Витамины при диабетической нейропатии
По последним данным ВОЗ, во всем мире возрастает количество пациентов, страдающих сахарным диабетом. СД увеличивает риск кардиоваскулярных нарушений. Одним из самых тяжелых заболеваний, осложняющих течение СД, является диабетическая нейропатия, встречающейся у 30-90% пациентов (по разным источникам). Вероятность развития данного осложнения повышается с увеличением стажа и тяжести заболевания [1]. Кроме того, ДН существенно снижает качественные показатели жизни пациента, способствует быстрой инвалидизации, значительно ухудшает физическое, психическое и социальное здоровье 3.
Нервная ткань чрезвычайно чувствительна к повышению гликемического профиля. Повышенная гликемия лежит в основе функциональных нарушений различных отделов нервной системы при СД [1; 2]. Причем значительные колебания концентрации уровня глюкозы с подъемом до очень высоких критических показателей носят больший деструктивный характер, чем постоянный повышенный уровень глюкозы в крови. Метаболизация глюкозы в нервной ткани происходит по градиенту концентрации и не определяется уровнем инсулина [2; 3]. Исходя из этого нервная ткань, как инсулиннезависимая, не может уменьшить поступление глюкозы в случае гипергликемии. При хроническом повышении глюкозы в крови включают активность другие альтернативные пути метаболизма глюкозы (полиоловый, гексозаминовый, путь протеинкиназы С), что способствует развитию сосудисто-метаболических нарушений, которые, изначально являясь функционально обратимыми, впоследствии способствуют грубой дегенерации и демиелинизирующим изменениям нервного волокна, развитию эндотелиальной дисфункции, что порождает тяжелые поражения нервной ткани [2; 3].
По теории сосудистых расстройств в основе развития нейропатии при СД лежат микрососудистые поражения [5]. Микроангиопатия при сахарном диабете проявляется микротромботическими осложнениями и стойкими спастическими феноменами капилляров, которые способствуют развитию дегенеративно-ишемических поражений нервных волокон. В основе патологических нарушений лежит эндотелиальная дисфункция, приводящая сразу к многообразным повреждающим воздействиям [6]. Гипергликемия различными путями (прямым и опосредованным) через механизмы эндотелиальной дисфункции способствует существенным нарушениям в формировании коагуляционного гомеостаза за счет увеличения прокоагулянтной активности плазмы [7]. Нарушение кровотока способствует ишемии и гипоксии, что приводит к увеличению активности бета-2 подтипа протеинкиназы С, которая токсично воздействует на процессы аксонального транспорта [7]. Существенным моментом в патоморфозе ДН являются истончение и дегенеративные изменения миелинизированных волокон, диффузные или локальные участки демиелинизации [7].
Для ДН характерен симметричный характер расстройств. Дистальное нарушение иннервации развивается в первую очередь в ногах, и сенсорные расстройства преобладают над двигательными. Клинические проявления диабетической нейропатии могут проявиться через 5-10 лет от начала гипергликемии [7; 8]. Дегенерация аксонов периферических нервов приводит к нарушениям чувствительности, понижению или полному исчезновению рефлексов, формированию слабости мышц и развитию на поздних стадиях заболевания типичных трофических язв стоп [7; 8]. Болевые проявления при диабетической нейропатии сопровождаются онемением в стопах и голенях, усиливаются в ночное время. Вместе с этим могут возникать жгучие, стреляющие, колющие боли достаточно высокой интенсивности.
