Защита здоровья медицинских работников
В настоящее время в здравоохранении РФ занято более 668 тыс. врачей и более 1650 тыс. средних медицинских работников. Медицинский персонал любого лечебного учреждения ежедневно контактирует с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы, оказывающими влияние на его здоровье и работоспособность. Поэтому больничная среда должна расцениваться как чрезвычайно агрессивная микроэкологическая сфера [2, 6].
Несмотря на определенные достижения в области охраны труда медицинских работников, сегодня не существует единой организационной системы профессиональной безопасности, включающей научное изучение этих проблем. Работающие в центрах Госсанэпиднадзора врачи-гигиенисты, осуществляющие внешний контроль за условиями труда, так же как и администрация лечебно-профилактических учреждений, не уделяют должного внимания профессиональной безопасности и здоровью медиков, недооценивая степень опасности госпитальной среды как фактора профессионального риска. Сами врачи и медсестры не придают особого значения решению этой проблемы, вероятно потому, что традиционно политика безопасности и сохранения здоровья проводилась в основном для пациентов, а не для сотрудников. Недостаток внимания к их здоровью может быть объяснен и тем, что они считаются профессионалами, способными позаботиться о своем здоровье без чьей-либо помощи [7].
Актуальность проблемы организации системы охраны профессионального здоровья определяется влиянием условий труда на состояние здоровья медиков и высоким уровнем их заболеваемости, которая, по данным различных авторов, превышает таковую во многих ведущих отраслях промышленности и колеблется от 93,2
до 114,7 случаев на 100 работающих [10].
На сегодняшний день нет правил или рекомендаций по профессиональной безопасности, применимых ко всем аспектам работы в лечебно-профилактических учреждениях, а большинство существующих рекомендаций является неспецифичными [7].
Независимо от специализации больниц, имеются общие неблагоприятные факторы производственной среды: нервно-эмоциональное напряжение, химические вещества, биологические агенты, высокое напряжение анализаторных систем, возможность травматизма, суточный режим работы, нарушающий биологический ритм [10].
Непосредственными причинами возникновения заболеваний являются повышенная чувствительность организма работника к ряду факторов, отсутствие или неэффективность средств индивидуальной защиты, контакт с инфицированными пациентами, несовершенство инструментария и оборудования [11].
Основные факторы профессиональной вредности для медицинских работников могут быть систематизированы по источникам их поступления и значимости влияния на состояние здоровья.
Анкетирование позволило выявить ведущий неблагоприятный фактор больничной среды стационаров различных профилей – эмоциональное напряжение. Меньшее значение придается контакту с антисептиками, дезинфектантами, антибиотиками, инфекциям и неадекватным физическим нагрузкам. Изучена субъективная оценка состояния своего здоровья медицинскими работниками некоторых отделений [1, 13].
Выявленные уровни патологии в отделениях разного профиля являются высокими: гипертоническая болезнь – у 36 на 100 обследованных, хроническая патология желудочно-кишечного тракта – у 30, остеохондроз – у 25, аднекситы – У 23. Для исключения неизбежной доли субъективизма в оценке этого явления предпринята попытка изучения заболеваемости по листкам нетрудоспособности и картам диспансерного наблюдения. Проанализированы больничные листы за 5 лет в различных отделениях крупных многопрофильных стационаров [10].
Установлено, что болевшие хотя бы однократно в течение года составляли до 71,5 % всех работающих, ущерб от временной утраты трудоспособности составил 90 % всех потерь рабочего времени. По поводу хронических заболеваний: состояли на диспансерном учете 33,4 % медицинских работника, но регулярно наблюдались лишь 40 % из них.
Заболеваемость медицинского персонала в изучаемых стационарах составляла от 32,0 до 62,8 на 100 работающих. Ведущими нозологическими формами во всех стационарах были ОРЗ и грипп, составившие в среднем 19,5 на 100 работающих и не имевшие существенных изменений в многолетней динамике. Грипп и ОРЗ регистрировались преимущественно среди медиков молодого возраста [10].
