Железа витамина в12 или фолиевой кислоты

О живительной силе фолиевой кислоты

Витамин B9, фолацин, или фолиевая кислота — одно из незаменимых веществ, которое необходимо для жизни нашего организма. Именно с ее помощью формируется ДНК — основа любой клетки, от эритроцитов крови до кардиомиоцитов — мышечных клеток сердца. Недостаток этого витамина отражается на организме любого человека и особенно опасен для женщин во время беременности.

Что такое фолиевая кислота

В переводе с латыни folium означает «лист». Фолиевая кислота названа так, потому что впервые ее выделили из листа шпината. Сам по себе фолацин не обладает биологической активностью, поэтому в клетках организма он подвергается биохимическим превращениям с образованием нескольких активных форм.

Всего в организме находится около 5–10 мг фолатов. Из них практически половина — в печени, [1] а остальное количество — в почках, в эритроцитах, костном мозге и других тканях [2] . В плазме крови находится небольшое количество активных форм фолиевой кислоты. Нормой считается концентрация 4,5–30 нмоль/л. Это количество отражает текущее поступление витамина B9 с пищей. Если же это соединение определяется в плазме в исходном, неактивном виде, это говорит о превышении нормы потребления [3] .

Фолиевая кислота в свое время называлась «фактор роста бактерий L. Casei», «витамин Bc», или «фактор роста цыплят», «витамин М». Только в 1941 году это вещество получило свое нынешнее название — в честь шпинатного листа.

Роль фолиевой кислоты в организме человека

Недостаток фолацина грозит следующими проблемами:

Образуются незрелые клетки крови, мегалобласты, развивается анемия [4] . Кровь начинает хуже переносить кислород, постепенно нарастает кислородное голодание тканей. Появляется слабость, одышка, бледность кожи.
Атрофируются клетки кишечника и, как следствие, наблюдаются нарушения стула, потеря веса.
Ухудшается свертываемость крови из-за нарушения синтеза тромбоцитов.
Снижается уровень иммунитета из-за уменьшения количества лейкоцитов.
Увеличивается риск атеросклероза, инсульта, образования тромбов из-за повышения уровня гомоцистеина.
Появляются раздражительность, ухудшается память, развиваются депрессивные состояния [5] ;
У детей дефицит фолиевой кислоты может спровоцировать задержку в физическом развитии.

По результатам исследования 2014 года, у 96,3% детей в Европе и Америке уровень фолацина в крови оказался ниже рекомендуемого [6] . Это означает, что практически все дети страдали от скрытого или явного дефицита витамина B9.

Для женщин фолиевая кислота особенно нужна при беременности. С помощью фолацина формируется плацента. При нехватке этого микроэлемента нарушается микроциркуляция в тканях плаценты и значительно увеличивается риск осложнений течения беременности.

Для самого развивающегося плода дефицит витамина B9 тоже может оказаться критичным. Доказано его влияние на частоту развития анэнцефалии, мозговой грыжи, расщелины позвоночника, аномалий мочеполовой системы, пороков сердца, конечностей [7] .

Фолиевая кислота обеспечивает биохимические реакции и в организме мужчин. Поэтому, несмотря на мнение, что фолацин — «витамин беременных», представители сильного пола нуждаются в нем не меньше будущих мам. Особенно это касается профессиональных спортсменов и бодибилдеров.

Для чего и когда принимают фолиевую кислоту

В норме человек должен ежедневно получать из продуктов питания примерно 200 мкг витамина. К сожалению, это возможно не всегда. Запасов «депо» фолиевой кислоты в печени хватает примерно на 3–4 месяца такой бедной витамином диеты. После этого дефицит нужно будет усиленно восполнять с помощью внешних источников. И скорее всего, пересмотр рациона ситуацию не спасет. Обычно в таких случаях дополнительно назначают прием витаминов и БАДов.

Для беременных дополнительный прием витамина B9 рекомендован даже при полноценном рационе. Это снижает вероятность развития аномалий нервной системы, мозга, сердца, мочеполовой системы, дефектов артерий и расщелины верхнего неба плода, риск синдрома Дауна [8] .

По рекомендации врача фолиевую кислоту могут дополнительно назначить при приеме некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов и средств против малярии.