Важным аспектом лечения ДН является коррекция уровня глюкозы. Адекватный контроль гликемии способствует предотвращению или значительному снижению риска формирования и прогрессивного развития хронических осложнений у пациентов с СД [9]. Медикаментозная коррекция гипергликемии осуществляется с помощью сахароснижающих средств и направлена на стабилизацию индивидуально соответствующих метаболических значений. Характер индивидуальной терапии заболевания определяется возрастным аспектом пациента, масштабами осложнений сахарного диабета и риска развития тяжелой гипогликемии [9]. Для этиопатогенетической терапии ДН успешно применяют альфа-липоевую кислоту, основными препаратами для лечения болевого синдрома при ДН являются антиконвульсанты, антидепрессанты. Вместе с тем сложность и полиморфность патогенеза ДН способствует разработке разнообразных способов лечебного воздействия включая медикаментозную коррекцию, способствующую улучшению процессов метаболизма в тканях нервной системы [3; 9]. На протяжении длительного времени для лечения проявлений диабетической нейропатии используют витамины группы В, которые снижают негативные влияния повышенного содержания глюкозы и продуктов ее метаболизма в тканях нервной системы [9]. Витамины группы В обладают мощными нейротропным и анальгетическим эффектами, ускоряют регенеративные процессы. В последнее время для симптоматического лечения диабетической полинейропатии применяется препарат келтикан. Келтикан комплекс содержит биогенный элемент уридинмонофосфат, фолиевую кислоту, витамин В12. Одним из новых направлений в лечении периферической нейропатии является применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов. Действия уридина носят многокомпонентный характер и включают механизмы, направленные на восстановление структуры и профилактику дальнейших дегенеративных изменений периферической нервной системы. Характер воздействия уридина определяется двумя основными путями: внутри- и внеклеточным. Общеизвестно, что только нуклеозиды (цитидин, уридин), но не нуклеотиды (их фосфорилированные формы), проникают через биологические мембраны [10; 11].
Внутри нервной клетки уридин частично аминируется, в результате чего образуется цитидин. Оставшийся свободный уридин и вновь образованный цитидин ложатся в основу синтеза ДНК и РНК, увеличивая активность процессов транскрипции и трансляции. Им также отводится существенная роль в биосинтезе таких составляющих мембранных компонентов, как фосфолипиды, гликолипиды и гликопротеины. Эти вещества определяются в высоких концентрациях в периферических нервных волокнах, и им отводится важная роль в образовании и созревании аксонов и миелиновой оболочки. В дополнение к их внутриклеточным механизмам воздействия пиримидиновые нуклеотиды также существенно влияют на нервную систему, активируя рецепторы P2Y в мембранах нейронов. По результатам недавних фундаментальных [10; 11] исследований, это способствует пролиферации шванновских клеток, миграции и адгезии к аксону поврежденного нерва [8; 10; 11]. Кроме того, витамин B12 и фолиевая кислота потенцируют положительные механизмы работы уридина.
Многообразные клинические и патоморфологические исследования показали, что при поражениях периферических нервов, вызванных различными неблагоприятными механизмами, увеличивается потребность в пиримидиновых нуклеотидах, таких как уридинмонофосфат. Поэтому его попадание в человеческий организм очень существенно для регенерационных и восстановительных процессов. Метаболизация уридинмонофосфата обеспечивает восстановление нейронных клеточных мембран, а также доставку адекватного запаса ферментов к пораженным клеткам.
Витамины группы В являются важной составляющей в лечении диабетической нейропатии. Они активируют генетически заложенные процессы регенерации структуры и восстановления поврежденных функций нервных волокон, обеспечивают защиту от различных повреждающих агентов (например, оксидантного стресса), улучшают проведение нервного импульса, уменьшают болевые ощущения. Все эти механизмы способствуют уменьшению нейропатических проявлений и коррекции неврологического дефицита. Все витамины группы В обеспечивают нейротрофические эффекты и нейромодуляцию. Но каждый из них представляет собой незаменимую составляющую лечения, так как несет ответственность за конкретные функции и действует на соответствующие этапы патогенеза нейропатии [7; 8].
Фолиевая кислота и витамин В12 занимают важное место в процессах метаболизма нейронов (белковый обмен, миелинизация), а также профилактируют и уменьшают проявления микроангиопатий. Витамин B12 способствует процессам регенерации нервной ткани через активацию синтеза липопротеинов, которые необходимы для синтеза клеточных мембран и процессов миелинизации. Также действие витаминов группы В на центральную нервную систему осуществляется через метаболизацию γ-аминомасляной кислоты и серотонина, и это способствует развитию анальгетического эффекта [6]. Келтикан комплекс активирует собственные восстановительные процессы в организме [8].
