Приложение N 2. Форма N 025-ЦЗ/у — «Карта центра здоровья»
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 26 сентября 2011 г. N 1074н в настоящее приложение внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 19 августа 2009 г. N 597н
(с изменениями от 19 апреля, 26 сентября 2011 г.)
КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Дата заполнения__________________________________________________
2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) ________________
3. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год)________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. Страхового медицинского полиса ОМС__________________________________
9. Социальное положение: 1- служащий; 2- рабочий; 3- учащийся; 4- неработающий
11. Место работы____________________________________________________
12. Профессия, должность____________________________________________
13. Категория обращения:
Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением
Направлен после дополнительной диспансеризации
Направлен после лечения в стационаре
Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
1. Наследственные заболевания_______________________________________
2. Перенесенные заболевания_________________________________________
3. Хронические заболевания:
Почек и мочевыводящих путей_________________________________________
4. Перенесенные травмы _____________________________________________
5. Перенесенные операции____________________________________________
6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки;
Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста _________; по____________ штук в день; не курит
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. __________________________________
Спорт: вид ___________;
11. Активность образа жизни: _______________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать)______
Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) _________________________________________________________
13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание;
3. отказ от табакокурение; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний;
14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать)
_________________________________________________________________________
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рост________ Вес____________ Индекс массы тела____________ (N — 25)
2. Артериальное давление___________________ (N — менее 140/90 мм.рт.ст. )
3. Холестерин________________________ (N — менее 5,0 ммоль/л)
4. Глюкоза____ (N — менее 6,5 ммоль/л на тощак или 7,6 ммоль/л после еды)
ЖЕЛ _________ ФЖЕЛ __________ ОФБ1 ________ ОФВ1/ЖЕЛ ______________
Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития
Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей
Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса
Комплексная детальная оценки функций дыхательной системы — компьютеризированная спирометрия
Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)
Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина
Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче
Источник
Приложение N 1. Форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Дата начала диспансерного наблюдения
Заключительные (уточненные) диагнозы
Установленные впервые или повторно
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Данные наблюдения в динамике
Назначения (исследования, консультации)
Лекарственные препараты, физиотерапия
Листок нетрудоспособности, справка
Дата поступления и выписки
Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях
Заключительный клинический диагноз
Название оперативного вмешательства
Название рентгенологического исследования
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Источник
Как самостоятельно составить карту здоровья: пошаговое руководство
Паспорт или карта помогает объективно оценить состояние здоровья и выявить слабые места. Начиная любой проект, мы сначала собираем информацию, на основе которой затем определяем конкретные цели и действия. При опросе пациента врач собирает анамнез (историю, данные) — жизни и болезни.
Вы можете сделать это самостоятельно. Возьмите удобный для записи блокнот, ручку и последовательно отвечайте на вопросы (если удобнее, то можно заполнять электронный документ):
- Данные паспорта — возраст, место рождения и постоянного проживания. Южане и северяне различаются метаболизмом, переезды тоже сказываются на здоровье. Отметьте, например, что родились и постоянно живёте в мегаполисе или деревне, или родились на севере, а сейчас живёте в тропиках.
- Образование и профессия — в том числе вредности: например, духота, стресс, шум, работа с людьми, ночные смены, частые командировки, химическое производство и так далее.
- Семья — начиная с родителей: здоровы или чем болеют, их образ жизни, привычки (мы часто повторяем за мамой и папой, даже будучи взрослыми). Этот пункт поможет выявить риск наследственных болезней. То же самое о братьях и сёстрах, детях, если они есть. Отношения с близкими — фактор, сильно влияющий на здоровье, физическое и эмоциональное.
- Детство, начиная с рождения (родов). Особенно подробно про первый год жизни. Как долго продолжалось кормление грудью, какими были роды и беременность. Прививки, травмы, операции. Условия проживания. Душевные травмы.
- Перечислите свои привычки — вредные и полезные — сколько им лет, и как сильно они влияют на ваше самочувствие?
