Здоровье бюджет финансирование является

19.3. Государственное финансирование здравоохранения

Средства бюджетной системы Как уже отмечалось, бюджетная система России включает федеральный, региональные и местные бюджеты.

Главным, наиболее весомым, источником бюджетного финан­сирования здравоохранения являются местные бюджеты. По кана­лам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-про­филактических учреждений — больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зави­сит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения. В 2006 г. распределение бюджетных рас­ходов между звеньями бюджетной системы характеризовалось сле­дующими данными (%):

Бюджетные средства — наиболее крупный источник финанси­рования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бес­платной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в ст.

Программа государственных гарантий Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслужива­нию населения Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. № 1096 была утверждена «Программа государственных га­рантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 1999 г.». В этой Программе был сохра­нен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в совет­ское время. Были также установлены показатели размеров меди­цинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помо­щи было установлено 340; число койко-дней в больницах — 2901,5, число врачебных посещений в поликлиниках — 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здраво­охранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Програм­му ежегодно могут вносится коррективы.

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяются Министерством здравоохранения и социального раз­вития РФ по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа государственных гарантий включает:

(1) перечень видов медицинской помощи, предоставляемой на­селению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;

(2) базовую программу обязательного медицинского страхо­вания;

(3) нормативные показатели объема медицинской помощи, ока­зываемой населению бесплатно в рамках Программы госу­дарственных гарантий;

(4) подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения в целях покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование Программы государственных гарантий осуще­ствляется из следующих источников: из средств бюджетов здраво­охранения всех уровней; из средств фондов обязательного меди­цинского страхования; из других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, ока­зываемой населению бесплатно в рамках Программы государствен­ных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов по разделу «Здравоохранение», а также федерального и территори­альных фондов обязательного медицинского страхования.

Используя базовую программу государственных гарантий, ре­гиональные органы управления создают и затем утверждают терри­ториальные программы государственных гарантий. Территориаль­ные программы государственных гарантий могут включать допол­нительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, кото­рые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития РФ, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания ус­ловий финансирования вышеназванных программ.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ и ФФОМС по согласованию с Минфином РФ разработали и ут­вердили «Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ госу­дарственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью».

Перечень видов бесплатной медицинской помощи, оказываемой населению в рамках Программы государственных гарантий и фи­нансируемой за счет бюджетов здравоохранения и средств ОМС, приводится ниже.

Виды бесплатной медицинской и лекарственной помощи, финанси­руемой за счет средств бюджетов здравоохранения.

1. Скорая медицинская помощь.

2. Амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, предоставляемая больным с социально значимыми заболе­ваниями, включая следующие болезни:

• нарушения течения беременности и родов;

• некоторые виды патологии детей и новорожденных.

3. Диспансерное наблюдение здоровых детей.

4. Льготная лекарственная помощь и протезирование.

5. Некоторые виды дорогостоящей медицинской помощи.

Виды бесплатной медицинской помощи, финансируемой за счет

средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС.

Амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, предоставляемая больным по следующим заболеваниям:

• инфекционные и паразитарные заболевания, исключая вене­рические болезни, туберкулез и СПИД;

• болезни эндокринной системы;

• заболевания нервной системы;

• заболевания сердца и сосудов;

• болезни органов дыхания;

• болезни органов пищеварения;

• все виды травм и отравлений;

• болезни костно-мышечной системы;

• некоторые виды врожденных аномалий у взрослых;

• некоторые другие заболевания.

В рамках Программ государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения, которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного че­ловека и используемые для того, чтобы показать распределение фи­нансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источни­ков, необходимых для финансирования расходов на оказание бес­платной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов РФ формируют подушевые нормати­вы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бес­платной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку форми­рования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной ме­дицинской помощью.

Основные нормативы стоимости бесплатной медицинской по­мощи, которая должна оказываться населению в рамках базовой программы государственных гарантий, показаны в табл.

19.3.

Примерная структура затрат, рассчитанная на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государ­ственных гарантий на 2006 г., представлена в табл. 19.4 (% от ито­говой суммы).

