Тема 11. Комплексная оценка состояния здоровья детей
Она включает в себя 6 показателей (критериев) здоровья.
I. Изучение факторов риска в генеалогическом, биологическом и социальном анамнезе. Выявляются наследственные заболевания, составляется родословная семьи (генетика), здоровье отца и матери до зачатия, токсикозы матери, заболевания матери, профессиональные вредности, вирусные инфекции, длительность родов, вредные привычки родителей, заболевания ребенка в период новорожденности, в грудном возрасте и первые 3-4 года, характер вскармливания, закаливание, психологический климат в семье (при плохом климате – неврозы), материально-бытовые условия.
II. Физическое развитие ребенка – это динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие отдельных частей тела) и биологического созревания в том или ином периоде детства.
Определение физического развития включает
1. Измерение и оценка роста проводится по центильным нормативным таблицам (соответствует ли рост возрасту).
2. Измерение массы тела и оценка (по двуцентильным таблицам соответствия массы росту ребенка).
3. Измерение окружности груди и оценка (по нормам).
— длина туловища, рук, ног, окружности, конечностей;
— состояние п/ж слоя;
— развитие мышечной системы;
— развитие костей позвоночника;
— развитие стоп (плантометрия);
— развитие грудной клетки (форма);
5. Половое развитие (определяется по количеству прорезавшихся постоянных зубов, длине и массе тела, развитию вторичных половых признаков).
Оценка физического развития:
— отставание в физическом развитии;
— опережение в физическом развитии.
III. Определение уровня нервно-психического развития с учетом возраста (по таблицам сравнивают все навыки, показатели, которые имеет ребенок в этом возрасте и которые у него имеются). Кроме того, оценивают психическое здоровье: эмоции, настроение (до 2-6 лет), сон, аппетит, особенности личности, отрицательные привычки.
— отстает в нервно-психическом развитии;
— опережает по нервно-психическому развитию.
IV. Резистентность. Она считается:
— высокая – число острых заболеваний в год 0-3 раза;
— сниженная – число острых заболеваний в год 4-7 раз;
— резко снижена – число острых заболеваний в год больше 8.
Нормальное количество острых заболеваний в год:
1 год – до 4 заболеваний;
2-3 года – до 6 заболеваний;
4 года – до 5 заболеваний;
5-6 лет – до 4 заболеваний;
старше 6 лет – до 3 заболеваний.
Часто болеющие дети (ЧБД)
1 год – 4 и больше раз;
2-3 года – 6 и больше раз;
4 года – 5 и больше раз;
5-6 лет – 4 и больше раз;
старше 6 лет – 3 и больше раз.
Для определения резистентности (иммунитета) по числу ОРВИ используют индекс резистентности (ИР)
ИР (%) = число заболевании ОРВИ х 100 число месяцев жизни с начала рецидивирования ОРВИ
Пример. Ребенок 2 лет имел 6 обострений ОРВИ за 12 месяцев
ИР = 6/12 х 100 = 50%
Если ИР = 33-40 % — относительно ЧБД;
Если ИР = 41-50 – часто болеющие дети;
Если ИР = 51 % и больше – очень часто болеющие дети.
V. Функциональное состояние органов и систем. Оценивается ЧСС, ЧД, АД, Hb и Er, ЖЕЛ, минутный объем крови.
Оценка функционального состояния:
— нормальное (функциональные показатели равны норме);
— ухудшенное (1 или несколько показателей на грани нормы и патологии);
— плохое (функциональные показатели резко отличаются от нормы).
VI. Наличие хронических заболеваний или врожденных пороков развития. Оценка: «здоров», «пограничное состояние», «болен». При оценке состояния здоровья используют одновременно все 6 критериев (показателей) здоровья. Ни один из критериев в отдельности не может характеризовать состояние ребенка в целом. В результате комплексной оценки дети делятся по состоянию здоровья на 3 группы:
1 группа – здоровые дети с нормальным развитием, нормальными функциями и иммунитетом;
2 группа здоровья – здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, сниженную сопротивляемость организма;
3 группа – дети, больные хроническими заболеваниями, в состоянии компенсации, субкомпенсации (4) и декомпенсации (5).