Цель: определить возможности использования келтикана как метаболического средства у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, осложненным диабетической нейропатией, на фоне традиционной терапии, включающей препараты альфа-липоевой кислоты, вазоактивные и сахароснижающие средства; оценить его переносимость.
Материалы и методы
Исследование выполнено на 2 группах пациентов с ДН дистального типа. Все они страдали диабетом 2-го типа. Основная группа составила 30 человек (16 женщин и 14 мужчин), контрольная — 20 человек (10 мужчин и 10 женщин) в возрастной категории от 48 до 62 лет. Все они были сопоставимы по характеру жалоб (жгучие, стреляющие боли в стопах, онемение, парестезии, судороги в голенях, судороги и жжение усиливалась в ночное время), длительности течения заболевания и характеру терапии диабета, также по сопутствующей соматической патологии.
В обеих группах пациенты ежедневно оценивали уровень глюкозы натощак. Пациенты основной группы получали келтикан в дозе 1 капсула в день в течение 40 дней на фоне традиционной терапии, включающей препараты альфа-липоевой кислоты, сосудистые и сахароснижающие средства. Пациенты контрольной группы получали только обычную традиционную терапию указанными выше лекарственными средствами, келтикан не назначался. Состояние пациентов оценивалось до начала исследования и через 40 дней после начала лечения. Исследование проводилось на условиях информированного согласия.
Методы диагностики включали:
- клиническое обследование с использованием опроса (жалобы), оценку соматического и неврологического статусов;
- оценку выраженности нейропатического компонента боли по опроснику для диагностики нейропатической боли DN4;
- оценку выраженности болевого синдрома с помощью шкалы ВАШ;
- оценку качества жизни с помощью русской версии опросника EQ-5D.
Статистическая обработка проводилась с помощью комплекса статистических программ Statistica 6.0 с использованием критерия Манна-Уитни для 2 не связанных выборок.
Результаты
На фоне лечения пациенты обеих групп отмечали уменьшение боли и улучшение субъективного состояния. Существенных сдвигов в показателях соматического и неврологического статусов не произошло. Пациенты обеих групп соответствовали по степени выраженности болевых проявлений. На фоне лечения отмечалась положительная динамика по данному показателю, но в группе пациентов, получавших келтикан, выраженность положительных сдвигов была в большей степени (табл. 1).
Средний балл по опроснику DN4 до и после лечения
Источник
Диабетическая нейропатия и значение нейтропных витаминов в ее лечении
Опубликовано в журнале:
«MEDI.Ru»; Диабетология; стр. 2-7.
Е.Н.Мельчинская д.м.н, врач -эндокринолог , заслуженный врач РФ, МУЗ ГКБ СМП, Курск
Сахарный диабет (СД) — это клинический синдром хронической гипергликемии, обусловленный абсолютной (1 тип) или относительной (2 тип) недостаточностью инсулина, приводящий к нарушению обмена веществ, результатом которого является поражение различных функциональных систем организма.
СД является приоритетом 1-го порядка среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и систем здравоохранения всех стран мира. Медико-социальная значимость СД определяется его широким распространением, тяжестью поздних осложнений и высокой экономической стоимостью лечения, необходимого на протяжении всей жизни пациента.
Частота СД составляет 50% в общей структуре эндокринных заболеваний. В настоящее время наблюдается пандемия СД, во всех странах практически повсеместно отмечается рост заболеваемости диабетом. Причем основная часть больных (90%) — это пациенты с СД 2 типа [5, 10, 22]. Еще 20 лет назад численность больных СД на планете составляла 30 млн. чел. Сейчас на земном шаре только по обращаемости зарегистрировано 246 больных СД, из которых около 50% являются лицами трудоспособного возраста. С учетом темпов роста распространенности диабета эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) полагают увеличение числа больных этим заболеванием до 380 млн. чел. к 2025 г. В России за последние 10 лет число пациентов диабетом возросло более чем на 700 тыс. [5] и на 01.01.2010 г. по обращаемости зарегистрировано 3121318 больных. Однако, данные контрольно-эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в нашей стране истинная численность лиц с диабетом превышает официально зарегистрированную в 3-4 раза. То есть, на одного официально «выявленного» пациента приходится 3-4 больных с невыявленным СД [6].