- Напишите о случаях аллергии — на лекарства, пыльцу, животных и другое. Все ли продукты вы переносите?
- Опишите свой режим дня и недели — количество сна, физической активности, свободного времени, времени за компьютером. Три любимых сайта, где вы проводите большую часть времени. Хобби и интересы. Оптимальный отдых. От чего устаёте больше всего, и наоборот, что возвращает к жизни.
- Репродуктивное здоровье (особенно важно для женщин) — становление менструального цикла, начало, регулярность, выраженность предменструального синдрома, женские болячки, беременности, операции, роды, послеродовый период, здоровы и есть ли дети. Это важная сфера здоровья, и необходимо выявить гормональный дисбаланс при его наличии. Следите ли вы за циклом? За овуляцией? Ведёте ли графики и зачем? Приём гормонов, контрацепция, сексуальная жизнь, удовольствие от близости с партнёром. Степень удовлетворённости.
- Опишите своё питание — как вы обычно едите, сервируете ли стол? Чаще — дома, на работе или в ресторане? Составьте топ-15 любимых блюд и продуктов. Любимый вкус — солёный, сладкий, острый, кислый. Какие из них полезны на ваш взгляд? Сколько воды и когда вы пьёте? Сколько алкоголя? Чем вы сопровождаете еду — компьютером, разговорами, телевизором? Что вам хотелось бы изменить? У вас стул каждый день? Пищевая непереносимость? Опишите ваш обычный завтрак и ужин — время, продукты, обстановка. Под влиянием каких условий в питании вы находитесь — предпочтения ваших близких, доступность продуктов, режим дня, дефицит времени? Можно ли внести полезные изменения? Принимаете ли вы витамины или БАДы, как часто?
- Вспомните и перечислите свои болезни или просто слабые места, которые, по вашему мнению, нуждаются в особом внимании. Ваши действия или бездействие. Что помогает, что неэффективно. Какие лекарственные препараты вы обычно принимаете, по какому поводу и как часто? Вызывали ли они побочные действия, какие? Лежали ли вы в больнице, когда, по какому поводу? Когда последний раз вы были у врача и зачем? Есть ли у вас постоянный врач-специалист? Насколько вы ему доверяете? Какие действия из вашего опыта способствуют улучшению здоровью?
Теперь у вас есть первичная структурированная информация о себе. Всё это вы знали и раньше, но письменное документирование обладает особой силой. На этом строится идея коллажей и бизнес-планов, прощальных писем и неофициальных расписок.
Перечитайте написанное и напишите итог — выводы и действия. Это поможет протянуть следующую ниточку. Действуйте по системе маленьких шагов. По результатам можно задать себе конкретные задачи на ближайшие месяцы, недели и сразу же внести в ежедневник. Таким образом, вы сразу и без особых проволочек включитесь в процесс.
Источник
Карта здоровья
Карта здоровья
Это накопительная система скидок для вас и вашей семьи/друзей, а также персональный архив результатов анализов по вашим заявкам.
Персональный архив
КАРТА ЗДОРОВЬЯ позволяет создать свой персональный архив, в котором будут содержаться данные по всем вашим заявкам с результатами анализов. Вы можете не беспокоится о конфиденциальности и сохранности информации вашего архива.
Применяемая нами лабораторно-информационная система позволяет бессрочно хранить информацию и гарантировать высокую степень защиты персональных данных.
Правила использования Карты Здоровья
Общие положения
При первичном обращении в Медицинский офис, работающий под брендом сети клинико-диагностических лабораторий KDL, любой желающий может получить Карту Здоровья «Старт» с начальной скидкой 0%.
Важно: При регистрации на сайте, воспользоваться услугой с 5% скидкой можно только на следующий день.
КАРТА ЗДОРОВЬЯ является именной и не подлежит передаче третьим лицам.
Компания гарантирует конфиденциальность данных, полученных при регистрации и обращении по КАРТЕ ЗДОРОВЬЯ.
КАРТА ЗДОРОВЬЯ может использоваться в любом медицинском офисе сети лабораторий KDL.