Анализ структуры хронической патологии в различных стационарах показал, что ведущими формами явились заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистая патология, заболевания гинекологической сферы и осложнения беременности, что в принципе не отличается от данных, полученных при анализе субъективной оценки медиками состояния своего здоровья. Причем существенных различий в уровнях и структуре заболеваемости в различных стационарах не отмечается [10].
Закономерным явился тот факт, что более высокая заболеваемость сердечно-сосудистой системы имела место в стационарах, где среди медицинских работников преобладали лица пожилого возраста, а осложнения беременности – там, где основную часть работающих составляли молодые женщины [10].
Выявлен высокий уровень заболеваемости сотрудников отделения лейкозов одного из крупных лечебных учреждений. Среди них достоверно чаще по сравнению с другими категориями медицинских работников регистрировались заболевания органов дыхания [10].
Но даже эти цифры не полностью отражают сложившуюся ситуацию, так как около 80 % медиков занимаются самолечением или пользуются неформальными консультациями у своих коллег, часто не обращаясь к врачу. Особенно это касается медицинских работников с высшим образованием, которые обращались за получением больничных листков только при тяжелой длительной болезни. Таким образом, анализ заболеваемости по больничным листкам не является достаточно информативным [7].
Для наиболее объективной оценки состояния здоровья медицинского персонала на рабочем месте было проведено углубленное обследование – бактериологическое и с помощью прибора-иммуноанализатора «Хелпер», позволяющего выявить отклонения в функции Т-клеточной системы иммунитета. При этом частота выявления иммунодефицитных состояний у медицинского персонала составила от 25 до 54 на 100 работающих в различных отделениях [10].
В госпитальной среде, где постоянно циркулируют различные возбудители, развиваются эпидемические процессы многих инфекций традиционных и вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Большинство медиков, не имея полной информации о качестве и количестве циркулирующей флоры, не вполне понимают существующую для их здоровья опасность, обусловленную возможностью инфицирования при контакте с пациентами, биологическими образцами, секретами и экскретами. Иногда хирурги оперируют пациентов с диагнозом гепатита В без специальных защитных приспособлений, а персонал прозектуры работает с зараженными органами без перчаток [10].
Медицинские работники являются группой высокого риска инфицирования вирусным гепатитом В по сравнению с населением. Риск заражения максимален в службах переливания крови и в отделениях гемодиализа. Общая инфицированность их вирусным гепатитом В с парентеральным механизмом по Российской Федерации составляет 32,6 % [11, 14].
Инфицированность врачей и медсестер вирусом гепатита В составила 20,5 % в одном и 37,4 % в другом крупном ЛПУ Санкт-Петербурга. Регистрируемая заболеваемость колебалась от 0,7 до 1,2 на 100 обследованных в различных подразделениях. Установлено наличие связи между уровнем выявления антиНВс-антител и длительностью работы, независимо от профиля отделения (г=0,45). При этом уровень антител к HBs- и НВс-антигенам у них определялся в 2,5 раза выше, чем у лиц других немедицинских специальностей [10].
Помимо возбудителей традиционных инфекций, существенное значение в формировании микроэкологической среды ЛПУ имеют широко циркулирующие условно-патогенные микроорганизмы. Активная вовлеченность медицинского персонала в развитие эпидемического процесса не может не отразиться на состоянии его здоровья [5].
Риск передачи инфекции между больными и персоналом больниц, возможность формировать категории источников инфекции различны, зависят от нозологической формы и профиля стационара [8, 15].
Длительность нахождения в госпитальной среде у медицинских работников, несравненно большая, чем у пациентов, приводит к формированию клинически выраженных форм заболеваний (пневмонии, панариции, кандидозы полости рта и др.), глубокого (кишечного, приводящего к дисбактериозу) и поверхностного носительства (на коже и наружных слизистых, приводящего к изменению соотношений нормальной микрофлоры). С увеличением профессионального стажа повышаются показатели глубокой аутофлоры кожи, снижается бактерицидность слюны, то есть отмечаются свойства, характерные для изменения общей реактивности организма и снижения его защитных свойств [10].
