизонтальную поверхность с прибитой к ней сантиметровой лентой). Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода находятся в одной вертикальной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким надавливанием на колени. Подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка. После трех лет используется вертикальный ростомер со скользящей планкой, который позволяет измерить рост стоя и сидя. Измерение окружностей, диаметров и поперечников у детей производится в положении лежа (за исключением окружности головы, которая измеряется у ребенка в вертикальном положении с того момента, когда он хорошо держит голову).
Массу тела детей до двух лет определяют на специальных детских весах с максимально допустимой нагрузкой до 25 кг и точностью измерения до 10 г. Если ребенок умеет сидеть, его можно посадить на широкую часть весов, поместив ноги на их узкой части. С двухлетнего возраста измерение массы тела производится на обычных медицинских весах.
Функциональные показатели (емкость легких, мышечная сила рук) можно измерить только у старших дошкольников с помощью специальных приспособлений.
Полученные показатели физического развития ребенка — чаще всего рост и вес — оцениваются путем сравнения величины его роста с нормами, представленными в стандартных таблицах. Такие таблицы периодически составляют на основании массовых обследований детей в определенных регионах, имеющих свои географические, социальные и экономические особенности. В нашей стране наряду с методом средних норм и сигмальных (стандартных) отклонений (таблицы параметрического типа) широко используются таблицы непараметрического типа — центильные (приложения 3, 4). Центильные таблицы в отличие от сигмальных не требуют дополнительных расчетов, легки и удобны в обращении. С их помощью можно определить соответствие показателей массы тела достигнутому росту и степень их отклонения. В таблицах с использованием центильного метода оценки за средние или условно нормальные величины принимаются
значения, свойственные половине здоровых детей данного возраста и пола — в интервале от 25-го до 75-го центиля. Каждый измерительный признак (длина, масса тела, окружность грудной клетки) должен быть помещен в свой «коридор» центильной шкалы. В зависимости от того, где расположен «коридор», можно дать оценку и принять решение о необходимости дополнительных исследований:
[ • область «очень низких» величин (до 3-го центиля). Ребе-] нок должен проходить специальное консультирование и, по показаниям, обследоваться у специалистов: эндокринолога, невропатолога и др.;
• область «низких» величин (от 3-го до 10-го центиля). Показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития;
• область величин «ниже среднего» (от 10-го до 25-го центиля);
• область величин «выше среднего» (от 75-го до 90-го центиля);
• область «высоких» величин (от 90-го до 97-го центиля);
• область «очень высоких» величин (выше 97-го центиля). Вероятность болезненной природы таких изменений достаточно высока, поэтому требуется консультирование у врача и обследование.
Наиболее оптимальный уровень физического развития характеризуется расположением всех показателей от 25-го до 75-го центиля, преимущественно в рамках одного коридора.
Используются следующие варианты оценки физического развития:
1. Нормальное физическое развитие — при значениях массы] тела и окружности груди в пределах от 25-го до 75-го центиля по отношению к длине (при любых вариантах длины, кроме низкого роста).
2. Дефицит массы тела I степени — от 3-го до 10-го центиля или II степени — до 3-го центиля (при любых вариантах длины).
3. Избыток массы тела I степени — от 90-го до 100 центиля или II степени — от 90-го до 97-го центиля (при любых вариантах длины).
4. Низкий рост (с указанием соответствия массы).
Стандарты физического развития могут использоваться как для индивидуальной оценки развития ребенка, так и для оценки физического развития всего детского коллектива. Сравнительная оценка уровня физического развития различных
коллективов или одного и того же коллектива в динамике позволяет косвенно судить об условиях жизни детей.
Существенным показателем развития является уровень биологической зрелости детского организма (биологический возраст). Каждому человеку присущ свой собственный темп развития. Дети, имеющие одинаковый календарный возраст, могут находиться на разных этапах созревания, т.е. иметь различный биологический возраст. Он отражается в сроках прорезывания молочных зубов и смене их на постоянные, формировании ядер окостенения в хрящевой ткани скелета, сроках полового созревания, некоторых особенностях психофизического развития. В раннем и дошкольном возрасте наи более достоверным показателем биологического возраста является так называемый костный возраст — сроки появления ядер окостенения (приложение 2). По соотношению антропометрических данных (показателей веса и роста) и уровня биологической зрелости различают гармоничный и дисгармоничный тип развития. Существенное отставание биологического возраста от календарного приводит, как правило, к нарушению адаптации ребенка к возрастным требованиям, предъявляемым ему окружающей средой.
