Возмещение вреда здоровью по ОСАГО. Судебная практика
Результаты любого ДТП могут быть достаточно серьезными не только для Вашего авто, но и для Вашего здоровья. И, естественно, виновная в такой неприятной ситуации и ее последствиях сторона и предоставит возмещение вреда здоровью по своему полису ОСАГО. Весь объем такого вреда возмещается непосредственным страховщиком, 
и именно к нему и может быть направлено обращение потерпевшего. Каждый пострадавший в происшествии на дороге может в качестве возмещения вреда здоровью по ОСАГО сумму величиной в сто шестьдесят тысяч – кроме самого виновника этой ситуации.
Нередко к юристу по ДТП у многих возникают вопросы о том, что именно включает в себя возмещение вреда здоровью в рамках страхования ОСАГО, в каком порядке такое возмещение осуществляется и в чем заключается практика по этой теме? Именно на них и подскажет ответы эта статья.
Вне всякой зависимости от того, был ли виноват непосредственный водитель в случившемся ДТП или не был, именно он в сложившихся условиях был владельцем источника повышенной опасности, а значит именно с его стороны и будет оказано возмещение вреда здоровью. Единственным исключением из этого правила станет расклад, в котором неопровержимые доказательства точно укажут на результат влияния на водителя непреодолимой силы или на умысел непосредственного потерпевшего. Более детально вопросы водительской ответственности можно раскрыть для себя в содержании статьи о причинении вреда здоровью .
Находящийся у такого водителя на момент происшествия полис ОСАГО , причем обязательно – действующий, становится для пострадавшего возможностью для прямого обращения к страховщику для того, чтобы получить возмещение вреда здоровью. Но в ряде случаев величина такого возмещения не перекрывает последствия ДТП, и в таком случае остаток суммы взыскивается уже с самого виновника.
В состав той суммы, которая и составляет возмещение вреда здоровью, включены два компонента: сами расходы на процесс лечения и та сумма заработка, которую недополучил пострадавший за время лечения как это и предусматривает пятьдесят девятая статья российского гражданского кодекса.
В связи с такой структурой суммы возмещения по ОСАГО пострадавший обязан уделить самое пристальное внимание сохранению каждого документа, который бы подтвердил в дальнейшем его затраты. Расходы пострадавшего на лечебный процесс могут подтверждаться как назначением врача, так и собранными чеками.
Спектр случаев практики судебных дел, которые были связаны с проблемой возмещения вреда здоровью, наглядно демонстрирует стремление страховщиков отказать в возмещении суммы необходимых расходов тогда, когда пострадавший за свои средства сделал какое-то медицинское приобретение или оплатил услугу, а мог воспользоваться бесплатной программой ОМС.
К примеру, программа ОМС предполагает возможность бесплатного обследования пострадавшего или протезирование на безвозмездной основе. Пострадавший бесплатному варианту предпочитает оплату обследования, протеза и операции из личных средств. Такая ситуация – гарантированный расклад отказа страховщика на основании сорок девятого пункта правил самого ОСАГО и тысяча восемьдесят пятой статьи российского ГК.
Закономерным становится вопрос о том, можно ли для возмещения вреда здоровью получить такое возмещение на комплекс платных медицинских услуг? Можно – но только если воспользоваться судебным порядком. Пример далеко не единственный.
Девятнадцатого сентября две тысячи одиннадцатого года Смольнинский районный суд Санкт-Петербурга вынес и озвучил свое решение касаемо дела № 2-1154/11 как раз на тему взыскания медицинских расходов консультации специалистов медицинского профиля, томографию и пластическую операцию — несмотря на то, что пострадавшей могла быть оказана медицинская помощь на бесплатной основе. Обязанность по оплате была возложена на страховщика по ОСАГО , поскольку рамки ОМС не позволяли оказать бесплатную помощь своевременно – на такие операции существует очередь. В силе сохранил такое решение и Санкт-Петербургский городской суд.
Шестнадцатого января две тысячи двенадцатого года уже Красногвардейский районный суд все того же Санкт-Петербурга вынес удовлетворительное решение для истца по делу № 2-31/12, тоже касающемуся расходов на лечение. Та отечественная конструкция, которую программа ОМС смогла предложить пострадавшему, ему абсолютно не подходила, и оплату действительно нужного ему плечевого винта импортного производства он оплатил из личных средств.
