Взыскание страхового возмещения по договору страхования здоровья

Исковое заявление о взыскании страхового возмещения

Исковое заявление о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования (по риску «жизнь и здоровье»)/ штрафа за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения/компенсации морального вреда/дополнительно понесенных расходов (если истцом является страхователь)

«___» г. между Истцом и страховой компанией (далее — Ответчик) заключен договор страхования жизни/договор страхования жизни и здоровья/договор страхования от несчастных случаев и болезней/другой договор (далее — Договор). Предметом Договора выступали следующие страховые риски: смерть/постоянная полная утрата трудоспособности/травма, наступившая в результате несчастного случая/хирургические операции в результате болезни и несчастного случая/риски телесных повреждений в результате несчастного случая/случайное острое отравление/механическая асфиксия (удушье)/другое.

Выгодоприобретателем по Договору является Истец/кредитная организация .

Срок действия Договора определен с «___» г. по «___» г.

-В период действия Договора наступил страховой случай. Его наступление повлекло следующее событие: Истец получил травму /Истцу было диагностировано заболевание /Истцу была установлена группа инвалидности/Истец утратил трудоспособность на процентов/Истцу была проведена хирургическая операция , что подтверждается: справкой социально-медицинской экспертизы/справкой об установлении инвалидности/свидетельством о болезни/выписным эпикризом/медицинской картой стационарного больного/справкой об обстоятельствах наступления страхового случая/другими документами.

-Умысел Истца в наступлении страхового случая отсутствует, что подтверждается: справкой социально-медицинской экспертизы/справкой об установлении инвалидности/свидетельством о болезни/выписным эпикризом/медицинской картой стационарного больного/другими документами.

-Между указанным событием и наступлением страхового случая имеется причинно-следственная связь, что подтверждается: заключением медико-социальной экспертизы/справкой об установлении инвалидности/другими документами.

«___» г. Истец обратился к Ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, предусмотренного Договором, приложив все необходимые документы, однако:

-Ответчик отказал в выплате страхового возмещения, мотивируя свой отказ следующим: Истец не представил сведения о наличии у него заболеваний, о которых он был осведомлен, по поводу которых лечился или получал врачебные консультации, непосредственно предшествующих дате начала страхования/Истец в момент наступления события, повлекшего страховой случай, находился в состоянии алкогольного опьянения/страховой случай наступил вследствие умысла Истца/выгодоприобретателя по Договору/другое.

Однако основания освобождения Ответчика от выплаты страхового возмещения предусмотрены ст. ст. 961, 963, 964 Гражданского кодекса РФ.

Умысел Истца/выгодоприобретателя в наступлении страхового случая отсутствовал, что подтверждается: справкой медико-социальной экспертизы/справкой об установлении инвалидности/свидетельством о болезни/выписным эпикризом/медицинской картой стационарного больного/другими документами.

Таким образом, указанная Ответчиком причина не является основанием для отказа в выплате страхового возмещения, предусмотренным гражданским законодательством. Следовательно, обязательства по выплате страхового возмещения Истцу/выгодоприобретателю Ответчиком не исполнены.

-Ответчик неверно определил размер суммы страхового возмещения, подлежащего выплате Истцу/выгодоприобретателю, что подтверждается платежным поручением/справкой о страховом случае/другими документами.

В силу п. 3 ст. 947 Гражданского кодекса РФ в договорах личного страхования и договорах страхования гражданской ответственности страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.

В соответствии с п. 3 ст. 3 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Согласно п. 1 ст. 943 Гражданского кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Согласно п. 4 ст. 943 Гражданского кодекса РФ страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу ст. 943 Гражданского кодекса РФ для него необязательны.

Договор заключен в соответствии с Правилами страхования . В соответствии с п. Правил в случае наступления страхового события: травмы/болезни/инвалидности/утраты трудоспособности/смерти/другого — выплате подлежит страховое возмещение в размере , рассчитанное следующим образом: .

Таким образом, размер подлежащего выплате страхового возмещения рассчитан Ответчиком неверно. Следовательно, обязательства по выплате страхового возмещения Истцу/выгодоприобретателю исполнены Ответчиком в неполном объеме.

-Ответчик несвоевременно выплатил сумму страхового возмещения Истцу/выгодоприобретателю, что подтверждается выпиской с лицевого счета Истца/выгодоприобретателя/платежным поручением/материалами страхового дела/другими документами.

В соответствии с п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса РФ обязанность страховщика по выплате страхового возмещения возникает при наступлении страхового случая.

Исходя из п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по личному страхованию применяются общие положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50 процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Таким образом, обязательства по выплате страхового возмещения Истцу/выгодоприобретателю исполнены Ответчиком ненадлежащим образом.

В силу п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу требований ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований — в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со ст. 310 Гражданского кодекса РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В случае заявления требования о возмещении морального вреда:

Кроме того, в результате неправомерных действий Ответчика по невыплате Истцу страхового возмещения/выплате страхового возмещения в неполном объеме Истец испытывает нравственные и моральные страдания, находясь в состоянии стресса, потому что не может получить соответствующую денежную сумму.

На основании ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» с Ответчика должна быть взыскана компенсация морального вреда, которую Истец оценивает в размере руб.

В соответствии с п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

В случае заявления требования о возмещении дополнительно понесенных расходов:

Истцом также были понесены дополнительные расходы на нотариальные услуги/почтовые отправления/юридическую помощь/другое общей стоимостью руб., которые подтверждаются: договором на оказание юридических услуг/договором на оказание услуг по оценке/квитанциями/платежными документами/чеками об оплате услуг/другими документами.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 15, 309, 310, 934, 943, 947, 961, 963, 964 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 3, 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», ст. ст. 13, 15, 17 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

Взыскать с Ответчика в пользу Истца:

1. Страховое возмещение в размере руб.

2. Штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере руб.

3. Компенсацию морального вреда в сумме руб.

4. Дополнительные расходы на общую сумму руб.

1. Доказательства факта наступления страхового случая: справка социально-медицинской экспертизы/справка об установлении инвалидности/свидетельство о болезни/выписной эпикриз/медицинская карта стационарного больного/справка об обстоятельствах наступления страхового случая/другие документы.

2. Доказательства, подтверждающие отсутствие умысла Истца (выгодоприобретателя) в наступлении страхового случая: справка социально-медицинской экспертизы/справка об установлении инвалидности/свидетельство о болезни/выписной эпикриз/медицинская карта стационарного больного/другие документы.

3. Доказательства наличия причинно-следственной связи между произошедшем событием и наступлением страхового случая: заключение медико-социальной экспертизы/справка об установлении инвалидности/другие документы.

4. Доказательства, подтверждающие обращение Истца к Ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения: заявление Истца от «___» г. о выплате страхового возмещения/другие документы.

5. Доказательства, подтверждающие отказ Ответчика в выплате страхового возмещения: отказ Ответчика от «___» г. в выплате страхового возмещения/другие документы.

6. Доказательства, подтверждающие неверное определение Ответчиком размера суммы страхового возмещения: платежное поручение/справка о страховом случае/другие документы.

7. Доказательства, подтверждающие несвоевременную выплату Ответчиком суммы страхового возмещения: выписка с лицевого счета Истца/выгодоприобретателя/платежное поручение/материалы страхового дела/другие документы.

8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы и их стоимость: договор на оказание юридических услуг/договор на оказание услуг по оценке/квитанции/платежные документы/чеки об оплате услуг/другие документы.

9. Копия договора страхования жизни или договора страхования жизни и здоровья или договора страхования от несчастных случаев и болезней или другого договора от «___» г. № .

10. Расчет исковых требований.

11. Копии искового заявления и приложенных к нему документов Ответчику.

12. Квитанция об уплате государственной пошлины.

Источник

Практика взыскания возмещения по страхованию жизни

По статистике Судебного департамента при ВС, в федеральные суды общей юрисдикции и мировые суды за 2017 год поступило 2457 дел о взыскании возмещения по страхованию жизни, из которых 2030 удовлетворено, 236 удовлетворено частично и по 196 делам отказано в удовлетворении. По удовлетворенным искам суды взыскали в общей сложности 139 млн руб., включая моральный вред. Чтобы страхователю добиться выплаты возмещения, главное – доказать, что случившееся событие относится к страховому случаю.

В пользу страхователя

Олег Азриев* перед путешествием в Республику Кипр застраховал свою жизнь по риску «медицинские услуги и медико-транспортные расходы» и дополнительному риску «спорт» в компании ООО «Зетта страхование». Страховая сумма составила €100 000. В период действия договора Азриев занимался дайвингом, и у него возникли симптомы декомпрессионной болезни. Лечение в кипрской клинике стоило €33 545.

Когда Азриев обратился в страховую, ему возместили лишь €9610, сообщив, что его случай не страховой. Черемушкинский районный суд и Московский городской суд поддержали компанию: по их мнению, декомпрессионная болезнь возникла у Азриева не в результате занятий дайвингом как спортивной дисциплиной, а из-за подводного плавания. Суды также сослались на то, что оплата специфического лечения — гибербарической оксигенизации и реабилитация не являются страховыми случаями. Кроме того, истец каких-либо расходов на оплату своего лечения не понес, в связи с чем требовать оплаты может только клиника.

Верховный суд напомнил: добровольная выплата страховщиком части возмещения свидетельствует о признании им факта наступления страхового случая. Значит, страховщик обязан доплатить возмещение (п. 3 ст. 10 закона об организации страхового дела). При этом, как отметил ВС, нижестоящие суды не определили: входят ли в состав медицинских расходов какие-либо расходы, не связанные с гибербарической оксигенизацией и реабилитационным лечением. Также суды не установили, указана ли клиника в договоре личного страхования в качестве выгодоприобретателя. Поэтому ВС отменил вынесенные акты и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции (№ 5-КГ18-118).

«ВС обосновано отправил это дело на пересмотр. Дело в том, что нижестоящие суды не дали надлежащего толкования договору и тому, как в условиях полиса был обозначен объем страхового покрытия под названием «спорт». Очень неочевидный вывод судов о том, что право требовать возмещение по дополнительным расходам имел не сам застрахованный, а клиника», – считает партнер «Первой Юридической Сети» Павел Курлат.

ВС в очередной раз выступил в качестве учительницы, которая возвращает материал на «работу над ошибками». И как следует из текста определения – ошибками грубыми

Сергей Кислов, партнёр КА Ковалев, Тугуши и партнеры Ковалев, Тугуши и партнеры Федеральный рейтинг. группа Арбитражное судопроизводство (крупные споры — high market) группа Разрешение споров в судах общей юрисдикции группа Страховое право группа Банкротство (включая споры) группа Трудовое и миграционное право (включая споры) группа Фармацевтика и здравоохранение группа Уголовное право группа Корпоративное право/Слияния и поглощения 9 место По выручке на юриста (более 30 юристов) 23 место По количеству юристов 25 место По выручке ×

Игорь Филатов* заключил договор страхования от несчастных случаев, в период действия которого получил первую группу инвалидности. Согласно договору, наступление инвалидности в результате несчастного случая отнесено к страховым рискам, но страховая решила ему не платить – поскольку инвалидность была установлена в результате заболевания. Однако суды поддержали страхователя, а ВС указал: и в заявлении, и в полисе отсутствует указание на какое-либо различие между наступлением инвалидности от несчастного случая и от заболевания. Сведений о программах, предусматривающих страхование лишь от болезни или от болезни в дополнение к несчастному случаю, не имеется. Поэтому страхователь получил 1 млн руб. возмещения и 300 000 руб. компенсации морального вреда (№ 18-КГ17-27).

