Здоровье городского населения россии

Здоровье населения в крупных городах: тенденции и особенности
А. А. Шабунова, 2012

В работе рассмотрены теоретико-методологические основы изучения общественного здоровья, проанализированы тенденции демографического развития и здоровья населения крупных городов в период с 1990 по 2009 гг., а также выявлены основные детерминанты здоровья для городского населения (на примере г. Вологды и г. Череповца) и предложены направления по улучшению ситуации. Препринт адресован работникам органов управления здравоохранением, руководителям и специалистам органов местного самоуправления, научным работникам, преподавателям высших учебных заведений, аспирантам, студентам, а также широкому кругу читателей. Крупные города – населённые пункты с численностью населения от 250 тыс. до 1 млн. человек (по Градостроительному кодексу РФ).

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Здоровье населения в крупных городах: тенденции и особенности предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

I. Концептуальные основы исследования здоровья населения

1.1. Социально-экономическая сущность здоровья и подходы к его исследованию

Здоровье населения всегда рассматривалось как показатель благополучия нации, как системообразующий фактор, увязывающий культуру, экономику, экологию, просвещение, политику, био — и ноосферу, духовную жизнь человека. Ещё Ф. Бекон говорил, что здоровье — это одно из основных благ, которым человек обладает от рождения [8] .

В настоящее время «максимально достижимый уровень здоровья» признаётся одним из неотъемлемых прав человека и народа, выступает как важнейшее условие и средство, как одна из конечных целей общественного развития. Наоборот, низкий уровень здоровья населения осознаётся как прямая угроза национальной безопасности любого государства, как препятствие его социально-экономическому прогрессу [9] .

Бытовое понятие здоровья возникло во всех языках и у всех народов в связи с житейской необходимостью, в первую очередь для обозначения (не для объяснения) одного из феноменов окружающей действительности, таких, как погода, рассвет, музыка и многое другое [10] . Следует отметить, что определение понятия «здоровье» находится в центре внимания специалистов различных областей знания и до сегодняшнего дня остаётся предметом дискуссий. Можно сказать, что здоровье — это отсутствие заболевания. Именно так на бытовом уровне и понимают здоровье отдельного человека — сегодня ты не болен, следовательно, здоров. Известный врач Гален из Пергама еще во II веке писал, что здоровье — это то состояние, при котором мы не страдаем от боли и не ограничены в нашей жизнедеятельности [11] . Но отсутствие внешних симптомов болезни вовсе не является гарантией того, что в организме человека уже не идёт или не начинается патологический процесс. В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Тем самым было положено начало переходу к пониманию здоровья и болезни не только как медицинской проблемы, но и как общесоциальной. Учитывая сложность и многогранность понятия, признавая необходимость различных подходо в к его исследованию, следует признать правомерность наличия различных определений здоровья. Приведённое выше определение ВОЗ подвергается критике многими исследователями из-за трудности, вернее, невозможности количественной интерпретации, что ставит под сомнение возможность применения его в практических целях. Тем не менее трактовку здоровья, предложенную ВОЗ, используют многие исследователи в своих работах.

Обобщение теоретических подходов к изучению здоровья позволяет выделить два уровня изучения здоровья: индивидуальное здоровье — здоровье одного человека (представляющее микроуровень изучения) и общественное здоровье — здоровье популяционное, здоровье нации (представляющее макроуровень).

Индивидуальное здоровье отдельного человека — явление в значительной степени случайное. Оно может быть обусловлено преимущественно эндогенными факторами и зависит от множества случайных внешних процессов и явлений. Параметры индивидуального здоровья не могут служить основанием для принятия решений, направленных на оптимизацию условий жизни больших групп населения. Для решения социальных, экономических, политических проблем, при которых необходимо учитывать качество здоровья всего населения, используется общественное здоровье. Общественное здоровье — основной признак, основное свойство человеческой общности, её естественное состояние, отражающее индивидуальные приспособительные реакции каждого сочлена общности людей и способность всей общности в конкретных условиях наиболее эффективно осуществлять свои социальные и биологические функции.

Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей, о нём говорят как об общественном богатстве, т. е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей [12] .

Здоровье зависит от различных внешних факторов: природных, эколого-гигиенических, производственных, но в первую очередь — социально-экономических. На зависимость общественного здоровья от социально-экономических условий ещё в XIX–XX вв. указывали выдающиеся врачи А.П. Доброславин, Е.А. Осипов, В.О. Португалов, Ф.Ф. Эрисман. Эрисман считал, что все главные факторы экономической жизни сильно влияют на состояние общественного здоровья и что нередко в них кроется ключ к объяснению чрезмерной болезненности и смертности народонаселения [13] . На данный факт неоднократно указывали и эксперты международных организаций. Так, на 52-й сессии ВОЗ было подчеркнуто, что «все основные детерминанты здоровья связаны с социально-экономическими факторами… Связь между состоянием здоровья и занятостью, уровнем доходов, социальной защитой, жилищными условиями и образованием чётко прослеживается во всех европейских государствах» [14] .

Здоровье — это сложная социально-экономическая категория, тесно взаимосвязанная с развитием общества. С одной стороны, высокий уровень экономического развития государства позволяет инвестировать в развитие человеческого капитала, в том числе в здравоохранение и охрану здоровья населения, что способствует повышению продолжительности жизни и укреплению здоровья. Для стран с развитыми экономиками характерны лучшие показатели здоровья населения.

Однако существует и обратная связь — состояние здоровья населения, его демографические характеристики оказывают влияние на потенциал экономического развития. Качество населения (человеческий капитал), характеризуемое показателями общественного здоровья и профессиональной квалификации, является главным двигателем и ограничителем развития любой экономики. Будучи важнейшим свойством трудовых ресурсов, общественное здоровье оказывает огромное влияние на социально-экономическое развитие, приобретая наряду с такими качественными характеристиками рабочей силы, как образование, квалификация, роль ведущего фактора экономического роста. Сущность здоровья как социально-экономической категории проявляется и в том, что любая потеря здоровья приводит к неизбежным расходам на его восстановление и экономическим потерям, обусловленным снижением возможностей осуществления общественно полезной деятельности.

Источник

Здравоохранение России: 2018–2024гг

В Послании Президента РФ Федеральному Собранию поставлена общенациональная цель – увеличить продолжительность жизни населения с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. Это сверхзадача для российского здравоохранения, решение которой немыслимо без консолидации усилий всего общества: государства, бизнеса, самих граждан. Для этого сначала необходимо провести объективный анализ текущего состояния здоровья населения и оценить, какие факторы на него влияют и в какой степени. Затем обеспечить созидательную мощь: определить приоритеты, сформулировать стратегические задачи и контрольные показатели, рассчитать необходимые ресурсы. И действовать – точно и быстро, ведь до достижения цели осталось всего 6 лет!

Главные проблемы в состоянии здоровья населения РФ

Главный показатель оценки состояния здоровья – это ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ). Он рассчитывается на основании повозрастных коэффициентов смертности. Сегодня ОПЖ в России на 6 лет ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, имеющих близкий с РФ уровень экономического развития, а в 1987г. эта разница составляла меньше 1 года.

Самая большая проблема – высокая смертность граждан трудоспособного возраста. Она в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населения, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна). Научные данные свидетельствуют, что в половине случаев это напрямую или косвенно связано с избыточным потреблением алкоголя и табакокурением. Российские мужчины живут на 10,6 года меньше, чем женщины, и на 7,2 года меньше, чем мужчины в «новых-8» странах ЕС. Кстати, в 1987г. эта разница была только 2 года (рис. 1)

Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин, число лет

«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех».

Рисунок 2. Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2015 г. или последнем возможном (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)

«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источник: база данных Всемирного банка.