Исследования, посвященные состоянию здоровья медицинских работников (МР), проводились неоднократно. Благодаря им, были получены данные, свидетельствующие о том, что по риску развития профессиональных заболеваний (ПЗ), некоторые отрасли здравоохранения могут сравниться с ведущими отраслями промышленности [3]. Выборочными исследованиями было установлено, что структура профессиональной заболеваемости у МР формируется главным образом за счет аллергозов от действия антибиотиков и других лекарственных средств, в меньшей степени – за счет инфекционных заболеваний. Возможны заболевания рук от перенапряжения и лучевая болезнь. Категориями с наиболее высоким риском возникновения ПЗ являются медсестры, а из врачей – патологоанатомы, инфекционисты и стоматологи [4]. Однако данные официальной регистрации случаев ПЗ среди МР, особенно в абсолютных цифрах по отношению к численности МР, в открытой печати публиковались в весьма ограниченном количестве. С 1988 г. публиковались в основном данные о регистрации случаев ПЗ в производственных отраслях [5].
Было проведено специальное исследование, основанное на материалах о регистрировавшихся в Ленинграде-Санкт-Петербурге случаях ПЗ [9]. Из 2914 больных с ПЗ, зарегистрированных за 1984-1995 гг. в городе, были выбраны 123 работника здравоохранения, медицинской и фармацевтической промышленности, а также транспортных и строительных организаций, подчинявшихся Министерству здравоохранения. Большинство заболевших (104 человека) работали в лечебно-профилактических и научных медицинских учреждениях [24]. В городе отмечалось в год от 3 (в 1991 и 1992 гг.) до 16 (в 1985 г.) случаев ПЗ среди МР, что составляло от 1,66 до 4,63 % по отношению ко всем случаям ПЗ, отмеченным в эти же годы.
Относительный уровень ПЗ среди медсестер в Санкт-Петербурге оказался равным 1,0 случаю ПЗ на 10000 работающих, среди врачей в целом – 0,5 случая на 10000. Однако среди стоматологов он составлял 2,0, а среди фтизиатров 3,9 случая ПЗ на 10000 работающих [9].
Наибольшее количество ПЗ среди МР вызвано воздействием вредного биологического производственного фактора (ВПФ), в первую очередь антибиотиков (52 случая ПЗ – 41 %), и в меньшей степени (17 случаев ПЗ – 15 %) возбудителями инфекционных заболеваний. Из 52 случаев аллергозов, вызванных антибиотиками, в 43 случаях была определена сенсибилизация к ампициллину, в 5 случаях – к бензилпенициллину, в одном случае – к канамицину, в 3 случаях – выявлена полиаллергия к антибиотикам. В 7 случаях выявлена сенсибилизация к резине, из которой изготовлялись медицинские перчатки, и к продуктам ее деполимеризации (тиурам), в 2 случаях – к стоматологическим материалам (эндодент, акриламид), в 2 – к анестетикам (новокаин, дикаин) и в 5 – к антисептикам (хлорамин, хлоргексидин). Среди изготовителей очковых линз зафиксировано 6 случаев аллергического дерматита при контакте с оксидом циркония, использовавшимся при обработке стекла.
Большинство случаев легочного туберкулеза было отмечено среди работников НИИ фтизиопульмонологии и противотуберкулезных диспансеров. Более редкие случаи зафиксированных инфекционных ПЗ: клещевой энцефалит у эпидемиолога, хронический вирусный гепатит В у медсестры и нейросенсорная тугоухость после перенесенного гриппа [9].
Что касается профессиональной патологии дыхательной системы, то она представлена четырьмя случаями бронхиальной астмы и одним случаем хронического бронхита [9].