Источник
Оценка общего состояния ребенка
Оценка общего состояния больного — объективное заключение врача, имеющее важное значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному (режим, диета, выбор лекарственных средств и пути их введения и др.), а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания. Кроме того, тяжесть состояния больного диктует необходимость дифференцированного врачебного и сестринского наблюдения, а также позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещение больного в отдельный бокс (палату), об установлении индивидуального сестринского поста, допустимости ухода за заболевшим ребенком родителей.
Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое является его субъективным ощущением. Хотя иногда самочувствие и общее состояние больного совпадают, однако нередко наблюдаются и расхождения.
Так, некоторые больные могут предъявить массу разнообразных жалоб, однако состояние больного может оставаться удовлетворительным. Напротив, наблюдаются случаи, когда больной и не предъявляет каких-либо жалоб, однако общее состояние его достаточно тяжелое, требующее немедленного интенсивного лечения. Особенно трудно оценивать тяжесть состояния больного новорожденного.
В Украине, России и других странах «постсоветского пространства» принято различать три степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. В некоторых случаях особенно тяжелого состояния используется термин «крайне тяжелое», или «терминальное» (предагональное) состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного, она меняется не только изо дня в день, но и в течение суток и часов.
Об удовлетворительном состоянии говорится тогда, когда признаков интоксикации нет или они незначительны, отсутствуют функциональные нарушения организма. При этом у ребенка ясное сознание и активное поведение. Состояние средней тяжести характеризуется отчетливыми признаками интоксикации, наличием функциональных нарушений систем организма. При тяжелом состоянии выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсация физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка. Кроме этого, отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением, настроение (ровное, спокойное, возбужденное, неустойчивое), реакция на осмотр — адекватная, неадекватная. Первое, о чем не должен забывать врач, приступая к объективному обследованию, — это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и могут даже сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач застает ребенка спящим, он не должен будить его, а расспросить мать, постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.
Важно оценить состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, сопорозным.
При ясном сознании ребенок ориентируется во времени и пространстве.
При сомнолентном сознании понижена реакция на окружающее. На сильное раздражение ребенок реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло.
При сопорозном состоянии реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.
При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания — кома.
Различают 3 степени комы:
I степень — легкая. Отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены;
II степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены рефлексы зрачков), часто наблюдается расстройство дыхания;
при III степени наблюдаются отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания.
Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие реакции на свет. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, — один из симптомов глубокого угнетения центральной нервной системы. У таких больных обязательно надо проверить болевую реакцию и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы.
Положение пациента также указывает на тяжесть состояния и может быть:
— Активное положение пациент может произвольно изменить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с легким течением заболевания.
— Пассивное положение свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Иногда это положение может быть неудобным для пациента (опущена голова, подвернуты ноги), но самостоятельно изменить его в постели пациент не может из-за сильной слабости или утраты сознания.
— Вынужденное положение пациент занимает для улучшения своего самочувствия. К примеру, при приступе бронхиальной астмы пациент садится на край кровати, упираясь руками, и наклоняет туловище вперед. При болях в желудке пациенты принимают коленно-локтевое положение. При плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе пациенты лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого.
Ортопед оценивает развитие костно-мышечной системы ребенка, исключает врожденную патологию развития (врожденная косолапость, врожденный подвывих или вывих тазобедренного сустава и др.).
Офтальмолог проводит осмотр глазного дна, что особенно важно у недоношенных детей (выявление ретинопатии), исключает слепоту, дакриоцистит (воспаление слезного мешка) и т.д.
В возрасте 9 месяцев, наряду с осмотром педиатра, ребенка осматривает детский стоматолог. Именно в этом возрасте необходимо контролировать прорезывание и рост зубов. Родители получают советы по уходу за полостью рта ребенка, обучаются контролю правильности роста зубов, формирования прикуса.
В 3 года – перед поступлением ребенка в дошкольное образовательное учреждение, наряду с педиатром и врачами-специалистами, ребенка осматривает дерматолог, консультирует логопед, а в детском саду – педагог или психолог.
В 11 лет – переход к предметному обучению в школе, начало подросткового периода развития (к традиционному объему врачебного, лабораторного и инструментального обследования добавляется осмотр эндокринологом, девочек – гинекологом, всем проводится электрокардиография (ЭКГ).
