Витамины при головной боли напряжения

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения

Лечение головной боли напряжения достаточно эффективно. Управление головной болью напряжения представляет собой часто баланс между здоровым образом жизни, использованием немедикаментозных методов лечения и назначением адекватного медикаментозного лечения.

Симптомы

Симптомы головной боли напряжения включают в себя:

• Тупая, ноющая головная боль
• Ощущение «стянутости» или давление в области лба или по бокам головы и в затылке
• Болезненность кожи головы, шеи и мышц плеча

Головные боли напряжения делятся на две основные категории — эпизодические и хронические.

Эпизодические головные боли напряжения

Эпизодические головные боли напряжения могут длиться от 30 минут до недели. Эпизодические головные боли напряжения бывают менее 15 дней в месяц в течение, по крайней мере, трех месяцев. Частые эпизодические головные боли напряжения могут стать хроническими.

Хронические головные боли напряжения

Этот тип головной боли напряжения продолжается несколько часов и может быть непрерывным. Если головные боли возникают 15 или более дней в месяц в течение, по крайней мере, трех месяцев, они считаются хроническими.

Головные боли напряжения и мигрень

Головные боли напряжения иногда бывает трудно отличить от мигрени. Кроме того, если у пациента частые эпизодические головные боли напряжения, то у него также может быть и мигрень.

В отличие от некоторых форм мигрени, головная боль напряжения, как правило, не сопровождается нарушением зрения, тошнотой или рвотой. И если при мигрени физическая нагрузка усиливает интенсивность головной боли, то при головной боли напряжения нагрузки не оказывают такого действия. Повышенная чувствительность к любому свету или звуку может иногда возникать при головных болях напряжения, но эти симптомы встречаются нечасто.

Причины

Причины головной боли напряжения, не известны. Медицинские эксперты считали что, головные боли напряжения возникают из-за проблем в мышцах лица шеи и кожи головы, что в свою очередь обусловлены сильными эмоциями, избыточными нагрузками или стрессом. Но исследования показывают, что мышечный спазм не является причиной этого типа головной боли.

Наиболее распространенные теории придерживаются версии о наличии повышенной чувствительность к боли у людей, у которых есть головные боли напряжения и, возможно, есть повышенная чувствительность к стрессу. Увеличение болезненности мышц, что является распространенным симптомом головной боли напряжения, может быть результатом увеличения общей болевой чувствительности.

Триггеры

Стресс является наиболее частым триггером, который вызывает головную боль напряжения.

Факторы риска

Факторы риска для головной боли напряжения включают в себя:

• Гендерный. Женщины чаще болеют этим типом головной боли. Одно исследование показало, что почти 90 процентов женщин и 70 процентов мужчин испытывают головные боли напряжения в течение своей жизни.
• Средний возраст пациента. Частота головных болей напряжения достигает пика к 40 годам жизни, хотя эта головная боль может развиваться в любом возрасте.

Осложнения

Из-за того, что головные боли могут беспокоить довольно часто, это может значительно влиять на производительность труда и качество жизни в целом, особенно, если они перешли в хроническую форму. Частые боли могут нарушить привычный образ жизни и общую работоспособность.

Диагностика

Диагноз головной боли напряжения, прежде всего, основан на истории болезни и симптоматике и данных неврологического обследования.

Врача могут интересовать ответы на следующие вопросы:

• Когда появились симптомы?
• Заметил ли пациент какие-либо триггеры, такие как стресс или голод?
• Были ли симптомы были непрерывными или эпизодическими?
• Насколько выражена симптоматика?
• Как часто возникают головные боли?
• Как долго беспокоила головная боль в последний раз?
• Что, по мнению пациента, уменьшает симптомы и что усиливает симптомы?

Кроме того, врача интересуют также следующие детали:

• Характеристики боли. Имеет ли боль пульсирующий характер? Боль тупая, постоянная или острая?
• Интенсивность боли. Хорошим показателем тяжести головной боли, является время, в течение которого пациент может работать во время приступа головной боли. Может ли пациент работать? Есть ли эпизоды, когда головная боль приводила к пробуждению от сна или нарушению сна?
• Локализация боли. Чувствует ли пациент боль во всей голове, только на одной стороне головы, или просто в области лба или в области глазниц?

Инструментальные методы обследования

Если у пациента есть необычные или интенсивные головные боли, врач может назначить дополнительное обследование для исключения более серьезных причин головных болей.

Наиболее часто используется два метода диагностики, такие как КТ (компьютерная томография) и МРТ, которые позволяют визуализировать органы и ткани и обнаружить морфологические изменения.

Лечение

Некоторые пациенты с головной боли напряжения не обращаются к врачу и пытаются лечить боль самостоятельно. К сожалению, многократное самостоятельное использование обезболивающих средств может само вызвать сильные головные боли.

