Лечение «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
В статье проведен анализ крупных многоцентровых исследований по профилактике и лечению «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации (ВМД), на основании которых подтверждена клиническая эффективность применения минералов и антиоксидантов при промежуточной стадии ВМД. Исследование AREDS-2 показало возможность замены бета-каротина, провоцирующего развитие рака легких у курильщиков, на каротиноиды лютеин и зеаксантин без снижения лечебного эффекта. В то же время данным исследованием не подтверждено положительное влияние омега-3 жирных кислот на течение ВМД, что может быть следствием их недостаточной биодоступности в исследовательской формуле AREDS-2. На этом основании и с учетом данных эпидемиологических исследований пациентам с «сухой» формой ВМД рекомендовано увеличить потребление рыбы. Наиболее близким по содержанию витаминов и минералов исследовательской формуле AREDS-2 является комплекс Ретинорм, состав которого усилен селеном, обладающим выраженными антиоксидантными свойствами. Широко распространенная в лечебных учреждениях Российской Федерации так называемая «дедистрофическая» терапия для лечения ВМД не подкреплена исследованиями, соответствующими требованиям доказательной медицины.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, витаминно-минеральные комплексы, антиоксиданты, дедистрофическая терапия, бета-каротин, каротиноиды, лютеин, зеаксантин, омега-3 жирные кислоты, селен, доказательная медицина.
Для цитирования: Измайлов А.С. Лечение «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2017;18(1):56-60.
Treatment of the dry form of age-related macular degeneration
Izmaylov A.S.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg
St. Petersburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal Autonomous Institution
The article analyzes the large multicenter studies of prevention and treatment of the dry form of age-related macular degeneration, which confirm the clinical efficacy of using the minerals and antioxidants at an intermediate stage of AMD. The AREDS-2 study showed the possibility of replacement of beta-carotene, provoking the development of lung cancer in smokers, with the carotenoids lutein and zeaxanthin without reducing the therapeutic effect. At the same time this study didn’t confirm the positive effect of omega-3 fatty acids on AMD, which may be caused by their poor bioavailability in AREDS-2 formula under research. On this basis and taking into account data from epidemiological studies it was recommended for the patients with the dry form of AMD to increase the consumption of fish. By the content of vitamins and minerals the closest complex to AREDS-2 formula under research is Retinorm, which is enhanced by selenium known for its high anti-oxidant properties. The so-called «dedystrophic» therapy is widespread for the treatment of AMD in the medical institutions of the Russian Federation but it is not supported by the researches which meet the requirements of evidence-based medicine.
Key words: age-related macular degeneration, vitamin and mineral complexes, antioxidants, dedystrophic therapy, beta-carotene, carotenoids, lutein, zeaxanthin, omega-3 fatty acids, selenium, evidence-based medicine.
For citation: Izmaylov A.S. Treatment of the dry form of age-related macular degeneration // RMJ. Clinical ophthalmology. 2017. № 1. P. 56–60.
Статья посвящена лечению «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации
Минералы и антиоксиданты
В течение многих лет антиоксиданты назначались при ВМД исходя из теоретических представлений о том, что под воздействием фотохимически активного синего цвета в сетчатке накапливаются свободные радикалы и возникает оксидативный стресс, оказывающий разрушительное действие на структуры глазного дна. В соответствии с этим предполагалось, что назначение антиоксидантов (витамины С и Е, бета-каротин, минералы цинк, селен и марганец) может оказывать защитное действие на сетчатку. Позднее был опубликован ряд сообщений о том, что диета, богатая антиоксидантами, предупреждает развитие признаков ранней ВМД, однако роль пищевых антиоксидантов в первичной профилактике возрастных изменений сетчатки длительное время оставалась неясной.
В начале 1990-х гг. плацебо-контролируемые исследования Eye Disease Case-Control Study (1993) 1 и Baltimore Longitudinal Study (1994) 2 подтвердили защитное действие высоких уровней витаминов А, С и Е, бета-каротина, цинка и селена в плазме крови на прогрессирование ВМД [4, 5]. В 1998 г. Beaver Dam Eye Study 3 (1700 пациентов, срок наблюдения – 5 лет) продемонстрировало уменьшение риска возникновения крупных друз при употреблении высоких доз витамина Е, высокое содержание цинка в пище приводило к уменьшению частоты возникновения аномалий пигментного эпителия [6].
