Вопросы по национальному проекту здоровье

Улучшит ли Национальный проект «Здоровье» состояние здоровья подростков?

И.В.Журавлева, Л.Ю.Иванова

Современная демографическая ситуация в России сложилась на фоне длительных неблагоприятных тенденций развития народонаселения более чем за 40-летний период, начиная с середины 60-х годов ХХ века. В это время эволюция демографических процессов в области рождаемости, смертности, естественного прироста, динамики численности населения оказалась резко усиленной социально-экономическими преобразованиями и падением уровня жизни значительной части населения.

Национальный проект «Здоровье» был разработан в связи с ухудшением демографической ситуации и здоровья населения, а также для исправления негативных показателей системы здравоохранения. Проекту предстояло решить наиболее важные проблемы, накопившиеся в отрасли в том числе в результате недостаточного финансирования. Доля внутрен­него валового продукта, расходуемого на нужды здравоохранения, в последние десятилетия была в два-три раза ниже, чем в странах с низкой смертностью, притом, что и сам ВВП в расчете на душу населения в России был в 2—4 раза ниже, чем в этих странах.

К 2005 г . главными проблемами в здравоохранении были: устаревшая материально-техническая база (износ медицинского оборудования и зданий составлял 60-65%), низкая заработная плата (средняя заработная плата в здравоохранении была 1,5 раза ниже, чем в среднем по стране), плохая укомплектованность поликлиник врачебными кадрами (56%) и их недостаточная квалификация (около 30% врачей участковой службы не проходили специализацию более 5 лет), структурные кадровые диспропорции (доля врачей первичного звена в РФ составляла 20-25% против 50% в западных странах), обеспеченность населения высокотехнологичными видами медицинской помощи в среднем равнялась 10-35%. Среди других проблем здравоохранения отмечались: устаревшие методы управления лечебными учреждениями, несоблюдение Национального календаря профилактических прививок против гепатита В, краснухи и полиомиелита детей группы риска, недостаточный масштаб диспансеризации работающего населения, отсутствие скоординированной программы медико-санитарного просвещения и пропаганды здорового образа жизни. [1, С. 15,18].

Такой была ситуация в сфере здравоохранения к началу осуществления Национального проекта «Здоровье». Не в лучшем положении находились демографические показатели.

Современная демографическая ситуация в России сложилась на фоне длительных неблагоприятных тенденций развития народонаселения более чем за 40-летний период, начиная с середины 60-х годов ХХ века. В это время эволюция демографических процессов в области рождаемости, смертности, естественного прироста, динамики численности населения оказалась резко усиленной социально-экономическими преобразованиями и падением уровня жизни значительной части населения. С 1992 года началось стабильное сокращение численности населения России из-за превышения уровня смертности над уровнем рождаемости. В последние 15 лет ежегодно умирали более 2 млн. человек, что в расчете на 1 тыс. человек в 2 раза больше, чем в европейских странах и США. А ежегодно рождалось в этот период 1,2 – 1,5.млн. человек.

По показателю ожидаемой продолжительности жизни населения, особенно мужчин, Россия все больше отстает от экономически развитых стран. Наследие, достав­шееся России от бывшего СССР, — последнее место по продолжительности жизни в списке промышленно развитых стран мира. До сих пор это рейтинговое место России не изменилось. В 2006 году этот показатель составил в среднем для всего населения 66,60 года, в том числе для мужчин – 60,37, для женщин – 73,23 года. Ниже аналогичные показатели только в Казахстане, Индии, Бангладеш, Пакистане и некоторых африканских республиках. [2, С. 22-23, 43-44]

Основной причиной такой ситуации является высокая смертность граждан трудоспособного возраста. Смертность мужчин от заболеваний системы кровообращения, составившая в 2006 году 33% смертности от всех причин, в России в 2-3 раза выше, чем в европейских странах. Такая же по величине группа причин смерти мужчин связана с внешними причинами – случайные отравления, самоубийства, убийства, транспортные происшествия, несчастные случаи [2, С. 28].