В этой связи важное значение имеют аспекты профилактики, ранней диагностики и терапии поздних осложнений СД (периферическая соматическая и автономная нейропатия, микро- и макроангиопатия), определяющими показатели инвалидизации и летальности больных.
Диабетическая нейропатия (ДН)
Это патогенетически связанный с СД комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон.
ДН — одно из наиболее часто встречающихся поздних осложнений СД [23]. По данным различных исследований, ДН регистрируется у 15-80% больных СД и может даже предшествовать появлению клинических симптомов заболевания [9]. ДН диагностируется в любом возрасте, однако клинические проявления чаще наблюдаются у пациентов старше 50 лет. Одинаково часто ДН обнаруживается у больных СД 1 и 2 типа. В настоящее время проблеме ДН уделяется все больше внимания. Это связано с тем, что поражение периферической нервной системы у лиц с нарушением углеводным обменом может приводить к выраженному болевому синдрому, резко снижающему качество жизни больных, а в особо тяжелых случаях способствовать развитию депрессивных состояний. Доказан факт, что ДН является основой развития до 75% случаев синдрома диабетической стопы [12].
Классификация [13]:
Дистальная симметричная нейропатия:
Патогенез ДН полностью неясен. Не вызывает сомнений многофакторный характер этого патогенетического процесса, в котором первостепенное значение отводится хронической гипергликемии, включающей каскад метаболических нарушений с повреждением различных систем организма. Хроническая гипергликемия способствует накоплению глюкозы внутри клетки и повреждает как сами нейроны, так и эндоневральные кровеносные сосуды. Поскольку глюкоза способна проникать в нервные клетки вне зависимости от инсулина, она не может в полной степени включаться в процесс гликолиза и запускаются альтернативные пути ее метаболизма: активизация полиолового и гексозаминового путей обмена веществ [21]. В результате повышения активности ключевого фермента — альдозоредуктазы -образуется избыточное количество сорбитола. Он медленно диффундирует из нервных клеток или окисляется сорбитолдегидрогеназой с образованием фруктозы. Именно внутриклеточное накопление сорбитола является причиной различных повреждений нервов. Еще одним из патогенетических последствий накопления сорбитола представляется возможность нарушения образования оксида азота. Возможно, уменьшение содержания этого сосудорасширяющего вещества способствует сужению сосудов с последующим пониженным давлением кислорода в периферических нервах. Кроме того, у больных СД не эффективен и резервный пентозо-фосфатный путь утилизации глюкозы вследствие функциональной неполноценности одного из ключевых ферментов — транскетолазы. Промежуточные продукты метаболизма глюкозы, обладающие токсическими свойствами, накапливаются в нервной ткани и приводят к развитию ДН.
Важную роль в патогенезе ДН играют накопление в тканях свободных радикалов, функциональная недостаточность антиоксидантных ферментов (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатион) с развитием оксидативного стресса. Обычно в организме окислительные и антиаоксидантные процессы сбалансированы, поэтому постоянно образующие свободные радикалы нейтрализуются. У больных СД это равновесие сдвигается в сторону избыточной продукции свободных радикалов и, соответственно, ослабленной функции антиоксидантных защитных механизмов. Значение свободных радикалов заключается в их повышенной способности к химическим реакциям. Из-за реакций с ненасыщенными соединениями они нарушают структуру ферментных белков, липидов клеточных мембран и ДНК.
Важным механизмом в развитии ДН является неферментное гликирование [15, 16]. Исследования последних лет выявили накопление конечных продуктов избыточного гликирования и нарушение их взаимодействия с рецепторами на поверхности клетки уже на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Полученные данные полагают относить ДН и диабетические макро- и микроангиопатии к проявлениям СД, а не его поздними осложнениями [12].
Одним из факторов развития ДН рассматривается дефицит эндогенного фактора роста нервной ткани [26]. Это нейротрофический белок поддерживает нормальные функции сенсорных, симпатических и двигательных нейронов, препятствует ретроградной дегенерации, участвует в процессе регенерации нервов, защищает их от апоптоза. Выявлено снижение содержания инсулиноподобных факторов роста и рецепторов к ним у больных СД, что коррелирует с тяжестью повреждения периферических нервов.