Читайте также: Аят для здоровья родных

Нельзя, чтобы правила страхования создавали для страхователя неопределенность. Условия договора должны толковаться с учетом воли страхователя и целей самого договора

Ольга Бенедская, советник Муранов, Черняков и партнеры Муранов, Черняков и партнеры Федеральный рейтинг. группа Арбитражное судопроизводство (средние и малые споры — mid market) группа Разрешение споров в судах общей юрисдикции ×

Иван Солнцев* в период действия договора страхования жизни попал в ДТП и получил телесные повреждения. Страховая отказалась выплачивать возмещение, ссылаясь на предоставление клиентом недостоверных сведений. Дело в том, что при заключении договора Солнцев указал, что не страдает какими-либо заболеваниями, не является инвалидом и документы на установление группы инвалидности не подавал. При этом он приложил справку, согласно которой является инвалидом 2-й группы по общему заболеванию.

Кузьминский районный суд поддержал страховщика, а Мосгорсуд – страхователя. Апелляция отметила: если страхователь сообщил недостаточно обстоятельств либо есть сомнения в их достоверности, страховая могла сделать письменный запрос и все уточнить. В указанном деле такого запроса не было, дополнительные сведения не истребовались, здоровье Солнцева страховщик не проверял. Кроме того, временная нетрудоспособность возникла у клиента вследствие полученных травм при ДТП и не состоит в причинно-следственной связи с установленной инвалидностью. Поэтому судебная коллегия Мосгорсуда взыскала страховое возмещение, неустойку, компенсацию морального вреда, штраф и расходы на оплату услуг представителя (№ 33-47972/2017).

Олег Мухин* принял участие в Программе добровольного коллективного страхования, а спустя время умер от рака верхней доли правого легкого. Его наследник обратился за выплатой возмещения, но получил отказ: при заключении договора Мухин указал на отсутствие у него сердечно-сосудистых заболеваний. Тогда наследник подал иск о взыскании страхового возмещения в размере остатка кредитной задолженности на дату наступления страхового случая, а также положительной разницы между страховой выплатой и остатком задолженности, компенсации морального вреда и судебных расходов. Страховщик предъявил встречный иск о признании договора недействительным. Басманный районный суд Москвы постановил взыскать в пользу банка страховое возмещение, а в пользу наследницы – страховое возмещение, убытки, расходы по уплате госпошлины и юруслуг. В удовлетворении встречных требований суд отказал. Он сослался на то, что смерть застрахованного лица произошла вследствие заболевания, не соотносящегося и не состоящего в причинно-следственной связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мосгорсуд подтвердил правильность этого решения (№ 33-38962/2017).

В пользу страховщика

Ирина Федина* заключила с ОА «СОГАЗ» договор личного страхования, но при заполнении анкеты не указала, что перенесла несколько операций и проходила лечение. В период действия договора Федина скончалась из-за развившегося после гастропластики перитонита. Ее наследник обратился за страховой выплатой, но получил отказ. В суде ОА «СОГАЗ» ходатайствовало о назначении посмертной судебно-медицинской экспертизы, которая установила: Федина страдала тяжелой формой ожирения, выраженной в нарушении пищевого поведения, в связи с чем ей был проведен целый ряд бариатрических операций. При этом каждая последующая операция была следствием неэффективности предыдущей и возникающих послеоперационных осложнений. Сокрытие этих сведений при заключении договора страхования привело к тому, что Кунцевский районный суд и Мосгорсуд встали на сторону страховой компании (№ 33-6150/2018).

Следует отличать освобождение от выплаты страхового возмещения (ст. 963-964 ГК) от отказа в выплате страхового возмещения вследствие того, что заявленное событие не является страховым случаем

Евгений Петров* заключил договор личного страхования, в котором в качестве рисков указывались болезнь, смерть, инвалидность 1 и 2 группы и временная утрата трудоспособности из-за несчастного случая. В период действия договора Петров скончался от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате заболевания сердца. В анкете Петров указывал, что никогда не страдал от заболеваний сердечно-сосудистой системы, но страховая представила доказательства хронической болезни клиента. Это обстоятельство привело к тому, что Мосгорсуд признал договор страхования недействительным, а наследники Петрова не получили страховое возмещение (№ 33-1268/2018).

* – имя и фамилия изменены редакцией.

Источник