Обе эти группы причин имеют непосредственное отношение к поведенческим факторам здоровья. Уровень смертности обусловлен также высоким уровнем заболеваемости, распространенностью алкоголизма, табакокурения. Последние виды негативного поведения связаны с отсутствием или недостаточным развитием здорового образа жизни (активного отдыха, правильного питания, физической культуры, спорта и т.д.). Не созданы также условия, побуждающие людей бережно относиться к собственному здоровью и здоровью своих детей.

Начиная с 2000 года, в РФ отмечается рост рождаемости, но он не в состоянии обеспечить воспроизводство населения, если уровень смертности останется на прежнем уровне. Нынешний уровень рождаемости ведет к демографическому старению населения и росту доли людей пенсионного возраста в структуре населения (в 2006 году она составила26,9%), что влияет на рост заболеваемости [3, С.32].

Заболеваемость населения России уже много лет характеризуется неблагоприятными тенденциями: в 2006 году среди новорожденных было 40% больных детей, что в 2,7 раза больше по сравнению с 1990 годом. За период 1990-2006 года общая заболеваемость населения выросла на 23%, заболеваемость детей от 0 до 14 лет – на 56%, а подростков 15-17 лет – на 205% [2, С. 141-142; 3, С. 279-280, 287-288]. Сравнение заболеваемости взрослых с заболеваемостью детей и, особенно подростков, свидетельствует о возможности неблагоприятного прогноза здоровья населения России на ближайшие десятилетия.

Задачи и реализация Национального проекта «Здоровье»

Основное внимание в 2006-2007 гг. в рамках Нацпроекта «Здоровье» предполагалось уделить первичному звену медицинской помощи. Это было обусловлено тем, что на протяжении многих лет на его развитие обращалось значительно меньше внимания, чем на стационар.

Конкретные мероприятия, запланированные на эти годы, были направлены на:

1. Повышение оплаты труда врачам общей семейной практики (ВОП), участковым терапевтам и участковым педиатрам, медсестрам врачей общей семейной практики, участковых терапевтов и педиатров, а также врачам, фельдшерам и медсестрам скорой медицинской помощи, фельдшерам, акушеркам и медсестрам фельдшерско-акушерских пунктов.
2. Повышение квалификации и переподготовка участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики.
3. Улучшение оснащенности амбулаторно-поликлинических учреждений и службы скорой медицинской помощи современным диагностическим оборудованием и расходными материалами. Поставка машин скорой помощи.
4. Профилактика заболеваний: иммунизация, диспансеризация, обследование новорожденных, пропаганда здорового образа жизни.
5. Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.
6. Родовые сертификаты на оплату медицинской помощи, оказываемой женщине в период беременности и родов, включая педиатрическую помощь.

Очевидно, что меры, принятые в рамках Нацпроекта, не могут быстро изменить демографические процессы и показатели здоровья населения. Но тем не менее уже просматриваются некоторые тенденции.

Зафиксировано снижение темпов сокращения численности населения главным образом за счет увеличения рождаемости и снижения смертности. В 2007 году родилось детей на 8,3% больше чем в 2006 году. Рост рождаемости за 10 месяцев 2008 года составил 7,7%. Коэффициент смертности снизился в 2007 году, по сравнению с 2006 годом, на 3,3%. За 10 месяцев 2008 года коэффициент смертности по сравнению с соответствующим периодом предыдущего года не увеличился.

Показатели материнской и младенческой смертности в 2007 г . снизились соответственно на 7,2% и 7,8 % по сравнению с 2006 г . Младенческая смертность в 2007 г . снизилась на 7,8 % по сравнению с 2006 г . В 2008г. продолжилось снижение младенческой смертности [4].

Не следует считать повышение рождаемости результатом исключительно Нацпроекта. В 80-х годах были приняты меры по повышению рождаемости. Родившиеся тогда дети вступили в репродуктивный возраст. По оценкам экспертов в области демографии, наметившаяся тенденция повышения рождаемости сохранится в 2008 г . и, возможно, в 2009 г ., но затем, если не будут приняты дополнительные меры, рождаемость снизится.

