Здоровье детский глаз болезнь

Болезни глаз у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Одна треть офтальмологических больных на западе — это дети, а во всем мире насчитывается около 1,5 миллионов детей с тяжелыми расстройствами зрения и полностью слепых, при этом многие из них страдают генетически обусловленными заболеваниями. Естественно, что изучение особенностей строения органа зрения у детей и лечение заболеваний глаз и зрительной системы в детском возрасте по праву становится самостоятельной специальностью. Во многих странах существует искусственное разделение детской офтальмологии и ее раздела, посвященного изучению косоглазия. Это исторически сложившееся, но абсолютно необоснованное разделение. Хотя стремление некоторых врачей проявлять интерес к определенным аспектам офтальмологии неизбежно, косоглазие, будучи наиболее распространенным заболеванием глаз для детского возраста и наблюдаясь у многих детей как с патологией органа зрения, так и при системных заболеваниях, потеряет актуальность без вникания в эту проблему именно детских офтальмологов. Подобным образом бессмысленно предполагать, что кто-либо из офтальмологов проявит интерес к детской офтальмологии, игнорируя одновременно проблему косоглазия, или заинтересуется косоглазием, игнорируя экстраокулярные проявления этого заболевания.

У детей впереди вся жизнь, и потеря зрения оказывает на них разрушительное действие, затрагивая все аспекты развития ребенка. Именно поэтому факт существования в мире 1,5 миллионов слепых детей значительно важнее, чем кажется на первый взгляд.

Детский офтальмолог должен не только разбираться в заболеваниях органа зрения у детей, но обязан суметь найти подход к ребенку для проведения клинического исследования, сбора анамнеза и оказания помощи. Формальный подход обычно не приносит успеха. Врач, посвятивший себя работе с детьми, должен уметь помочь ребенку почувствовать себя «как дома» даже после такой неприятной процедуры, как закапывание капель. К детям надо испытывать особое сострадание, уметь вникать в проблемы их семьи и разбираться в вопросах, которые осложняют жизнь ребенку, его родителям и всей его семье.

[1], [2], [3], [4], [5]

Эпидемиология болезней глаз у детей

В 1992 году в мире насчитывалось 1,5 миллиона детей, страдающих тяжелыми расстройствами зрения, и абсолютно слепых. Эти дети слепы всю жизнь и все те годы, которые они прожили в таком состоянии, являются огромной ценой за несовершенство современной офтальмологии. 5% слепых детей умирают в детстве. В Канаде частота врожденной слепоты составляет 3% от всех новорожденных.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причины болезней глаз у детей

Генетически обусловленные заболевания:
- заболевания сетчатки;
- катаракта;
- глаукома.
Внутриутробные инфекции.
Приобретенные заболевания:
- ретинопатия недоношенных;
- расстройства зрения центрального генеза;
- травма;
- инфекции (редко);
- катаракта.

Нарушение питания — авитаминоз А.
Генетически обусловленные заболевания:
- сетчатки;
- хрусталика;
- коревая инфекция;
- традиционное медикаментозное лечение.

Возрастает удельный вес ретинопатии недоношенных.

[13], [14], [15]

Скрининг

Скрининг может быть определен как тщательное выявление субклинических признаков заболевания. Необходимо помнить, что скрининг не обладает 100% эффективностью. Неизбежно появление ошибочных диагнозов как в сторону гипердиагностики, так и в сторону гиподиагностики. При проведении скрининга необходимо придерживаться следующих правил.

Заболевание, для выявления которого проводят скрининг, должно представлять важную проблему состояния здоровья как для индивидуума, так и для общества в целом.
Особенности клинического течения заболевания должны быть известны.
Должен существовать латентный или субклинический период.
Должен существовать эффективный метод лечения данной патологии.
Тесты, применяемые при скрининге, должны обладать технической простотой, доступностью для массового использования, не содержать инвазивных манипуляций и не требовать дорогостоящего оборудования.
При скрининге применяют действенные тесты, обладающие соответствующим уровнем специфичности и чувствительности.
Для заболевания, по поводу которого проводят скрининг, должна существовать полная диагностическая служба и адекватное терапевтическое лечение.
Раннее вмешательство в течение заболевания должно благотворно влиять на возможный исход патологического процесса.
Программы скрининга не должны быть дорогостоящими.
Программы скрининга должны действовать постоянно.