Дискутабельно патогенетическое значение иммунологических процессов в формировании ДН. Однако у пациентов с диабетом нередко выявляются антитела против симпатических нервных ганглиев, блуждающего нерва, надпочечников.
Относительно ранее развитие и быстрое прогрессирование ДН и других микро- и макроваскулярных осложнений диабета могут быть обусловлены генетической предрасположенностью. Возможно, в основе генетических различий лежат особенности метаболизма протеогликанов, повышающие чувствительность базальной мембране капилляров к гипергликемии.
Таким образом, развитие ДН является следствием многофакторных причин, среди которых ведущую роль имеет глюкозотоксичность.
Наиболее распространенной клинической формой является дистальная симметричная ДН, на долю которой приходится более 50% всех случаев поражения периферической нервной системы при СД. Вторая по частоте — автономная ДН, наблюдаемая у 15% больных СД при постановке диагноза и у 50% — через 20 лет от начала заболевания [13].
Давность течения СД и неудовлетворительная компенсация нарушенного углеводного обмена повышают частоту развития и тяжесть клинических проявлений ДН [2].
Различают следующие стадии ДН:
— стадия I (субклиническая): клинические признаки нейропатии отсутствуют, изменения периферической нервной системы регистрируются только специальными неврологическими тестами.
— стадия II: клинические симптомы нейропатии верифицируются измененными неврологическими тестами
— стадия III: выраженные дефекты функции нерва, приводящие к тяжелым осложнениям.
Следовательно, ДН 1 и 2 стадии не имеет выраженных функциональных дефектов, а 3 стадия — полагает наличие выраженных функциональных нарушений. Это разграничение важно для клинической практики, так как и тактика лечения больного во многом зависит от стадии ДН [8].
Дистальная симметричная ДН имеет медленно прогрессирующее восходящее течение с характерными клиническими симптомами:
— парестезии (ощущение «ползанья мурашек»), онемение, зябкость ног (остаются теплыми на ощупь), аллодинии (неприятные или болевые ощущения от любого прикосновения одежды), жжение (чаще в подошвах), гиперстезии;
— боли (преимущественно в стопах и голенях), тянущие или ноющие, обычно умеренные (однако могут иметь выраженный характер). Боли чаще беспокоят в покое и ночью, уменьшаются при физической нагрузке;
— расстройства чувствительности (вибрационной — самый ранний симптом; тактильной, температурной, болевой, мышечно-суставного чувства или проприоцепции в суставах дистальных фаланг больших пальцев обеих стоп).Нарушение болевой чувствительности приводит к незамечаемым больными микротравмами стоп, развитием гнойной инфекции и возникновения синдрома диабетической стопы;
— присоединение двигательных нарушений: слабость в дистальных, а затем и в проксизмальных группах мышц ног, с выпадением сухожильных (обычного ахиллова) рефлексов и приводящие к нарушению ходьбы [18].
Симптомы автономной ДН определяются локализацией поражения. Для автономной кардиоваскулярной ДН характерно [7]:
— синдром денервированного сердца (фиксированный ригидный сердечный ритм)
— тахикардия в покое
— ортостатическая гипотония
— безболевая ишемия и инфаркт миокарда
— ночная гипертензия
— риск кардиваскулярной остановки сердца при анестезии
С кардиоваскулярной ДН связывают синдром «внезапной смерти» у больных СД.
При автономной гастроинтестинальной ДН отмечается:
— дисфагия
— чувство переполнения желудка, тошнота
— ночная и постпрандиальная диарея, сменяющаяся запорами
— дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
Клиническими симптомами урогенитальной ДН являются:
— атония мочевого пузыря
— эректильная дисфункция
— ретроградная эякуляция.
При автономной ДН других органов и систем возможны:
— бессимптомная гипогликемия
— нарушение потоотделения (повышенное потоотделение при еде, снижение потоотделения дистальных отделов конечностей)
— нарушение зрачкового рефлекса
— нарушение адаптации к темноте.
