Здоровье детей как медико социальная проблема
Социальная педиатрия занимается изучением здоровья конкретного ребенка и различных контингентов детей на групповом и популяционном уровнях в связи с условиями и изменениями социальной среды. Кроме того, разрабатывает мероприятия по сохранению и укреплению здоровья, оказанию медицинской и медикосоциальной помощи детскому населению.
Глобальными задачами социальной педиатрии являются изучение социальных причин болезней, где приоритетным становится здоровье детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, медикосоциальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья, организация медицинской и медико-социальной помощи детскому населению [1].
Эффективность лечебно-профилактической работы во многом зависит от социального статуса пациента и влияния общества на возможность сохранения и укрепления здоровья ребенка. В связи с этим преподавание социальной педиатрии вкурсе дисциплины поликлинической педиатрии является актуальным и востребованным.
Врачам-педиатрам, работающим в лечебно-профилактических учреждениях, обязательно требуется наличие навыков и умений в области детской эпидемиологии, семейной психологии и психосоциальных отношений, биоэтики. Они должны качественно разбираться в вопросах охраны здоровья матери и ребенка.
Многие отечественные изарубежные ученые занимались исследованиями и разработками проблем влияния социальных факторов на состояние здоровья детей.
В социальной педиатрии можно выделитьследующиеееразделы:
-правовые проблемы охраны здоровья детей, которые определяются ведущими международными документами;
-биоэтические проблемы педиатрии;
-изучение состояния и тенденций здоровья детей: выявление социальных, биологических и внешнесредовых факторов, угрожающих нормальному развитию и здоровью ребенка, и активное противодействие им;
-проведение превентивных мероприятийвсемьяхвысокогориска;
— организация медико-социальной помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации; медицинское просвещениеродителей; — организация социального и медико-социального мониторинга в организованныхдетскихколлективах; — комплексная оценка состояния здоровья детей различных социальных групп;
-организационные и клинико-социальные основы реабилитации и оздоровления детей с хроническими заболеваниями и ограниченными возможностями по состояниюздоровья, инвалидами;
-принципы организации профилактической работы социально-значимых заболеваний;
-формирование здорового образа жизни (ЗОЖ)
-организация межсекторального сотрудничества в деле охраны здоровья детей, прежде всего находящихся и в трудной жизненной ситуации.
В рабочей программе дисциплины «Поликлиническая педиатрия» выделяется незначительное количество часов на вопросы законодательства [2]. Однако мы считаем необходимым расширить знания студентов как в вопросах Российского законодательства, так и в основных документах ВОЗ и ООН, касающихся охраны здоровья детей. Это позволит студентам старших курсов разбираться в обеспечении социальной защиты прав детей и подростков; в вопросах охраны здоровья и оказания медико-социальной помощи; в оказании помощи оформления усыновления, опеки и попечительства над детьми и подростками; в информировании членов семей, а также содействии им в решении социально-бытовых проблем, получении льгот, пособий, выплат и других видов социальной защиты; в принципах межведомственной работы с организациями, учреждениями практического здравоохранения и заинтересованными структурами (органами местного здравоохранения, МВД, органами образования, СМИ, Центрамиздоровьядлядетей, СПИД-центрамиидр.).
Знание биоэтики является обязательным разделом любой рабочей учебной программы. Однако ее вопросам уделяется недостаточное внимание. При изучении вопросов социальной педиатрии этот раздел является крайне актуальным вследствие специфики контингента, с которым придется работать врачу педиатру. Актуальным является формирование у студентов понимания особенностей взаимоотношения педиатра с ребенком, его родственниками или опекунами, прав ребенка.
Здоровье детей и формирующих его факторов является также важным вопросомсоциальнойпедиатрии. Существенное влияние на здоровье детей оказывают социальные факторы, характерные именно для семей социального риска.