Четвертая проблема – крайне неудовлетворительные показатели смертности от инфекционных болезней. СКС от них в 4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, а от туберкулеза – в 8 раз выше (СКС рассчитан по мировому стандарту). Более того, смертность от инфекционных заболеваний за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) выросла на 8%. Причем этот рост произошел за счет смертей от ВИЧ – в 2 раза и от вирусных гепатитов – в 1,4 раза.

Пятая проблема – существенная разница в состоянии здоровья между сельскими и городскими жителями. На селе живут на 1,9 года меньше, чем в городе. В 1995 г. эта разница была почти в 3 раза ниже и составляла 0,7 года.

Какие факторы влияют на состояние здоровья населения РФ

На здоровье населения влияют социально-экономические факторы, образ жизни, условия внешней среды, доступность и качество медицинской помощи (зависящие от уровня финансирования и эффективности работы системы здравоохранения) (рис. 3).

Рисунок 3. Факторы, влияющие на здоровье населения

При оценке воздействия системы здравоохранения на здоровье граждан следует иметь в виду, что в странах, где она хорошо финансируется, влияние будет меньшим по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. Например, в РФ увеличение финансирования и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в большей степени повлияют на улучшение здоровья населения, чем это произойдет в странах ЕС. Это было доказано на примере реализации ПНП «Здоровье» в 2005–2012 гг. и других целевых программ, инициированных руководством страны в этот период.

Исследования ВШОУЗ показали, что для РФ в 2011–2015 гг. доли влияния факторов здоровья распределялись следующим образом: темп роста ВВП определял ОПЖ на 30%, снижение потребления алкоголя – на 35%, увеличение государственного финансирования здравоохранения – на 35%. К сожалению, сегодня напряжение и недовольство здравоохранением среди населения очень высоко. Так, по опросам ВЦИОМ, здравоохранение – это третья по важности проблема, которая беспокоит граждан (после отсутствия роста заработных плат и стагнации экономики). С одной стороны, такое отношение связано с завышенными ожиданиями в части доступности медицинской помощи и недопониманием гражданами существующих ограничений в системе здравоохранения. С другой – с 2012 по 2016 г. в результате непродуманных реформ произошло сокращение мощностей государственной системы здравоохранения, и, как следствие, снизилась ее пропускная способность, т.е. возможность оказать бесплатную медицинскую помощь реально уменьшилась.

Все это крайне отрицательно сказалось на процессе взаимодействия пациентов и врачей, последние стали заложниками неверных решений. Так, с 2012 по 2016 г. число больных в РФ увеличилось на 2% (+4,2 млн человек), а обеспеченность врачами сократилась на 4%. И это при том, что уже в 2012 г. большинство российских врачей работали с существенной перегрузкой (коэффициент совместительства составлял не менее 1,5).

В результате обеспеченность врачами в РФ сегодня установилась на уровне стран ЕС, и это при большем потоке больных и существенно бо’льших расстояниях. Обеспеченность стационарными койками за 2012–2016 гг. в РФ также сократилась на 13%. Как следствие, сократилось число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (на 12%) и госпитализацций (на 13%).

Дефицит кадровых и материально-технических ресурсов во многом обусловлен недофинансированием. В 2016 г. государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,1 трлн руб., или 3,6% ВВП. В «новых-8» странах ЕС эта доля в 1,4 раза выше – 5,0% ВВП. Недостаточная ресурсная обеспеченность российского здравоохранения усугубляется неэффективным управлением. Оно проявляется в том, что в отрасли не выделены приоритеты, действует противоречивая нормативная база, сами нормативные требования зачастую не обеспечены необходимыми ресурсами, статистические данные противоречивы или закрыты, не проводится объективный системный анализ деятельности, как следствие, не принимаются правильные решения.

Так, требования обязательных порядков не согласованы с методическими документами, прилагаемыми к Программе государственных гарантий. Требования стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания зачастую не обеспечены ресурсами, а соответственно, не выполнимы. При этом на соответствие требованиям порядков и стандартов проводятся многочисленные проверки контрольно-надзорных органов, но эффективность этих проверок под большим вопросом. Более того, сами контрольные мероприятия и критерии для проверок множатся. Так, в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» определено около 2400 показателей.