На основе приведенных в таблице показателей региональные ор­ганы управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:

(1) перечень видов и объемов бесплатной медицинской помо­щи, предоставляемой населению в рамках Программы госу­дарственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней; перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляе­мой населению в рамках Программы государственных га­рантий и финансируемой за счет средств бюджетов обяза­тельного медицинского страхования;

(2) перечень лечебно-профилактических учреждений, финан­сируемых за счет средств бюджета здравоохранения; пере­чень лечебно-профилактических учреждений, финансируе­мых за счет средств фондов обязательного медицинского страхования;

(3) рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказы­ваемых в рамках территориальной программы государствен­ных гарантий, и итоговая стоимость программы (госзаказ);

(4) виды и объем бесплатной медицинской помощи, предостав­ляемой муниципальными лечебно-профилактическими учре­ждениями и финансируемой за счет средств бюджета здраво­охранения и фондов обязательного медицинского страхова­ния и в рамках муниципальной части территориальной про­граммы государственных гарантий («муниципальный заказ»);

(5) план реализации «государственного и муниципального за­казов»;

(6) перечень наиболее важных лекарственных средств, предме­тов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы государственных гарантий;

(7) условия и порядок оказания бесплатной медицинской по­мощи на территории субъекта РФ;

(8) итоговая стоимость утвержденной территориальной про­граммы государственных гарантий, включая территориаль­ную программу обязательного медицинского страхования.

Средства населения Это второй по размеру источник финансиро­вания здравоохранения.

Средства ведомств и предприятий Это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В на­стоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 10% медицинских работников. Ведомственные медицинские учреж­дения финансируются за счет двух источников.

(1) Средства федерального бюджета.

(2) Многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, фи­нансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем направляется коммерческими органи­зациями государственным медицинским учреждениям за пре­доставляемые ими платные медицинские услуги.

Национальный проект «Здоровье» Большое значение в развитии здравоохранения в нашей стране, в увеличении средств, направляе­мых в эту отрасль социальной сферы, придается реализации Нацио­нального проекта «Здоровье». Проект включает такие направления, как «Развитие первичной медико-санитарной помощи» и «Обеспе­чение населения высокотехнологичной медицинской помощью».

1. Главная задача направления «Развитие первичной медико- санитарной помощи» — повышение доступности и качества пер­вичной медико-санитарной помощи. Это будет достигаться на ос­нове: повышения уровня квалификации врачей участковой службы, снижения коэффициента совместительства в учреждениях, оказы­вающих первичную медико-санитарную помощь, до 1,1, сокраще­ния сроков ожидания диагностических исследований в поликлини­ках до одной недели, обновления парка санитарного автотранспор­та службы скорой медицинской помощи на 12 120 машин; сниже­ния заболеваемости: гепатитом В — не менее чем в 3 раза, красну­хой — не менее чем в 10 раз, гриппом в период эпидемии; раннего выявления наследственных болезней не менее чем у 250 детей; сни­жения материнской смертности до 29 на 100 тыс. родившихся живы­ми, младенческой смертности — до 10,6 на 1000 родившихся живы­ми и снижения временной нетрудоспособности не менее чем на 20%.

Для достижения таких показателей планировалось:

• дополнительная подготовка 13 848 тыс. врачей;

• повышение уровня оплаты труда отдельных категорий врачей и медицинских сестер;

• оснащение муниципальных учреждений здравоохранения ди­агностическим оборудованием и службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом. Организуется центра­лизованная закупка диагностического оборудования для ос­нащения не менее 11 024 муниципальных поликлиник и не менее 12 120 машин скорой медицинской помощи, в том числе 480 реанимобилей и реанимобилей с кювезами;

• проведение мероприятий по профилактике, выявлению и ле­чению ВИЧ-инфицированных;

• проведение дополнительной иммунизации в рамках Нацио­нального календаря профилактических прививок. За два года предусматривается провести иммунизацию 25 млн чел. про­тив гепатита В, 15 млн чел. — против краснухи, 300 тыс. ос­лабленных детей — против полиомиелита, 44 млн чел. — про­тив гриппа;

• проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами;

• оплата медицинской помощи, оказываемой государственны­ми и муниципальными учреждениями здравоохранения жен­щинам в период беременности и родов.

Беременным женщинам выдается «родовой сертификат» — учет­ный документ для оплаты медицинской помощи, оказываемой женщинам женскими консультациями в период беременности и ро­дильными домами в период родов.

2. Задачей направления «Обеспечение населения высокотехно­логичной медицинской помощью» является значительное повы­шение обеспеченности населения высокотехнологичной медицин­ской помощью.