Клинические симптомы автономной ДН нередко оцениваются ошибочно, а патогенетическая терапия назначается лишь на поздних стадиях развития заболевания. В этой связи важным представляется своевременная диагностика ДН.
Диагноз ДН ставится на основании соответствующих жалоб, наличия в анамнезе СД, данных стандартизированного клинического обследования и инструментальных методов исследования.
Для количественной оценки интенсивности болевых ощущений используют специальные шкалы.
Инструментальные методы исследования позволяют диагностировать ДН уже в субклинической стадии. Проводят оценку вибрационной, тактильной, болевой температурной чувствительности. Методом электромиографии оценивается состояние двигательных и чувствительных нервов верхних и нижних конечностей.
Для диагностики автономной ДН чаще всего используются сердечно-сосудистые тесты.
В лечении ДН используются медикаментозные и немедикаментозные методы. Рациональное питание и физические нагрузки являются неотъемлемой составной частью терапии СД.
Рациональное питание — это физиологически полноценное питание, учитывающее физическую активность, возраст, способствующее высокой физической и умственной работоспособности, сохранению здоровья и активному долголетию.
Принципы рационального питания.
1. Правильный режим питания — предусматривает частое, дробное потребление пищи в течение дня (минимум 4 раза). 4-разовое питание (в сравнении с 2- и 3- разовым) способствует физической и умственной работе. Интервалы между небольшими приемами пищи могут составить 2-3 часа.
2. Есть медленно, тщательно пережевывая пищу — при быстрой еде пища плохо пережевывается, недостаточно обрабатывается слюной, что ухудшает усвоение пищи. При торопливой еде медленнее наступает чувство насыщения, что вызывает переедание и как итог -повышение массы тела.
3. Основная масса пищи должна быть съедена до ужина — полное усвоение питательных веществ происходит до вечера, что связано с максимальной активностью ферментных систем, обеспечивающих пищеварение именно в эти часы. Последний прием пищи следует осуществлять не позднее 2-х часов до сна. При этом он должен составлять 5-10% от суточной калорийности рациона и быть «легким».
4. Энергетическая ценность рациона (суточный калораж) должен покрывать энергетические затраты организма (если нет избыточного веса).
5. Питание должно быть сбалансированным — физиологично следующее соотношение: ежедневное потребление предусматривает 55-60% от суточного калоража, жиров — 25-30% (при ожирении этот показатель будет меньше), белков 15-20%. В рационе должно содержаться достаточное количество витаминов, микро- и макроэлементов.
Физические нагрузки должны быть индивидуальными для каждого больного СД с учетом его возраста, наличия поздних осложнений диабета, соответствующих заболеваний. При назначении больному дозированных физических нагрузок необходимо его предупредить о возможности развития гипогликемии и мерах ее профилактики. При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом. При умеренных физических нагрузках длительностью более часа (или интенсивное занятие спортом) необходимо снизить дозу инсулина (действующего в период выполнения физической нагрузки и последующие 6-12 часов) на 20-50%. Уровень глюкозы следует контролировать до, во время и после выполнения физической нагрузки.
Для купирования болевого синдрома применяют нейростимуляционные методы лечения (чрескожную электрическую стимуляцию нерва, стимуляцию спинного мозга). При кардиоваскулярной форме ДН с ортостатической гипотонией рекомендуют возвышенное положение верхней половины тела во время сна, обильное питье, ношение эластических чулок, медленный подъем с кровати. При урогенитальной форме автономной нейропатии, проявляющейся атонией мочевого пузыря, необходимо научить больного некоторым приемом опорожнять мочевой пузырь, не дожидаясь позывов (в дневное время каждые 3-4 часа); мочиться в положении сидя, слегка надавливая на область мочевого пузыря.
Основным принципом профилактики и лечения ДН является строгий контроль уровня гликемии. Однако данные исследований указывают, что поздние осложнения СД развиваются и при нормализации углеводного обмена (НЬ A1C менее 7%) [17]. Формирование поздних осложнений диабета, в том числе и ДН на фоне нормогликемии связывают с феноменом «метаболической памяти», которая может сохранятся на протяжении нескольких лет. Полученные результаты указывают на актуальность поиска новых методов патогенетической терапии ДН, поскольку применение только сахароснижающих средств не способно предупредить формирование и прогрессирование этого осложнения.