Распределение заболевших по стажу: 53,8 % приходится на группу со стажем до 5 лет, 19,2 % – на группу со стажем 5-10 лет, 7,7 % – на группу со стажем 10-15 лет, 6,7 % – на группу со стажем 15-20 лет и т.д. Таким образом, подавляющее большинство ПЗ (73 %) регистрируется при стаже работы от 1 до 10 лет. Указанная особенность обусловлена спецификой действующих в здравоохранении ВПФ: большинство случаев аллергических дерматитов наблюдается при относительно небольшом стаже работы. В то же время в промышленности для развития ПЗ от действия вибрации и физических перегрузок нередко требуется существенно больший срок, порядка 10-20 лет [9].
Эффективность периодических медосмотров медицинских работников катастрофически низка. Если в различных отраслях промышленности у 50-80 % больных с ПЗ признаки профпатологии выявляются на медосмотрах, то среди 104 МР, получивших ПЗ, лишь у 10 человек (
Источник
Предупреждение профессиональных инфекций у медработников
Работники медицинских учреждений ежедневно подвергаются воздействию различных факторов инфекционной и неинфекционной природы, которые могут вызывать профессиональные заболевания. Среди этих факторов особенно опасны инфекции.
Выделяют следующие основные пути передачи возбудителей от пациентов медперсоналу: контактный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой и через кровь.
Инфицирование медработников происходит естественными и искусственными (уколы, порезы, царапины и др.) способами.
По степени опасности заражения инфекции разделяют на 3 группы:
— потенциально опасные, против которых имеются вакцины (вирусный гепатит В, грипп, корь, эпидемический паротит, краснуха и др.);
— инфекции с необходимостью постконтактной профилактики (менингококковая инфекция, чесотка, коклюш, ВИЧ-инфекция и др.);
— инфекции, при которых не показана постконтактная профилактика (простой герпес, ротавирусная, цитомегаловирусная инфекции, респираторная синтициальная и др.).
Среди регистрируемых инфекций, в зависимости от механизма передачи возбудителя и возможности заражения, выделяют инфекции с высоким, средним и низким риском инфицирования. При воздушном и воздушно-капельном механизме инфицирования риск заражения медработников корью, краснухой, ветряной оспой, гриппом, дифтерией, менингококковой инфекцией высокий. Меньшую опасность представляют стрептококковая инфекция, легочный туберкулез и др. При фекально-оральном механизме можно отметить относительно невысокий риск инфицирования медработников дизентерией, сальмонеллезом, вирусным гепатитом А. Герпесная инфекция, вирусный конъюнктивит, чесотка, цитомегаловирусная инфекция чаще передаются контактным путем.
Непосредственное попадание крови пациента в кровь медработника при уколах, порезах инструментами и других медицинских манипуляциях может привести к заражению вирусным гепатитом В (высокий риск), представляющим особую опасность для медработников.
Предупреждение профессиональных инфекций включает, прежде всего, скрининг медработников перед приемом на работу на наличие заболеваний, медосмотры — плановый и при возникновении профессиональных инфекций. Ежегодное обследование группы высокого риска на наличие маркера гепатита В, носительство патогенного стафилококка. Это позволяет своевременно выявить потенциальные источники инфекции, предотвратить возможность профессиональных и перекрестных заражений.
Важным является проведение иммунизации и профилактической терапии медработников. При контактах с инфицированными больными или пациентами с высоким риском инфицирования необходимо постконтактное профилактическое лечение, назначение иммуномодулирующих средств, противовирусных препаратов, определение серологического статуса сотрудников, диспансерное наблюдение и др.
Для предупреждения инфицирования через кровь требуется:
— соблюдение санитарно-противоэпидемического режима;
— организация централизованной стерилизации инструментария;
— использование одноразовых шприцов для прививок, инъекций, взятия крови и других манипуляций.
Из стандартных мер предосторожности обязательными являются использование перчаток, их дезинфекция после каждого пациента, частая смена, предупреждение уколов, порезов кожи острыми инструментами. К барьерным мерам профилактики относятся частое и тщательное мытье рук и методика «неприкосновения».