Для этого планируется:

• строительство 15 новых центров высоких медицинских техно­логий в субъектах РФ. С учетом потребности населения пла­нируется создание центров по следующим направлениям: сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, ортопедии, эндокринологии, нейрохирургии, трансплантологии и репро­дуктивным технологиям;

• увеличение в ближайшие годы в четыре раза объема высоко­технологичной медицинской помощи, закупаемой за счет средств федерального бюджета, у существующих федеральных специализированных медицинских организаций и вновь соз­даваемых центров высоких медицинских технологий. За два

года будет пролечено 298 тыс. чел. с применением высоко­технологичной медицинской помощи.

Реализация проекта «Здоровье» в 2009—2012 гг. предусматривает финансирование в размере 676,8 млрд руб.

Совершенствование государственного финансирования здра­воохранения Несмотря на осуществленные в последние десяти­летия мероприятия по совершенствованию организации медицин­ского обслуживания населения, положение в этой сфере остается напряженным.

Причинами необходимости изменений в здравоохранении яв­ляется:

• неудовлетворительное состояние здоровья населения;

• недофинансирование здравоохранения, низкая доля затрат на охрану здоровья в ВВП;

• медленное обновление медицинского оборудования, нехватка современного оборудования в медицинских учреждениях;

• недостаток инноваций в методах лечения и медикаментах;

• низкая заработная плата врачей — ниже, чем в среднем по народному хозяйству;

• отсутствие у медицинских работников экономических стиму­лов к эффективной работе;

• низкое качество медицинских услуг, предоставляемых насе­лению;

• минимальные возможности у пациентов влиять на качество предоставляемых услуг, используя легальные механизмы воз­действия на медицинские организации и их персонал;

• развитие теневой оплаты услуг врачей, медсестер, теневого рынка лекарственных средств.

Все это ставит перед здравоохранением вопрос о необходимости решения следующих задач.

1. Заменить сметный порядок бюджетного финансирования оп­латой конечных результатов деятельности медицинских учрежде­ний. Перейти от бюджетного финансирования на основе сметы расходов на содержание учреждения к финансированию на основе тарифов за пролеченных больных по законченным случаям лече­ния. Оплата должна производиться за количество законченных слу­чаев госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответ­ствии с видами заболеваний. Тарифы должны обеспечивать возме­щение всех видов издержек, необходимых для оказания соответст­вующей медицинской помощи.

2. Перейти к одноканальному бюджетному финансированию клинической деятельности учреждений здравоохранения. При этом

следует объединить бюджетное финансирование содержания меди­цинских учреждений с дополнительным каналом их финансирова­ния — целевым бюджетным финансированием высокотехнологич­ных видов помощи.

3. Перейти к финансированию медицинских учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования на основе тари­фов, обеспечивающих возмещение всего перечня видов расходов, связанных с оказанием медицинской помощи. Оплата медицинской помощи, оказываемой медицинским учреждением по договорам со страховщиками системы ОМС, должна производиться не по су­ществующим усеченным тарифам ОМС, а по полным тарифам, утверждаемым для оплаты медицинской помощи, финансируемой из бюджета.

4. Перейти от двухканальной системы распределения средств здравоохранения к одноканальной. Бюджетные средства, исполь­зуемые ныне для оплаты медицинской помощи, предусмотренной ба­зовой программой ОМС, следует направлять исключительно в фонды ОМС в качестве платежей на страхование неработающего населе­ния. А значит, базовая программа ОМС должна охватывать основ­ную часть видов и объемов медицинской помощи. Из бюджета про­должают покрываться расходы на узкий круг социально значимых заболеваний, приобретение дорогостоящего оборудования, новое строительство.

Суть реформирования финансового обеспечения здравоохране­ния заключается в том, что при одноканальном страховом финан­сировании все денежные потоки сосредоточиваются в ФОМС, ко­торый в свою очередь через территориальные страховые медицин­ские организации, контролирующие количество и качество оказан­ных услуг, направляет деньги непосредственно в лечебные учреж­дения, минуя уровень муниципальных бюджетов. При этом объем средств из бюджета для каждого региона рассчитывается на поду­шевой основе — по числу жителей, а ФОМС распоряжается ими уже по страховому принципу, т.е. отдает деньги в то лечебное учре­ждение, в которое пришел пациент. То есть укрепляется базовый принцип страховой медицины — деньги следуют за больным. В этом случае у больницы или поликлиники появляется желание привлечь больше клиентов. Они начинают повышать качество услуг, закупать оборудование, оказывать дополнительные услуги, чтобы получить дополнительные средства.

Пилотный проект по внедрению одноканального финансирова­ния стартовал в 2009 г. в 19 регионах РФ. В результате по экспери­ментальной схеме финансирования до больниц дошло денег на чет­верть больше, чем обычно.

Источник