В 12 лет – период начала интенсивного полового созревания (дополнительно к объему предшествующего осмотра проводится осмотр мальчиков урологом).
После осмотра специалистов школьникам проводится проба Руфье (оценка работоспособности сердца, заключается в следующем: после 5-минутного спокойного состояния в положении сидя ребенку подсчитывают пульс за 15 секунд, затем в течение 45 секунд он выполняет 30 приседаний, сразу после приседаний подсчитывают пульс за первые 15 секунд и последние 15 секунд первой минуты периода восстановления, результаты оцениваются по индексу, который определяется по специальной формуле), которая определяет функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, после чего родителям на руки выдается форма 086 с рекомендациями врача. Также там указана группа здоровья ребенка и физкультурная группа.
Группы здоровья
Выделяют следующие группы здоровья:
— к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов (пороков развития), нарушений функций внутренних органов;
— ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые нарушения, дети, выздоравливающие после заболеваний, особенно перенесшие тяжелые и средней степени тяжести инфекционные заболевания: пиелонефрит (воспаление почек), кишечные инфекции, ангину и т.д.; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, вес), дети с избыточной массой тела, а также часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций; Диспансеризация поможет предупредить или выявить заболевания на раннем этапе.
— к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии – отсутствия проявлений заболеваний, с редкими обострениями, при отсутствии осложнений основного заболевания: дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения ребенка;
— к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения;
— к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями с частыми обострениями, непрерывно повторяющимся течением, с выраженной декомпенсацией (полным нарушением) функциональных возможностей организма (наличием осложнений основного заболевания, требующих постоянной терапии), дети-инвалиды, дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения.
Источник
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Объективное исследование ребенка начинается оценки общего состояния, которое является итогом осмотра, оценки общего вида ребенка, степени его активности, адекватности реакции его на осмотр, положения в постели, состояния сознания. При оценке общего состояния учитываются жалобы ребенка. Окончательное заключение о состоянии больного делается по окончании объективного осмотра, однако при описании его статуса эта характеристика объективного обследования ставится на первое место.
Общее состояние больного может быть:
2) средней тяжести,
4) крайне тяжелым.
После записи состояния идет расшифровка основных признаков его нарушения.
Об удовлетворительном состоянии говорят тогда, когда не выявляется значимых жалоб больного, а при объективном исследовании — симптомов, свидетельствующих о состоянии декомпенсации жизненно важных функций. При этом ребенок жизнерадостный, подвижный, интересуется окружающими людьми и предметами. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб и признаков субкомпенсации функций жизненно важных органов. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, может наблюдаться потеря сознания, ограничение подвижности, выраженная декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением этих явлений и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.
Далее оценивается состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, ступорозным, сопорозным. О сомнолентном сознании говорят тогда, когда реакция ребенка на окружающее есть, но она замедлена и понижена, на раздражение он реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном сознании отмечается оглушенность, ребенок не реагирует на окружающее, но сохранена реакция на болевые раздражения.
При значительной степени угнетения мозговой коры наступает потеря сознания — кома (коматозное состояние). При этом ребенок не реагирует на речь, сильные звуковые и световые раздражители, безусловные защитные рефлексы снижены или отсутствуют. Рационально определить степень комы. При I степени (легкая кома) — отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, II степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков, часто наблюдаются растройства ритма дыхания). При тяжелой коме — III степени — наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия.
Нарушение сознания свидетельствует о значительной тяжести состояния ребенка.
При сохраненном сознании ребенок может быть активным, возбужденным или вялым; его реакция на осмотр может быть адекватная или неадекватная, настроение ровным, спокойным, возбужденным, неустойчивым. Нарушение активности ребенка, его реакции на окружающее указывают на нарушение состояния ребенка.
Затем переходят к оценке положения ребенка в постели. Оно может быть активным, пассивным либо вынужденным. Под активным положением понимают такое положение ребенка, при котором он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи ребенок не может изменить своего положения. Вынужденное положение – это особое положение, которое ребенок принимает для облегчения своего состояния (например, поза «легавой собаки» при менингите, сидячее положение с упором о край кровати или о колени при приступе бронхиальной астмы и т.д.). Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
Нарушение положения в постели также свидетельствует о значительной степени тяжести состояния больного. При оценке общего состояния ребенка большое значение также имеет состояние кожных покровов и их окраска.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Осмотр. Исследование кожи ребенка следует начинать с осмотра. Тщательный осмотр возможен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Старшие дети при этом стесняются, поэтому целесообразно обнажать ребенка постепенно, по ходу осмотра. Маленькие дети легко охлаждаются и, следовательно, их нельзя долго держать раздетыми. Особенно внимательно следует осмотреть кожные складки, подмышечные впадины, ладони и подошвы, межпальцевые промежутки на ногах, кожу за ушными раковинами, волосистую часть головы, область заднего прохода.