Правила использования
Существует функция объединения Карт Здоровья в Семью. Клиент, к которому происходит присоединение, называется Генеральным носителем. Максимальное количество лиц, объединяемых в Семью, составляет 10 человек. Присоединение осуществляется по любому признаку на выбор клиента (родственники, друзья и т.д.). Накопления клиентов, объединенных в Семью, суммируются и увеличивают процент скидки по каждой Карте Здоровья данной семьи.
Для присоединения к карте Генерального носителя необходимо указать 16-ти значный номер его карты и ФИО при заполнении анкеты на оформление Карты Здоровья.
Сервисы
1. Архивирование результатов исследований
При выдаче КАРТЫ ЗДОРОВЬЯ в электронной лабораторно-информационной системе компании заводится персональный бессрочный архив результатов анализов клиента, выполненных в лаборатории KDL.
Результаты анализов из архива можно получить следующим образом:
- В распечатанном виде или на внешнем носителе (личная флэш-карта клиента), обратившись в любой медицинский офис компании. Срок исполнения заказа — 1 час
- На электронную почту, позвонив в компанию по телефону: 8 (800) 700-60-40 , и назвав кодовое слово, указанное в анкете при оформлении КАРТЫ ЗДОРОВЬЯ. Исполнение заказа в течение 1 часа
На сайте компании www.kdl.ru двумя способами:
- Разовый просмотр и получение результатов исследований по номеру заказа и паролю. Данный метод позволяет просматривать и распечатывать результаты по конкретной заявке. Для этого Вам необходимо на сайте www.kdl.ru зайти в раздел on-line просмотр результата, ввести № заказа, который указан на чеке и пароль – номер телефона в формате 10 знаков (ХХХ) ХХХХХХХ, указанный Вами при оформлении заявки в медицинском офисе, нажать клавишу «Получить результат».
- Доступ в Личный кабинет и к полному архиву исследований для владельцев КАРТЫ ЗДОРОВЬЯ. Для этого Вам необходимо на сайте www.kdl.ru зайти в раздел Личный кабинет, ввести 9-ти значный ID-номер карты, изображённый на лицевой стороне карты под штрих-кодом, и пароль — номер телефона в формате 10 знаков (ХХХ)ХХХХХХХ, указанный Вами при оформлении КАРТЫ ЗДОРОВЬЯ, нажать клавишу «Войти».
2. Смс-информирование о готовности результатов анализов о проводимых компанией акциях и т.п
3. Информирование по электронной почте результатов исследований информации о проводимых компанией акциях и т.п
Предоставление скидки на услуги компании KDL
Процентная скидка по КАРТАМ ЗДОРОВЬЯ, объединенным в одну Семью, предоставляется всем членам Семьи в соответствии с общей накопленной суммой.
Размер текущей скидки можно уточнить:
- у администратора-кассира в медицинском офисе
- у оператора единой справочной службы
- на сайте компании в Личном кабинете
Для получения скидки необходимо предъявить Карту Здоровья до оформления услуги в медицинском офисе компании.