В 2006 году, впервые за последние 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни населения РФ и в 2007 году достигла 67,65 лет. Тем не менее, продолжительность жизни в России остается низкой — на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС (вошедших в ЕС в 2004 г .), и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС (входив­ших в ЕС до 2004 г .). Разница между ожидаемой про­должительностью жизни мужчин и женщин остается очень высокой и составляет 13 лет. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни российского населения играет высокая смертность мужчин трудоспособного возраста, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%. [4]

Первые итоги реализации Нацпроекта «Здоровье»

По прошествии почти двух лет после начала реализации Нацпроекта в конце 2007 года Институтом социологии РАН совместно с общественной организацией «Российская ассоциация общественного здоровья» было проведено исследование «Повышение доступности первичной медицинской помощи детям и подросткам» на материалах г. Москвы и Липецкой области)» [1] в ходе которого изучались мнения врачей об изменениях в первичной медицинской помощи детям и подросткам и удовлетворенность подростков и родителей детей — пациентов поликлиник различными аспектами ПМП, а также отношение родителей к своему здоровью и здоровью детей. Использовался метод стандартизированного интервью. Опрос проводился в двух детских и одной взрослой поликлинике САО г. Москвы, в трех детских поликлиниках г. Липецка и в детской поликлинике в сельском районе Липецкой области. Были взяты 68 интервью у родителей, обратившихся по поводу здоровья детей, 34 – у подростков и 19 – у медицинских работников. В их числе: главный педиатр Липецка, заместитель главы администрации по социальным вопросам сельского района, главные врачи и персонал детских поликлиник.

Врачи положительно оценили такие результаты Нацпроекта, как увеличение профилактических мероприятий (дополнительная иммунизация, диспансеризация детей первого года жизни и детей — сирот), обновление медицинского оборудования и улучшение укомплектованности участковыми педиатрами. Вместе с тем, отмечались случаи задержки поставок вакцин и поступление не полностью укомплектованного диагностического оборудования. Выплата субвенции врачам участковой сети и работающим с ними медицинским сестрам также оценена положительно. Эта мера позволила закрепить и привлечь кадры. Однако существенные диспропорции в оплате медицинских работников участковой и не участковой служб, врачей разных специальностей, занятых в поликлиническом звене, воспринимаются медработниками как необоснованные, учитывая, что все они напряженно трудятся.

В детских поликлиниках доплата врачам — узким специалистам по родовым сертификатам начала производиться только со второй половины 2007 г . Главные врачи осторожны в прогнозах, но сходятся в том, что даже с учетом этой доплаты, узкие специалисты не догонят участковых по заработкам. Соответственно можно прогнозировать их дефицит в детских поликлиниках.

Казалось бы, низкие тарифы оплаты медицинских услуг по ОМС толкают первичное звено здравоохранения на увеличения объема оказываемых услуг, но в тоже время именно вследствие того, что тарифы низкие, значение материального стимулирования труда медработников посредством ОМС сокращается.

Главные причины недовольства пациентов обслуживанием в территориальных поликлиниках — это нехватка узких специалистов, очереди к врачам и на получение талонов для диагностических обследований (в первую очередь, УЗИ). Нередко врач — узкий специалист, не являясь совместителем, принимает пациентов с территорий других поликлиник, получая за услуги оплату по ОМС. Но человеческие возможности ограничены: при большем количестве обращений страдает качество медобслуживания. Идея конкурентной борьбы за клиента беспочвенна в ситуации высоких нагрузок на врачей и низких тарифов ОМС. Отмечались случаи невнимательного отношения и недостаточной квалификации врачей. Невнимание нередко объяснялось большим объемом выполняемой врачом работы. В числе причин обращения пациентов к платной медицине называлась острая потребность в диагностике или консультации и неудовлетворенность бесплатным лечением.

В этом исследовании были также выявлены проблемы неравенства семей в обеспечении здоровья детей. Вот наиболее острые из них.