Скрининг с целью выявления амблиопии и косоглазия

Вопрос о необходимости проведения скрининга для выявления данной патологии до сих пор является дискутабельным в связи со следующими тезисами:

будучи односторонним состоянием, данная патология не оказывает значительного отрицательного действия на жизнь ребенка и уровень его здоровья в целом;
проведение лечения не всегда дает ожидаемый результат (низкая эффективность лечения обусловлена в основном сложностью обеспечения полноценной окклюзии);
скрининг по поводу этих заболеваний представляет собой дорогостоящую процедуру.

Скрининг, проводимый при рождении, эффективен лишь для выявления грубой экстраокулярной патологии. Офтальмоскопия помогает выявить помутнения оптических сред переднего отрезка глаза. В связи с тем, что скрининг такого типа проводят не офтальмологи, а другие специалисты, нарушения рефракции и патология на глазном дне, как правило, выявляются редко.
Исследование зрения в возрасте 3,5 лет. Несмотря на целесообразность этого исследования, оно позволяет выявить лишь относительно устойчивые к лечению нарушения зрения. Проводить в этом возрасте окклюзии сложно в связи с неуступчивостью ребенка. При хорошей подготовке кадров возможно проведение исследования средним медицинским персоналом.
Скрининг для выявления амблиогенных факторов. Выявление расстройств рефракции и косоглазия может проводить средний медицинский персонал, используя фоторефрактометр и простые методы исследования.
Школьный скрининг. В развитых странах проверка зрения проводится во многих школах. Обследование обычно проводит школьная медсестра или учитель и если у ребенка выявляют остроту зрения ниже 6/9 (0,6), исследование повторяют, а при остроте зрения 6/12 (0,5) и ниже — направляют к офтальмологу. Желательно проводить исследование остроты зрения как для близи, так и для дали. Лечение амблиопии, выявленной в этом возрасте, как правило, неэффективно.
Скрининг в группах детей с высоким риском развития заболевания, например среди детей с наследственной предрасположенностью к катаракте, аниридии, ретинобластоме и т.д.
Скрининг для выявления ретинопатии недоношенных. Как только было установлено, что прогрессирование ретинопатии недоношенных может быть приостановлено крио- или лазер-терапией, скрининг для выявления этой патологии во многих странах стал обязательной процедурой.
Скрининг для выявления инфекционных заболеваний. Вопрос о необходимости проведения скрининга с этой целью остается спорным. Например, многие страны отказались от массового обследования с целью выявления токсоплазмоза в связи со сложностью осуществления всех необходимых критериев скрининга — лечение токсоплазмоза не гарантирует 100% безопасности. Клиническое течение заболевания не изучено до конца и непредсказуема вероятность поражения плода при токсоплазмозе у матери. Поэтому раннее вмешательство в ход заболевания недостаточно результативно. Проведение скрининга с целью выявления токсоплазмоза более целесообразно в тех странах, где имеется высокий уровень его распространенности.

Значение зрительных расстройств

Расстройства зрения, возникающие в детском возрасте, помимо их изолированного воздействия на зрительную систему, особым образом влияют на все развитие ребенка.

Они могут сочетаться с общими заболеваниями.
Содействуют задержке развития в других сферах, например:
- задержка развития речи;
- сложности в отношениях с родителями, другими членами семьи и сверстниками;
- аутизм;
- стереотипы поведения — повторяющиеся бесцельные движения, толчкообразные и колебательные движения глаз и т.д.;
- снижение интеллектуальных возможностей;
- трудности в обучении;
- задержка моторного развития, гипотония и слабость;
- ожирение.