В том же Санкт-Петербурге, но уже в Приморском районном суде при взыскании расходов на оказание стороннего ухода семнадцатого сентября две тысячи одиннадцатого года в деле № 2-6541/1 было вынесено уже решение — отказ, поскольку стационар предоставлял положенный по программе ОМС уход медперсонала. В силе сохранил такое решение и Санкт-Петербургский городской суд.
Когда оценивается возможность для того, чтобы по ОСАГО организовать возмещение вреда здоровью, в расчет принимается последовательность причин и следствий и выявляется связь между полученным в происшествии объемом повреждений, тем лечением, которое было проведено, и тем лечением, которое требовалось. К примеру, в деле № 2-33/12 от тридцатого января две тысячи двенадцатого года пострадавшая в ДТП выдвинула требование о том, чтобы были возмещены расходы на лечение и протезирование зубов. Однако экспертная оценка судебно-медицинской экспертизы привела к заключению, что далеко не все из этого лечения и протезирования было действительно осуществлено для устранения последствий ДТП , и такие требования были удовлетворены исключительно.
Отказ может касаться и возмещения того заработка , который мог бы быть получен пострадавшим в ситуации, если бы происшествия не случилось – в том случае, когда работодатель оплатил ему больничный. По мнению страховщиков, такой расклад не приводит к утрате заработка, что неверно, поскольку такая оплата осуществляется за счет средств социального страхования, и российский Гражданский кодекс не учитывает выплаты такого типа, по аналогии с пенсиями, при возмещении утраченного заработка .
Такие ситуации позволяют сделать вывод о том, что полученный Вами отказ в том, чтобы возместить утраченный заработок из-за получения Вами пособия по нетрудоспособности, должен стать причиной для обращения судебные инстанции. Единственное условие правомерности такого отказа – получившее удовлетворительное решение обращение потерпевшего в судебные инстанции с иском к виновнику о законном возмещении вреда здоровью. Последующее требование возместить утраченный заработок из-за получения пособия по нетрудоспособности становится уже попыткой двойного возмещения, а следовательно – и попыткой неосновательного обогащения, как и произошло в деле №: 33-1041/2013 Санкт-Петербургского городского суда.
Порядок действий при возмещении вреда здоровью по ОСАГО
Страховка ОСАГО в случае ДТП охватывает и пострадавшего водителя, и пассажира. Когда такое случается, пострадавший подает соответствующее заявление о выплате страховщику , прилагая к нему тот комплект документов, который обрисован в восьмом разделе Правил ОСАГО, а также документы из ГИБДД.
Если речь идет о том, чтобы получить законное возмещение утраченного вследствие происшествия заработка, прилагаемые к такому заявлении документы должны включать в себя:
- медицинское заключение, в котором подробно описан характер всех травм и увечий, которые получил в происшествии пострадавший, а также диагноза и всего периода последующей нетрудоспособности;
- сформулированное медицинской экспертизой заключение, раскрывающее ту степень, в которой утрачена либо профессиональная, либо общая трудоспособность;
- документ, фиксирующий средний заработок или доход в течение месяца – на день происшествия;
- все возможные документы, которые могли бы достоверно подтвердить величину доходов пострадавшего, позволяющие максимально полно определить размер утраченного заработка согласно пятьдесят первому пункту Правил ОСАГО.
Если в наличии есть листок нетрудоспособности, к перечисленным документам прилагать еще и заключение МСЭ нет никакой необходимости, поскольку эта ситуация – ситуация временной нетрудоспособности, а значит – временно полностью утраченной трудоспособности.
Если пострадавший не работает, расчет доходов проводится на базе или прожиточного минимума, или последней заработной платы пострадавшего на последнем месте работы, или средней по профессии пострадавшего заработной платы. Более детально этот аспект освещен в тексте статьи о причинении вреда здоровью .
Для того, чтоб получить законное возмещение расходов на лечение , нужно предоставить следующий набор документов:
- выданная официальным лечебным заведением выписка из истории болезни пострадавшего;
- все документы, которые подтверждают полную оплату комплекса лечебных услуг медицинского учреждения и полную стоимость всех лекарств, согласно пятьдесят пятому пункту Правил ОСАГО.