Продукты, богатые витамином

Фолиевая кислота содержится в зелени, во всех видах капусты, цитрусовых, печени, дрожжах, арахисе, спарже и фасоли. Но при нагревании разрушается около 80–90% этого вещества, поэтому далеко не все богатые этим продуктами блюда могут служить источником витамина [9] .

По данным некоторых исследователей, даже полноценное питание покрывает нашу суточную потребность в витаминах лишь на 70–80% [10] .

Лекарственные препараты с фолиевой кислотой

Такого рода лекарственные средства обычно назначают при беременности или для лечения анемии.

Таблетки фолиевой кислоты могут содержать от 400 мкг до 15 мг [11] . Для беременных оптимальна дозировка 400–800 мкг [12] . В более высоких концентрациях, от 5 до 15 мг, фолацин назначают при лечении фолиеводефицитной анемии. [13]

Главное противопоказание для приема любых препаратов — индивидуальная непереносимость компонентов. Перед тем как приобрести лекарство или витамины определенной марки нужно внимательно посмотреть на состав и изучить инструкцию. Даже одинаковые по названию препараты разных производителей могут иметь отличающийся состав.

Препараты фолиевой кислоты нежелательно принимать при анемии, вызванной недостаточностью витамина B12, так как это может привести к мнимому улучшению самочувствия, что позже лишь усугубит течение заболевания. Еще одно противопоказание — онкологические болезни. С одной стороны, они приводят к повышенному расходу фолиевой кислоты и к ее недостатку в организме. С другой — именно это вещество может стимулировать активный рост опухолей. Поэтому в каждом подобном случае нужна консультация специалиста.

Витаминно-минеральные комплексы (БАДы)

В организме редко возникает дефицит какого-то отдельного микроэлемента. Чаще всего это комплексная проблема. Недостаток одного вещества приводит к увеличению расхода другого. Поэтому для достижения нужного биологического эффекта и восполнения дефицита незаменимых веществ оптимально применять комплексные добавки.

В витаминных комплексах для взрослых содержится 200–1000 мкг фолиевой кислоты [14] . Их назначают для восполнения дефицита витаминов, например, во время болезни, при повышенных нагрузках, при подготовке к беременности или при недостаточно разнообразном питании.

Не все поливитамины содержат в составе фолиевую кислоту, поэтому при выборе препарата нужно внимательно смотреть состав. Количество витаминов должно быть указано в миллиграммах или в микрограммах, а также в процентах от рекомендуемой суточной нормы потребления. Превышать рекомендуемую норму без прямого указания врача не стоит.

Перед приемом любых БАДов лучше посоветоваться с врачом. Также нужно знать, есть ли непереносимость определенных веществ или вспомогательных компонентов этих препаратов. Средства могут выпускаться в виде таблеток, капсул, шипучих растворимых таблеток. Для детей есть витамины в виде жевательных пастилок или фигурок животных. Здесь можно ориентироваться на собственные предпочтения — кому-то тяжело глотать большие капсулы, кто-то выбирает препараты с минимумом красителей и добавок, для кого-то удобнее растворимые формы.

Дозировка препарата указана в инструкции. Кто-то из производителей разделяет суточную дозу на два или три приема в течение дня, кто-то помещает всю дозу действующих веществ в одну таблетку или капсулу.

Фолиевая кислота — вещество, необходимое всем людям независимо от их пола и возраста. Она отвечает за процессы образования ДНК, за создание новых клеток и за тонкие биохимические реакции, происходящие в организме. Особенное значение фолаты приобретают во время беременности. Для того чтобы избежать дефицита витамина B9, нужно разнообразно питаться, не забывать про зелень и овощи. Также желательно принимать поливитаминные комплексы и БАДы.

Особенности восполнения нехватки фолиевой кислоты у беременных

Беременность, как уже говорилось, период увеличенной потребности в фолиевой кислоте. Мы попросили эксперта компании «Фармстандарт» дать совет по устранению и профилактике дефицита витамина.

«Первый совет для восполнения дефицита любых витаминов — разнообразное и полноценное питание. Но если потребность в биологически активных веществах значительно повышается, эта рекомендация уже не работает.

Чтобы во время беременности обеспечить процессы образования сосудов, тканей и клеток плода требуется значительное количество фолиевой кислоты. И здесь на помощь приходят комплексные витамины и БАДы.