В симпатоматической терапии ДН традиционно препаратами выбора являются нейротропные витамины группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6), цинкобаламин (В12) [1]. Значимость этих препаратов для нормального функционирования нервной ткани обусловлена как воздействием на патогенетические механизмы, так и на клинические симптомы ДН.
В течение многих лет использовались только водорастворимые формы витаминов группы В, которые при пероральном приеме плохо проникают через гематоневральный барьер и не оказывают достаточный эффект. Японские ученые в 50-х годах 20 века впервые синтезировали аллитиамины -группу липофильных соединений с тиаминоподобной активностью, к которым относится и бенфотиамин [19]. Высокие концентрации активного вещества, которые необходимы для оказания фармакологического действия, достижимы при пероральном приеме только липофильного бенфотиамина [20].
Преимуществами бенфотиамина в сравнении с водорастворимым тиамином являются [11]:
— высокая биодоступность (в 5 раз выше тиамина и других аллитиаминов)
— резистентность к тиаминазе кишечника
— низкая токсичность
— хорошая переносимость.
Биологически активным веществом бенфотиамина является тиаминдифосфат (ТДФ) — это ко-фермент различных многоферментных компонентов, среди которых наиболее важное значение имеют ферменты, участвующие в углеводном обмене. Бенфотиамин, проникая внутрь клетки, повышает концентрацию ТДФ, активирует транскетолазу, включает резервный пентозофосфатный путь утилизации глюкозы, предотвращает образование конечных продуктов ускоренного гликирования и связанных с ним метаболических расстройств.
Следовательно, бенфотиамин уже на ранней стадии ДН разрывает цепь таких патологических реакций как оксидантный стресс, эндотелиальная дисфункция и тем самым предупреждает развитие поздних осложнений диабета [14].
В многочисленных клинических исследованиях выявлена эффективность бенфотаимина в лечении ДН. Бенфотиамину наиболее присуще анальгетическое действие. Возможными точками приложения является непосредственное действие препарата на сенсибилизированные болевые рецепторы и влияние на метаболизм нейротрансмиттеров (серотонин, гамма-амино-масляная кислота, допамин), регулирующих восприятие боли. Назначение бенфотиамина способствует уменьшению выраженности сенсорных расстройств, увеличению скорости распространения возбуждения по нервам конечностей, улучшению функции вегетативных нервных волокон [3, 12].
Пиридоксин и цинкобаламин, наряду с основным нейротропным действием, оказывают иммуномодулирующие и дезагрегантные эффекты, улучшают абсорбцию и регулируют функции желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время в арсенале врачей имеются хорошо зарекомендовавшие себя препараты, содержащие комбинацию нейротропных витаминов (Мильгамма, Мильгамма композитум). Одно драже препарта Мильгамма композитум содержит бенфотиамин (100 мг) и пиридоксин (100 мг). Мильгамма — раствор для инъекций содержит тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг) и цинокобаламин (1000 мг), кроме этого в каждой ампуле присутствует местный анестетик лидокаин, что наряду с малым (2 мл) объемом ампулы делает инъекции практически безболезненными.
Тактика лечения больных зависит от стадии ДН [8]. При субклинической стадии целесообразно назначение пероральной формы -драже Мильгамма композитум, по 1 драже 3 раза в сутки в течение 6-8 недель. Именно на этой стадии ДН, когда эффекты периферической нервной системы обратимы, применение препарата Мильгаммы композитум наиболее эффективно. При ДН с выраженными функциональными изменениями рекомендовано начать лечение с инъекционной формы Мильгаммы глубоко внутримышечно в течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза/сутки на протяжении 6-8 нед.
Таким образом, назначение больным СД препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум оказывает патогенетическое действие на симптомы диабетической невропатии и имеет важное значение в профилактике и лечении осложнений сахарного диабета, поскольку доказаны патогенетическое обоснование и клиническая эффективность этих препаратов.
Источник