Выделяют 3 группы факторов, негативно влияющих на здоровье детей [3]:
социально-гигиенические – плохие материально-бытовые условия; низкий уровень общей и санитарной культуры семьи; тяжелые и вредные условия труда родителей, особенно матери; мать или оба родителя являются учащимися и др.;
медико-демографические: неполные семьи; возраст матери до 18 лет и старше 40 лет; наличие в семье ребенка с врожденным или наследственным заболеванием, дефектом развития; случаи выкидышей, мертворождения или смерти ребенка, особенно первого года жизни и др.;
социально-психологические: употребление одним или обоими родителями алкоголем, наркотиками, табакокурение; неблагополучный психологический климат семьи; рождение нежеланного ребенка; жестокое обращение сдетьми.
Многодетность, плохие материально-бытовые условия, наличие психических заболеваний у одного из родителей, алкоголизация родителей или употребление ими наркотических веществ, высокая степень конфликтности между членами семьи, низкая медицинская и социальная активность членов семьи, жестокое обращение родителей с ребенком являются факторами социального риска, которые создают необходимость особого наблюдения специалиста по социальной работе для осуществления медико-социальной защиты и поддержки таких семей.
Специфика работы с детьми и подростками и с самими семьями данного типа состоит в первую очередь в необходимости активного посещения их на дому, желательносовместносучастковым педиатром. Патронаж дает возможность наблюдать семью в ее естественных условиях, что позволяет узнать о ней больше информации.
Понимание студентами основных принципов социального наблюдения за детьми и подростками (раннее выявление социальных факторов риска по формированию патологии -вредные привычки родителей, плохие жилищные условия, образование родителей, питание и нарушение режима дня; выявление семей с «низким» и «высоким» социальным риском) позволяет в будущем улучшить качество медицинской профилактики, укрепить здоровье и повысить качество жизни детей.
Умение выделять семьи «высокого» и «низкого» социального неблагополучия, позволяет вовремя оказывать медико-социальную помощь детям, тем самым снижая воздействие факторов риска на здоровье ребенка [4].
В процессе преподавания дисциплины «Поликлиническая педиатрия» следует акцентировать внимание также на основных параметрах неблагополучия семей, воспитывающих детей-инвалидов: значительный удельный вес возрастно-родящих матерей, превалирование неполных семей, бедность, нестабильная психологическая обстановка, невысокая роль семьи в реабилитационном процессе, недостаточная информированность о заболевании, методах лечения ребенка, социальных льготах.
Принципиальным является изучение организации профилактическойр аботы социально-значимых заболеваний. Студенты должны иметь представление о социально-значимых заболеваниях, их классификации, условиях возникновения, методах диагностики основных видов, профилактике социально-значимых заболеваний, основных задачах семьи и школы в работе с социально-значимыми заболеваниями. Недостаточное знание принципов организации профилактической работы данных заболеваний приводит к отсутствию соответствующих манипуляций.
Раздел «Формирование здорового образа жизни ребенка» является неотъемлемой частью дисциплины. Профилактика соматических заболеваний бессмысленна без развития в сознании пациентов и их родителей мотивации кЗОЖ ребенка.
В современном изменяющемся мире, где растет число экзогенных факторов риска, в том числе и социальных, воздействующих на состояние здоровья ребенка, знание социальной педиатрии является обязательным для каждого врача педиатра. Преподавание социальной педиатрии, как одного из разделов дисциплины «Поликлиническая педиатрия», в дальнейшем позволит выпускникам педиатрического факультета быть конкурентоспособными и достойными представителями профессииврач-педиатр.
Источник
“Неблагополучные” дети: медицинские и социальные проблемы
Медицинское наблюдение за детьми из социально неблагополучных семей требует оценки характера хронической патологии и степени так называемой “социальной недостаточности” [23, 7, 2]. Вопрос о состоянии здоровья детей, воспитывающихся в детских домах, до н
Медицинское наблюдение за детьми из социально неблагополучных семей требует оценки характера хронической патологии и степени так называемой “социальной недостаточности” [23, 7, 2].