Еще один значимый риск во время беременности — развитие дефицита железа и снижение уровня гемоглобина. Поэтому нужно обязательно использовать витаминные комплексы или биодобавки, дополнительно содержащие железо, витамины B6, B12, медь и другие вещества.

Одной из таких биологически активных добавок является «Феррогематоген». Это вкусные пастилки, содержащие железо и дополнительно обогащенные витаминами C, B6, фолиевой кислотой и медью. Ежедневный прием «Феррогематогена» помогает восполнить дефицит этих веществ, и полезен не только беременным женщинам, но и всем тем, кто заботится о своем здоровье».

1 Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 4. Диагностика болезней системы крови: — М.: Мед.лит., 2001. – С. 70

2 Савченко А.А. Витамины как основа иммунометаболической терапии/А.А.Савченко, Е.Н.Анисимова, А.Г.Борисов, Е.А.Кондаков. – Красноярск: Издательство КрасГМУ, 2011. – с 56.

3 Келли П. Неметаболизированная фолиева кислота в сыворотке: исследования непосредственных эффектов вещества у людей, употребляющих обогащенные продукты питания и добавки.//П. Келли, Дж. Макпартлин, М. Гоггинз, Д.Г. Вайр, Дж.М.Скотт/Эффективная фармакотерапия. 2014. №11. С. 22-31

4 Савченко А.А. Витамины как основа иммунометаболической терапии/А.А.Савченко, Е.Н.Анисимова, А.Г.Борисов, Е.А.Кондаков. – Красноярск: Издательство КрасГМУ, 2011. – с 57.

5 Циммерман М. Микроэлементы в медицине (по Бургерштайну) Пер.с.нем. – М.: Арнебия, 2006. – С. 16

6 Monteiro JP, Wise C, Morine MJ et al. Methylation potential associated with diet, genotype, protein, and metabolite levels in the Delta Obesity Vitamin Study. Genes Nutr 2014; 9: 403–22.

7 Кузнецова И.В. Фолиевая кислота и ее роль в женской репродукции/И.В.Кузнецова, В.А.Коновалов // Гинекология. 2014. №04 С. 17-23

8 De Walle HE, de Jong-van den Berg LT. Ten years after the Dutch public health campaign on folic acid: the continuing challenge. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 539–43. Busby A, Abramsky L, Dolk H, Armstrong B. Eurocat Folic Acid Working Group. Preventing neural tube defects in Europe: population based study. Br Med J 2005; 330: 574–5. Patterson D. Folate metabolism and the risk of Down syndrome. Downs Syndr Res Pract 2008; 12 (2): 93–7. Czeizel AE, Puho E. Maternal use of nutritional supplements during the first month of pregnancy and decreased risk of Down’s syndrome: case-control study. Nutrition 2005; 21 (6): 698–704. Bailey LB, Berry RJ. Folic acid supplementation and the occurrence of congenital heart defects, orofacial clefts, multiple births, and miscarriage. Am J Clin Nutr 2005; 81 (5): 1213S–17S. Oyama K. Folic acid prevents congenital malformations in the offspring of diabetic mice. Endocr J 2009; 56 (1): 29–37.

9 Диетология. 4-е изд./Под ред. А.Ю. Барановского. – СПб.: Питер, 2012 – С. 169-171

10 Ермошина С. Фолиевая кислота, витамины группы B и полиненасыщенные жирные кислоты в профилактике тромботических осложнений у женщин, принимающих оральные контрацептивы.//С.Ермошина/Врач. 2008. №5. С. 55-60

12 Громова О.А. Применение фолиевой кислоты в акушерстве и гинекологии.//О.А.Громова, И.Ю.Торшин.2009. М.: РСЦ ЮНЕСКО.

13 Богданов А. Н. Мегалобластные анемии//А.Н.Богданов, В.И.Мазуров/Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2010. №04 С. 82-86

Источник

В12-дефицитная анемия — симптомы и лечение

Что такое в12-дефицитная анемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Слесарчук О. А., гематолога со стажем в 15 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

B12-дефицитная анемия (B12ДА) — это заболевание, при котором снижается уровень эритроцитов и гемоглобина из-за недостатка в организме витамина В12.

