Перечень учетно-отчетной документации для Школ здоровья
1. Журнал регистрации пациентов, обучающихся в Школе здоровья.
Учёт пациентов, обучающихся в Школе здоровья, осуществляется в отдельном журнале для каждого вида Школы. В журнале заполняется таблица на каждый цикл занятий (табл. 1). Отметка о присутствии пациента на занятии должна сопровождаться полной подписью фамилии медицинского работника, проводящего занятие. Целесообразно перед началом первого занятия предложить пациентам заполнить анкеты для получения информации согласно графам таблицы (2-4).
Образец заполнения журнала регистрации пациентов, обучающихся в Школе здоровья
| № | Фамилия Имя Отчество | Дата рождения | Адрес | Место работы, телефон | Страховой полис | Клинический диагноз | Осложнения | Сопутствующие заболевания | Занятия* |
*В журнале указывается дата и тема проведенного занятия
2. Медицинская карта амбулаторного больного.
В амбулаторной карте должны быть записи о начале обучения в Школе здоровья, даты и темы каждого занятия, заверенные медицинским работником, проводившим занятие. Для тех, кто прошел обучение в Школе здоровья, на лицевой стороне медицинской карты амбулаторного больного ставится отметка «Школа (наименование Школы)», с указанием даты завершения занятий в Школе «____» ____________20___ г.
2. Учетная форма 038/у-02 «Журнал учета работы ЛПУ по медицинской профилактике», утвержденная приказом МЗ РФ от 23.09.2003 года №455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации».
3. Годовая отчетная форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», утвержденная постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 года № 175 (раздел IV, пункт 10. Деятельность отделений (кабинета) медицинской профилактики (4809).
4. Ежеквартальный отчет о работе Школ здоровья:
Форма отчета о работе Школ здоровья.
| № | Показатель | Школа здоровья по профилю |
| 1. | Количество проведенных за год Школ | |
| 2. | Общее число обученных пациентов, из них: | |
| мужчин | ||
| женщин | ||
| Число обученных больных: | ||
| впервые | ||
| повторно | ||
| 4. | Возрастной состав пациентов: | |
| менее 18 лет | ||
| трудоспособный возраст | ||
| нетрудоспособный возраст | ||
| 5. | Стаж заболевания: | |
| до 5 лет | ||
| до 10 лет | ||
| более 10 лет | ||
| 6. | % больных, имеющих стойкую утрату трудоспособности, от общего числа обученных в школе здоровья | |
| 7. | Число обученных пациентов: | |
| из района обслуживания ЛПУ | ||
| из других районов обслуживания |
Оценка эффективности работы Школ здоровья
1. Оценка объема и полноты профилактической помощи в Школах здоровья.
Показатели объема и полноты оцениваются ежегодно – за прошедший год, и, начиная со второго года, – за весь период с начала функционирования Школы:
• количество пациентов, обученных в Школе;
• % обученных пациентов от общего количества пациентов, состоящих на учете (для учреждений, имеющих прикрепленное население).
2. Оценка организации и качества обучения в Школах здоровья.
Оценка организации и качества обучения в Школе здоровья проводится на основании опроса пациентов на последнем занятии. Ниже приводится пример вопросника, позволяющего выяснить мнение пациента как основного потребителя предлагаемого вида профилактической помощи.
ВОПРОСНИК
по оценке обучения в Школе Здоровья
Дата «_____» ________________ 20 г.
Уважаемый(ая) слушатель Школы, просим Вас заполнить эту анкету. Ваши ответы помогут определить, насколько полезным и интересным было для Вас посещение Школы, а Ваши советы и пожелания помогут нам улучшить качество дальнейшего обучения.
В соответствии с Вашим личным мнением дайте оценку по пятибалльной системе:
от 1 (низшая оценка) до 5 (высшая оценка), напротив каждого утверждения.
На последний вопрос дайте, пожалуйста, развернутый ответ.
| № | Утверждения | Баллы (оценка) |
| 1. | Организация обучения в Школе в целом | |
| 2. | Численность группы | |
| 3. | Время проведения занятий | |
| 4. | Продолжительность занятий | |
| 5. | Частота занятий | |
| 6. | Было много новой информации | |
| 7. | Обучение в Школе было для Вас полезным | |
| 8. | Вы удовлетворены обучением в целом | |
| 9. | Заниматься было интересно | |
| 10. | Советы, полученные в Школе, выполнимы для Вас | |
| 11. | Ваши пожелания по обучению в Школе |
Благодарим за участие! Желаем доброго здоровья!