В развитых странах для контроля медорганизаций обычно применяются не более 30–50 результирующих показателей.

Приоритеты в системе охраны здоровья граждан

Из анализа, очевидно, вытекают приоритетные направления для действий по охране здоровья населения РФ. На ближайшие годы ими должны стать охрана здоровья российских мужчин трудоспособного возраста, российских детей и подростков, а также ликвидация различий в состоянии здоровья городских и сельских жителей.

Для этого необходимо реализовать 2 стратегических направления.

1. Добиться снижения потребления алкоголя и табака среди населения. Реализация этого направления должна стать зоной ответственности глав регионов и муниципальных образований. Для этого необходимо срочно приступить к разработке и реализации национальной, региональных и муниципальных комплексных межведомственных программ по снижению распространенности потребления алкоголя и табакокурения, особенно среди молодежи. К его реализации необходимо также подключить работодателей.

2. Повышение доступности и качества бесплатной медицинской помощи. Это зона ответственности министра здравоохранения РФ и руководителей региональных органов управления здравоохранением.

И здесь тоже важны приоритеты, одновременно развивать все не получится – просто не хватит ресурсов.

Приоритет 1. Развитие первичного звена здравоохранения

Очевидно, что главным при- оритетом должна стать медицинская помощь, к которой население обращается чаще всего. Например, поликлиники граждане России посещают почти 1,5 млрд раз в год. Лекарства в амбулаторных условиях потребляют практически все. Значит, чтобы повлиять на доступность медицинской помощи и настроения людей, надо развивать первичное звено и поэтапно распространить бесплатное лекарственное обеспечение на все категории населения (а не только на тех, кто имеет специальные льготы, как сейчас).

Особый акцент необходимо сделать на развитии педиатрической службы, а также на охране здоровья женщин репродуктивного возраста в первичном звене. Это тем более важно, поскольку вместе с другими мерами будет спо- собствовать преодолению последствий катастрофического снижения рождаемости, которое вызвано снижением числа женщин детородного возраста и ухудшением социально-экономических условий. Огромная роль в охране здоровья граждан трудоспособного возраста принадлежит работодателям. На всех крупных производствах (от 1000 чел.) должны быть созданы (восстановлены) медико-санитарные части, которые обеспечат оказание первичной медико-санитарной помощи этой группе населения – так, как это было в СССР и как сегодня обстоит во многих развитых странах.

Для обеспечения доступной и квалифицированной помощи в первичном звене нужны дополнительные кадры (минимум на 50% больше врачей, чем имеем сейчас, а среднего медицинского персонала – в 2 раза больше). Сегодня врачам первичного звена приходится мириться с огромными переработками, чтобы обеспечить приемлемый уровень заработной платы. Большинство из них не имеют возможности постоянно повышать квалификацию. Поэтому, возлагая новые задачи на первичное звено, именно на этом уровне необходимо увеличить обеспеченность медицинскими кадрами и создать благоприятные условия для труда медицинских работников.

Приоритет 2. Ускоренное повышение квалификации медицинских кадров

Только введения системы аккредитации (или проведения заключительного экзамена на оценку соответствия компетенций выпускников медицинских вузов определенному уровню) явно недостаточно, чтобы повысить качество их подготовки. Потребуются обеспечивающие меры – повышение оплаты труда и квалификации профессорско-преподавательского состава вузов и медицинских училищ, существенное улучшение их материально-технической базы. Далее, для того чтобы врачи и медицинские сестры могли повышать квалификацию непрерывно (что является критическим требованием для повышения качества медицинской помощи), необходимо создать соответствующие условия.

У медработника должен быть минимум 1 выделенный день в месяц для повышения квалификации, медорганизация должна иметь средства для командирования сотрудников на образовательные мероприятия. Сами программы подготовки и непрерывного медицинского образования должны удовлетворять высоким требованиям и быть аккредитованы. В медорганизациях также должны быть созданы условия – это электронные медицинские библиотеки на рабочих местах врачей с доступом к системам поддержки принятия клинических решений, медицинским словарям, справочникам и другим образовательным и информационным ресурсам.