На коже лица, головы и туловища можно выявить разные объективные признаки патологического процесса в организме, которые проявляются определенными изменениями кожных покровов.
Прежде всего следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, состояние вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос.
Окраска кожных покровов (обычная, бледная, желтушная, землистая и т.д.) зависит от уровня содержания гемоглобина и эритроцитов, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи и глубины их расположения, пигментации, а также других причин. Чтобы отличить истинную бледность (при анемии) от мнимой, следует обратить внимание на цвет слизистых оболочек (конъюнктивы глаз, красной каймы губ, слизистой оболочки ротовой полости) и ушных раковин.
Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи и имеющие многочисленные ответвления. Обычно они появляются при хронических заболеваниях печени и сочетаются с красными («печеночными») ладонями и стопами.
В складках кожи можно выявить гиперемию и мацерацию — опрелость (intertrigo), что часто бывает у детей с экссудативно-катаральной и аллергической аномалиями конституции. Область пупка у новорожденных должна осматриваться особенно тщательно, так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.
При наличии сыпи различают следующие элементы:
Розеола (roseola) — пятнышко бледно-розового цвета, иногда красного, пурпурно-красного или пурпурного, размером от точки до 5 мм в диаметре. Форма ее округлая или неправильная; края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает; при растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.
Пятно (macula) — имеет такую же окраску, как и розеола, но больших размеров — от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи, чаще неправильной формы. При надавливании пятно исчезает, при прекращении давления появляется вновь в том же виде. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм называются мелкопятнистой сыпью. Пятна размером от 10 мм образуют крупнопятнистую сыпь.
Эритема (erythema) — обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурного или пурпурно-красного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.
Геморрагия (haemorrhagia) — кровоизлияние в кожу. Геморрагии имеют вид точек, пятен, различной формы и величины. При растягивании кожи они не исчезают. Цвет геморрагий вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния, становится желто-зеленым, и, наконец, желтым. Изменение цвета хорошо заметно в области более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называют петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм называют пурпурой. Кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм — экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие виды сыпи. В таких случаях говорят о петехиально-розеолезной, петехиально-папулезной и других видах сыпи.
Папула (papula) — элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко определяется на ощупь. Папула имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер папулы от 2-3 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.
Нередко при клиническом исследовании больного трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы, и папулы или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.
Бугорок (tuberculum) — элемент, который клинически сходен с папулой, но отличается тем, что при ощупывании бугорка отчетливо определяется продолговатый инфильтрат в коже. При обратном развитии бугорок всегда подвергается некрозу, нередко образует язвы и оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию кожи.
Узел (nodus) представляет собой ограниченное, глубоко уходящее внутрь кожи уплотнение, часто возвышается над уровнем кожи, имеет размер до 6-10 мм и более. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании, называются узловатой эритемой.
Волдырь (urtica) — быстро возникает и быстро изчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 10-15-20 сантиметров и более в диаметре. Цвет волдыря от белого до светло-красного, часто сопровождается зудом.
Пузырек (vesicula) — полостной элемент размером от 1 до 5 мм, заполненный прозрачным серозным и кровянистым содержимым. Может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку (crusta). Если покров его вскрывается, то образуется эрозия — ограниченная размером пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. Пузырьки не оставляют после себя следов на коже.
В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок (pustula). Группа пузырьков, располагающихся на воспаленной коже, называется герпетической сыпью.
Пузырь (bulla) — образование, аналогичное пузырьку, но имеющее размеры более 5 мм (до 10-15 см и более).
К вторичным элементам сыпи относятся эрозия, ссадина, трещина, язва, рубец, рубцовая атрофия, чешуйка, корка, лихенификация, вегетация, пигментация.