Медикаментозное лечение

Существует большое разнообразие лекарственных препаратов, в том числе и безрецептурных, позволяющих уменьшить боль, в том числе:

• Обезболивающие. Простые безрецептурные обезболивающие, как правило, являются первой линий лечения головной боли. К ним относятся аспирин, ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие) и напроксен (Aleve). Рецептурные лекарства включают напроксен (Naprosyn), индометацин (Indocin) и кеторолак (кеторолака трометамин).
• Комбинированные препараты. Аспирин или ацетаминофен или оба, часто в сочетании с кофеином или седативным препаратом в одной лекарстве. Комбинированные препараты могут быть более эффективными, чем препараты с одним действующим веществом.
• Триптаны и наркотики. Для людей, у которых присутствуют как мигрень, так и головные боли напряжения, триптаны могут эффективно облегчить головную боль. Опиаты или наркотики, используются редко из-за их побочных эффектов и высокого риска развития зависимости.

Профилактические препараты

Для того чтобы снизить частоту и тяжесть приступов, особенно, если у пациента частые или хронические головные боли, которые не купируются с помощью обезболивающих препаратов, могут быть назначены и другие препараты.

Профилактические препараты могут включать в себя:

• Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты, включая амитриптилин и нортриптилин (Pamelor), являются наиболее часто используемыми лекарствами для того, чтобы предотвратить развитие головной боли напряжения. Побочные эффекты этих препаратов могут включать увеличение веса, сонливость и сухость во рту.
• Другие антидепрессанты. Существуют свидетельства эффективности использования таких антидепрессантов как венлафаксин (Effexor XR) и миртазапин (Remeron) у пациентов, у которых также нет депрессии.
• Противосудорожные и миорелаксанты. Другими препаратами, которые могут помешать развитию головной боли напряжения являются противосудорожные препараты, такие как топирамат (Топамакс) и миорелаксанты.

Корректировка образа жизни и домашние средства

Отдых, пакеты со льдом или длительный, горячий душ могут нередко уменьшить интенсивность головных болей.

Немедикаментозное лечение

• Иглоукалывание. Иглоукалывание может обеспечить временное снижение хронической головной боли напряжения.
• Массаж. Массаж может помочь уменьшить стресс и снять напряжение. Это особенно эффективно для снятия спазма в мышцах задней части головы, шеи и плеч.
• Глубокое дыхание, биологическая обратная связь и поведенческая терапия. Разнообразие расслабляющих процедур очень полезно для лечения головной боли напряжения, в том числе глубокое дыхание и биологически обратная связь.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Источник

Фармакотерапия при головной боли напряжения

Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Данилов Алексей Борисович.

При лечении ГБН применяют следующие виды лекарственных препаратов:

Терапия, направленная на купирование острого эпизода боли:

• простые анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные препараты.

• антидепрессанты;
• миорелаксанты;
• токсин ботулизма типа А;
• ингибиторы синтеза оксида азота (NO);
• антагонисты NMDA-рецепторов.

Лечение эпизодической головной боли напряжения

Основными препаратами для лечения острого приступа головной боли напряжения являются ненаркотические анальгетики (простые или комбинированные) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (см. табл. 1). При выборе конкретной лекарственной формы для купирования эпизода ГБ напряжения целесообразно двигаться от простого к сложному. Основные требования, предъявляемые к препаратам — эффективность, безопасность, быстрота действия.

Препаратом «первой линии» при лечении легкой или умеренной головной боли считается парацетамол. Парацетамол понижает активность 5-НТ2А-рецепторов, которые участвуют в передачи боли и является селективным ингибитором ЦОГ-3 в коре головного мозга. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения болей, имеет хороший анальгетический эффект и слабое противовоспалительное действие Для лечения умеренной или выраженной головной боли применяют НПВС (см. табл. 1). Анальгетическое и противовоспалительное действие НПВС связаны с ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы. Препараты из этой группы отличаются по силе и продолжительности действия. Так T½ напроксена составляет 14 часов, что дает возможность его применения у пациентов с более длительными болями. Ибупрофен в дозе 200 мг эффективнее, чем аспирин 500 мг, а в дозе 400 мг эффективнее парацетамола 1000 мг. Кетопрофен 50 мг более эффективен, чем 200 мг ибупрофена или 1000 мг парацетамола и аналогичен 400 мг ибупрофена.

Большой популярностью в лечении эпизода боли пользуются комбинированные препараты, которые помимо НПВС содержат другие компоненты, потенцирующие терапевтический эффект НПВС (например, кодеин, фенобарбитал, кофеин). Однако следует помнить, что при использовании таких препаратов выше риск развития привыкания и абузусной головной боли.

