Роль витамина D в профилактике и лечении остеопороза – новый взгляд на известную проблему
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Витамин D известен как средство, которое предотвращает развитие рахита, но этим его роль в организме далеко не ограничивается. Он также является мощным гормоном, активирующим ядерные рецепторы, имеющим критическое значение, особенно для функционирования эндокринной, костной и иммунной систем, а также для противоопухолевой защиты. Настоящий обзор сконцентрирован на анализе современной литературы по влиянию витамина D на профилактику и лечение остеопороза. За последние несколько лет понимание роли витамина D в оптимизации здоровья костной ткани значительно расширилось, но говорить о возможности профилактики остеопороза и остановки эпидемии остеопороза и переломов пока преждевременно, поскольку в настоящее время мы только закладываем основы профилактики. Важность поддержания адекватных уровней витамина D в крови (в виде его метаболита 25(ОН)D) невозможно переоценить. Для этого большинству людей требуется, как правило, дополнительный прием витамина в виде добавок к пище. Уровни витамина D также играют немаловажную роль в обеспечении эффективности лечения антиостеопоротическими средствами, снижении рисков осложнений лечения, таких как гипокальциемия, гриппоподобный синдром и остеонекроз нижней челюсти.
Ключевые слова: витамин D, 25(OH)D, остеопороз, профилактика остеопороза, кость, переломы.
Для цитирования: Пигарова Е.А., Поваляева А.А., Дзеранова Л.К., Рожинская Л.Я. Роль витамина D в профилактике и лечении остеопороза – новый взгляд на известную проблему. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(10(II)):102-106.
E.A. Pigarova, A.A. Povalyaeva, L.K. Dzeranova, L.Ya. Rozhinskaya
National Medical Research Center for Endocrinology, Moscow
Vitamin D is not only a vitamin which prevents rickets but also a powerful hormone which activates nuclear receptors being essential for the functioning of endocrine, skeletal, and immune systems as well as for antitumor protection. This paper analyses recent published data on the effect of vitamin D on the prevention and treatment of osteoporosis. For the last several years, the understanding of the role of vitamin D in bone health has significantly improved. However, it is too early to discuss potential prevention of osteoporosis and fractures since we just lay its basis. The maintenance of adequate blood levels of 25(ОН)D is of crucial importance. In general, most individuals require additional intake of vitamin D as food supplements. Adequate levels of vitamin D are also important for the effective treatment with anti-osteoporotic medications by reducing complication risks (i.e., hypocalcemia, flu-like syndrome, and lower jaw necrosis).
Keywords: vitamin D, 25(OH)D, osteoporosis, prevention of osteoporosis, bone, fractures.
For citation: Pigarova E.A., Povalyaeva A.A., Dzeranova L.K., Rozhinskaya L.Ya. The role of vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis: novel insight into the known issue. RMJ. Medical Review. 2019;10(II):102–106.
В статье представлен анализ современной литературы по влиянию витамина D на профилактику и лечение остеопороза
Медицине потребовалось очень много времени, чтобы понять, что витамин D — это не просто витамин, который предотвращает рахит. Сегодня мы знаем, что витамин D является мощным гормоном, активирующим ядерные рецепторы, имеющим критическое значение, особенно для эндокринной, костной и иммунной систем, а также для противоопухолевой защиты. Настоящий обзор сконцентрирован на анализе современной литературы по влиянию витамина D на профилактику и лечение остеопороза.
Метаболизм витамина D
Витамин D обладает уникальным метаболизмом, в отличие от других витаминов он преимущественно вырабатывается в коже, где воздействие ультрафиолетовых лучей спектра B солнечного света вызывает превращение производимого кожей 7-дегидрохолестерина в витамин D3 (колекальциферол/холекальциферол) [1]. Потребление витамина D с продуктами питания традиционно играет лишь незначительную роль при небольшом количестве доступных природных источников. Животные источники, такие как жирная рыба, жир печени трески или яичные желтки, содержат витамин D3, а растительные источники, такие как грибы и дрожжи, подвергающиеся воздействию солнечного света или УФ-излучения, содержат витамин D2 (эргокальциферол) [1–3]. Пути метаболизма и функциональная активность витаминов D3 и D2 в общем одинаковы, за исключением более быстрой деградации D2, что позволяет нам в данной работе объединить их термином «витамин D» (под витамином D имеется в виду витамин D3 и/или витамин D2). Несмотря на высокую степень наследования уровней сывороточного 25-гидроксивитамина D, 25(OH)D, установленную в исследованиях близнецов, работы с использованием широкого геномного секвенирования (GWAS) показывают, что сывороточные концентрации 25(OH)D имеют лишь скромную (7,5%) наследуемость в виде общих однонуклеотидных полиморфизмов. Это подчеркивает большое влияние негенетических факторов на изменчивость концентрации 25(OH)D в сыворотке крови [4, 5].