Приоритет 3. Создание современной службы скорой медицинской помощи с четким зонированием, этапностью, материально-техническим оснащением (оборудование, связь, средства медицинской эвакуации и санитарного транспорта), преемственностью на всех этапах и обучением кадров

Приоритет 4. Развитие центральных районных больниц и межмуниципальных центров

Особый акцент необходимо сделать на обеспечении кадрами и материально-техническими ресурсами ЦРБ и их структурных подразделений (ФАП, врачебные амбулатории) – оплота сельской медицины.

Приоритет 5. В связи с ростом доли населения старше пенсионного возраста (на 3 млн с 2017 по 2025г.) для этой категории граждан потребуется организация медико-социальной службы и реабилитации на дому

Приоритет 6. Потребуется разработать целевую программу по снижению смертности от онкологических заболеваний

Причем акцент в ней должен быть сделан на раннем выявлении новообразований, особенно в молодых возрастах, и на увеличении доступности бесплатной лекарственной терапии и других видов лечения.

Приоритет 7. Потребуется разработать целевую программу по снижению смертности и распространенности инфекционных заболеваний

Для реализации каждого названного приоритетного направления необходимо применить проектный подход: назначить ответственных исполнителей для управления с федерального уровня до регионального, а также определить необходимые ресурсы и обозначить целевые индикаторы для контроля. Дальнейшее увеличение расходов на такие виды помощи, как экстракорпоральное оплодотворение или интенсивное выхаживание маловесных младенцев, которые исчисляются только несколькими тысячами пациентов, придется отложить до лучших времен.

Условия для достижения ОПЖ, равной 78 годам, к 2024г.

Их три: снижение потребления алкоголя и табакокурения, увеличение финансирования здравоохранения и эффективное расходование средств отрасли.

Расчеты ВШОУЗ показали, что при выполнении базовых условий (снижение потребления алкоголя на 40%, рост ВВП на 1,5% ежегодно, как запланировано прогнозами Минэкономразвития) для достижения к 2024 г. ОПЖ, равной 78 годам, государственные расходы на здравоохранение должны поэтапно вырасти в 1,4–1,5 раза в ценах 2016 г. (в 2 раза в текущих ценах).

Эти средства должны пойти на реализацию вышеназванных приоритетов. Следует отметить, что увеличение государственного финансирования здравоохранения – это необходимое условие достижения целей, но далеко не достаточное. Дополнительные средства только в том случае дадут ожидаемый результат, если оперативное управление ими будет эффективным. Даже обоснованные приоритеты не приведут к результату, если руководящие кадры не будут владеть современными управленческими технологиями.

Сегодня здравоохранением РФ руководят врачи. Но успешно управлять лечением одного пациента еще не означает, что также успешно можно управлять потоками сотен и тысяч больных, проходящих лечение в медицинских учреждениях, или десятками миллионов пациентов на уровне системы здравоохранения страны.

Обучение руководящих кадров придется срочно поднять на принципиально новый уровень. Сегодня состояние российского здравоохранения таково, что у отрасли нет запасов прочности, чтобы новые руководители учились на рабочих местах методом проб и ошибок.

Что касается определения выбора конкретных технологий лечения (например, будем ли лечить с помощью робототехники, теми или иными инновационными лекарствами, использовать методы персонифицированной медицины и т.п.), это счетные вопросы, которые можно определить с помощью медико-экономического анализа.

В завершение следует отметить, что успех в лечении пациентов будет достигнут только в том случае, когда мы восстановим доверие и взаимное уважение между врачами и пациентами. Это важнейшая управленческая задача, и для ее решения в обществе необходимо культивировать уважение к медицинским работникам, их тяжелому и высокоответственному труду, а со стороны системы здравоохранения мы должны гарантировать пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь.