ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (греч, para около, мимо + enteron кишка) — особый вид заместительной терапии, при к-рой питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм парентерально, т. е. минуя желудочно-кишечный тракт. Наиболее часто препараты вводят внутривенно, реже подкожно, внутримышечно, внутрикостно, внутриартериально.
П. п.— эффективный метод коррекции различных нарушений обмена веществ, применяемый обычно при органической или функц, несостоя-тельности жел .-киш. тракта.
Теоретическое обоснование и решение многих практических вопросов П. п. тесно связано с развитием теории и практики переливания крови. Начиная с середины 20 в., благодаря достижениям в области биологии, химии, биохимии, физики, научно-техническому прогрессу, проведены углубленные исследования обменных процессов при различных патол, состояниях, синтезированы препараты для П. п., разработана техника их применения и методы оценки клин, эффекта.
Сущность П. п. состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Эффект П. п. зависит от адекватного по количеству и качеству введения питательных веществ и степени их усвоения. В количественном отношении вводимые субстраты должны соответствовать основным потребностям организма, компенсировать потери и предупреждать дефицит жидкости и питательных веществ. В качественном отношении они должны быть источниками азота, энергии, воды, минеральных веществ, витаминов. Степень усвоения веществ зависит от правильного выбора препаратов с учетом патофизиол, изменений в организме, обусловленных заболеванием, нарушением нейрогуморальной регуляции обменных процессов, изменением активности ферментативных систем. Многочисленные исследования механизма действия препа-# ратов для П. п. показали, что при правильном применении они способствуют уменьшению катаболизма и создают анаболическую направленность метаболических процессов на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.
П. п. может быть полным, т. е. включать все необходимые компоненты для восполнения пластических и энергетических затрат и поддержания необходимого уровня обменных процессов, и неполным, при к-ром одни ингредиенты, напр, азотсодержащие вещества, вводят внутривенно, а другие (углеводы, жиры, электролиты и др.) — энтеральным путем.
Содержание
Показания
Показания: тяжелые заболевания и травмы, сопровождающиеся усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, отрицательным азотистым балансом, к-рый не удается корригировать вследствие затруднения введения необходимых ингредиентов питания энтеральным путем или нарушения их усвоения. Выделяют абсолютные и относительные показания к П. п.
Абсолютные показания: 1) предоперационная подготовка больных с явлениями полного или частичного голодания вследствие локализации патол, процесса в ротовой полости,, глотке, различных отделах пищеварительного тракта, в верхних дыхательных путях (опухоли, рубцовые сужения, ожоги и др.); 2) первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей; 3) осложнения послеоперационного периода — несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи; 4) тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря; 5) инф. болезни (холера, дизентерия); 6) реанимация и интенсивная терапия с использованием длительной искусственной вентиляции легких (поражения ц. н. с., столбняк, отравления, асфиксия новорожденных и др.); 7) неврологические и психические заболевания при анорексии, рвоте, отказе от приема пищи. При абсолютных показаниях необходимо применение полного П. п.
Относительные показания возникают при недостаточной компенсации пластических потребностей, энергетического и гидроионного баланса организма, несмотря на возможное питание энтеральным путем: 1) нарушение всасывания, переваривания и эвакуации нищи при тяжелых гастритах, энтероколитах, язвенных колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дизентерии, токсической диспепсии и др.; 2) усиленный распад белка при хрон, заболеваниях — гнойных процессах, гипертермии, тиреотоксикозе, токсикозе беременных и др.; 3) нарушения синтеза белка при органических и функц, поражениях печени. При относительных показаниях П. п. является неполным, дополнительным.
Противопоказания
Противопоказания к применению отдельных препаратов зависят от характера и степени патофизиол, изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями. При печеночной, почечной недостаточности противопоказаны гидро лизаты белков, аминокислотные смеси, жировые эмульсии; при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, сахарном диабете, гиперлипемии, нарушениях коагуляционной способности крови — жировые эмульсии. Большую опасность представляет применение П. п. у больных с аллергическими заболеваниями. Необходим индивидуальный подход в выборе количественного и качественного состава питательных сред.
Препараты
Основными компонентами П. п. являются источники азота и энергии, препараты для нормализации гидроионного равновесия, кислотно-щелочного равновесия, витамины, анаболические гормоны.
Источники азота — гидролизаты белка (см. Гидролизаты) и сбалансированные синтетические аминокислотные смеси (см. Кровезамещающие жидкости, кровезаменители для парентерального питания). Гидролизаты белка (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, гидролизин-2, аминопептид, аминокровин, амиген, аминозол и др.) содержат общий азот в пределах 0,7—0,9%. Аминокислотные смеси содержат рационально сбалансированное соотношение незаменимых и заменимых аминокислот и лишены пептидов. Их применение является перспективным, т. к. позволяет создавать целесообразную комбинацию количественного и качественного состава смеси в зависимости от потребностей организма. Они дают более выраженный анаболический эффект. Отечественный препарат амикин содержит 6,5—7,5 г/л общего азота, все незаменимые аминокислоты и полузаменимые — аргинин, гистидин, а также все заменимые, кроме цистина и тирозина; препарат полиамин (ЦОЛИПК) содержит, кроме смеси аминокислот, сорбит как энергетическое средство. Применяют также зарубежные аминокислотные смеси — аминоинфузин, альвезин, мориамин S-2 и др.
В качестве источников энергии широко применяют углеводы (моносахариды), различные спирты и жировые эмульсии. Они удовлетворяют энергетические потребности и оказывают азотсберегающий эффект. Из углеводов наряду с глюкозой (см. Глюкоза как препарат) используют фруктозу и р-р инвертного сахара — смесь равного количества глюкозы и фруктозы. При одинаковой калорийности с глюкозой фруктоза может усваиваться в отсутствие инсулина, в 10 раз быстрее фосфо-рилируется с образованием АТФ и гликогена. Применяют 10% р-ры, оказывающие минимальное раздражающее действие на сосудистую стенку. Инвертный сахар (10% р-р) обладает большим азотсберегающим эффектом, чем глюкоза.
Спирты (этиловый спирт, сорбит, ксилит) по калорийности превосходят углеводы. Этиловый спирт (см.) вводят из расчета 1 г на 1 кг веса тела; противопоказан он при заболеваниях печени. Сорбит и ксилит используют как дополнительные источники энергии в сочетании с углеводами и жировыми эмульсиями. Они обладают витаминсберегающим действием (особенно группы В). Сорбит (20% р-р) оказывает осмодиуретический эффект, улучшает микроциркуляцию. Он хорошо растворяется в белковых гидролизатах.
Жировые эмульсии являются высококалорийными препаратами. Они состоят из дисперсионной среды, жиров растительного происхождения и эмульгаторов. Применение жировых эмульсий позволяет вводить в небольшом объеме значительное количество энергетических субстратов. Оптимальная доза жиров в клин, условиях — 1—2 г на 1 кг веса тела в сутки. Для предотвращения накопления в организме кетоновых тел жировые эмульсии вводят с углеводами в соотношении 1:1. В нашей стране получили распространение 10 и 20% р-ры интралипида (Швеция), обеспечивающие 1000 и 2000 ккал/л. Для предупреждения побочных реакций рекомендуется медленное внутривенное введение эмульсий, начиная с 10 капель в 1 мин. с постепенным увеличением темпа до 60—70 капель в 1 мин. Возможные побочные реакции — озноб, повышение температуры, рвота, головная боль. Для предупреждения гиперкоагуляции на каждый 1 мл жировой эмульсии вводят 5 ЕД гепарина.
Препараты для нормализации гидроионного и кислотно-щелочного равновесия вводят из расчета общих суточных потерь соответственно специфике патол, процесса. Средние суточные потребности в воде — 2200—2600 мл; в электролитах: натрий — 3 ммоль, хлор — 2—3 ммоль, калий — 1 — 3 ммоль на 1 ккал. Предложено большое количество простых и сложных солевых р-ров, введение к-рых контролируется по показателям ионограммы и кислотнощелочного равновесия.
В комплекс П. п. включают также витамины (см.), минеральные вещества (см.) и анаболические гормоны (см. Анаболические стероиды). При введении витаминов должно быть адекватное количество аминокислот, иначе они выводятся с мочой как инородные тела. Рекомендуемые дозы витаминов представлены в таблице 1.
Методика и техника
Питательные ингредиенты вводят наиболее часто внутривенно (см. Катетеризация вен пункционная) через системы одноразового пользования. Р-ры подогревают до t° 37° и вводят медленно капельным способом. Дозы препаратов рассчитывают индивидуально. Средняя потребность в калориях для взрослых составляет 30 ккал на 1 кг веса в сутки. Контроль адекватности П. п. осуществляют: по изменению веса тела, нормализации показателей азотистого баланса, по стабилизации или повышению общего количества циркулирующего в плазме альбумина, уменьшению анемии, улучшению лейкоцитарной формулы.