Синонимы: анемия Аддисона — Бирмера, мегалобластная, пернициозная анемия.

Витамин B12 участвует в образовании всех клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), клеток желудочно-кишечного тракта и обеспечивает нормальное функционирование клеток нервной системы. Поэтому при анемии, связанной с дефицитом витамина B12, часто наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы, а в анализе крови снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов [3] .

Распространённость

B12ДА встречается у 1500 человек на 1 миллион населения, как у детей, так и у взрослых. Однако чаще болеют люди старше 60 лет. У женщин заболеваемость выше, чем у мужчин: соотношение 10:7 [1] [2] .

Причины B12-дефицитной анемии

Причинами развития B12ДА являются недостаточное поступление витамина в организм, нарушение его высвобождения из пищи, нарушение всасывания, транспорта, обмена (метаболизма) или повышенное его расходование. Разберём подробнее каждую причину.

1. Недостаточное поступление. Витамин B12 содержится только в продуктах животного происхождения. Если с пищей поступает мало витамина В12 или не поступает совсем, например при вегетарианстве или веганстве, через 2-4 года развивается B12ДА. У грудных детей дефицит может развиться при сниженном содержании B12 в грудном молоке из-за дефицита витамина у матери [1] [2] [3] [4] [8] .

2. Нарушение высвобождения В12 из пищи может быть вызвано следующими причинами:

Утратой или повреждением париетальных клеток желудка. Витамин B12 в пище присутствует в белковой форме. В желудке В12 высвобождается из пищи под воздействием соляной кислоты и ферментов желудочного сока, расщепляющих белок. Соляная кислота вырабатывается париетальными клетками желудка. Причинами нарушения её продукции может быть утрата или повреждение париетальных клеток в результате:
Хирургического вмешательства на желудке: тотальной или субтотальной резекции, например при раке желудка.
Атрофического гастрита — хронического воспаления желудка. В том числе аутоиммунного гастрита, при котором иммунная система ошибочно распознаёт париетальные клетки желудка как чужеродные и разрушает их с помощью специфических антител.
Рака или полипоза желудка, которые повреждают и вытесняют париетальные клетки слизистой оболочки.
Недостатком ферментов поджелудочной железы. После высвобождения из пищевых белков витамин В 12 связывается с белком слюны гаптокоррином, который защищает витамин от кислой среды желудка. В двенадцатиперстной кишке В12 высвобождается под воздействием ферментов поджелудочной железы. Причинами нехватки ферментов может быть недостаточность поджелудочной железы, хронический панкреатит или синдром Золлингера — Эллисона (опухоль поджелудочной железы) [17] .

3. Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Возможные причины:

Недостаток внутреннего фактора Кастла. После высвобождения витамина из белков слюны В12 связывается с внутренним фактором Кастла — белком, который вырабатывают париетальные клетки желудка. Только благодаря этой связи витамин может всасываться в тонком кишечнике. Причины недостатка внутреннего фактора Кастла:
Врождённый дефицит внутреннего фактора Кастла — наследственное заболевание, которое характеризуется дефектом гена, ответственного за образование этого фактора.
Утрата париетальных клеток желудка.
Врождённые и приобретённые болезни кишечника:
Синдром Имерслунд — Гресбека — редкое наследственное заболевание, вызванное нарушением работы рецептора сubam в подвздошной кишке. С помощью этого рецептора происходит всасывание витамина В12.
Целиакия — непереносимость глютена, при которой повреждается слизистая оболочка тонкого кишечника.
Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника.
Опухоли тонкого кишечника, в том числе лимфомы.
Резекция участка подвздошной кишки.
Длительный приём некоторых лекарственных препаратов: ингибиторов протонной помпы, аминосалициловой кислоты, метформина, колхицина, неомицина, бигуанидов, циметидина, оральных контрацептивов и др. [1][2][3][4][6][9][10]

4. Нарушение транспорта. После всасывания в кишечнике витамин B12 поступает в кровь, где связывается с белком-транспортёром транскобаламином II. Он доставляет витамин клеткам-потребителям. Врождённый дефект белка-транспортёра либо появление к нему антител приводит к нарушению транспорта витамина B12 и к его дефициту [11] .