Витамин D сам по себе не оказывает биологического эффекта, для этого он должен активироваться, дважды пройдя процесс гидроксилирования [1]. Общий метаболизм витамина D из любого источника включает в качестве первого шага гидроксилирование в 25(OH)D, которое опосредуется различными ферментами с гидроксилазной активностью [1]. 25(OH)D сыворотки крови является основным циркулирующим метаболитом витамина D, который, как принято считать, лучше всего указывает на общий статус витамина D, поскольку он отражает поступление витамина D из различных источников. 25(OH)D имеет прослеженный период полураспада приблизительно 2–3 нед., тогда как сам витамин D имеет период полураспада всего 1 день, далее он преобразуется в 25(ОН)D или другие метаболиты. В кровотоке приблизительно от 85 до 90% 25(OH)D связано с белком, связывающим витамин D (DBP), и от 10 до 15% — с альбумином, так что менее 1% 25(OH)D в сыворотке крови находится в несвязанном, свободном состоянии [6].
Классификация статуса витамина D в настоящее время основана на общих концентрациях 25(OH)D в крови, т. е. сумме связанных и свободных фракций 25(OH)D2 и 25(OH)D3. Однако следует признать, что продолжается дискуссия о том, может ли измерение свободных концентраций 25(OH)D также оказаться полезным [6, 7]. Такие соображения основаны на том факте, что свободный 25(OH)D может пересекать плазматическую мембрану вследствие присущих ему липофильных свойств, тогда как только несколько органов, которые имеют решающее значение для действия витамина D, такие как почки, околощитовидные железы и плацента, способны принимать связанные с DBP метаболиты витамина D через эндоцитоз с помощью комплекса мегалин/кубилин [6, 7]. Особые свойства свободной формы витамина D на настоящий момент представляют собой лишь объект активной научной дискуссии, поскольку достоверно установлено, что 25(OH)D сам по себе биологически неактивен и должен пройти дополнительную, вторую, стадию гидроксилирования в положении 1, которая в основном происходит в почках. Почечная 1-альфа-гидроксилаза (CYP27B1) превращает 25(OH)D в 1,25-дигидроксивитамин D, или 1,25(OH)2D, который также называется «кальцитриол» или «D-гормон». Если скорость 25-гидроксилирования в печени в основном зависит от количества субстрата и достижения плато при высоких концентрациях 25(OH)D в сыворотке, то 1-альфа-гидроксилирование в почках находится под жестким контролем обмена кальция, неорганического фосфора, гормона паращитовидных желез (ПТГ) (который стимулирует 1-альфа-гидроксилирование) и фактора роста фибробластов-23 (который ингибирует этот процесс) [7].
С физиологической точки зрения 1,25(OH)2D функционирует как классический стероидный гормон подобно половым или тиреоидным гормонам. После связывания 1,25(OH)2D с рецептором витамина D (VDR) и димеризации с ретиноидным рецептором Х этот комплекс транслоцируется в клеточное ядро и регулирует экспрессию сотен генов, взаимодействуя с чувствительными к витамину D элементами в структуре ДНК. Поскольку уровни 1,25(OH)2D в сыворотке в основном зависят от процессов, происходящих в почках, и выполняют классические эндокринные функции, то существует также широко встречаемая в тканях экспрессия экстраренальной 1-альфа-гидроксилазы, которая превращает 25(OH)D в 1,25(OH)2D на местном (тканевом) уровне, тем самым способствуя аутокринной и паракринной функциям 1,25(OH)2D. Важно отметить, что экспрессия VDR почти во всех тканях человека обеспечивает надежную научную основу для постулирования того, что витамин D важен для общего здоровья человека. Дальнейший метаболизм и деградация метаболитов витамина D инициируется 24-гидроксилазой (CYP24A1), и после дополнительных стадий гидроксилирования и окисления полученные водорастворимые метаболиты, одним из которых является кальцитроевая кислота, выводятся с желчью и мочой [1, 8].