Вопрос о состоянии здоровья детей, воспитывающихся в детских домах, до настоящего времени мало изучен. Эта проблема очень актуальна, поскольку число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжает расти [35, 9, 5]. Кроме того, резко повышается актуальность социальной защиты и охраны здоровья детей из социопатических семей [4, 41]. Термином “социопатическая семья” обозначают семью, в которой один или оба родителя страдают алкоголизмом, находятся в заключении либо им присущи иные черты антисоциального образа жизни [3].
От органов и учреждений здравоохранения требуется большое внимание к вопросам правильной организации работы в домах ребенка [15, 16]. В стране сложилась определенная система, обеспечивающая целенаправленное развитие и воспитание детей в домах ребенка. Большой вклад в это дело внесли многие крупные организаторы здравоохранения, ученые-педиатры, специалисты по преддошкольной педагогике, работники домов ребенка [1, 9, 31, 35].
В настоящее время в дома ребенка часто направляются дети с нарушениями умственного и физического развития. Многие дома ребенка полностью перепрофилированы для обслуживания детей с органическими поражениями центральной нервной системы. Учитывая большие возможности специализированных учреждений, во многих домах ребенка организуются группы для детей с пограничными состояниями, имеющих минимальную задержку психического развития, которые особенно нуждаются в индивидуальном уходе и лечебно-педагогической коррекции. Результаты деятельности таких групп самые благоприятные — многие дети после соответствующего лечения переводятся в обычные дошкольные учреждения и потом успешно обучаются в общеобразовательных школах [10].
По данным Государственного доклада “О положении детей в РФ”, в 1996 году впервые с 1992 года не увеличивалось число выявленных детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, — 113243 (по сравнению с 113296 в 1995 году).
Наилучший выход — устраивать относящихся к этой категории детей в новые семьи [11, 44]. Распространенными формами семейного устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, остаются усыновление и опека (попечительство). Одной из новых форм устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью считается приемная семья. Однако пока этот институт устройства детей на воспитание в семью широко не распространен. Утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации “Положение о приемной семье” во многом разрешило ранее существовавшие проблемы: определены статус ребенка после достижения им совершеннолетия, гражданско-правовые отношения приемных родителей с ребенком, права и обязанности приемных родителей ребенка. В 1996 году в 333 таких семьях воспитывалось 2,4 тыс. детей (включая родных детей).
По данным комиссий по делам несовершеннолетних при органах исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в 1996 году на учете состояло 184 тыс. неблагополучных семей, в которых проживало 348 тыс. детей. Безнадзорность детей является первым шагом к беспризорности, социальной дезадаптации, нарушению нормального процесса физического развития и социализации ребенка.
В 1996 году в специализированных учреждениях для несовершеннолетних социальную, юридическую, медицинскую помощь и реабилитацию получили более 100 тыс. детей (табл. 1).
Таблица 1. Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в Российской Федерации* (на начало 1997 года)
| Учтено детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | 572,4 |
| Находятся под опекой | 278,1 |
| Усыновлены | 141,1 |
| Воспитываются в интернатных учреждениях | 153,2 |
| В том числе: |
| в домах ребенка | 11,5** |
| в детских домах | 56,7 |
| в школах-интернатах для детей-сирот | 25,3 |
| в интернатах общего типа | 6,3 |
| в школах-интернатах для детей с недостатками умственного или физического развития | 37,3 |
| в домах-интернатах | 16,1 |
| кроме того, находятся в семейных детских домах*** | 2,4 |
* Данные Министерства общего и профессионального образования Российской Федерации
** Данные Министерства здравоохранения Российской Федерации
*** В семейных детских домах находятся не только дети-сироты, но и дети родителей-воспитателей, эти дети не учтены в общем показателе |
Организация медицинской помощи детям, проживающим в социально неблагоприятных условиях, требует экспертной оценки характера и степени их социальной недостаточности [8, 36]. Наличие в семье инвалидов, хронических больных или престарелых, также нуждающихся в уходе; алкоголиков, наркоманов, лиц с асоциальными проявлениями, особенно если речь идет об одном или обоих родителях, — все это является свидетельством выраженной социальной недостаточности такой семьи.
Крайним проявлением социальной недостаточности семьи следует признать воспитание ребенка одной матерью, которая вынуждена работать, уделяя уходу за ребенком минимум внимания.