Осложнения
Возможны осложнения, связанные с катетеризацией вен и длительным пребыванием в них катетера (воздушная эмболия, тромбоз вен, повреждение стенок вен, плевры и др.). Совершенствование техники катетеризации, правильный — уход за катетером, строгие показания к пункции крупных вен позволяют снизить число осложнений этой группы. Инфекционные осложнения: сепсис, гнойные очаги вокруг катетера, кандидамикоз.
Для предупреждения этих осложнений важно строгое соблюдение правил асептики и антисептики, исключение возможности бактериального загрязнения растворов. Осложнения, обусловленные реакцией организма на компоненты П.п.: гиперосмолярная некетонная гипергликемия вследствие быстрого введения высоких концентраций глюкозы и недостаточной инсулинотерапии; пирогенные реакции, зависящие от наличия гумусовых веществ в гидролизатах белка (необходим медленный темп вливания и подогревание р-ров, сочетание их с р-рами глюкозы), пирогенности воды, многократного использования инфузионных систем; жировая эмболия (у больных с артериовенозным легочным шунтом); гиперкоагуляция крови при введении жировых эмульсий; гипогликемия при передозировке инсулина; гипераммониемия у больных с нарушенной функцией печени; развитие почечной недостаточности у больных хрон, заболеваниями почек; осмолярный нефроз при быстрой инфузии большого количества гиперосмолярных р-ров (глюкозы, мочевины, декстрана, маннита и др.). Избежать возможных осложнений можно только при тщательном соблюдении методики и техники П. п. и правильном расчете рациона (табл. 1, 2, 3, 4).
Парентеральное питание у детей
Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создание кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах жел.-киш. тракта, невозможность энтерального искусственного питания.
П. п. ребенка, как и взрослого, может быть полным, частичным, дополнительным.
Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Оно может проводиться кратковременно (2—5 дней) и длительно (до нескольких месяцев и даже лет).
П. п. детей осуществляется внутривенным путем. Другие пути введения питательных веществ признаны нерациональными и используются в крайних случаях. Для П. п. используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто производится катетеризация крупных сосудов. Распространенным способом доступа к венозному руслу является катетеризация по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). При введении катетера через крупные вены, коллектором к-рых служит верхняя полая вена, внутренний конец катетера следует устанавливать в нижней трети последней. Желателен рентгенол. контроль его положения. Необходима надежная наружная фиксация и предотвращение возможности удаления катетера ребенком. При определенных условиях возможно длительное полное П. п. и через периферические вены, особенно у детей старшего возраста.
Для П. п. применяют препараты белка, к к-рым относятся гидролизаты белка и р-ры кристаллических L-аминокислот. Из отечественных препаратов лучшим для детей можно считать гидролизат казеина ЦОЛИПК.
В качестве энергетического субстрата наиболее часто используют глюкозу. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также р-ры фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита, диолов. По данным большинства отечественных и зарубежных исследователей, среди углеводов глюкоза является наиболее физиологичным источником энергии.
П. п. детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания, или по так наз. скандинавской системе, а также но системе Дадрика, или так наз. гипералиментации. Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов в первом случае — глюкозы и жира, а во втором — только глюкозы.
Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22 — 24 час.), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными р-рами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов. Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается. Одновременное введение жировых эмульсий с препаратами белка, глюкозы и другими растворами осуществляется через Y-образный тройник, присоединяемый к адаптеру катетера. При приготовлении препаратов и их смесей к введению необходимо строгое соблюдение асептики. Хранение приготовленных смесей для парентерального питания не допускается. Препараты хранятся только в фабричной упаковке с соблюдением условий, указанных предприятием-изготовителем.
П. и. по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10 —15% р-ров глюкозы.
При П. п. по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т. к. применяемые р-ры имеют высокую концентрацию, и их введение может вести к повреждению эндотелия вены малого калибра. Длительное П. п. но этой системе требует постепенного повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации р-ров и суточных доз. Основной р-р для введения составляют из 50% р-ра глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением необходимых количеств электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допускается глюкозурия величиной 1—2% от введенного количества глюкозы.
Наиболее сложным является проведение полного П. п. у детей первых месяцев жизни. Состав полного П. п. по двум системам для детей до 3-месячного возраста приведен в таблице 5.
Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых; необходимость использовать главным образом крупные вены увеличивает возможность осложнений, связанных с погрешностями катетеризации. К гидролизатам белка для П. п. детей предъявляются особо жесткие требования относительно очистки, апирогенности, антигенных свойств.
Таблицы
Таблица 1. ПРИМЕРНЫЙ РАСЧЕТ КОМПОНЕНТОВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Источник