Эпидемиология дефицита и недостаточности витамина D
Исследования последнего десятилетия, когда появилась возможность точного и быстрого определения витамина D в крови, сигнализируют о мировой пандемии дефицита и недостаточности витамина D, в т. ч. на территории Российской Федерации [9, 10]. У 50–92% населения в различных странах мира уровень витамина D менее 30 нг/мл, что расценивается как недостаточность. В Европе концентрации 25(OH)D в сыворотке крови 30 нг/мл [27]. Таким образом, недостаток витамина D в зрелом возрасте также приводит к снижению костной массы.
Пониженные уровни витамина D в крови могут быть связаны с риском переломов по причине остеопороза. В исследовании «случай-контроль» продолжительностью 7,1 года сравнивали исходные уровни 25(OH)D в сыворотке крови у 400 пациентов с переломом бедра и 400 пациентов группы контроля. Более низкие концентрации 25(OH)D в сыворотке были связаны с повышенным риском перелома бедра: скорректированное отношение шансов (ОШ) на каждое снижение на 12,5 нг/мл составило 1,33, что означает повышение риска переломов на 33%. Таким образом, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови около 20 нг/мл связана с более высоким риском перелома бедра [28]. В другом исследовании (с участием 1311 пожилых голландских мужчин и женщин, наблюдавшихся в течение 6 лет) низкий уровень 25(OH)D в сыворотке ( 30 нг/мл в большинстве случаев в современных условиях необходим дополнительный прием витамина D. Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3), что объясняется сравнительно большей эффективностью колекальциферола в сравнении с эргокальциферолом (D2) в достижении и сохранении целевых уровней 25(OH)D в сыворотке крови [40].
Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых [39] лечение дефицита витамина D ( ® витамин D3, содержащее оптимальную форму витамина D в дозировке 1000 МЕ, что позволяет проводить точное дозирование в различных схемах лечения. Витамин D3 в виде масляного раствора представлен новым средством Детримакс ® Актив с уникальным помповым дозирующим устройством, позволяющим точно и быстро отмерить необходимую дозу витамина D как в диапазоне лечебных, так и в диапазоне профилактических доз. В 1 капле Детримакс ® Актив для взрослых содержится 500 МЕ холекальциферола. При дозировании нет необходимости переворачивать флакон, что создает удобство в использовании. Помпа-дозатор избавит от случайного превышения дозы, что также является преимуществом перед стандартной пластиковой капельницей.
Заключение
За последние несколько лет понимание роли витамина D в оптимизации здоровья костной ткани значительно расширилось, но говорить о профилактике и остановке эпидемии остеопороза и переломов пока преждевременно, поскольку в настоящее время мы делаем только первые шаги в этом направлении. Важность поддержания адекватного уровня 25(ОН)D в крови невозможно переоценить. В этих целях большинству людей требуется, как правило, дополнительный прием витамина D в виде добавок к пище. Достаточные уровни витамина D также играют немаловажную роль в обеспечении эффективности лечения антиостеопоротическими средствами, снижении риска осложнений, таких как гипокальциемия, гриппоподобный синдром и остеонекроз нижней челюсти.
Поиск литературы осуществлен при финансовой поддержке Российского научного фонда (проект № 19-15-00243).
Только для зарегистрированных пользователей
Источник
Витамин Д и остеопороз
Витамин D (Д) – жирорастворимый витамин, участвующий в обмене кальция в организме. Витамин Д поступает в организм в пищей, а также может образовываться под воздействием ферментов из предшественников в различных органах (печени, почках, легких, коже, предстательной железе, головном мозге и т.д.).
Наибольшее значение в образовании витамина Д играет кожа, где витамин Д синтезируется под воздействием солнечных лучей, а также печень и почки, где происходит его активация. Соответственно, снижение уровня витамина Д может происходить в результате многих причин. Приведем некоторые из них:
1) алиментарная недостаточность (отсутствие или недостаточное потребление витамина Д с пищей);
2) недостаточная инсоляция (отсутствие или малое количество солнечных лучей, попадающих на открытые участки кожи, чаще вследствие географических особенностей региона проживания);
3) патология печени, почек и других органов, участвующих в обмене витамина Д;
4) возраст более 50 лет (за счет снижения активности ферментных систем).