5. Нарушение метаболизма. Проникая из крови в клетки, витамин B12 принимает участие в сложных биохимических процессах, приводящих к синтезу ДНК, делению и созреванию клеток, обмену жирных кислот и гомоцистеина. Врождённые и приобретённые дефекты ферментов, обеспечивающих эти процессы, могут приводить к развитию B12ДА [2] [4] .

6. Повышенное расходование витамина В12. Может быть вызвано [4] :

Состояниями, связанными с повышенным потреблением: многоплодная беременность [18] , тиреотоксикоз[19] , онкогематологические заболевания (множественная миелома, миелопролиферативные заболевания).
Конкурентным потреблением витамина: бактериями, например при дивертикулёзе и синдроме «слепой петли»; паразитами — при дифиллоботриозе и власоглаве [3] .

Симптомы В12-дефицитной анемии

При дефиците внутреннего фактора, дефиците транспортного белка, нарушении внутриклеточного метаболизма и некоторых других врождённых состояниях симптомы B12ДА могут появиться у детей в первые месяцы или годы жизни. При недостаточности поступления с пищей или нарушении всасывания симптомы развиваются постепенно, обычно у детей в возрасте старше 7 лет и у взрослых.

Все проявления B12ДА можно разделить на 3 группы:

симптомы, связанные со снижением гемоглобина — анемический синдром;
симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — гастроэнтерологический синдром;
симптомы поражения нервной системы — нейропсихический синдром.

Каждая из этих групп симптомов может присутствовать по отдельности, а может встречаться их сочетание.

Анемический синдром

При B12ДА, как и при любой анемии, наблюдается бледность кожи, иногда с желтушным оттенком. Может беспокоить общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, одышка при незначительной физической нагрузке.

Возможно учащённое сердцебиение, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Обращает на себя внимание снижение памяти, работоспособности, успеваемости в школе или ВУЗе. У детей на фоне анемического синдрома возможно нарушение роста и развития.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта

Для больных B12ДА специфичным симптомом является воспаление языка, которое сопровождается неприятными ощущениями и болями. При этом язык ярко-красного цвета, со сглаженными сосочками («лакированный язык», Гунтеровский глоссит), участками воспаления, трещинами и изъязвлениями. Может наблюдаться появление язвочек в углах рта и болей в деснах и губах.

Возможно снижение аппетита и, как следствие, потеря веса, ощущение тяжести в животе, диарея. Иногда незначительно увеличивается печень и селёзенка, что может быть выявлено при пальпации живота врачом либо при УЗИ органов брюшной полости.

Симптомы поражения нервной системы

Поражение нервной системы при B12ДА называется фуникулярным миелозом. Он затрагивает задние и боковые столбы спинного мозга, а также периферические нервы. Чаще встречается у мужчин. Это состояние проявляется онемением, парестезиями (ощущением ползанья мурашек), слабостью в ногах и нарушением походки. Реже наблюдаются подобные жалобы со стороны рук, при этом возникает трудность при выполнении точных движений.

Иногда нарушается слух, обоняние, зрение, возникают психические нарушения от раздражительности до тяжёлой деменции и психоза. Могут возникнуть такие неврологические проявления, как недержание мочи и непроизвольная дефекация. У детей раннего возраста симптомами поражения нервной системы могут быть мышечная слабость, дрожание, непроизвольные сокращения мышц. Возможна задержка психомоторного развития и потеря навыков [1] [2] [3] [4] [6] [7] .

Патогенез В12-дефицитной анемии

Витамин B12 поступает в организм с продуктами животного происхождения: мясные продукты, яйца, сыр, молоко. Из связи с белками пищи витамин высвобождается сначала под воздействием кулинарной обработки, а затем соляной кислоты и ферментов желудочного сока.

В двенадцатиперстной кишке витамин B12 соединяется с внутренним фактором Кастла, который синтезируется париетальными клетками желудка. Благодаря фактору Кастла витамин B12 поступает в клетки слизистой оболочки подвздошной кишки. После этого он связывается с транспортным белком транскобаламином II и переносится кровью клеткам-потребителям, в основном в печень и костный мозг.

В клетке витамин B12 преобразуется в два кофермента: метилкобаламин и аденозилкобаламин . Коферменты — это соединения, необходимые для функционирования ферментов.