Умственная отсталость у слепых детей встречается часто и, помимо того, существует высокая корреляция сочетанных расстройств зрения у детей с умственными расстройствами.

Лечение на ранних стадиях заболевания

Установлено благотворное влияние раннего оказания помощи слепому ребенку и его семье, включая инструктаж родителей по поводу своевременного начала стимулирующих мероприятий, приобретения соответствующих игрушек, мебели (например стула, на котором ребенок может сидеть и видеть окружающие его предметы, используя остаточное зрение). Необходимо в деталях разъяснить родителям особенности воспитания больного ребенка.

Впервые поставленный диагноз отсутствия зрения у новорожденного

Правильно установить диагноз помогают:
- выявление генетических дефектов;
- клинический опыт врача.
Отложите все обсуждения ситуации до окончательного подтверждения диагноза.
Доводите до сведения родителей информацию, полученную в процессе обследования.
Обязательными являются периодические встречи и беседы с родителями. Помните, что большинство людей способны единовременно воспринять лишь определенную часть новой информации.
Старайтесь в как можно более доступной форме донести информацию до родителей, используя диаграммы и рисунки. Важно честно охарактеризовать родителям уровень вашей собственной компетенции в данном вопросе.
Если проведение лечения нецелесообразно, объясните родителям, по какой причине.
Доступными словами объясните родителям прогноз заболевания.
- Возможны ли сложности передвижения ребенка в будущем?
- Возможно ли получение обычного образования?
- Способен ли будет ребенок водить автомобиль?
Если необходимо заручитесь мнением другого специалиста.
Объясните родителям разницу между полной потерей зрения и тем расстройством зрения, которое выявлено у их ребенка.
Проводите стимулирующие мероприятия при наличии любого остаточного зрения; организуйте максимально раннюю помощь ребенку.
Избегайте пессимистической окраски прогноза.
Продумайте, какие дополнительные факторы способны осложнить жизнь ребенка:
- умственная отсталость;
- потеря слуха;
- другие.
Привлекайте родителей к активному участию в беседе.

Семья ребенка со зрительными расстройствами

Родители:
- с трудом осознают всю тяжесть положения;
- с момента установления диагноза необходима квалифицированная медицинская помощь;
- благотворно влияет обычная психологическая поддержка;
- объединение родителей со сходными проблемами в группы;
- формирование групп по нозологии заболевания — нейрофиброматоза, туберозного склероза и т:д.;
- организация службы нянь, помогающих родителям в уходе за больными детьми;
- помощь на дому;
- помощь посредством домашних приспособлений, облегчающих организацию быта слепого ребенка.
Братья и сестры:
- не допускать возникновения ревности, обусловленной повышенным вниманием всей семьи к плохо видящему ребенку;
- родители должны помнить, что здоровые дети не менее важны для них, чем больной ребенок;
- доходы семьи должны распределяться справедливо.
Бабушки и дедушки:
- часто обеспокоены низким зрением своих внуков, психологической помощью для них может явиться участие в жизни семьи;
- могут принести большую пользу, ухаживая за ребенком и оказывая родителям моральную поддержку.

Источник

Поражение глаз у детей и подростков при системных заболеваниях. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Поражение глаз у детей и подростков при системных и синдромных заболеваниях встречается в 2-82% случаев и включает преимущественно увеиты и склериты. Спектр системных заболевание1, сопровождаемых поражениями глаз, чрезвычайно широк, но преимущественно это болезни ревматологической рубрики. Помимо этого, согласно международной и отечественной классификации ревматических заболеваний, в эту группу включают системные заболевания неревматического генеза.

Системные заболевания, сочетайные с поражением глаз

Ювенильный ревматоидный артрит.
Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит.
Ювенильный псориатический артрит.
Синдром Рейтера.
Болезнь Бехчета.
Синдром Фогта-Коянаги-Харады.
Саркоидоз.
Системная красная волчанка.
Лаймская болезнь.
Редкие синдромы (CINCA, Когана и др.).

В состав большинства системных заболеваний с поражением глаз входят артриты и артропатии, поэтому в данную группу включают реактивные артриты с поражением глаз, а также некоторые редкие синдромы.