Эрозия (erosio) – поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса. Возникает в процессе эволюции или нарушения целостности стенок пузырьков, пузырей, эпидермальных пустул, а также на поверхности воспалительных папул и инфильтратов. Дно эрозии сочное, не кровоточит, размер и форма соответствуют основному элементу. При нагноении эрозии на коже не остается заметных следов.
Ссадина (excoriatio) – более глубокое повреждение кожи, при котором поражаются верхние слои дермы. Чаще всего возникает вследствие механического повреждения кожи (травма, опрелость, расчесы кожи при зудящих дерматозах и др.). Ссадина, как правило, имеет линейную форму и покрыта кровяной корочкой.
Трещина (rhagades) появляется вследствие утраты кожей эластичности при длительных хронических воспалительных процессах. Типичной локализацией трещин являются естественные складки кожи. У детей особенно часто они появляются в области уголков рта, на губах, за ушными раковинами. При нагноении поверхностных трещин (в пределах эпидермиса) рубца не образуется. В случае нагноения глубоких (в пределах собственно кожи) трещин образуются рубцы.
Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи: в процесс вовлекается дерма, подкожная клетчатка и прилежащие ткани. Язвы формируются на месте глубоких пустул, бугорков, узлов, имеют контуры округлой или неправильной формы, отвесные, пологие или подрытые края. Нагноение язвы всегда заканчивается образованием рубца.
Рубец (cicatrix) возникает при замещении глубоких дефектов кожи грубой волокнистой соединительной тканью. Рубцы развиваются на месте язв, узлов и других элементов. Их величина и форма зависят от предшествующих дефектов кожи. Рубцы бывают плоскими (на одном уровне со здоровой кожей), атрофическими (расположены ниже уровня кожи) и гипертрофическими (выступают над кожей).
Чешуйка (squama) – это роговая пластинка, которая отторглась от поверхности рогового слоя. При здоровой коже шелушение – нормальное физиологическое явление. При патологии шелушение значительно усиливается. Особенно этот процесс выражен при сухой экземе, псориазе, разноцветном и розовом лишае. В зависимости от величины чешуек различают мелкопластинчатое и крупнопластинчатое шелушение.
Корки (crustаe) образуются при высыхании на коже содержимого полостных элементов (пустул, пузырьков, пузырей), а также выделений эрозий, язв и др. В связи с этим различают серозные, серозно-гнойные, гнойные и кровяные корки. После их отпадения остается временная пигментация или рубец.
Лихенификация (lichenificatio) – уплотнение кожи с выраженной сухостью, утолщением и изменением кожного рисунка и окраски. Развивается вследствие хронического воспалительного процесса кожи (нейродермит, екзема).
Вегетация (vegetatio) – разрастание сосочков кожи, которое развивается на дне длительно существующих морфологических элементов (эрозии, язвы). Вегетация может развиваться первично (например, остроконечные кандиломы).
При осмотре кожи необходимо обратить внимание также на наличие пигментированных и депигментированных участков, проявления экссудативно-катарального диатеза. К последним относятся кожный зуд, гнейс или жирная себорея на волосистой части головы и бровях (появление вокруг большого родничка и на темени сальных желтоватых чешуек), молочный струп на щеках (ограниченное покраснение кожи щек с развитием белых чешуек, пузырьков, отделяемое которых засыхает в толстые бурые корки). Кроме того, надо обратить внимание на наличие расчесов, потницы, опрелостей.
При изучении состояния кожи указывают:
· локализацию поражения (указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация);
· время появления высыпаний;
· характер элементов сыпи;
· величину элементов (в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам);
· форму (округлая, овальная, неправильная, звездчатая и т.д.), отмечают четкость или размытость краев;
· цвет (бледно-розовый, пурпурный, синюшный и т.д.);
· количество элементов (единичные, множественные и т.д.);
· характер расположения (изолированные, группами, с тенденцией к слиянию);
· динамику развития; при этом надо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т.д.
При осмотре волосистой части головы следует обратить внимание на наличие общего или регионарного облысения, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу. Следует оценить особенности роста волос в кресцово-поясничной области, обильную растительность на конечностях и спине. Одним из симптомов ряда заболеваний может быть симптом «флага»: чередование светлых и темных волос.
Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму («часовые стекла» или ложкообразно вдавленные), ломкость.