Метилкобаламин является коферментом для фермента метионинсинтазы, который преобразует одну аминокислоту — гомоцистеин в другую — метионин. При сбое этого процесса в организме накапливается гомоцистеин, не образуются пиримидиновые основания, необходимые для формирования ДНК. В результате нарушается синтез ДНК и процессы деления клеток. К этому изменению особенно чувствительны быстроделящиеся клетки — кроветворные клетки костного мозга, из которых образуются клетки крови, а также эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Отсюда появление таких изменений в анализе крови, как анемия, лейкопения (снижение количества лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), а также атрофия слизистых оболочек.

Второй кофермент — аденозилкобаламин — принимает участие в обмене жирных кислот, который необходим для метаболизма миелина (вещества, образующего оболочку нервных волокон). Неправильный обмен жирных кислот вследствие недостатка витамина B12 приводит к накоплению токсичных для нервной системы кислот — метилмалоновой и пропионовой. Нарушается синтез миелина в задних и боковых столбах спинного мозга. Как следствие, появляется клиника поражения нервной системы [1] [2] [3] [4] [6] .

Классификация и стадии развития В12-дефицитной анемии

Классификация В12ДА по причинам развития:

Наследственные (врождённые) формы. Описаны у детей с генетическими аномалиями, которые приводят к нарушению транспорта и метаболизма витамина B12.
Приобретённые формы:
первичная форма обусловлена аутоиммунной причиной дефицита витамина B12, то есть наличием антител к париетальным клеткам желудка или к фактору Кастла. Зачастую первичная форма B12ДА осложняет течение таких заболеваний, как аутоиммунный тиреоидит, витилиго или сахарный диабет 1 типа[6] .
Вторичная форма возникает на фоне строгой веганской диеты [3][7][11] .

Стадии развития B12ДА:

Начальная — латентный дефицит. Уровень витамина в сыворотке крови снижен, однако число эритроцитов и уровень гемоглобина остаются в норме. Клинических проявлений на данной стадии может не наблюдаться. Лабораторно возможно выявить изменение параметров эритроцитов: увеличение среднего объёма эритроцита (параметр MCV в анализе крови) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (параметр MCH).
Стадия клинических проявлений. Наблюдается при снижении уровня гемоглобина, когда появляются симптомы анемии, и при поражении нервной системы.

Степени тяжести В12ДА:

Лёгкая — снижение уровня гемоглобина до 90 г/л.
Средней тяжести — уровень гемоглобина в пределах 90-70 г/л.
Тяжёлая — уровень гемоглобина ниже 70 г/л.

Осложнения В12-дефицитной анемии

Задержка роста и развития у детей возможна в результате снижения гемоглобина при B12ДА.

Сердечная недостаточность. У пожилых пациентов анемия может ухудшить течение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в виде развития сердечной недостаточности [14] .

Потеря массы тела может стать результатом снижения аппетита и проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Присоединение инфекционных осложнений возможно при развитии глубокой лейкопении (низкого уровня лейкоцитов). Снижение тромбоцитов, как правило, незначительное и не приводит к геморрагическим осложнениям.

Атеросклероз, тромбоз. Повышение уровня гомоцистеина на фоне дефицита витамина B12 может вызвать атеросклероз и формирование тромбов. Накапливаясь в организме, гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий, что приводит к разрывам внутренней оболочки сосудов — эндотелия. В месте повреждения оседает холестерин и кальций — образуется атеросклеротическая бляшка, вследствие чего просвет сосуда сужается, а иногда закупоривается. Это грозит тромбозом или разрывом сосуда [15] [16] .

Также описано такое тяжёлое осложнение B12ДА, так тромботическая микроангиопатия — заболевание, в основе которого лежит поражение мелких сосудов и формирование в их просвете тромбов, что сопровождается воспалением сосудистой стенки. Как следствие, может развиваться ишемия органов и тканей.

Поражение головного и спинного мозга без лечения может привести к спастичности (чрезмерно высокому мышечному тонусу и непроизвольным движениям) и параплегии (полному параличу обеих рук или ног). С началом лечения B12ДА анемический синдром и неврологические проявления быстро купируются. Однако при выраженном дефиците витамина B12 поражение спинного мозга может быть необратимым [1] [6] [17] .