На основании клинической картины различают передний (по типу иридоциклита), периферический (с вовлечением плоской части и периферии сетчатки цилиарного тела), задний (ретиноваскулит, нейрохориоретинит) увеиты и панувеит (с вовлечением всех отделов глаза).

По характеру течения различают острые, подострые, хронические и рецидивирующие поражения.

По этиологическому признаку увеиты при системных заболеваниях у детей и подростков классифицируют по типу системного заболевания.

Ювенильный ревматоидный артрит

Частота увеита при ювенильном ревматоидном артрите варьирует от 6 до 18%, достигая при моно- и олигоартритах 78%. В большинстве случаев (до 86,6%) увеиту предшествует заболеваний суставов.

Увеит, чаще двусторонний (до 80%), протекает внешне малосимптомно, что ведёт к поздней диагностике. Как правило, увеит носит характер переднего, иридоцклита, но возникают и менее характерные периферические и панувеиты.

Процесс в глазу при отсутствии профилактических осмотров окулистом чаще выявляют в стадии развития осложнений (лектовидная дистрофия, заращение зрачка, осложнённая катаракта) при существенном снижении зрения.

Циклит могут сопровождать не только гипотония и формирование роговичных преципитатов, но и экссудация в стекловидное тело различной интенсивности, что ведёт к развитию в стекловидном теле плавающих и полуфиксированных помутнений. Задний отрезок глаза вовлечён в процесс весьма редко, однако возможны признаки папиллита, мелкие желтоватые очажки на средней периферии глазного дна, кистевидная макулодистрофия.

При организации профилактических осмотров окулиста необходимо помнить, что факторы риска развития увеита при ювенильном ревматоидном артрите — моно- или олигоартрит, женский пол пациентов, ранний дебют артрита, наличие антинуклеарного фактора. Увеит может возникнуть в разные сроки от начала системного заболевания, поэтому необходимы систематические осмотры офтальмолога (каждые 6 мес при отсутствии жалоб).

Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит

Ювенильный анкилозирующии спондилоартрит — хроническое воспалительное заболевание, для которого характерно сочетание увеита с периферическим артритом. Его редко распознают в дебюте.

Заболевают преимущественно мальчики в возрасте до 15 лет. Однако известно немало случаев раннего начала. Увеит протекает обычно как острый двусторонний и относительно доброкачественно (по типу переднего увеита, быстро купируют при местном лечении). Острый ирит при ювенильном анкилозирующем спондилоартрите могут сопровождать боль, светобоязнь, покраснение глаз. Изменение заднего отрезка глаза редки.

Большинство пацентов серопозитивны по HLA-B27 и серонегативны по РФ.

Ювенильный псориатический артрит

Увеит при псориатическом артрите клинически сходен с ревматоидным, протекает по типу переднего, хронического или острого. Течение часто благоприятное, хорошо поддаётся стандартному лечению. Необходимо подчеркнуть, что увеит, как правило, возникает у пациентов с сочетанием поражения кожи и суставов и практически не встречается при изолированном кожном псориазе.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром)

Синдром Рейтера с поражением глаз у детей встречается относительно редко. Могут заболевать дети в возрасте 5-12 лет, более характерно развитие процесса у подростков и молодых мужчин 19-40 лет.

Заболевания глаз при синдроме Рейтера, как правило, протекают в виде конъюнктивита или субэпителиального кератита с поражением передних слоев стромы. Возможно развитие рецидивирующего негранулематозного иридоциклита. Значительно реже увеит может носить характер тяжёлого панувеита с развитием осложнённой катаракты, макулярным отёком, хориоретинальными очагами, отслойкой сетчатки, резким снижением зрения.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка — мультисистемное аутоиммунное заболевание с поражением кожи (высыпания, в том числе на лице в виде «бабочки»); суставов (неэрозивный артрит); почек (нефрит); сердца и лёгких (серозных оболочек).