У лиц старшей возрастной группы часто нарушаются процессы образования активных метаболитов витамина Д и их рецепции (восприятия) в органах-мишенях.
Основным органом-мишенью, страдающим от недостатка витамина Д, являются кости. Хронический дефицит витамина Д может привести к развитию остеопороза.
Остеопороз – это метаболическое системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости (уменьшением костной массы, ухудшением качества кости и нарушением ее строения). Остеопороз приводит к хрупкости кости, увеличивает риск переломов.
Остеопороз является широко распространенным заболеванием. Остеопороз чаще встречается у лиц после 50 лет, как у мужчин, так и у женщин, хотя может обнаруживаться и раньше. У женщин остеопороз может развиться до 50 лет в случае позднего начала менструации или ранней менопаузы, а также у лиц обоего пола – при выраженном дефиците массы тела, других метаболических заболеваниях скелета, хроническом длительном алиментарном дефиците кальция и витамина Д.
Остеопороз снижает продолжительность и качество жизни. Для остеопороза характерны переломы тел позвонков, костей предплечья и проксимальных отделов бедренной кости (шейка бедра). По данным эпидемиологических исследований, в России 11-12% мужчин и женщин после 50 лет имеют компрессионные переломы тел позвонков. Наиболее тяжелые последствия вызывают переломы бедренной кости, смертность от которых в течение первого года достигает 25-50% в разных регионах России.
Доказанными факторами риска остеопороза являются дефицит в продуктах питания кальция, витамина Д и белка. При этом в случае недостаточности витамина Д снижается всасывание кальция в кишечнике. То есть, даже при достаточном количестве потребляемого с пищей кальция, он не «усваивается» при низком витамине Д. Помимо этого, витамин Д играет важную роль в регуляции обмена кальция и в процессе костного ремоделирования (постоянного обновления кости). Дефицит витамина Д, нарушения метаболизма витамина Д или механизмов восприятия витамина Д и его метаболитов тканями организма являются одним из ключевых звеньев в патогенезе большинства форм остеопороза.
В связи с этим в последние годы при лечении остеопороза особое внимание уделяют подбору формы и дозировки витамина Д. Для оценки риска развития остеопороза, его выявления и лечения необходимо сдать анализ на витамин Д и обратиться за консультацией к врачу-эндокринологу.
Остеомаляция
Остеомаляция — системное заболевание костной ткани взрослых людей, которое характеризуется нарушением процессов минерализации нового костного матрикса
Остеопороз: причины, диагностика и лечение
Остеопороз — информация о причинах развития этого заболевания, его клиническом значении и опасности для организма пациента, методах диагностики и лечения
Болезнь Педжета
Болезнь Педжета или деформирующий остеит — хроническое патологическое состояние отдельных костей скелета человека, в ходе которого формируются очаги повышенного распада костных клеток с последующим замещением их большим количеством неполноценной костной ткани
Витамин Д и аутоиммунные заболевания
Витамин Д является мощным фактором, модулирующим (изменяющим) активность иммунной системы — как в сторону повышения напряженности иммунитета, так и в сторону правильности приложения сил иммунной системы
Витамин Д и опухоли
Витамин Д является мощным противоопухолевым средством, хотя большинство пациентов этого не знает. Нормальная концентрация витамина Д в крови защищает нас от опухолей желудка и толстой кишки, женщин — от опухолей молочных желез, а мужчин — от опухолей предстательной железы
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Анализ на витамин Д
Анализ крови на Витамин Д покажет достаточное ли количество витамина Д получает организм человека. В зоне повышенного риска дефицита витамина Д находятся жители всей территории России.
Денситометрия
Денситометрия — метод определения плотности костной ткани человека. Термин «денситометрия» (от латинского densitas — плотность, metria — измерение) применяется к методам количественного определения плотности костной ткани или ее минеральной массы. Плотность костной ткани может определяться с помощью рентгеновской или ультразвуковой денситометрии. Данные, полученные в ходе денситометрии, обрабатываются с помощью компьютерной программы, которая сравнивает результаты с показателями, принятыми в качестве нормы для людей соответствующего пола и возраста. Плотность костной ткани является основным показателем, определяющим прочность кости, ее устойчивость к механической нагрузке
Отзывы
Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии
Источник