Кодеин — препарат, действующий через опиатные рецепторы. В дозах 10-20 мг оказывает обезболивающее и легкое седативное действие. При пероральном приеме очень хорошо всасывается. Кодеин потенцирует обезболивающее действие анальгетиков.

Фенобарбитал оказывает седативное, миорелаксирующее действие и усиливает эффект анальгетиков.

Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга. Он также способствует повышению работоспособности пациентов, устраняет ощущение вялости. Кроме того, кофеин препятствует проявлению чрезмерного седативного действия фенобарбитала и кодеина.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты обладают рядом побочных эффектов, которые связаны с ингибированием ЦОГ-1. В первую очередь это проявляется в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и развитии нефропатии (см. табл. 1).

В связи с этим вопросы безопасности пациентов становятся особенно актуальны в условиях самолечения и безрецептурного отпуска болеутоляющих средств. Крупномасштабное исследование, проведенное с участием более 8000 человек, по сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена показало, что лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов в терапевтических дозах обладают парацетамол и ибупрофен, в то время как аспирин приводит к достоверно большему количеству осложнений. [Moore N. et al. The PAIN study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study // Clin. Drug. Invest. — 1999. — Vol. 18 (2). — P. 89-98]. Следует помнить, что при частом использовании анальгетиков (более 2-х дней в неделю) необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. У больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через несколько месяцев может сформироваться абузусная головная боль, т.е. препарат от головной боли сам её и провоцирует в дальнейшем.

Показаниями к профилактической терапии при эпизодической ГБН являются:

• частота приступов головной более 2-х раз в неделю;
• продолжительность приступа более 3-4 часов;
• выраженная интенсивность боли.

На первое место в профилактической терапии эпизодической ГБН выходят нефармакологические методы. Необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж, постизометрическую релаксацию, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина (Сирдалуд) в качестве профилактической терапии.

Обоснованием патогенетического действия тизанидина (Сирдалуда) является комплексный механизм: сочетание миорелаксантного, уменьшающего болевой поток из перикраниальных мышц и центрального психотропного действия, тесно сопряженного с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем.

При неэффективности вышеуказанных мероприятий с целью предупреждения развития абузусной головной боли и перехода ее в хроническую форму показано назначение антидепрессантов (см. лечение ХГБН).

Итак, основные препараты для купирования эпизода ГБН — простые анальгетики и НПВС. В основном используют классические НПВС и комбинированные препараты. Не ясно, насколько эффективны селективные ингибиторы ЦОГ-2. Среди показаний к их применению нет ГБН, крупных исследований, посвящённых этому вопросу, пока также нет. Комбинированные препараты (анальгетики+транквилизаторы, седативные средства) более эффективны, чем НПВС, но следует учитывать возможность развития лекарственной зависимости и головной боли отмены. Препарат выбора для лечения острого эпизода ГБН — ибупрофен.

Таблица 1. Препараты применяемые при лечении ГБН.

Лечение хронической головной боли напряжения

Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Препаратами выбора при лечении ХГБН являются трициклические антидепрессанты в частности, амитриптилин в дозе не менее 75 мг/сут на протяжении 2-3 мес. Амитриптилин — единственный препарат, эффективность которого подтверждена при головной боли напряжения в различных плацебо — контролируемых исследованиях. Однако следует помнить о наличии побочных эффектов, в частности, антихолинергического действия препарата и противопоказаниях к его применению (см. табл. 1).

В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных побочных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксетин, серталин. Однако пока есть только единичные работы, показывающие превосходство этих препаратов над плацебо при ГБН. Препараты с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) также показаны для лечения хронической ГБН. Так в исследовании Adelman L. C. et al. венлафаксин оказался эффективным в профилактической терапии ХГБН.

Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет от 3 до 6 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов.

Миорелаксанты и токсин ботулизма типа А.

Участие в патогенезе хронической ГБН продолжительного напряжения перикраниальной мускулатуры является основанием для применения в лечении этой формы головной боли миорелаксантов и инъекций токсина ботулизма.

Обоснованием патогенетического применения тизанидина (сирдалуда) является комплексный механизм действия: сочетание миорелаксирующего и антиноцицептивного эффектов. Точкой приложения препарата являются вставочные интернейроны спинного мозга: уменьшая активность возбудительных интернейронов, сирдалуд воздействует на активность альфа-2 мотонейронов, снижая тем самым мышечный тонус, существенно не влияя на силу мышц. Антиноцицептивный эффект препарата связывают с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем. [Murros K., Kataja M. et al. Modified-release formulatioin of tizanidine in cronic tension-type headache// Headache, 2000.- 40 (8).- p.633-637].

Токсин ботулизма типа А является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Некоторые авторы [Артеменко А. Р., Орлова О. Р.] рассматривают и антиноцицептивное влияние токсина ботулизма:

• ослабляя длительное мышечное сокращение, ботулотоксин может уменьшать высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов;
• воздействуя на активность мышечных веретен, ботулотоксин может опосредованно уменьшать мышечную боль, связанную с избыточным мышечным сокращением. Поскольку афференты мышечных веретен имеют важные супраспинальные проекции, изменение их активности после инъекций ботулотоксина может изменять активность сенсорных систем на уровне ЦНС;
• ботулотоксин может подавлять нейрогенное воспаление;
• ботулотоксин может нарушать высвобождение не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров.

Показанием к применению инъекций токсина ботулизма при хронической ГБН является неэффективность предшествующего традиционного консервативного лечения (включая прием антидепрессантов). Препарат вводят в наиболее вовлеченные перикраниальные мышцы (височные, лобные, затылочные, грудино-ключично-сосцевидные). Суммарная доза определяется количеством вовлеченных мышц, их размером и степенью напряженности и составляет от 25 до 100 ед препарата.

В настоящее время получены противоречивые данные об эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН. Ряд исследователей [Smuts et al, Burch et al] отметили снижение интенсивности боли и/или сокращение частоты приступов, уменьшение болезненности перикраниальной мускулатуры при пальпации, в то время как Schmitt W. J. et al, Gobel H. et al, Rollinik J. D. et al не обнаружили достоверного снижения интенсивности и частоты приступов головной боли по сравнения с плацебо.

Поэтому необходимо проведение дальнейших рандомизированных, мультицентровых исследований для определения эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН.

Ингибиторы синтеза оксида азота.

Оксид азота (NO), выделяясь из клеток, взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов, т.е. учавствует в механизмах активации ноцицептивных нейронов на уровне тригемино-цервикального комплекса и центральных модулирующих систем. Интравенозное введение донора оксида азота глицерил тринитрата (GTN) незамедлительно приводит к возникновению сильной головной боли у пациентов с ГБН. Введение ингибитора оксида азота L-N- метил-аргинин-гидрохлорида (L-NMMA) приводит к достоверно большему, чем плацебо уменьшению боли (32% и 9% соответственно).

[Ashina M., Bendtsen L., Jensen R., et al. Possible mechanisms of action of nitric oxide synthase inhibitors in chronic tension-type headache.// Brain, 1999.- 122. p.1629-1635].

Антагонисты NMDA-рецепторов.

В норме ионные каналы NMDA-рецепторов блокируются ионами магния Мg 2+ изнутри клеток и высвобождение глутамата из пресинаптических нервных окончаний не вызывая их открытия. В процессе формирования стойкой деполяризации клеточной мембраны, возникающей под воздействием усиленного выброса глутамата и высвобождения нейропептидов, устраняется блокада NMDA-регулируемых каналов ионами Мg 2+ , происходит массивное поступление ионов Са 2+ в клетку, изменяя ее функциональную активность. Развивается стойкая гипервозбудимость нейронов.

Таким образом, магний можно рассматривать как антагонист NMDA-рецепторов. Mauskop A. et al указывает на пониженный уровень Мg 2+ в плазме у пациентов с ХГБН. Внутривенное введение сульфата магния при различных вариантах головной боли, включая ХГБН, вызвало быстрое ослабление боли у 80% пациентов.

[Mauskop A, Altura B. T., et al. Intravenous magnesium sulfate rapidly alleviates headaches of various types// Headache, 1996.- 36(3). p. 154-160].

Однако для определения роли магния в лечении ГБН необходимо проведение дальнейших исследований.

Итак, препаратами выбора при ХГБН являются антидепрессанты. Обычно используют амитриптилин, обладающий независимым от антидепрессивного противоболевым эффектом. Следует плавно наращивать дозу и продолжать лечение в течение 6 месяцев. Возможно, другие антидепрессанты также эффективны, однако пока на эту тему не достаточно доказательных данных.

Однако большинство пациентов с ХГБН нуждаются в профилактическом лечении, сочетающем психотерапию, фармакотерапию и физиотерапию.

• Очень важен стресс-менеджмент — обучение пациента релаксационным техникам, физическим упражнениям, управлению временем.
• При выборе лекарственного препарата следует учитывать возможные побочные эффекты, сопутствующие заболевания, специфические показания и противопоказания. Лечение начинают с маленьких доз, постепенно наращивая их.
• Злоупотребление анальгетиками часто приводит к хронической ГБН и затрудняет профилактическое лечение. Необходимо убедиться, что пациент не продолжает принимать препараты для купирования острых эпизодов.
• При неэффективности одного препарата следует перейти к средствам из другого лекарственного класса.
• Предпочтительна монотерапия, хотя иногда требуется комбинированное применение препаратов.
• Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточно продолжительными (не менее 4-6 мес).

Источник