Дискриминации женщин с детьми при трудоустройстве и проблема ухода работающими матерями за заболевшим ребенком. Некоторым матерям при устройстве на работу в частный сектор экономики, работодатель выдвигал условие не брать больничный, если ребенок заболеет. Несмотря на явное нарушение работодателями трудового законодательства по поводу льгот для работающих женщин, гарантированных государством и установленных для всех организаций независимо от формы собственности, никто из женщин не пытался отстоять свои права.

Высокая стоимость лекарств. Ее отмечали респонденты с разным уровнем доходов. Сумма, в которую обходилось лечения ОРЗ у ребенка, колебалась от 500 до 1500 рублей. У малообеспеченных слоев населения меньше возможностей для эффективного лечения своих детей.

Неравенство в доступности ПМП детям из города и села. Хотя в Липецкой области организован регулярный выезд педиатров из областного центра в село, для получения консультаций у специалистов и диагностических обследований селянам приходится ездить в областной центр. Введение института врача общей практики (врач, который лечит всех членов семьи), по мнению педиатров, опрошенных в Москве и Липецке, уместно только на селе, хотя и в сельском регионе родители стремятся обращаться с детьми, прежде всего, к педиатрам, особенно в сложных случаях.

Обобщая мнения о динамике ПМП детям за последние два года, следует отметить, что появление постоянных педиатров на участках, где их ранее не было, является единственной позитивной тенденцией за последние два года, отмеченной в исследовании матерями детей-пациентов поликлиник. В этом смысле доступность ПМП повысилась, наверстываются потери, но о планомерном развитии говорить преждевременно.

В этом же исследовании изучалось отношение родителей к своему здоровью и здоровью своих детей. Это отношение находит выражение в целенаправленной деятельности по поддержанию и улучшению здоровья. Одним из его индикаторов выступает своевременность обращения за медицинской помощью. По поводу собственного здоровья родители в основном приходят к врачу, когда им очень плохо и они не могут выйти на работу. Такое поведение мотивировалось нехваткой времени, загруженностью работой, домашними делами и нежеланием посещать поликлинику. Отмечалось, что во взрослых поликлиниках доступность медпомощи хуже, чем в детских. В отношении здоровья детей одни родители говорили, что обращаются к врачам при обнаружении первых признаков заболевания (чаще, это отмечали родители маленьких детей), другие, когда у детей поднимается температура (в случае легкого недомогания используются домашние средства). Интервью с самими подростками, пришедшими в поликлинику самостоятельно или с матерями, выявили, что родители иногда на длительный срок откладывают обращение к врачам по поводу здоровья подростков, не реагируя на их жалобы, например, на ухудшение зрения. И это происходит во вполне благополучных семьях (образованные родители, средний достаток). Взрослые часто не задумываются о том, что их дети могут перенять их вредные привычки, например, курение.

Опрошенные родители преимущественно оценивали здоровье своих детей, как хорошее, реже удовлетворительное, поэтому они редко приводят ребенка к врачу с целью профилактического осмотра. В основном их устраивают профилактические мероприятия в поликлинике, связаны со здоровьем детей первого года жизни, с осмотрами перед детским садом, школой и в период школьного обучения. Заботе о здоровье маленьких детей традиционно уделяется больше времени.

Опрошенные подростки отмечали, что их родители, как правило, идут к врачу, когда сильно болеют, и эта модель поведения в отношении к здоровью воспринимается подростками как норма. Поводы обращения за медицинской помощью у подростков примерно такие же, как и у родителей: температура, что-то сильно беспокоит. Озабоченные получением образования, профессии, старшие подростки иногда откладывается решение актуальных проблем здоровья.