Диагностика В12-дефицитной анемии

Для правильной постановки диагноза B12ДА важен осмотр врача-гематолога. Для уточнения и коррекции проблем, связанных с работой желудочно-кишечного тракта, потребуется консультация гастроэнтеролога. Для оценки неврологических проявлений может быть необходим осмотр врача-невролога.

Осмотр пациента

При осмотре врач может обратить внимание на бледность и лёгкую желтушность кожи, увеличение частоты сердечных сокращений и расширение границ сердца. Необходимо провести осмотр полости рта, особенно языка. Невролог может оценить тонус мышц и наличие патологических рефлексов.

Лабораторная диагностика

Одним из самых важных этапов диагностики является оценка клинического анализа крови. В анализе наблюдается:

снижение гемоглобина — анемия;
макроцитоз — наличие в крови большого количества аномально крупных эритроцитов (макроцитов);
гиперхромия — интенсивное окрашивание эритроцитов, вызванное повышенным количеством гемоглобина в крови;
может наблюдаться снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Необходимо выполнение мазка крови , в котором врач-морфолог может увидеть патологические формы эритроцитов:

овалоциты (эритроциты овальной формы) и дегенеративные формы;
увеличение разницы эритроцитов по своему размеру (параметр RDW);
специфические патологические включения, такие как тельца Жолли и кольца Кебота;
мегалоциты и мегалобласты — в тяжёлых случаях.

Могут встречаться также патологические формы нейтрофилов:

гигантские нейтрофилы;
нейтрофилы с гиперсегментацией ядра (5 и более сегментов);
метамиелоциты — незрелые нейтрофильные лейкоциты.

Количество молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов), как правило, снижено. При наличии лабораторной возможности дополнительную полезную информацию могут предоставить ретикулоцитарные индексы: увеличивается средний объём ретикулоцитов и среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах, повышается фракция незрелых ретикулоцитов [1] [2] [4] [5] .

В биохимическом анализе крови:

снижен уровень витамина B12;
может быть повышен непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа — признак раннего разрушения (гемолиза) эритроцитов в крови и распада предшественников эритроцитов в костном мозге [4] ;
уровень железа и ферритина в норме.

Обязательно нужно оценить уровень фолиевой кислоты , поскольку изменения в клиническом анализе при дефиците B12 и фолиевой кислоты схожи, а лечение отличается. При подозрении на B12ДА, но при нормальном уровне витамина B12 и фолиевой кислоты, рекомендовано определение голотранскобаламина сыворотки (активного витамина B12). В случае дефицита B12 его содержание снижено. Может быть выявлено повышение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови [2] [3] .

В общем анализе мочи может наблюдаться стойкая протеинурия — появление белка в моче. В ряде случаев отмечается повышение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Дополнительные лабораторные исследования, которые могут помочь выявить причину дефицита витамина B12:

исследование антител к внутреннему фактору Кастла (IgG) и париетальным клеткам желудка в сыворотке крови;
исследование желудочного сока на выявление внутреннего фактора Кастла и антител к этому фактору (IgA, синтезируются париетальными клетками желудка);
тест Шиллинга — определяет активность внутреннего фактора Кастла и всасывание витамина B12 в кишечнике;
тесты на мальабсорбцию (нарушение всасывания питательных веществ) [5] .

Возможна пренатальная диагностика генетически обусловленной недостаточности транспортного белка транскобаламина II, поскольку он синтезируется амниоцитами (клетками плодной оболочки).

Инструментальная диагностика

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить незначительную гепатоспленомегалию — увеличение печени и селезёнки.

Для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут нарушать всасывание витамина B12, всем пациентам с впервые выявленной B12ДА показано выполнение эндоскопических исследований — фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и колоноскопии. При ФГДС может быть выявлен хронический атрофический гастрит, дуоденит, может наблюдаться уменьшение желудочной секреции. При наличии патологических изменений обязательно выполнение биопсии слизистой желудка с дальнейшим гистологическим исследованием [3] [4] .

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при В12-дефицитной анемии, особенно со снижением лейкоцитов и тромбоцитов, проводится с такими заболеваниями системы крови:

Миелодиспластический синдром — группа гематологических заболеваний, при которых костный мозг не производит достаточного количества одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.
Апластическая анемия — это анемия, возникающая вследствие недостаточной продукции эритроцитов из-за уменьшения количества кроветворных стволовых клеток.