Полезно сохранять все чеки и контролировать в процессе лечения, чтобы каждое из назначений было записано в медицинскую карту – для подтверждения расходов на лечение. К тому же, подавая страховщику документы, рациональным будет сделать копии для себя.
Если Вам отказали в страховой выплате, или же – в ее части, или у Вас есть необходимость осуществить с виновника вреда взыскание всей недостающей суммы – настало время обратиться в судебные инстанции, и наши компетентные специалисты помогут Вам грамотно и корректно доказать, что отказ по ОСАГО был неправомерен и Вы смогли бы получить возмещение вреда здоровью.
Источник
Возмещение вреда здоровью по ОСАГО. Судебная практика
Оригинал статьи находится здесь.
Возмещение вреда здоровью, причиненного ДТП, можно получить по полису ОСАГО виновника. По ОСАГО вред здоровью возмещается страховщиком, к которому может обратиться потерпевший. Сумма возмещения вреда здоровью по ОСАГО составляет 160 тыс. на каждого пострадавшего за исключением самого виновника ДТП. Что конкретно входит в объем возмещения вреда здоровью по ОСАГО? Каков порядок возмещения вреда здоровью по ОСАГО? Какова практика возмещения вреда здоровью?
Возмещение вреда здоровью при ДТП происходит в любом случае, независимо от вины водителя, так как он является владельцем источника повышенной опасности. Обязанность по возмещению вреда исключается только, если владелец докажет, что вред причинен в результате непреодолимой силы или умысла самого потерпевшего. Подробнее об ответственности водителей можно прочитать в статье о причинении вреда здоровью.
Если водитель имеет действующий на момент ДТП полис ОСАГО, то пострадавший может обратиться непосредственно к страховщику ОСАГО за выплатой страхового возмещения. Однако если суммы возмещения вреда здоровью по ОСАГО не хватит, тогда недостающий размер вреда можно взыскать с самого причинителя.
Что включает объем возмещения вреда здоровью по ОСАГО? Вред здоровью по ОСАГО включает утраченный заработок и расходы на лечение. Все то же самое, что при причинении вреда здоровью предусмотрено 59 главой ГК РФ. Подробно о возмещении утраченного заработка и расходов на лечение говорилось тут.
Особое внимание пострадавшим стоит обратить на документы, подтверждающие расходы. Эти расходы должны быть подтверждены чеками и назначением врачей, так как должно быть установлено в медицинских документах, что произвести эти расходы было необходимо.
Судебная практика возмещения вреда здоровью показывает, что чаще всего страховщики отказывают в возмещении необходимых расходов, если пострадавшему что-то положено по программе ОМС бесплатно, а он приобрел за свой счет или оплатил какую-либо услугу.
Например, потерпевшему положено бесплатное обследование или установка протеза по программе ОМС, т.е. бесплатно. Он отказывается от бесплатного и за свой счет приобретает протез, оплачивает операцию, обследование. В этом случае страховщик однозначно откажет, потому что пострадавший имел право на бесплатное получение услуг, материалов, лечения. Основание для отказа п. 49 Правил ОСАГО и ст. 1085 ГК РФ.
Есть ли шансы на получение возмещения расходов на платные медицинские услуги?
Шансы есть, но только в судебном порядке. Верховный суд РФ в п. 27 Постановления Пленума от 26.01.2010 года N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», указал, что, если потерпевший, нуждался в оплаченных видах помощи и имел право на бесплатное получение, однако на самом деле (фактически) был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.
Так суд удовлетворил требования истца о взыскании расходов на лечение по делу № 2-31/12 Красногвардейского районного суда Санкт-Петербурга,решение от 16 января 2012 года. Пострадавшему не подходила отечественная конструкция, предлагавшаяся по программе ОМС, и он оплатил за счет своих средств импортный плечевой винт.
По делу № 2-6541/1 Приморского районного суда Санкт-Петербурга 17 октября 2011 года вынесено решение, которым отказано во взыскании расходов на посторонний уход, так как в стационаре положен уход медперсонала по программе ОМС, Санкт-Петербургский горсуд оставил эту часть решения в силе.