Исследование Age Related Eye Disease Study (AREDS, 1992–2001) 4 – одно из наиболее крупных исследований возможностей профилактического лечения ВМД и катаракты, которое заслуживает более детального рассмотрения. В исследование были вовлечены 11 клинических центров США, 4757 пациентов в возрасте 55–88 лет (в среднем 69 лет), срок наблюдения составил 5 лет. Участники исследования были разделены на 4 группы: получавшие антиоксиданты, минералы, антиоксиданты + минералы и плацебо (табл. 1) [7].
Применительно к ВМД целью исследования AREDS 5 явилось изучение влияния высоких доз антиоксидантов и минералов на остроту зрения и течение ВМД. Полученные результаты подтвердили защитное действие высоких доз антиоксидантов и минералов при 3 и 4 уровнях тяжести ВМД по классификации AREDS (рис. 1, 2). При отсутствии или начальной стадии ВМД профилактический эффект лечения был признан недостоверным. 
В течение 5-летнего срока наблюдения отмечено уменьшение риска развития далеко зашедшей ВМД: на 17% – в группе антиоксидантов, на 21% – в группе минералов и на 25% – в группе антиоксидантов и минералов по сравнению с плацебо-контролем. Применение комбинированной терапии на 19% сократило количество случаев утраты 3 строчек (15 букв) по таблице ETDRS. На основании результатов исследования формула AREDS (3-я группа сравнения) была рекомендована к широкому клиническому применению при промежуточной стадии ВМД или любой стадии заболевания на лучшем глазу при наличии далеко зашедшей ВМД на парном глазу.
Несколько позднее Rotterdam Study (2005) 6 , популяционное исследование 4170 человек с крупными друзами в макуле, также подтвердило эффективность формулы AREDS в предупреждении прогрессирования ВМД, уменьшение риска развития поздней стадии заболевания составило 35% [8].
В протоколе AREDS № 13 [9] проанализированы побочные эффекты лечения. Отмечено, что среди лиц с ВМД риск смертности выше, причем он возрастает при более тяжелых формах ВМД. Тем не менее зарегистрировано уменьшение смертности на 12% по сравнению с контролем среди лиц, получавших высокие дозы цинка в сочетании с антиоксидантами или без них. Хотя уровни смертности в группах контроля и лечения существенно не отличались, и пациенты показали хорошую переносимость исследуемых препаратов, был зарегистрирован ряд нежелательных явлений применения высоких доз антиоксидантов и минералов. Назначение бета-каротина увеличивало риск развития рака легких у курильщиков, в связи с чем формула AREDS была не рекомендована данной категории больных. Кроме того, существуют данные, что назначение высоких доз бета-каротина не только не уменьшает, но даже увеличивает риск развития неоваскулярной ВМД. Причем данная зависимость прослеживается не только у курильщиков, но и у никогда не куривших людей [10]. Также потребление высоких доз цинка (80 мг) приводило к росту случаев госпитализации у пациентов с болезнями мочеполовой системы [9].
Вследствие низкой вероятности прогрессирования изменений сетчатки (рис. 3) и потенциального риска возникновения побочных эффектов исследователи AREDS не рекомендовали применение лекарственной терапии (15 мг бета-каротина и 80 мг цинка) при начальной ВМД или отсутствии возрастных изменений сетчатки [7]. 
Каротиноиды – природные органические пигменты, синтезируемые бактериями, грибами, водорослями, кораллами и высшими растениями. Эти вещества придают окраску большинству оранжевых или красных овощей и фруктов. В природе обнаружено более 600 каротиноидов, 34 из них выделены в сыворотке крови человека и оказывают ряд благоприятных эффектов на его организм. Только два из них – лютеин и зеаксантин определяются в сетчатке. Эти желтые пигменты макулы выполняют функции «солнцезащитных очков» сетчатки, предотвращают окисление триглицеридов и холестерина и являются протекторами перекисного окисления липидов клеточных мембран. Зеаксантин может образовываться в сетчатке из лютеина, но лютеин не синтезируется в организме человека, оба вещества поступают в него с пищей, в основном при употреблении овощей и фруктов.