Необходимо иметь в виду приспособленность жилища, где проживает ребенок, к осуществлению медико-реабилитационных мероприятий [33, 43], и способность матери адекватно следовать полученным рекомендациям.
Превентивные мероприятия в отношении сохранения здоровья детей должны начинаться с поддержки семей, особенно если их жизненный уровень ниже прожиточного минимума. В этом отношении в странах Европы делается гораздо больше, чем в США [37].
Дети, живущие в неблагоприятных условиях, обычно отстают в развитии, плохо учатся, склонны к поведенческим нарушениям и антисоциальным поступкам [40, 14].
Практические врачи осознают, что на уровне первичной медицинской помощи возможны ошибки в распознавании умственной отсталости и даже ятрогении. Требуется высокая квалификация врача и знание психологии детского возраста [9, 26].
Поступление детей, оставшихся без попечения родителей, в стационар, а не в дом ребенка, сопряжено со следующими организационными недостатками: несовершенство системы оформления документов, а также порядка направления и устройства детей в дома ребенка.
Пребывание детей в больницах оказывает отрицательное влияние на показатели массы тела (в 1,6 раз увеличилось число детей, выписавшихся из больниц с дефицитом массы тела), уровень нервно-психического развития (среди детей, поступивших в дома ребенка из больниц, в два раза больше отстающих в развитии, чем среди присланных из родильного дома), заболеваемость (за время пребывания в больнице каждый третий ребенок перенес три и более случаев ОРЗ), показатели гемоглобина крови — число детей со сниженным уровнем гемоглобина при поступлении в дом ребенка из больниц было в два раза больше, чем при поступлении из родильного дома [29, 32, 25]. Новая организационная модель направления и устройства детей в дома ребенка, внедрение которой намечено в практику, позволит сократить продолжительность оформления детей в учреждении в 1,5 — 2 раза, и в конечном итоге — улучшить исходные показатели состояния здоровья поступающих в дом ребенка детей.
Установлено, что 67,2% детей поступили в дома ребенка до одного года, 22,5% детей — на втором году жизни и 10,3% детей — на третьем году жизни. Среди детей, поступивших на первом году жизни, половина детей были устроены в дом ребенка временно [30].
При поступлении детей в детский дом более чем у половины детей выявляется неблагоприятное течение адаптации, клинико-функциональная характеристика которой отличается более негативными, чем при аналогичном варианте у детей детского сада, изменениями всех изучаемых уровней. Это свидетельствует об очень низких функциональных резервах многих воспитанников детского дома, чем обусловлены стойкость возникающих дезадаптационных изменений здоровья и развития [27, 32].
Почти у всех воспитанников детского дома к трем-семи годам выявляется задержка нервно-психического развития. Несмотря на сохранные потенциальные интеллектуальные возможности, подготовка к школе не приводит к коррекции отстающих функций, а лишь позволяет формировать социально-бытовые навыки.
Для воспитанников детских домов характерна нарастающая с возрастом высокая частота различных нарушений здоровья. Отмечается высокий уровень распространения болезней органов дыхания — 1926,8%, нервной системы и органов чувств — 1512,2%, и эндокринной системы, нарушений обмена веществ и иммунитета — 1268,3% [12, 28]. Большинство детей отстают в физическом и нервно-психическом развитии. Микросоматический тип физического развития имели 80,8% детей первого года; 61,3% — второго года и 68,8% — третьего года жизни. Отставание в нервно-психическом развитии отмечено у 82,1% детей первого года; 87,6% — второго и 88,7% — третьего годов жизни и, соответственно, лишь у 5,2%, 3,3% и 2,3% детей в семьях. Глубокая задержка нервно-психического развития обнаружена у 70% детей третьего года жизни [18].
Комплексная оценка состояния здоровья показала, что большинство воспитанников домов ребенка имеют II группу здоровья; значителен удельный вес детей, имеющих III-V группы здоровья (в один год — 24,8%, в два года — 27,2% и в три года — 19,9%; соответственно в семьях: 12,9%; 15,4% и 15,8%).