Среди ответов на вопрос о том, что в семье делают для здоровья детей, первое место занимает забота о питании. На втором месте – отдых, прогулки, оздоровительные и спортивные занятия, которые посещают дети в детских садах, в школах или в спортивных учреждениях. Закаливанию уделяется крайне мало внимания. Об укреплении здоровья детей родители в основном говорили формально, без эмоций и деталей. Эта тема не является предметом их интереса и размышлений, поскольку таково отношение к этим вопросам в обществе. Довольно характерна ситуация, когда родители дают детям указания по сохранению здоровья, но сами не ведут себя соответствующим образом. Даваемые детям рекомендации по поводу здоровья довольно фрагментарны. Иногда тема сбережения здоровья сводится исключительно к личной гигиене.

Заметно сходство моделей поведения старших подростков и родителей в сфере получения медицинской помощи. Обращение к врачам преимущественно по серьезным поводам обусловлено не только желанием самоутвердиться, напряженно работать, учиться, но и недостаточной культурой самосохранительного поведения, отсутствием установок на выявление рисков в отношении здоровья и на их профилактику. Необходимо повышение внимания на государственном уровне к формированию культуры здоровья, норм поведения, способствующего поддержанию здоровья, разработки соответствующих программ, в том числе адресованных семье, информационных материалов для СМИ, а также развитие профилактической медицины. Такое направление Нацпроекта, как пропаганда ЗОЖ не получило развития в 2005-2007 гг.

Позитивные сдвиги наблюдались по другим направлениям Нацпроекта, о чем свидетельствуют данные Мониторинга экономического положения и здоровья населения [2] . За два года (с конца 2005 до конца 2007) отмечено увеличение доли респондентов (с 23,6% до 34,2%), имеющих постоянного врача, с которым они советуются по вопросам здоровья. Среди тех, кто не указал наличие такого доктора, увеличилась доля имеющих врача, к которому они могут обратиться в случае необходимости (с 55,4% до 65,6%). Можно предположить, что рост этих ответов связан с увеличением числа участковых врачей.

Но два года работы по Нацпроекту «Здоровье» – слишком короткий срок, чтобы делать серьезные выводы. Очевидно, что Национальный проект «Здоровье» позволил оперативно улучшить ситуацию в наиболее болевых точках, однако не выстроил механизмы и перспективу повышения доступности и качества ПМП. Нужна политика в области здравоохранения и здоровья населения, продуманные подходы, законодательная база и долговременные программы развития всех звеньев отрасли, включая первичное. Думается, что улучшению реализации Нацпроекта способствовало бы тщательное подведение итогов за каждый период с точки зрения соответствия достигнутого и ожидавшихся результатов, а также мониторинг мнений о Нацпроекте медицинских работников и потребителей медицинских услуг. Многие проблемы пока сохраняются.

Что касается перспектив Нацпроекта «Здоровье» на 2010 гг. и последующие годы, то запланировано совершенствование организации медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях и при острых отравлениях; обновление диагностического и лечебного оборудования во всех стационарных учреждениях родовспоможения, а также строительство 20 перинатальных центров. Одним из важных направлений Нацпроекта является развитие профилактической составляющей медицинской помощи и пропаганда здорового образа жизни. В отношении последнего пока не следует ожидать быстрых кардинальных изменений, поскольку формирование сознания, установок, потребностей – гораздо более сложные и длительные процессы, чем любая реформа. Кроме того, нельзя не учитывать, что состояние здоровья населения зависит, как известно, от системы здравоохранения лишь на 15-20%, а решающая роль принадлежит образу жизни людей, зависящему, прежде всего, от социальной политики государства.

Проблемы социальной политики в сфере здоровья

• Сегодня в государственной социальной политике отсутствует идеология здоровья. Забота о здоровье населения в нашей стране традиционно связывалась с системой здравоохранения, которое было ориентировано исключительно на больных людей, адресуя им все социальные и медицинские ресурсы. Этого было достаточно до тех пор, пока на первые места в структуре смертности и заболеваемости не вышли неинфекционные заболевания, которые в значительной степени зависят от образа жизни человека, его поведения, отношения к собственному здоровью. Сегодня необходима переориентация общественного сознания на принципиально иной подход к охране здоровья населения – концепцию здоровья здорового человека, которая позволит формировать необходимое отношение к здоровью с первых лет жизни и сохранять его, грамотно о нем заботясь.
• Все большую актуальность приобретает проблема неравенства в здоровье у различных групп населения. Проблема эта имеет интернациональный характер и является заботой правительств даже в экономически благополучных странах. Обычно неравенство в сфере здоровья связано с 3 группами факторов:

а) экономические ресурсы, физическая и социальная среда, в которой живут люди; б) медико-санитарное обслуживание с разными по качеству возможностями и услугами для разных категорий населения; в) индивидуальные особенности поведения людей, которые непосредственно зависят от социально-экономической ситуации в стране, наличия тех или иных законодательных актов (например, запрета на курение в общественных местах, запрет на рекламу алкоголя в СМИ и т.п.).

По мнению ВОЗ, для сокращения неравенства в вопросах здоровья необходимы специальные организационные структуры, которые должны иметь межведомственный характер на правительственном уровне и обеспечивать оптимальную здравоохранительную политику.

• Проблема отсутствия системы воспитания, обучения заботе о здоровье стала актуальной именно сегодня. Изменившаяся социально-экономическая ситуация, реформа здравоохранения, увеличение доли платных услуг поставили население перед необходимостью изменить сложившиеся стереотипы сознания и поведения в сфере здоровья и осознать необходимость собственной ответственности за здоровье. Но оказалось, что люди не готовы к этому психологически, у них отсутствуют необходимые знания и они не знают, где можно их получить. Поскольку процесс формирования потребностей и установок на здоровье весьма сложный и длительный, целесообразно начинать эту работу с детского сада и школы.
• Неполучение необходимых человеку знаний и навыков в сфере здоровья обусловливает низкий уровень гигиенической культуры в сфере здоровья и как следствие — значительную долю негативных видов поведения (курение, употребление алкоголя, психоактивных средств, отсутствие заботы о здоровье, неправильное питании и т.д.), неспособность оказать первую медицинскую помощь себе и другим в случае необходимости. Поскольку травматизм и несчастные случаи занимают высокие места в структуре смертности и заболеваемости населения, недостаток знаний и навыков в этой области приобретает особую остроту, усугубляя последствия травм и несчастных случаев. Кроме того, низкий уровень гигиенической культуры снижает профилактические возможности самого населения по предотвращению элементарных заболеваний.

Считаем, что основными целями социальной политики в обла­сти общественного здоровья сегодня являются:

— признание в качестве ведущей ориентации заботу о здоровье
здорового человека;

— создание конституционной и законодательной баз, обеспечива­ющих
заинтересованность всех институтов, негосударственных струк­тур, общества в целом в сохранении и укреплении здоровья;

— разработка системы стимулов для формирования у населения
установок на здоровье и позитивное самосохранительное поведение;

— усиление роли школы, семьи и СМИ как источников сведений
о здоровье для различных категорий населения;

— достижение консенсуса по отбору приоритетов в области ук­репления
здоровья и профилактики заболеваний;

— уменьшение социального неравенства при получении медицин­ской
помощи;

— значительное усиление профилактической компоненты в общей­
политике здравоохранения.

Работа по этим направлениям в сочетании с успешной реализацией Национального проекта «Здоровье» позволит подросткам как потенциалу нации стать более здоровыми и счастливыми.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Врачам стационарных лечебно-профилактических учреждений. М., ГЭОТАР-Медиа, 2006.

2. Здравоохранение в России. Российский Статистический сборник. М., 2007.

3. Российский статистический ежегодник. 2007. М .

4. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации //Минздравсоцразвития. // http :/ www . Minzdravsoc . ru / health / zdravo 2020.

[1] Проект поддержан Советом по Международным исследованиям и обменам (IREX) № CSSP–SR07/ Health15/ARP от 22 марта 2007 г . Руководитель проекта – А.К. Демин.

[2] Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения проводится Институтом Социологии совместно с Университетом Северной Каролины (США) и институтом питания РАМН. Руководители с российской стороны – П.М. Козырева, М.С. Косолапов.

Источник