Поражение глаз может протекать как эписклерит или склерит. Более характерно развитие тяжёлого ретиноваскулита диффузного характера с окклюзией центральной вены сетчатки и других сосудов, возникают отёк сетчатки, геморрагии, в тяжёлых случаях — рецидивирующий гемофтальм.

Поражение глаз при болезни Бехчета — одно из наиболее тяжёлых и прогностически неблагоприятных проявлений.

Увеит при болезни Бехчета носит двусторонний характер и может протекать как по типу переднего, так и заднего увеита. Чаще он развивается через 2-3 года после проявления первых признаков болезни. Следует отметить, что увеит при болезни Бехчета носит рецидивирующий характер, при этом длительность обострений — от 2-4 нед до нескольких месяцев.

Отличительный признак увеита при болезни Бехчета — гипопион различной степени выраженности у трети пациентов. При переднем увейте прогноз по зрению преимущественно благоприятный. При панувеите и вовлечении в процесс заднего отдела глаза формируются тяжёлые осложнения, приводящие к необратимым изменениям глаз (атрофии зрительного нерва, дистрофии, отслойке сетчатки, рецидивирующему гемофтальму). Характерно наличие ретиноваскулитов с окклюзией ретинальных сосудов.

Саркоидоз — хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неясной этиологии.

У детей старше 8-10 лет саркоидоз протекает с характерным поражением лёгких, кожи и глаз, в возрасте младше 5 лет отмечают триаду — увеит, артропатия, сыпь. Необходимо отметить, что артрит при саркоидозе возникает только у детей, у взрослых суставы не вовлечены в патологический процесс.

Увеит, как правило, протекает внешне малосимптомно. но тяжело, по типу хронического гранулематозного переднего увеита, с образованием крупных «сальных» преципитатов и формированием узелков на радужке. При вовлечении в процесс заднего сегмента глаза на глазном дне выявляют мелкие желтоватые очажки 1\8-1\4 РД (хориоидальные гранулёмы), явления перифлебита, макулярного отёка. Характерно быстрое развитие осложнений со снижением зрения.

Синдром Фогта-Коянаги-Харады (увеаменингеальный синдром)

Синдром Фогта-Коянаги-Харады — системное заболевание с вовлечением в процесс слухового и зрительного анализаторов, кожных покровов и мозговых оболочек.

Диагноз основан на выявлении симптомокомплекса: изменения кожи и волос — алопеция, полиозис, витилиго; мягкая неврологическая симтоматика (парастезии, головная боль и др.). В форме тяжёлого увеаменингита у детей заболевание протекает редко.

Увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харады протекает по типу двустороннего тяжёлого гранулематозного хронического или рецидивирующего панувеита с образованием многочисленных крупных преципитатов, узелков в радужке и её утолщением, неоваскуляризациеи радужки и угла передней камеры, что приводит к повышению внутриглазного давления. Выражены явления витриита. Характерны отёк диска зрительного нерва, макулы, иногда экссудативная отслойка сетчатки в центральной зоне. На периферии (чаще в нижнем отделе) выявляют желтоватые очаги с чёткими границами. Быстро развиваются осложнения по типу вторичной глаукомы, возникают витреальные мембраны. Прогноз по зрению неблагоприятный.

Лайм-боррелиоз (Lyme borreliosis) передаётся при укусе иксодовых клещей, заражённых Borrelia burgdorferi, протекает стадийно:

I стадия — мигрирующая кольцевидная эритема, регионарная лимфоаденопатия;
II стадия — гематогенная диссеминация в различные органы, в том числе глаза и суставы.

Поражение глаз может носить разнообразный характер, протекая как конъюнктивит, эписклерит, передний увеит. Значительно реже возникают ретиноваскулит или панувеит. Увеит хорошо поддаётся лечению, прогноз по зрению, как правило, благоприятный.

Для синдрома CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous articular) характерны мигрирующие кожные изменения (уртикарные), артропатия с эпифизарными и метаэпифизарными изменениями, поражения ЦНС, глухота, осиплость голоса.