Учитывая низкие показатели состояния здоровья воспитанников домов ребенка, очень важно проводить анализ качества медицинского наблюдения за ними. Так, установлено, что 4% детей нерегулярно наблюдались педиатром, 5% — узкими специалистами, у 51% детей несвоевременно проводился контроль нервно-психического развития [12].
Работы отечественных и зарубежных авторов показывают, что длительное пребывание в большом коллективе, в однотипных условиях, ограниченный контакт с внешним миром приводят к тяжелым последствиям. Даже при хорошем питании и медицинском обслуживании дети, растущие в условиях депривации, резко отстают в своем психическом и физическом развитии от сверстников [17, 39].
Также малоутешительны показатели психического здоровья детей, относимых к группам медико-социального риска. Например, в школах-интернатах для детей-сирот, где обучение осуществляется по программе массовой школы, около 41% из них обнаруживают ту или иную форму задержки интеллектуального развития [24]. В аналогичных учреждениях для детей с официально зарегистрированными отклонениями в здоровье задержка интеллектуального развития отмечается у 60-70% учащихся. В основном это легкие и пограничные варианты интеллектуальной недостаточности. В большинстве случаев их причиной является действие ряда патогенных факторов (инфекций, интоксикаций, травм и др.) на ЦНС плода в период беременности, родов и в первые годы жизни ребенка. Такая недостаточность в школьном возрасте проявляется в нарушении познавательной деятельности, незрелости эмоционально-волевой сферы, ослаблении внимания, восприятия, памяти, отставании в развитии речи и тонкой моторики, ослаблении произвольной регуляции поведения [19, 38].
Регистрируемый уровень заболеваемости по обращаемости детей из социопатических семей заметно ниже реального. Косвенно об этом можно судить по данным осложнений острых респираторных инфекций и числу госпитализаций: серьезный характер носило каждое четвертое осложнение, а в контрольной группе — лишь каждое седьмое; уровень госпитализированной заболеваемости в основной группе (300,3%) почти в три раза превосходил таковой в контрольной (107,5%) [2].
Более объективную характеристику состояния здоровья изучаемых контингентов детей дают данные углубленного осмотра специалистами (табл. 2).
По заданию ВОЗ было проведено обследование учреждений типа дом ребенка. Повсюду отмечались проявления госпитализма, выраженного в задержке как физического, так и психического развития, и ухудшении состояния здоровья ребенка. “Госпитализм — такая же жестокость, как лишение пищи и побои” [34]. Следовательно, основная задача всего персонала дома ребенка организовать оздоровительно-воспитательную работу, чтобы обеспечить детям нормальное развитие.
Таблица 2. Распространенность некоторых хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений (на 1000 детей)
| Класс болезней | Группа риска | Kонтрольная группа |
Дети
отцов-
алкого-
ликов | Дети
заклю-
ченных | Дети
матерей
асоциального
поведения | Группа
в целом |
| V. Психические болезни | 18,4 | 3,3 | 51,7 | 24,5 | 9,6 |
| VI. Болезни нервной системы и органов чувств | 39,4 | 23,4 | 103,3 | 55,3 | 36,3 |
| VII. Болезни органов дыхания | 34,2 | 33,3 | 31,0 | 32,8 | 17,1 |
| IX. Болезни органов пищеварения | 34,2 | 23,3 | 34,5 | 30,7 | 12,9 |
| XV. Перинатальная патология | 15,7 | 13,3 | 44,8 | 24,6 | 7,8 |
| Прочие классы | 71,1 | 59,9 | 127,7 | 83,8 | 44,1 |
| Всего: | 213,0 | 156,5 | 393,0 | 254,7 | 127,8 |
Система оздоровительных мероприятий эффективна лишь при создании определенных условий. Первое из них — число детей должно быть меньше, чем в детских дошкольных учреждениях обычного типа. Второе — режим дня. Как правило, учитывая несоответствие состояния здоровья детей и уровня развития возрастным нормам, режим обычно назначают на возраст ниже, а часто сугубо индивидуальный. Третье — гигиенические мероприятия в помещении: достаточная освещенность, частые проветривания, снижение шумов [35]. Важна организация среды, то есть соответствие мебели, игровых пособий, оборудования возрасту и уровню развития детей [20].