Критерии оценки организации и качества обучения в Школе по мнению пациента:
менее 30 баллов – неудовлетворительная оценка
30–40 – удовлетворительная оценка
более 40 баллов – хорошая оценка
3. Оценка уровня знаний в Школах здоровья.
Оценка уровня приобретенных за время обучения в Школе знаний дает возможность получить информацию о достижении поставленной цели обучения. Для такой оценки применим метод опроса. В качестве примера могут быть использованы приведенные ниже вопросники, содержащие ключевые позиции обучающих программ по артериальной гипертонии, бронхиальной астме, сахарному диабету 2 типа, психологической подготовке семьи к рождению ребенка. Желательно предложить слушателям заполнить вопросник в начале первого занятия перед началом обучения (исходные знания) и в конце последнего занятия после завершения обучения, в дальнейшем сравнить количество правильных ответов до и после обучения.
ВОПРОСНИК
по оценке знаний слушателей Школы здоровья по артериальной гипертонии
Дата «_____» ________________ 20 г.
Уважаемый(ая) слушатель Школы, пожалуйста, прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив галочку в соответствующем квадрате: «согласен» («Да»), «не согласен» («Нет»), «затрудняюсь ответить» («Не знаю»).
| № | Утверждение | Ответ |
| Да | Нет | Не знаю |
| Повышенным считается уровень АД 140/90 мм рт.ст. и выше | ||
| АД нужно измерять только при ухудшении самочувствия | ||
| При гипертоническом кризе необходимо принять таблетку (каптоприл или клофелин) и вызвать врача | ||
| Если гипертония хорошо переносится, то она не требует лечения | ||
| Избыточная масса тела не влияет на уровень АД | ||
| Повышению АД способствует курение | ||
| Низкая физическая активность способствует понижению АД | ||
| Наследственность повышает риск повышения АД | ||
| Ежедневное употребление небольших доз алкоголя полезно для здоровья, особенно при гипертонии | ||
| При гипертонии необходимо ограничить потребление соли до 3-5 г в сутки (1 чайная ложка без верха) | ||
| Для улучшения здоровья необходимо ходить пешком в умеренном темпе (с ускорением) не менее 30 минут в день | ||
| Для снижения риска осложнений гипертонии достаточно контролировать только уровень АД |
Утверждения 1,3,6,7,8,10,11 – правильные, 2,4,5,9,12 – неправильные
ВОПРОСНИК
по оценке знаний слушателей Школы здоровья по бронхиальной астме
Дата «_____» ________________ 20 г.
Уважаемый (ая) слушатель Школы, пожалуйста, прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив галочку в соответствующем квадрате: «согласен» («Да»), «не согласен» («Нет»), «затрудняюсь ответить» («Не знаю»).
| № | Утверждение | Ответ |
| Да | Нет | Не знаю |
| Бронхиальную астму нельзя вылечить, но ее можно контролировать | ||
| Пикфлоуметрию желательно проводить ежедневно для того, чтобы определить, насколько хорошо контролируется астма | ||
| Пикфлоуметр необходимо использовать только при ухудшении самочувствия | ||
| Во время приступа бронхиальной астмы необходимо сделать 2 ингаляции бронхорасширяющего препарата короткого действия (сальбутамол, вентолин, беротек) и при отсутствии эффекта вызвать врача | ||
| Если астма хорошо переносится, то она не требует лечения | ||
| Физическая нагрузка может вызвать приступ астмы | ||
| Простуда может вызвать обострение бронхиальной астмы | ||
| Присутствие животных в доме может ухудшать течение бронхиальной астмы | ||
| При бронхиальной астме каждый день нужно принимать профилактическое лекарство для защиты легких и предотвращения приступов астмы | ||
| Ежедневное использование профилактического лекарства от астмы небезопасно для здоровья | ||
| Ингаляторы для лечения астмы эффективнее и безопаснее таблеток | ||
| Частое (больше четырех раз) ежедневное использование бронхорасширяющего лекарства – обычное явление при бронхиальной астме и не является поводом для обращения к врачу |
Утверждения 1,2,4,6,7,8,9,11 – правильные, 3,5,10,12 – неправильные.
ВОПРОСНИК
по оценке знаний слушателей Школы здоровья по сахарному диабету 2 типа
Дата «_____» ________________ 20 г.