Внимание! Обращаем Ваше внимание, что на данные тесты максимальная скидка по Карте Здоровья 5%:
- Заключение врача — лабораторного генетика по исследовательскому отчету: НИПС Т21 (Геномед) (скрининг 21 хромосомы, синдрома Дауна) (код исследования 26.2.A6)
- Заключение врача — лабораторного генетика по исследовательскому отчету: НИПС (Геномед) (скрининг хромосом: 13, 18, 21, X, Y у плода, определение носительства у матери частых мутаций, которые могут привести к наследственным болезням у будущего ребенка (муковисцидоз, гемохроматоз, фенилкетонурия, галактоземия и нейросенсорная тугоухость)) (код исследования 26.2.A7)
- Заключение врача — лабораторного генетика по исследовательскому отчету: ХМА — стандартный (разрешение от 200000 пар нуклеотидов), кровь (код исследования 22.6.A7)
- Заключение врача — лабораторного генетика по исследовательскому отчету: ХМА — расширенный (разрешение от 50000 пар нуклеотидов), кровь (код исследования 22.6.A6)
- Заключение врача — лабораторного генетика по исследовательскому отчету: ХМА — таргетный (разрешение от 1000000 пар нуклеотидов), кровь (код исследования 22.6.A8)
- Заключение врача — лабораторного генетика по исследовательскому отчету: ХМА опухолевой ткани, Онкоскан (разрешение от 300000 пар нуклеотидов) (код исследования 22.6.A9)
- Определение мутации в гене BRAF (V600), опухолевая ткань ( код исследования 22.8.D1)
- Определение мутаций в гене EGFR, опухолевая ткань (код исследования 22.8.D2)
- Определение мутаций в гене KRAS, опухолевая ткань (код исследования 22.8.D3)
- Определение мутаций в гене EGFR, кровь (жидкостная биопсия) (код исследования 22.8.D4)
- Определение пола плода (выявление фрагментов Y-хромосомы плода по крови матери) (код исследования 26.3.A1)
- Определение резус-фактора плода (выявление гена RHD плода по крови матери) (код исследования 26.3.A2)
- Аллергочип, ImmunoCAP ISAC, 112 компонентов (код исследования 17.16.A48.201 )
- Стандартная панель при одноплодной беременности (скрининг хромосом 13, 18, 21, X, Y и Триплоидии) (код исследования 22.8.A1.123 )
- Стандартная панель при беременности двойней, донорской яцеклеткой и суррогатном материнстве (скрининг хромосом 13, 18, 21, X, Y и Триплоидии) (код исследования 22.8.A2.123)
- Расширенная панель при одноплодной беременности (скрининг хромосом: 13, 18, 21, X, Y, Триплоидии и микроделеции 22q11.2, 1p36, Cri-du-chat, Angelman, & Prader-Willi) (код исследования 22.8.A3.123)
- Индекс здоровья простаты (PHI) (код исследования 8.0.D2.201)
- НИПТ Panorama, базовая панель (Natera) (скрининг хромосом 13, 18, 21, X, Y и Триплоидии при стандартной одноплодной беременности) (код исследования 26.2.A1)
- НИПТ Veracity (NIPD Genetics) (скрининг хромосом: 13, 18, 21 при стандартной одноплодной беременности) (код исследования 26.2.A4)
- НИПТ Panorama, базовая панель (Геномед) (код исследования 26.2.A5)
- НИПТ Panorama, расширенная панель (Natera) (скрининг хромосом: 13, 18, 21, X, Y, Триплоидии и микроделеционные синдромы: 22q11.2, 1p36, Cri-du-chat, Angelman, & Prader-Willi при стандартной одноплодной беременности) (код исследования 26.2.A3)
- НИПТ Harmony, базовая панель (Ariosa) (скрининг хромосом 13, 18, 21, X, Y и Триплоидии при беременности двойней, донорской яцеклеткой и суррогатном материнстве) (код исследования 26.2.A2)
- Аллергочип, ImmunoCAP ISAC, 112 компонентов (код исследования 17.29.A48)
- Молекулярное кариотипирование материала абортуса (хромосомный микроматричный анализ) (код исследования 22.6.A5)
- Услуга по обеспечению взятия биоматериала (мазок) (код исследования 0.1.C8.0)
- T-SPOT (инфицирование M. tuberculosis), (взрослые и дети старше 10 лет) (код исследования 10.0.D79), г. Краснодар
- T-SPOT (инфицирование M. tuberculosis), (дети 2-9 лет) (код исследования 10.0.D80), г. Краснодар.
Дополнительную информацию по Карте Здоровья можно уточнить по телефону 8 (800) 700-60-40 .
Дополнительная информация
Условия предоставления скидок и их размеры могут быть изменены без специального уведомления, информация об этом доступна в любом медицинском офисе, в единой справочной службе или на сайте компании.
При достижении порогового значения Суммы накоплений – переход на новый процент скидки осуществляется не ранее, чем через 7 (семь) календарных дней с момента достижения порогового значения Суммы накоплений.
Источник