Витилиго группа здоровья у детей

Витилиго. Клинические рекомендации.

Витилиго

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

• Витилиго
• Узкополосная средневолновая фототерапия 311 нм
• ПУВА-терапия

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА-терапия – сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (320–400нм) и фотосенсибилизатора

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ТТГ – тиреотропный гормон

Термины и определения

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания – генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.

По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придаётся аутоиммунным механизмам.

1.3 Эпидемиология

Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения [1].

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют [2]:

1. Несегментарное витилиго:

1. генерализованное витилиго;
2. акрофациальное витилиго;
3. универсальное витилиго;
4. смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
5. витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
6. редкие варианты.

1. Сегментарное витилиго:

1. унисегментарное витилиго;
2. бисегментарное витилиго;
3. плюрисегментарное витилиго.

1. Недетерминированное/неклассифицированное витилиго:

1. фокальное витилиго;
2. витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

1.6 Клиническая картина

В типичных случаях на коже, реже – на слизистых оболочках, появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже – гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими гало-невусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).

У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже — на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела). В отдельных случаях в очагах депигментации развивается эритема и шелушение кожи. В редких случаях поражаются слизистые оболочки.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные витилиго предъявляют жалобы на наличие ограниченных или распространенных белых пятен на коже и/или слизистых оболочках. В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом.

Провоцирующими факторами развития заболевания являются солнечные ожоги, травмы, психоэмоциональное перенапряжение.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления витилиго, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови, клинического анализа мочи и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, показателей функции печени и почек) для исключения сопутствующей соматической патологии и выявления противопоказаний к проведению фототерапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня ТТГ, антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе с целью выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется исследование содержания в крови других антител (антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.) с целью выявления сопутствующей аутоиммунной патологии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется гистологическое исследование биоптатов кожи в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется осмотр кожи с использованием лампы Вуда для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики с другими дисхромиями кожи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Рекомендуется фиксировать вид и расположение очагов витилиго путём фотографирования для оценки эффективности лечения.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется консультация врача-терапевта (врача-педиатра), врача-эндокринолога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога для исключения противопоказаний к проведению фототерапии и ПУВА-терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение наружно одного из следующих топических глюкокортикостероидных препаратов:

метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [3].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

алклометазона дипропионат 0,05%, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

бетаметазон**, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

клобетазол, крем, мазь 1 раз в сутки в виде аппликаций [6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)

Комментарии: Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.

При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым — препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2-3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.

Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов.

В случаях длительного применения топических глюкокортикостероидных препаратов следует учитывать возможность развития местных побочных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, инфекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратов.

• Рекомендуется назначение наружно топических ингибиторов кальциневрина:

такролимус** 0,1% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более 8.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

такролимус** 0,03% мазь 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более 11.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

пимекролимус** 1% крем 2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 3 месяцев и более [13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Топические ингибиторы кальциневрина являются альтернативным средством лечения больных витилиго в случае отсутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов. Применение их более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи. Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более. Не рекомендуется комбинировать топические ингибиторы кальциневрина с фототерапией или солнечным облучением кожи, поскольку такая комбинация может повышать риск развития опухолей кожи.

В инструкциях по медицинскому применению мази такролимуса и крема пимекролимуса витилиго не включено в показания к применению.

• Рекомендуется назначение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм [15].

Облучения начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см 2 , процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго. В рандомизированном исследовании показана эффективность монотерапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процент репигментации в очагах витилиго составил 42,9%, в контрольных участках – 3,3%. У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по сравнению с ПУВА терапией [16].

• Рекомендуется назначение широкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии (син. селективная фототерапия, длина волны 280-320 нм) [17].

Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см 2 или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на — до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств (2+)

Комментарии: Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% площади поражения) в 57,1% случаев. Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению активности течения заболевания [18].

• Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм [19].

Облучения начинают с дозы, равной 50-100 мДж/см 2 , поскольку считается, что минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минимальной эритемной дозе (100 мДж/см 2 ), регистрируемой у больных с I фототипом кожи. При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин начальная доза облучения составляет 50 мДж/см 2 (0,5 минимальной эритемной дозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях лечение начинают с разовой дозы 100 мДж/см 2 (1 минимальная эритемная доза). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25-100 мДж/см 2 (0,25-1 минимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см 2 (0,25-0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдается в 85% очагов поражения [19]. Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах [20].

• Рекомендуется назначение терапии ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм [21].

В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см 2 (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см 2 (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+)

Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена более высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более 75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5% и 6% очагов витилиго. При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиолетовым эксимерным лазером статистически значимых различий не выявлено [22].

• Рекомендуется назначение ПУВА-терапии [16, 23].

Фотосенсибилизирующий препарат Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела применяют перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм). Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см 2 . При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения — 5 Дж/см 2 .

ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур и более.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго, однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количеством побочных эффектов (фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития катаракты и рака кожи). Кроме того, ПУВА-терапия может приводить к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

Источник