Осмотр видимых слизистых оболочек нижнего века (для этого надо большими пальцами слегка оттянуть нижнее веко книзу) позволяет отметить бледность, цианотичность или гиперемию их.
Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Чтобы осмотреть слизистую ротовой полости ребенка раннего возраста, его следует посадить на колени матери (или медсестры). При этом спина ребенка прижата к груди матери, руки располагаются вдоль туловища, поверх которых мать обнимает ребенка своими руками, а ноги малыша зажаты коленями матери. Свет должен падать на лицо ребенка. Врач стоит перед ребенком несколько справа. В правой руке он держит шпатель, а левой, которая находится на темени ребенка, фиксирует его голову. Сначала осматривается слизистая оболочка верхней и нижней губ, а потом десен, для чего шпателем отворачивается верхняя губа вверх, а нижняя – вниз. Затем осматривают слизистую оболочку щек. При этом шпатель помещают в угол между зубами и щекой, а затем, немного отворачивая щеку, поступательно перемещают шпатель до угла рта, внимательно осматривая слизистую оболочку. Далее изучают состояние слизистой оболочки твердого и мягкого неба, языка, а в конце – зева. Для осмотра зева быстрым движением следует надавить на корень языка, чтобы ребенок широко открыл рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. В случае зажатия ребенком зубов необходимо провести шпатель между щекой и деснами и через щель позади коренных зубов надавить на корень языка, ребенок откроет рот и при этом хорошо виден зев и даже надгортанник. Это дает возможность хорошо осмотреть дужки, миндалины и заднюю стенку зева.
При осмотре полости рта и зева обращается внимание на степень кровенаполнения слизистых оболочек и изменение их цвета, наличие сыпи, налетов. При осмотре языка обращают внимание на его цвет (алый, гиперемированный, «фуксиновый»), состояние сосочков (гиперемия, гипертрофия или атрофия), наличие географической исчерченности языка.
Ушную раковину осматривают в проходящем свете. Для этого ребенка подводят к окну, поворачивают к нему спиной, указательным и большим пальцами оттягивают мочку уха в сторону и рассматривают. При мнимой бледности видимые слизистые оболочки имеют нормальный розовый цвет, а ушные раковины в проходящем свете также сохраняют розовую окраску. При анемии отмечается не только бледность кожи, но и губы, слизистая оболочка полости рта, конъюнктивы, ушные раковины поражают своей «восковой», бледной окраской.
Пальпация.Пальпация кожи дополняет данные, полученные при осмотре. Она должна быть поверхностной. Проводить пальпацию надо нежно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов. Необходимо следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать его внимание от обследования.
С помощью пальпации определяется толщина и эластичность кожи, влажность и температура ее.
Определение толщины и эластичности кожи проводится там, где мало подкожно-жирового слоя – на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. При этом указательным и большим пальцами следует захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи считается сниженной. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи ребенка пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах, в паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Особенно важно определение влажности на ладонях и подошвах у детей пубертатного возраста. Определение влажности кожи на затылке имеет особую диагностическую значимость у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность. При заболеваниях может быть сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость.
Температура кожи тоже оценивается пальпаторно обеими руками на симметричных участках тела. При подозрении на локальное повышение температуры кожных покровов (например, над одним из суставов) для сравнения исследователю надо поменять свои руки местами, скрестив их. При патологии температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Местное повышение температуры бывает при воспалении суставов, похолодание конечностей — при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы. Для исследования состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, проверяют несколько симптомов:
1) симптом жгута (или симптом Кончаловского-Румпель-Лееде);
2) симптом щипка;
3) молоточковый симптом.
Для выявления симптома жгута резиновый жгут или манжетка от аппарата для измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня диастолического. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.
Для исследования симптома щипка необходимо большим и указательным пальцами обеих рук захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди (лучше во втором межреберьи). Расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть не более 2-3 мм. Левую и правую часть складки следует смещать в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом щипка.
При выполнении молоточкового симптома в области грудины перкуссионным молоточком производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у ребенка. Симптом считается положительным при появлении на коже геморрагий.
К дополнительным методам исследования относится определение дермографизма.
Исследование дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком тыльной стороны указательного пальца правой руки или рукояткой перкуссионного молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).
Источник