Уважаемый(ая) слушатель Школы, пожалуйста, прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив галочку в соответствующем квадрате: «согласен» («Да»), «не согласен» («Нет»), «затрудняюсь ответить» («Не знаю»).
| № | Утверждение | Ответ |
| Да | Нет | Не знаю |
| Повышение сахара крови всегда сопровождается ухудшением самочувствия | ||
| При резком снижении сахара крови лучше всего принять стакан сладкого напитка | ||
| Если организму не хватает инсулина, то уровень сахара крови понижается | ||
| Самоконтроль уровня сахара желательно проводить перед едой и через 1-2 часа после еды | ||
| Лишний вес способствует повышению сахара крови | ||
| Физические нагрузки способствуют снижению сахара крови |
Утверждения 1,3,5,6,7,9,10 – правильные, 2,4,8,11,12 – неправильные.
ПРИКАЗ №268 16 июля 2001 г.
Источник
Формы медицинской документации
Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)
1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации
Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск
Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
Медицинская карта стационарного больного
Медицинская карта прерывания беременности
История развития новорожденного
Лист регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
Журнал записи родов в стационаре
Журнал учета сбора ретроплацентарной крови
Журнал отделения (палаты) для новорожденных
Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом
Протокол (карта) патолого-анатомического исследования
Направление на патолого-гистологическое исследование
Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших
Протокол установления диагноза смерти мозга человека
Карта учета изъятия тканей
Паспорт на гомотрансплантант
Карта донора (трупа)
Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации
Журнал учета консервированного костного мозга
Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации
Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством
2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
История развития ребенка
Медицинская карта больного венерическим заболеванием
Медицинская карта больного грибковым заболеванием
Медицинская карта больного туберкулезом
Индивидуальная карта беременной и родильницы
Медицинская карта стоматологического больного
Медицинская карта ортодонтического пациента
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием
Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)
Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений
Именной список призывников, направленных для систематического лечения
Лечебная карта призывника
Карта обратившегося за антирабической помощью
Карта профилактических флюорографических обследований
Карта профилактических прививок
Журнал учета профилактических прививок
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена
Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена
Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
Талон на прием к врачу
Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях
Карточка предварительной записи на прием к врачу
Книга записи вызовов врача на дом
Журнал записи амбулаторных операций
Журнал записи родовспоможения на дому
Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортная карта для детей
Путевка в детский санаторий
Направление в санаторий для больных туберкулезом
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления
Медицинская справка (для выезжающего за границу)
Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)
Журнал регистрации выдачи медицинских справок
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм
Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому
Журнал регистрации заключений медицинских комиссий по освидетельствованию граждан, направленных на работу в порядке организованного набора и общественного призыва
Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта
Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда
Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда
Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление
Единый талон амбулаторного пациента
Сертификат о профилактических прививках
Карта учета диспансеризации
3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
Журнал записи рентгенологических исследований
Карта больного, подвергающегося лучевой терапии
Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
Журнал учета процедур
Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)
Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии
Журнал учета инфекционных заболеваний
Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение
Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы
Акт психиатрического освидетельствования осужденного
Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении
Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения
Книга регистрации листков нетрудоспособности
Журнал учета санитарно-просветительной работы
Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)
Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)
Талон на законченный случай временной нетрудоспособности
Карта аллергологического обследования
Паспорт больного аллергическим заболеванием
Медицинская карта больного, корригированного контактными линзами
Журнал регистрации больных, нуждающихся в контактных линзах, и больных, которым линзы выданы
Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования
Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)
Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением
Карта учета профессионального заболевания (отравления)
Экстренное извещение о случае смерти ребенка в возрасте до 2 лет жизни (мертворождении)
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии
Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры
Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним
Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения
Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения
Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование
Направление на химико-токсикологическое исследование
Результаты химико-токсикологического исследования
Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований
Карта внесения изменений
Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС
Лист учета данных дозиметрии
Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота
Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений
Журнал регистрации амбулаторных больных
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи
Карта вызова скорой медицинской помощи
Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи
Дневник работы станции скорой медицинской помощи
Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи
Задание на санитарный полет
Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)
Журнал учета приема детей в дом ребенка
Журнал учета приема детей в ясли
Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)
Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний
Регистрационная карта воспитанника дома ребенка
Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка
Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка
Карта выбытия воспитанника дома ребенка
5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы
Заключение эксперта (экспертиза трупа)
Акт судебно-медицинского исследования трупа
Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)
Акт судебно-медицинского освидетельствования
Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)
Акт судебно-гистологического исследования
Акт судебно-химического исследования
Направление в судебно-медицинскую лабораторию
Направление на судебно-химическое исследование
Направление на судебно-гистологическое исследование
Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)
Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел
Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории
Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории
Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории
Заключение (экспертизы по материалам дела)
Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту»)
Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении
Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге
6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений
Направление на анализ
Направление на гематологический, общеклинический анализ
Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости
Направление на цитологическое исследование и результат исследования
Направление на микробиологическое исследование
Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования
Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования
Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования
Источник