По делу № 2-1154/11 Смольнинского районного суда Санкт-Петербурга от 19 сентября 2011 года вынесено решение о взыскании расходов на медицинские услуги (расходы на пластические операции, консультации врачей и томографию), хотя пострадавшая имела право на получение бесплатной медицинской помощи. Однако суд решил, что расходы подлежат возмещению страховщиком в рамках ОСАГО, так как медицинская помощь в виде пластических операций в рамках ОМС не могла быть оказана своевременно, в связи с тем, что на эти операции очередь. Санкт-Петербургский горсуд оставил решение в силе.
При возмещении вреда здоровью по ОСАГО учитывается также причинно-следственная связь между телесными повреждениями, полученными в ДТП и произведенным или необходимым лечением. Так, например, пострадавшая в ДТП требовала возмещения расходов на протезирование и лечение зубов. Судебно-медицинская экспертиза показала, что не все необходимое протезирование и лечение является следствием ДТП. Иск удовлетворен в части восстановления здоровья (Дело № 2-33/12 30 января 2012 г.)
Также могут отказать в возмещении утраченного заработка, если потерпевший получил оплату больничного на работе. Страховщики считают, что в таком случае утраты заработка не было. Однако это мнение абсолютно неверное, потому что оплата больничного (времени нетрудоспособности) происходит за счет социального страхования и согласно Гражданскому кодексу такие выплаты не учитываются при возмещении утраченного заработка так же, как и пенсии.
Поэтому если вам отказали в возмещении утраченного заработка, так как вы получили пособие по нетрудоспособности, нужно обращаться в суд.
Отказ в выплате страхового возмещения будет правомерным, если потерпевший обращался в суд с иском о возмещении вреда здоровью к самому виновнику, и суд удовлетворил требования. В этом случае пострадавшему нужно получать возмещение вреда с самого виновника. Иначе получится двойное возмещение вреда по одним и тем же основаниям – неосновательное обогащение. Так апелляционным определением №: 33-1041/2013 Санкт-Петербургского городского суда отказано во взыскании страхового возмещения в связи с тем, что возмещение вреда уже взыскано в ее пользу приговором суда по уголовному делу.
Порядок возмещения вреда здоровью по ОСАГО.
Пострадавший в ДТП, это может быть и пассажир в машине, на которого также распространяется страховка ОСАГО, должен подать заявление страховщику ОСАГО о выплате и документы, перечисленные в разделе VIIIПравил ОСАГО.
К заявлению нужно приложить документы из ГАИ.
Для получения возмещения утраченного заработка к заявлению прилагаются документы: медицинское заключение с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности; заключение медицинской экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности — о степени утраты общей трудоспособности; справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях, которые потерпевший имел на день причинения вреда его здоровью; иные документы, подтверждающие доходы потерпевшего, которые учитываются при определении размера утраченного заработка (дохода) ( п. 51 Правил ОСАГО).
При наличии листка нетрудоспособности прилагать заключение МСЭ о степени утраты трудоспособности ненужно, так как здесь временная нетрудоспособность, что означает 100% временную утрату трудоспособности.
Неработающие справку о зарплате представить, естественно, не смогут. Расчет должен вестись исходя из прожиточного минимума или из зарплаты до увольнения, или из средней зарплаты по профессии потерпевшего. Подробнее говорилось в статье о причинении вреда здоровью.
Для получения возмещения расходов на лечение предоставляются: выписка из истории болезни, выданная лечебным учреждением; документы, подтверждающие оплату услуг лечебного учреждения и оплату приобретенных лекарств ( п. 55 Правил ОСАГО).
Итак, чтобы получить возмещение вреда здоровью по ОСАГО нужно собрать все необходимые документы, предусмотренные Правилами ОСАГО. Для получения расходов на лечение следите, чтобы все назначения записывались в медицинскую карту, сохраняйте чеки. При подаче документов страховщику сохраняйте копии себе.
В случае отказа в страховой выплате или части, а также необходимости взыскать недостающую сумму с причинителя вреда, нужно подавать иск в суд. Обращайтесь к нам, и мы вам поможем доказать неправомерность отказа по ОСАГО, взыскать утраченный заработок и расходы на лечение.
Остались вопросы к адвокату?
Задайте их прямо сейчас здесь, или позвоните по телефону +7 (846) 271-73-71 (круглосуточно), или приходите к нам в офис на консультацию (по предварительной записи)!
Источник