Нервно-психическое развитие детей оценивается по принятым в нашей стране показателям развития, которые отражают оптимальные последовательность и возрастные сроки формирования умений, а также уровень развития, который должен быть достигнут на каждом возрастном этапе (приложения 5, б). Нервно-психическое развитие оценивается в обстановке, близкой к естественной, с помощью игрушек, пособий, вопросов взрослого, опроса родителей и /или воспитателей. Родители и воспитатели, наблюдая за поведением ребенка, оказывают важную помощь в выявлении его эмоционального состояния, характера и длительности засыпания и сна, аппетита, характера бодрствования, взаимоотношений с детьми и взрослыми, возбудимости нервной системы, утомляемости, наличия патологических привычек.
Если развитие ребенка не соответствует возрасту (ниже или выше), то его проверяют по показателям предыдущего или более старшего возрастного периода.
На первом году жизни за нормальное развитие принимают формирование умений в пределах ±15 дней от должного срока. Умения, формирующиеся до верхней границы нормы, т.е. раньше на 16 дней и более, свидетельствуют об ускоренном или раннем развитии. Овладение умениями по одному или нескольким показателям с задержкой до одного месяца
свидетельствует о замедлении темпа развития, что может быть вызвано индивидуальным ходом развития, заболеванием в период формирования умения, педагогической запущенностью. Выяснив причину отставания ребенка, необходимо применить соответствующие воспитательные и обучающие воздействия. Формирование детей с задержкой от одного до двух месяцев классифицируется как отставание, а более чем на два месяца — как значительное, серьезное отставание, требующее консультации специалистов.
На втором году жизни за нормальное развитие принимают формирование умений в пределах квартала. Раннее развитие — овладение умениями с опережением на один квартал и больше. Овладение умениями по одному или нескольким показателям на один квартал позже установленных сроков свидетельствует о замедлении темпов развития, на два квартала — отставание в развитии, на три квартала и больше — значительное, глубокое отставание.
На третьем году жизни за нормальное развитие принимают формирование умений в пределах одного полугодия. Раннее развитие — овладение умениями с опережением на полугодие и больше, позднее развитие — овладение умениями после срока, принятого за норму; позже на полугодие — отставание в развитии, позже на год (два полугодия) и более — значительное, или глубокое, отставание. У детей дошкольного возраста допускаются колебания в пределах года.
Дети с отклонениями в нервно-психическом развитии (от ставание в развитии, значительное или глубокое отставание) и нарушениями поведения должны быть обследованы в психолого-медико-педагогической консультации. На основании результатов обследования определяют задачи по коррекции развития. Начинают их с задач, направленных на устранение выявленного отставания (именно с того, что требует наибольшего внимания), а затем указываются задачи воспитания и обучения на следующий возрастной период. Психолого-педагогические воздействия должны быть строго согласованы с лечебными.
Другие показатели здоровья врач оценивает по опросу родителей, осмотру ребенка, данным лабораторных исследований (анализов). По показаниям могут быть проведены, дополнительные исследования (рентгенологическое, ультразвуковое и др.). Полученные Данные соотносятся с данными осмотра врачами-специалистами. По совокупности критериев (показателей), определенных во время профилактического осмотра, врач дает комплексную оценку состояния здоровья ребенка с определением группы здоровья.
-34-
-35-
Понятие группы здоровья отражает общий «уровень здоровья» ребенка, который оценивается по отсутствию или наличию отклонений в здоровье и хронических заболеваний, а также по степени их тяжести. В соответствии с изложенными ниже критериями выделяют 5 групп здоровья детей.
Первая группа объединяет здоровых детей, не имеющих отклонений по всем критериям, не болевших или редко болевших за период наблюдения (1-3 раза в год), а также детей, имеющих .единичные морфологические отклонения (аномалии ногтей, мало выраженная деформация ушной раковины и др.), не влияющие на состояние здоровья ребенка и не требующие коррекции.
Вторую группу составляют дети с небольшими отклонениями в состоянии здоровья, часто (4 раза в год и более) болеющие острыми заболеваниями, т.е. дети с риском возникновения у них хронической патологии.