Для уточнения диагноза может потребоваться выполнение пункции костного мозга и его морфологическое исследование. При наличии B12ДА специалист морфолог описывает в костном мозге характерные изменения стволовых клеток-предшественников:

гиперплазию (разрастание) эритроидного ростка — стволовых клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты;
мегалобластный тип кроветворения, при котором образуются крупные клетки с зернистыми ядрами, патологические митозы, тельца Жолли;
нарушение созревания клеток миелоидного ряда и предшественников тромбоцитов: гигантские метамиелоциты, гиперсегментация нейтрофилов, многоядерные мегакариоциты [1][2][3][4] .

Лечение В12-дефицитной анемии

При анемии, которая связана с недостаточностью поступления витамина с пищей, лечение предполагает коррекцию диеты в комбинации с внутримышечным введением витамина B12. Диета с достаточным содержанием витамина B12 предполагает употребление продуктов животного происхождения. Овощи, фрукты, хлеб не содержат витамин B12.

При других причинах коррекция диеты будет неэффективна. Во всех случаях лечение подразумевает введение препарата витамина В12 по стандартным схемам. Дозы препарата могут отличаться в зависимости от возраста больного и от наличия неврологических симптомов.

Лечение обычно проводится в амбулаторных условиях. Показанием для госпитализации в стационар может послужить тяжёлая анемия (уровень гемоглобина менее 70 г/л) и пожилой возраст.

При подозрении на B12ДА без лабораторного её подтверждения категорически не рекомендуется начинать лечение витамином B12 либо поливитаминными комплексами, поскольку введение B12 приводит к быстрому исчезновению морфологических аномалий клеток, что в свою очередь затруднит постановку правильного диагноза. Ошибочное использование фолиевой кислоты при дефиците B12 может привести к усугублению неврологических симптомов. Поэтому очень важно начинать терапию только после лабораторного подтверждения диагноза.

Первый этап терапии — насыщение. Он длится 4-6 недель и предполагает внутримышечное введение препарата цианокобаламин в лечебной дозе. В некоторых случаях может быть эффективно использование сублингвальных форм витамина B12. Признаки улучшения состояния наблюдаются после первых 3-5 инъекций препарата.

Первым лабораторным признаком эффективности терапии является ретикулярный криз — повышение уровня ретикулоцитов в крови в 2-3 раза по сравнению с исходным на 4-7 день от начала терапии. Нормализация уровня гемоглобина достигается через 1-2 месяца, периферическая нейропатия купируется медленнее.

На фоне терапии цианокобаламином в связи с активным делением клеток-предшественников в костном мозге возможно присоединение дефицита фолиевой кислоты и железа, поэтому спустя 7-10 дней от начала терапии витамином B12 необходимо дополнительно назначить фолиевую кислоту, а при снижении уровня ферритина — препараты железа.

Второй этап — закрепляющая терапия: витамин B12 вводится в той же дозе, но кратность введения уменьшается.

Третий этап — поддерживающая терапия. Она проводится пожизненно. Переливание эритроцитарной взвеси показано при тяжёлой анемии с признаками гипоксии и недостаточности кровообращения. При развитии нейтропении (снижения количества нейтрофилов) и присоединении инфекционных осложнений может потребоваться проведение антибактериальной терапии [1] [3] [4] [6] .

Прогноз. Профилактика

Независимо от возраста больного, при ранней постановке диагноза, своевременном начале лечения и правильном наблюдении после выздоровления прогноз при B12ДА благоприятный. Ухудшению прогноза могут способствовать сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у пожилых больных, а также поражение нервной системы (фуникулярный миелоз).

Профилактика B12ДА сводится к коррекции рациона питания. При невозможности ликвидировать причину заболевания (например, при удалении части желудка или при недостаточности внутреннего фактора Кастла) профилактика сводится к регулярному пожизненному введению препарата витамина B12. Анализ крови необходимо контролировать 1 раз в 3-4 месяца. Больным с атрофическим гастритом рекомендовано ежегодное выполнение ФГДС, поскольку у них повышен риск новообразований желудка [3] [6] .

Источник