Первым и необходимым условием в профилактике профессионального инфекционного заболевания является обучение медработников. Лечебные учреждения реально представляют «собрание» различных инфекции, поскольку каждый пациент несет потенциальную опасность. Это важно не только для тех, кто непосредственно связан с диагностическими и лечебными процедурами, но и для тех, кто собирает образцы и работает с кровью, фекалиями и другими биологическими материалами, кто контактирует с перевязочными материалами, бельем, лабораторной посудой и другими предметами, через которые может передаваться инфекция. В отдельных случаях даже дыхание одним и тем же воздухом может представлять возможную опасность. Поэтому каждый медработник должен знать потенциальные опасностив своей профессиональной деятельности и предпринимать необходимые шаги для их устранения или уменьшения риска их воздействия.
Вторым важным условием является маркировка территорий и материалов, которые могут быть особенно зараженными, обеспечение перчатками, специальной одеждой, масками, пинцетами и другим защитным оборудованием. Мытье рук с бактерицидным мылом и проточная вода будут не только защищать здоровье медработника, но и уменьшать опасность передачи инфекции ему, его коллегам или другим пациентам. С образцами крови и других биологических жидкостей или материалами, загрязненными ими, следует обращаться так, как если бы они были зараженными. Важной превентивной мерой является предосторожность в работе с медицинскими отходами в соответствии с СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 N 163.
Там, где это целесообразно и нет противопоказаний, должна быть проведена соответствующая вакцинация (наиболее важными являются гепатит В, гепатит А и краснуха).
Мероприятия по обеспечению безопасности медицинских работников при проведении инъекций
Манипуляции со шприцами и иглами после проведения инъекций.
Необходимо избегать любых ручных манипуляций с использованными шприцами и иглами после проведения инъекций (например, удаление иглы из шприца, ополаскивание, замачивание). При необходимости извлечь иглу из шприца (если предполагается утилизация пластмассовых шприцев и т.д.) следует использовать специальные устройства (извлекатели, отсекатели игл).
Безопасное хранение использованного инъекционного материала.
Все медицинские учреждения должны быть снабжены плотными контейнерами. Иглы помещают в контейнеры сразу после проведения инъекций. Специальные ударопрочные контейнеры необходимо использовать и для сбора шприцев.
Правильная утилизация инъекционного материала.
В лечебно-профилактических учреждениях должен быть ответственный за сбор отходов сотрудник, прошедший специальное обучение. Все отходы, образующиеся при проведении иммунизации, после дезинфекции собираются в герметичную одноразовую упаковку, а острый инструментарий (иглы, перья) — в твердую упаковку.
Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ [1]
С целью профилактики профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией проводится:
1. Комплекс мероприятий по профилактике аварийных ситуаций при выполнении различных видов работ. Основным способом профилактики профессионального заражения является соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с кровью и биологическим материалом — использования средств индивидуальной защиты (спецодежда, перчатки, защитные очки, экраны, щитки) и соблюдение режимов стерилизации, дезинфекции и алгоритмов выполнения инвазивных процедур.
2. Учет случаев получения персоналом лечебно-профилактической организации (ЛПО) при исполнении профессиональных обязанностей травм, микротравм, аварийных ситуаций с попаданием крови и биологических жидкостей на кожу и слизистые.
3. При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией.
3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:
— в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5% спиртовым раствором йода;
— при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом;
— при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);
— при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;
— как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.
3.2. Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ путем иммуноферментного анализа. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации.
Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, наличии инфекций, передаваемые половым путем, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.
Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:
1. Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.
2. Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ — лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусой терапии, начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов. Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ.
3. Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с установленными требованиями:
— сотрудники ЛПО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
— травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве;
— следует заполнить Журнал регистрации несчастных случаев на производстве;
— необходимо провести эпидрасследование причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей.
4. Все ЛПО должны быть обеспечены или иметь при необходимости доступ к экспресс-тестам на ВИЧ и антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любом ЛПО по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2 часов после аварийной ситуации. В уполномоченном ЛПО должен быть определен специалист, ответственный за хранение антиретровирусных препаратов, место их хранения с доступом в том числе в ночное время и выходные дни.
Источник: «Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения» 2016/06
[1] Источник: Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11.01.2011 N 1 «Об утверждении СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции».
Источник