К этой группе относятся дети, имеющие следующие нарушения в здоровье:
• рахит (начальный период, I степень, остаточные явления);
• гипотрофия I степени;
• дефицит или избыток массы тела I и II степени;
• кожные проявления экссудативного диатеза;
• дефекты осанки, уплощение стоп;
• функциональные изменения сердечно-сосудистой системы: шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению артериального давления и др.;
• гипертрофия аденоидов I и II степени или миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, повторные заболевания бронхитами или пневмонией;
• частые острые заболевания, в том числе простудные (больше 4 раз в год);
• понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы — угроза анемии;
• кариес, нарушение прикуса, не требующие немедленной коррекции;
• отдельные невротические реакции, патологические привычки, отставание нервно-психического развития, косноязычие;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта — периодические боли в области живота, тошнота, рвота, нарушение аппетита и др.
• миопия слабой степени, дальнозоркость средней степени, аккомодационное косоглазие без амблиопии и без нарушения бинокулярного зрения;
• вираж туберкулиновой пробы;
• состояние выздоровления после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния (в том числе после острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроин-фекций и др.).
Третья группа объединяет детей с хроническими болезня ми или врожденной патологией в состоянии компенсации, т.е. с редкими и нетяжелыми обострениями хронического заболевания без выраженного нарушения общего состояния, самочувствия и поведения, а также с функциональными отклонениями только в одной системе или органе.
Четвертая группа включает в себя детей с хроническими болезнями, врожденными пороками развития в состоянии субкомпенсации, которое определяется функциональными отклонениями не только больного органа или системы, но и других органов и систем, с частыми обострениями основного заболевания, с нарушениями общего состояния и самочувствия после обострения, с затяжным восстановительным периодом после острых заболеваний.
Пятая группа — дети с тяжелыми хроническими болезня ми, тяжелыми врожденными пороками развития в состоянии декомпенсации, т.е. относящиеся к категории инвалидности.
При включении детей в II-V группы не обязательно наличие отклонений по всем критериям здоровья; достаточно — по одному из них. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.
В зависимости от изменения уровня состояния здоровья по тому или иному признаку (или их сочетанию) врач в процессе наблюдения может изменить группу здоровья ребенка.
При появлении у ребенка одновременно нескольких функциональных отклонений в состоянии здоровья или в случае наличия у него факторов риска (увеличение частоты заболеваний, уменьшение массы тела) группа здоровья его не меняется, отмечается внутригрупповое ухудшение. Такой ребенок требует более тщательного и частого наблюдения, специального оздоровления.
Распределение детей на группы по уровню здоровья служит важным критерием для организации наблюдения за ними, оздоровления и лечения (назначение рекомендаций по режиму, питанию, физическому воспитанию, массажу, зака-
-37-
ливанию, воспитательным подходам, профилактическим прививкам, диспансеризации, лабораторным исследованиям, необходимой лекарственной терапии).
Детей I группы здоровья осматривают в сроки, установленные для каждого возраста; им назначают только профилактические и оздоровительно-воспитательные воздействия.
Для детей II группы здоровья сроки обследований устанавливаются чаще в зависимости от характера отклонений. Они нуждаются в назначении специальных оздоровительных и лечебных мероприятий, щадящем режиме дня, индивидуальном питании, физическом воспитании и закаливании, а при необходимости — в лечении. Некоторые дети II группы нуждаются в систематическом наблюдении у невропатолога, эндокринолога и др. с целью своевременного выявления возможных отклонений в зависимости от фактора риска.
Дети III, IV и V групп наблюдаются врачом-педиатром и врачами-специалистами в сроки, установленные для диспансеризации больных, находящихся на диспансерном учете. Они нуждаются в постоянном лечении, проведении специальных оздоровительных мероприятий, в изменении режима дня, питания, физического воспитания, закаливания. Часто этим детям необходимо лечение в стационаре и санатории.
1. По каким показателям оценивают состояние здоровья и развитие ребенка?
2. Какие показатели характеризуют физическое и нервно-психическое развитие ребенка?
3. Для чего при комплексной оценке состояния здоровья ребенка определяют группу здоровья? По каким критериям выделяются группы здоровья?
Практические задания
1. С помощью медицинских карт, данных медицинского персонала, воспитателя и своих наблюдений выявите в прикрепленной группе детского учреждения всех детей с отклонениями в физическом развитии.
2. Выясните причины этих отклонений и мероприятия, проводимые в дошкольном учреждении для коррекции этих отклонений.
3. Самостоятельно исследуйте и оцените физическое состояние одного ребенка.
Источник