Увеит развивается у 90% пациентов с синдромом CINCA, протекает преимущественно по типу переднего, реже заднего увеита, но с быстрым развитием осложненной катаракты. Характерны папиллит, атрофия зрительного нерва, приводящие к существенному снижению зрения.

Синдром Когана сопровождают лихорадка, артрит, абдоминальные боли, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. Отмечают снижение слуха, головокружение, звон и боли в ушах, развивается аортит, недостаточность клапанов аорты, васкулит артерий малого и среднего калибра. При вовлечении в процесс глаз возникает интерстициальный кератит, конъюнктивит, эписклерит/склерит, реже — витриит. ретиноваскулит.

Характерные признаки болезни Кавасаки — лихорадка, кожный васкулит (полиморфная сыпь), «малиновый» язык, шелушение; лимфаденопатия, нарушение слуха. Поражение глаз преимущественно по типу двустороннего острого конъюнктивита. Значительно реже возникает увеит, протекающий мягко, бессимптомно по типу переднего двухстороннего, чаще у детей старше 2 лет.

Для гранулематоза Вегенера типичны лихорадка, артрит, поражение верхних дыхательных путей, лёгких; стоматит, отит, кожный васкулит; поражение почек. Для поражения глаз характерны конъюнктивит, эписклерит, реже — кератиты с образованием язвы роговицы. Увеит протекает по типу ретиноваскулита.

Различают местное и системное медикаментозное лечение.

Местное лечение включает применение глюкокортикоидов, НПВП, мидриатиков и др. Интенсивность и продолжительность его варьирует и зависит от тяжести глазного заболевания. Ведущую роль в местном лечении играют глюкокортикоидные препараты, которые применяют в виде капель, мазей, глазных лекарственных плёнок, парабульбарных инъекций, фоно- и электрофореза. Для введения парабульбарно или под конъюнктиву возможно использование пролонгированных препаратов, что позволяет сократить число инъекций.

При отсутствии положительного эффекта от применения местной медикаментозной терапии и при тяжёлом увейте назначают системное лечение (совместно с ревматологом).

Наиболее эффективны при лечении увеитов на фоне системных заболеваний глюкокортикоиды, метотрескат и циклоспорин А. Эти препараты чаще применяют в различных сочетаниях, что позволяет уменьшить рабочую дозу каждого из них.

Данные об эффективности и целесообразности применения ингибиторов ФНО-а при увеитах весьма противоречивы. Инфликсимаб (ремикейд) — биологический агент, растворимые антитела к ФНО-а. Применяют внутривенно капельно в дозе 3-5 мг/кг: одно введение с интервалом 2-6 нед каждые 8 нед.

Этанерцепт (энбрел) — биологический агент, растворимые рецепторы к ФНО-а. Применяют в дозе 0,4 мг/кг или 25 мг подкожно 2 раза в неделю.

В последнее время как ревматологи, так и офтальмологи отдают предпочтение не монотерапии одним из препаратов, а их комбинации в более низких дозировках.

Следует подчеркнуть, что достаточно часто назначаемое системное лечение, оказывая выраженный положительный эффект на течение основного заболевания, не позволяет купировать увеит. Более того, нередко особо тяжёлое течение глазного заболевания отмечают в период ремиссии суставного (системного) процесса, когда ревматологи резко уменьшают интенсивность лечения, оставляя лишь поддерживающие дозы препаратов или ограничиваясь использованием НПВП.

Именно поэтому необходимо всегда помнить о возможной диссоциации выраженности и тяжести глазного и системного заболевания, когда решение вопроса о тактике системного лечения представляет большие трудности.

Учитывая большую тяжесть течения увеитов при системных заболеваниях у детей с развитием широкого спектра осложнений, важное место в лечении увеитов занимают хирургические вмешательства:

хирургическое лечение при нарушении прозрачности оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела); удаление катаракты, витректомия;
антиглаукоматозные вмешательства различного типа;
лечение вторичных отслоек сетчатки (лазерные и инструментальные).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Источник