Здоровье костей у детей

Лечение остеопороза у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов возникают при неясной причине остеопороза, особенно тяжёлой его форме. В этих случаях возможны консультации эндокринолога, генетика, ортопеда, онколога.

Показания к госпитализации

Дети с остеопорозом требуют госпитализации при наличии переломов, вторичном остеопорозе для лечения основного заболевания, а также при значительно сниженной МПКТ без переломов, если причина остеопороза не определена. В этом случае необходима госпитализация с диагностической целью.

Цели лечения остеопороза у детей

ликвидация жалоб (болевого синдрома);
предотвращение костных переломов;
замедление или прекращение потери костной массы;
нормализация показателей костного метаболизма;
обеспечение нормального роста ребёнка.

Коррекция остеопороза в детском возрасте осложнена тем, что в отличие от взрослого пациента со сформированной костной тканью у ребёнка ещё только должно произойти накопление кальция в костях для создания в будущем пиковой костной массы.

Немедикаментозное лечение остеопороза у детей

Симптоматическое лечение предусматривает диету, сбалансированную по кальцию, фосфору, белку, жирам, микроэлементам.

В качестве симптоматических анальгетических средств при острой боли используют:

иммобилизацию (кратковременную, чаще на несколько дней, не более 2 нед);
крайне осторожное вытяжение позвоночника под руководством опытного методиста по лечебной физкультуре;
применение полужёсткого прилегающего корсета с захватом грудного и поясничного отделов позвоночника;
мышечную релаксацию с применением препаратов, уменьшающих мышечный тонус, но не более 3 дней;
НПВП.

При хронической боли, которая, как правило, имеет меньшую интенсивность, особое значение приобретает щадящий двигательный режим с исключением резких движений, толчков, поднятия тяжестей. Необходима дозированная физическая нагрузка в виде специальных упражнений для укрепления мышц спины, которая не только увеличивает устойчивость позвоночника, но и улучшает его кровоснабжение, препятствуя дальнейшему уменьшению костной массы. Показан лёгкий массаж, в том числе подводный.

Медикаментозное лечение остеопороза у детей

Симптоматические средства лечения остеопороза, помимо анальгетиков, — препараты солей кальция.

Препараты кальция относят к группе медикаментов для дополнительного, но не основного лечения остеопороза.

Патогенетическое лечение включает назначение лекарственных средств, направленных на различные составляющие процесса костного ремоделирования:

подавление повышенной костной резорбции;
стимуляцию образования кости;
нормализацию обоих этих процессов;
нормализацию минерального гомеостаза (устранение вероятного дефицита витамина D).

Наряду с представленной классификацией препаратов по преимущественному механизму действия существует деление лекарственных средств по доказанной для них возможности достоверно предотвращать новые переломы костей.

Препаратами первой линии считают:

бисфосфонаты последнего поколения (соли алендроновой, ризедроновой, памидроновой кислот);
кальцитонин;
эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;
активные метаболиты витамина D.

Патогенетические препараты для лечения остеопороза

Замедляющие костную резорбцию

Эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Стимулирующие образование кости

Действующие на оба звена ремоделирования костной ткани

Активные метаболиты витамина D

Вещества, содержащие фосфаты, стронций, кремний, алюминий

Для остальных антиостеопоретических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей не доказано.

При глюкокортикоидном остеопорозе нарушены различные этапы обмена костной ткани, но у детей в большей степени усилены процессы резорбции. В этом случае с успехом применяют препараты первой и третьей групп.

Препараты последнего поколения бисфосфонатов (соли алендроновой, ризедроновой кислот) — самые сильные по действию на костную ткань, они не только увеличивают МПКТ, но и уменьшают риск возникновения переломов, в том числе позвонков. Бисфосфонаты — препараты выбора, в том числе и у детей за рубежом. Их успешно применяют для лечения не только постменопаузального, но и глюкокортикоидного остеопороза. Однако в России нет разрешения на использование данных бисфосфонатов в детском возрасте.

Препарат группы бисфосфонатов предшествующего поколения — этидроновая кислота отличается доступностью и дешевизной. Данные относительно его положительного влияния на кость неоднозначны. Одни авторы считают, что эффективность этидроновой кислоты при глюкокортикоидном остеопорозе очень мала (в тысячу раз меньше по сравнению с алендроновой кислотой). Другие исследователи показали, что этидронат достоверно, по их данным, уменьшает резорбцию кости лишь на четвёртом году лечения остеопороза.

Известно также, что этидроновая кислота при непрерывном использовании отрицательно действует на остеобласты, делая кость не только плотной, но и хрупкой (эффект «замороженной кости»). Чтобы избежать данного негативного влияния, рекомендуют назначать его по прерывистой схеме (единого протокола не существует), например, 2 нед принимать, 11 нед не принимать, повторяя циклы. Этот препарат традиционно используют, например, в Канаде, ряде других стран, но не применяют в США. Российские авторы в немногочисленных исследованиях показали эффективность прерывистой схемы этидроната в лечении остеопороза у больных с ревматическими заболеваниями.

К средствам с самым быстрым антирезорбтивным и анальгетическим эффектом относят кальцитонин (чаще всего используют кальцитонин лосося). Он обладает сильным воздействием на костную ткань. Препарат имеет 2 лекарственные формы — инъекционную (во флаконе) и назальный спрей. Эффект кальцитонина, в том числе анальгетическии, при парентеральном использовании выражен сильнее, чем при инсталляции в носовой ход. Инъекционный кальцитонин более эффективен при остеопорозе позвоночника, чем при остеопорозе других костей, а интраназальный кальцитонин, по некоторым данным, обладает меньшей эффективностью относительно воздействия на МПКТ позвоночника. Однако спрей применять удобнее, особенно у детей.

Несмотря на длительное использование в практике кальцитонина в форме назального спрея, единых рекомендаций по режиму его использования не существует. Одни авторы приводят данные о его положительном эффекте при ежедневном назначении в течение одного года и даже 5 лет. Другие настаивают на различных интермиттирующих схемах, например, 1 мес — «on» (назначать), 1 мес — «off» (не назначать) или 2 мес — «on», 2 мес — «off». Повторять цикл они рекомендуют не менее 3 раз.

В литературе появилась информация о перспективной возможности использования орального кальцитонина у взрослых пациентов, но пока эта лекарственная форма проходит клинические испытания.

В течение многих лет традиционно для лечения остеопороза применяли препараты витамина D.

Их разделяют на 3 группы:

Нативные витамины — холекальциферол (вигантол, витамин D₄), эргокальциферол (витамин D₂).
Структурные аналоги витамина D₂ (печёночные метаболиты) — дигидротахистерол (тахистин); 25-OH-D₄ (кальцидиол) — используют преимущественно при лечении гипокальциемии.
Активные метаболиты витамина D — Ьальфа-OH-D^ (альфакальцидол), 1-альфа-25-ОН₂-0₃ — кальцитриол (рокальтрол).

Печёночный метаболит кальцидиол не имеет каких-либо преимуществ перед нативными формами витамина D. Считают, что возмещение дефицита витамина D нативными формами — не лечение, а диетическая рекомендация.

Зарубежными авторами показано, что нативные витамин D и печёночные метаболиты даже в высоких дозах не способны увеличить минеральную плотность кости и предотвратить потерю костной массы, в том числе при глюкокортикоидном остеопорозе.

Кальцитриол обладает хорошей быстротой действия и узким терапевтическим диапазоном, поэтому при его применении существует высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. Наиболее безопасны в этом плане препараты альфакальцидола.

Альфакальцидол оказывает многоплановое влияние на костную ткань, быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма, не требует гидроксилирования в почках для осуществления своего метаболического эффекта. Особенность этой формы состоит в том, что для превращения в конечный продукт (альфа-25-OH-D., (кальцитриол) необходимо только гидроксилирование в печени в положении 25. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что в определённой степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку нарушенный этап почечного гидроксилирования не задействован.

Таким образом, лишь активные метаболиты витамина D действительно увеличивают МПКТ и снижают риск переломов костей.

Альфакальцидол — единственное противоостеопоретическое средство, которое можно применять без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата (в большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей). Альфакальцидол в комбинации с карбонатом кальция успешно применяют для лечения глюкокортикоидного остеопороза. Он выполняет роль «грузового лифта», доставляя кальций по «месту требования».

Своеобразным «прорывом» в лечении остеопороза в XXI в. стало появление лекарственной формы паратгормона. Он обладает двойным действием на кость — уменьшает резорбцию и обладает анаболическим действием (стимулирует остеогенез). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты.

Но инъекционный способ введения в течение 1-1,5 лет ежедневно ограничивает его использование. К тому же появились данные, что при длительном применении паратгормона у крыс могут возникать остеосаркомы. Препарат очень перспективен, но необходимо его дальнейшее изучение, особенно у детей.

Большинство исследований по лечению остеопороза основано на длительном применении 1 или 2 остеотропных препаратов, влияющих на один из многих механизмов развития заболевания. Учитывая гетерогенность и многофакторность в патогенезе остеопороза, физиологию костной ткани, в которой на протяжении жизни происходят неразрывно связанные между собой процессы костной резорбции и костного формирования, представляется целесообразным сочетанное использование препаратов, влияющих на разные стороны процесса костного ремо-делирования. Применяют схемы как одновременного длительного использования 2 или 3 препаратов, влияющих на костную резорбцию или костное формирование, так и последовательного их назначения. Можно использовать постоянный или прерывистый режимы лечения. Чаще комбинируют активные метаболиты витамина D с кальцитонином и бисфосфонатами, в том числе у детей. Например, при лечении кальцитонином возможно развитие гипокальциемии и вторичное повышение уровня паратгормона. Присоединение к лечению альфакальцидола позволяет предотвратить эти нежелательные эффекты, потенциировать положительное действие кальцитонина.

Лечение остеопороза у детей представляет собой трудную, до конца не решённую задачу.

Для лечения остеопороза, в том числе глюкокортикоидного, у детей применяют бисфосфонаты, кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция.

Применение гормональных препаратов (эстрогенов, селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов) в детском возрасте неприемлемо из-за нежелательного вмешательства в гормональный фон ребёнка или подростка.

Отечественные исследователи отмечают хороший лечебный эффект кальцитонина при остеопорозе и альфакальцидола при остеопении у детей.

Препараты альфакальцидола безопасны, обладают хорошей переносимостью у детей, возможно их длительное применение.

Комбинированную терапию остеопороза у детей (как и у взрослых) используют весьма успешно, чаще сочетают кальцитонин-спрей с альфакальцидолом.

Таким образом, несмотря на большое количество лекарственных средств для лечения остеопороза на фармацевтическом рынке, в распоряжении практического педиатра имеется не так много препаратов первой линии. Среди них — бисфосфонаты (на территории России только соли этидроновой кислоты), кальцитонин, активные метаболиты витамина D в сочетании с препаратами кальция. В доступной литературе не найдено чётких унифицированных рекомендаций к назначению данных препаратов у детей, что требует дальнейшего исследования в этой области.

Хирургическое лечение остеопороза у детей

Хирургическое лечение остеопороза у детей не применяют.

Источник

Остеопороз у детей в разном возрасте

Причины остеопороза у детей

Клиницисты разделяют причины возникновения этой серьезной патологии у детей и подростков на врожденные и приобретенные. От типа этиологических факторов зависит клиническая картина, тактика лечения и прогноз заболевания.

Врожденные изменения кости

Структурные изменения скелета развиваются еще внутриутробно. Факторы, способствующие развитию болезни:

хроническая внутриутробная интоксикация;
заболевания матери во время вынашивания ребенка;
гипоксия плода на любом сроке гестации или перед родами;
недостаток кальция в организме женщины;
плацентарная недостаточность.

Спровоцировать врожденный остеопороз могут метаболические нарушения, патологическое течение беременности, тяжелые пороки развития плода, эндокринные расстройства, неадекватное медикаментозное лечение во время беременности.

Приобретенная форма заболевания

Приобретенное нарушение плотности костей скелета у детей возникает по целому ряду причин. Обычно первые структурные изменения костной ткани и скелета выявляются в шесть лет, когда ребенок становится наиболее активным и самостоятельным.

У школьников в семь лет могут отмечаться признаки сколиоза – искривления позвоночного столба при статичном положении тела, неправильной осанке во время учебных занятий. Если костные изменения приходятся на ранний дошкольный возраст, то первые проявления вполне могут быть и в десять лет. Основными факторами риска развития приобретенной формы являются:

витаминная недостаточность, в частности, витамина Д, кальция, магния;
неадекватное кормление (неправильное введение прикорма, выбор адаптированной детской смеси, приверженность к вегетарианству);
заболевания органов ЖКТ;
нарушение всасываемости и усвоения кальция любой природы;
почечная недостаточность;
гиперпаратиреоз и другие патологии щитовидной железы;
перенесенный рахит в раннем возрасте.

Способствовать нарушению кальциевого обмена могут плохая экологическая обстановка, сильные острые или хронические стрессы, психоэмоциональная лабильность, психические нарушения, гипоксия головного мозга.

Подростковый остеопороз

Симптомы остеопороза напрямую зависят от характера поражения костей скелета

Остеопороз у подростков обычно связан с периодом активной гормональной перестройки организма. Именно в пубертатный период впервые возникают подозрения на структурные изменения скелета. Причинами развития заболевания у ребенка старше 10 лет считают:

раннее курение и пристрастие к алкоголю, включая слабоалкогольные коктейли, пиво;
туберкулез внутренних органов и систем;
нарушение всасываемости кальция и витамина Д;
отсутствие пищевой дисциплины, нарушение режима питания;
изнурительные диеты, расстройство пищевого поведения (часто страдают девушки 12-15 лет);
заболевания органов ЖКТ;
длительное медикаментозное лечение.

В группе риска дети с осложненной историей болезни, с серьезными проблемами со здоровьем. При нарушении функции почек и сердца, а также при эндокринных и метаболических расстройствах всегда происходит нарушение электролитного баланса, поэтому кальций поступает в организм в недостаточном объеме или не усваивается.

Симптомы

Симптомы остеопороза зависят от стадии течения и формы заболевания. Так, ребенок с врожденным остеопорозом неясной природы может испытывать боли в костях при ходьбе. По мере взросления и динамического врачебного наблюдения нередко выявляют компрессионные переломы позвонков любой локализации. Общими симптомами для всех форм болезни являются:

боли в костях конечностей, бедер, спины;
ограничение суставной подвижности, боли при ходьбе, смене положения тела;
развитие сколиоза, что особенно проявляется в школьном возрасте;
прекращение или замедление роста;
частые переломы костей, возникающие даже при незначительном воздействии травмирующей силы на кость.

В большинстве клинических случаев остеопороз не вызывает никаких клинических симптомов, боли в конечностях и спине обычно принимают за усталость после физической нагрузки. Многие дети и родители попросту не замечают таких симптомов.

Диагностика

Остеопороз требует комплексного лечения

Заболевание выявляется случайно, когда у ребенка учащаются переломы костей скелета различной локализации при незначительном падении, неосторожных движениях, сильных ушибах. Клиническую значимость имеют лабораторные исследования крови и мочи, а также инструментальные методы:

рентгенологическое обследование. На снимке верхний слой кости имеет недостаточную плотность. Отмечается четкий переход из одного участка кости анатомической зоны в другую.
денситометрия. Метод позволяет оценить минеральную плотность костей, проводится посредством ультразвука или рентгенологических лучей.

У новорожденных детей диагностика затруднительна. Патологию обязательно дифференцируют с рахитом. Остеопороз является областью исследования ортопедии, травматологии. При осложненном клиническом анамнезе требуются консультации специалистов по соответствующему лечебному профилю.

Терапия и профилактика осложнений

Основной целью лечения детского остеопороза является предупреждение дальнейшей утраты костной ткани, укрепление скелета. Комплексная терапия заключается в приеме витамина Д, гормональных препаратов, лекарственных средств на основе кальцитонина и бифосфонатов. Клинические рекомендации:

повышение уровня кальция и фосфора в организме;
коррекция рациона питания;
регулирование объемов физической нагрузки;
предупреждение травм, переломов;
улучшение метаболизма в тканях.

Если у взрослых лечение включает в себя длительный прием медикаментозных препаратов, то у детей важное значение имеет прием витамина Д, препаратов кальция, магния и фосфора, а также физиотерапия.

При длительном течении болезни повышается риск травматизма, переломов. Остеопороз у малышей и у детей постарше нуждается в адекватном лечении во избежание серьезных осложнений, деформации костной ткани и глубокой инвалидизации в будущем. Если детский остеопороз не диагностируется в подростковом возрасте, то велика вероятность выявления патологии к 30-35 годам, а также во время беременности у женщин.

Прогноз

Прогноз остеопороза зависит от первопричины заболевания и тяжести поражения костной ткани. Профилактику остеопороза проводят с раннего детского возраста, особенно у лиц с предрасположенностью к ортопедическим патологиям. При отсутствии лечения повышаются риски стойких необратимых деформаций костей скелета, ранней инвалидности. Осложнения заболевания связаны с пористостью кости, ломкостью, поэтому последствия всегда серьезные.

Важное значение в терапии болезни имеет профилактика деформации и компрессионных переломов. Остеопороз — серьезное заболевание костей, требующее особого внимания. При развитии патологии отмечается риск сколиоза со сдавливанием внутренних органов, остеохондроза в более старшем возрасте, деформации тканей и повреждении других твердых тканей из-за недостатка кальция. Своевременное лечение и профилактика определяют качество жизни больного и дальнейший прогноз.

Источник