К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих об увеличении частоты развития ВМД при снижении содержания лютеина и зеаксантина в плазме крови человека. Например, исследование Eye Disease Control Study (1993) 7 подтвердило высокодостоверную (p=0,0001) обратную взаимосвязь между развитием неоваскулярной формы ВМД и уровнем лютеина и зеаксантина в плазме крови – при их низких концентрациях риск развития неоваскулярных поражений был на 70% выше [4]. Та же исследовательская группа показала, что риск возникновения ВМД достоверно снижается на 43% у лиц, в диету которых входит большое количество овощей и фруктов, содержащих каротиноиды (6 мг лютеина и зеаксантина в день) [11]. Крупное популяционное исследование POLA study (2006) 8 , выполненное на 899 испытуемых, выявило высокодостоверную взаимосвязь между высоким содержанием лютеина и зеаксантина в плазме крови и снижением частоты ВМД [12]. Аналогичные данные (женщины моложе 75 лет, промежуточная стадия ВМД) были получены в исследовании CAREDS (2006) 9 . Высокое содержание лютеина и зеаксантина в пище (3–6 мг/сут) по сравнению с группой низкого потребления каротиноидов (0,5–0,8 мг/сут) снижало риск развития ВМД на 43–57% [11, 13].
В работе P. Bernstein et al. (2002) по результатам рамановской спектроскопии зарегистрировано уменьшение средней концентрации лютеина и зеаксантина в макулярной области у лиц с проявлениями ВМД на 32% по сравнению с контролем (пожилые люди, потребляющие мало овощей и фруктов). Назначение пациентам с проявлениями ВМД и снижением концентрации макулярного пигмента пищевых добавок с лютеином (>4 мг/сут) позволило нормализовать содержание лютеина в макуле [14]. Возможность увеличения оптической плотности макулярного пигмента после приема высоких доз лютеина (6 мг) и зеаксантина (0,3 мг) подтверждена в 3-летнем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с двойным слепым контролем CARMA (2006) 10 (рис. 4) [15]. 
Аналогичные результаты представила исследовательская группа LUNA (2007) 11 [16]. Помимо постепенного увеличения оптической плотности макулярных пигментов на фоне приема 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина сохранялась положительная динамика в ближайшие сроки после прекращения приема каротиноидов (рис. 5).
Длительный прием каротиноидов (10,8 мг лютеина, 0,3 мг зеаксантина) приводит к увеличению плотности макулярного пигмента: через 4 нед. приема – на 25% и на 50% через 14 нед. [17].
Наиболее крупное исследование терапевтического потенциала каротиноидов при «сухой» форме ВМД – недавно завершенное рандомизированное клиническое исследование AREDS-2 (2006–2012), основанное на 5-летнем наблюдении 4203 пациентов с «сухой» формой ВМД (билатеральные крупные друзы в макуле или крупные друзы на исследуемом глазу в сочетании с поздней ВМД на парном глазу). В отличие от других, ранее выполненных рандомизированных исследований, AREDS-2 подтвердило эффективность лютеина (10 мг) и зеаксантина (2 мг) в профилактике прогрессирования ВМД, а также допустимость замещения каротиноидами небезопасного для курильщиков бета-каротина в стандартной рецептуре AREDS. При этом риск развития поздних стадий ВМД снизился с 34% до 30% (p=0,02). Предполагается, что 25 мг цинка в сутки – максимально возможный уровень абсорбции минерала, поэтому AREDS-2 изучило возможность сокращения дозы цинка с 80 до 25 мг/сут. Это не привело к увеличению частоты возникновения поздних стадий ВМД и позволило уменьшить риски появления побочных эффектов лечения [18].
Полиненасыщенные жирные кислоты
Перспективы лечения «сухой» формы ВМД
Только для зарегистрированных пользователей
Источник