Еще одно необходимое условие — движение, которое обеспечивается при круглосуточном пребывании ребенка в коллективе не только благодаря занятиям лечебной гимнастикой, массажем, но и во время музыкальных занятий и зарядки.
Самое же главное — отношение к детям. Детей следует выводить за пределы территории дома ребенка, знакомить с окружающим миром в той степени, в которой знакомятся с ним дети этого возраста, воспитывающиеся в семье. Они должны понять, что место, в котором они живут, — это не больница, это их дом, семья.
Каждый ребенок лучше развивается, реабилитируется, если он получает достаточно внимания, понимания и ласки со стороны взрослого. Основное лицо, которое общается с ребенком, — воспитательница (по совместительству медицинская сестра). Ее деятельность контролируется не только когда речь идет о санитарно-гигиеническом уходе за детьми, но и с позиций общения с ними, возможности установления индивидуальных контактов [6].
Оздоровительно-воспитательная работа и вся жизнь детей регламентируется медико-педагогическими принципами, реализация которых контролируется врачом и педагогом.
Особенности работы врача и медицинской сестры с детьми из социально неблагополучных семей и с теми из них, кто лишен родителей, заключается в том, что эти категории работников участвуют во всех видах медико-методической, организационной и воспитательной работы. Врач не только лечит заболевших детей, но и контролирует организацию профилактической и оздоровительной работы с детьми, все моменты организации жизни и воспитания детей [13].
Педагог организует всю жизнь детей, начиная от комплектования групп, оформления интерьера группы, подбора игрушек и заканчивая целенаправленными действиями, направленными на стимуляцию психического развития каждого ребенка. Он организует правильное проведение режимных моментов игры, самостоятельной деятельности детей, специальных занятий с ними, учитывая при этом индивидуальные особенности и состояние здоровья детей [1].
При контроле за развитием и состоянием здоровья детей очень важен комплексный подход и согласованные назначения педиатра, педагога, логопеда, невропатолога, а в ряде случаев — и других специалистов [21].
Таким образом, изучение существующей в настоящее время системы социальной и медико-организационной помощи детям, оставшимся без попечения родителей, позволило выявить ряд трудностей, которые, во-первых, связаны с длительным оформлением юридических документов ребенка, во-вторых, с недостаточной мощностью карантинных групп и изоляторов, что не позволяет поместить ребенка в закрытое учреждение в максимально короткие сроки.
Вышеупомянутые данные о состоянии здоровья воспитанников и факторах, оказывающих на него влияние и характеризующих их образ жизни, позволили выработать конкретный комплекс мероприятий по оздоровлению детей в условиях дома ребенка. Таковой комплекс включает следующие лечебно-профилактические мероприятия: организационные — перепрофилирование дома ребенка в реабилитационный центр, оптимизация режима, строгое выполнение санитарно-гигиенических требований, профилактика адаптационного синдрома, использование препаратов элеутерококка, пантотената кальция, аскорбиновой кислоты, поливитаминов, биопрепаратов, приемы закаливания в сочетании с массажем и дыхательной гимнастикой, физиотерапевтические — восстановление нормального биоценоза носоглотки и кишечника с помощью кисломолочных продуктов лечебного питания и продуктов, обогащенных естественными защитными факторами. За счет снижения заболеваемости и возможности осуществления педагогического процесса в более полном объеме возрастает уровень нервно-психического развития детей.
Таким образом, существующая в настоящее время система социальной и медицинской организации помощи детям, оставшимся без попечения родителей, оказывает неблагоприятное влияние на показатели состояния их здоровья. Это обосновывает необходимость поиска адекватных средств, в том числе медикаментозных и немедикаментозных, и продолжения разработки мер, направленных на оптимизацию медико-организационной помощи детям из социально неблагополучных семей.