Витамины при беременности 5 месяц

Поливитаминные препараты и витаминно-минеральные комплексы для беременных

Прием витаминных препаратов необходим всем категориям населения без исключения. Но именно женщины, готовящиеся стать матерями, больше всех нуждаются в получении важнейших витаминов и минеральных веществ [1]. Дело осложняется тем, что в Российской Федерации практически все категории населения (и беременные женщины не являются исключением) испытывают значительный дефицит в обеспеченности как витаминами, так и микро- и макроэлементами. При этом менее половины населения России принимает поливитаминные препараты с какой-либо регулярностью.

Хотя уже достоверно известно, что использование любых (даже сбалансированных и рациональных) диет не способно обеспечить необходимое поступление в организм беременных женщин витаминов и минеральных веществ, не редкостью является отсутствие приема будущими матерями этих важнейших нутриентов [2]. Зачастую отказ от их приема является результатом неквалифицированных рекомендаций врачей.

Несмотря на отсутствие возможности 100%-го обеспечения потребностей организма в витаминах и минеральных веществах, целый ряд авторов указывает на необходимость внесения существенных изменений в рацион питания женщин после наступления беременности. Эти изменения касаются не только макронутриентов, но и микронутриентов (витамины, минералы) [3]. Не исключено, что последние имеют определяющее значение для пары «мать—плод».

R. E. Black (2001) подчеркивает, что именно дефицит витаминов и минеральных веществ негативно влияет как на состояние здоровья беременной женщины, так и на витаминно-минеральный статус плода [4]. Беременные не должны «есть за двоих», но уровень потребления основных витаминов и минералов в этот период целесообразно значительно увеличить — на 20–40% (в зависимости от сроков беременности). Cуществует целая концепция микронутриентного программирования развития ребенка на протяжении всей беременности [5].

Даже в благополучных странах Европы в диетах беременных женщин выявляется дефицит по ряду витаминов (B₆, D, фолиевая кислота) и минеральных веществ (йод, железо, цинк, кальций и др.). Об этом свидетельствуют данные, представленные M. R. Urgell и соавторами (1998) из Испании [6, 7]. Не лучше дело обстоит в странах Скандинавии и Финляндии [8]. В Соединенных Штатах Америки, напротив, удалось добиться того, что дополнительный прием витаминов и минеральных веществ в периоде беременности является общепринятой практикой [9].

Вполне естественно, что физиологическая значимость отдельных витаминов и минералов для организма беременных женщин больше, чем у других. Так, T. O. Scholl и W. G. Johnson (2000) указывают, что обеспеченность фолиевой кислотой играет важнейшую роль в исходе беременности [7].

В соответствии с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (1991) женщинам в возрасте от 18 до 50 лет считается показанным суточное потребление витаминов в следующем объеме [10]:

аскорбиновая кислота — 70–100 мг;
ретинол — 1,0 мг;
токоферол — 10 мг;
кальциферол — 2,5 мкг;
тиамин — 1,2–2,1 мг;
рибофлавин — 1,5–2,4 мг;
пиридоксин — 1,8 мг;
ниацин — 16–28 мг;
цианокобаламин — 3 мкг;
фолиевая кислота — 200 мкг;
пантотеновая кислота — 4–7 мг;
метадион — 65–80 мкг;
биотин — 30–100 мкг.

В Российской Федерации для беременных женщин разработаны следующие суточные нормы потребления витаминов:

аскорбиновая кислота — 90–120 мг;
ретинол — 1,0–1,2 мг;
токоферол — 10–14 мг;
кальциферол — 500 МЕ (=12,5 мкг);
тиамин — 1,5–2,1 мг;
рибофлавин — 1,6–2,3 мг;
пиридоксин — 2,1 мг;
ниацин — 16–25 мг;
цианокобаламин — 4 мкг;
фолиевая кислота — 300–400 мкг;
пантотеновая кислота — 4–7 мг;
метадион — 65–80 мкг;
биотин — 30–100 мкг.

Указанные рекомендации говорят об увеличении потребности у беременных женщин в аскорбиновой кислоте, токофероле, кальцифероле, тиамине, пиридоксине, цианокобаламине и фолиевой кислоте.

Рекомендации ВОЗ по нормам потребления витаминов имеют ряд отличий от используемых в Российской Федерации, в частности:

витамин А — 600 мкг,
фолиевая кислота — 370–470 мкг,
витамин В₁₂ — 1,4 мкг,
витамин С — 50 мг,
витамин D — 10 мкг (=400 МЕ) [1].

Предлагаемые ВОЗ нормы потребления ретинола и цианокобаламина, как и аскорбиновой кислоты, несколько ниже используемых в нашей стране.

Роль минеральных веществ не следует игнорировать как в периоде беременности, так и после ее завершения — во время вскармливания ребенка грудным молоком. У каждого макро- и микроэлемента, основные из которых рассмотрены ниже, имеется ряд специфических физиологических функций. Кальций — это макроэлемент, который необходим для полноценного формирования костной ткани и зубов. Кальций участвует в процессе свертывания крови, способствует укреплению защитных свойств организма, выполняет множество других функций. Магний, как и кальций, входит в состав костной ткани, он обеспечивает организм энергией и осуществляет контроль работы мышц. Железо — участник процессов кроветворения, обеспечивает транспорт кислорода в ткани (в составе гемоглобина). Цинк нужен для нормального роста и развития плода, он участвует в процессах кроветворения и обладает рядом других физиологических функций. Медь обеспечивает нормальное формирование белков коллагена и эластина, участвует в процессах кроветворения и биологического окисления. Марганец необходим для секреции инсулина, образования костной и хрящевой тканей, а также играет важную роль в обмене жиров и углеводов. Хром оказывает положительное влияние на метаболизм жиров и углеводов, способствуя поддержанию нормального уровня глюкозы в крови. Селен защищает организм от повреждающего действия свободных радикалов. Фосфор необходим для функционирования нервной и сердечно-сосудистой систем, для процессов роста, обеспечения организма энергией. Йод входит в состав гормонов щитовидной железы, а его дефицит ведет к низкорослости и снижению интеллекта [1].

Ниже представлены Европейские рекомендации по суточному потреблению минеральных веществ в период беременности и лактации (1996):

кальций (Ca) — 1200 мг;
магний (Mg) — 320 мг;
железо (Fe) — 30 мг;
цинк (Zn) — 15 мг;
медь (Cu) — 1,5–3,0 мг;
марганец (Mn) — 2–5 мг;
хром (Cr) — 50–200 мкг;
селен (Se) — 65 мкг;
фосфор (P) — 1200–1500 мг;
йод (I) — 175 мкг.

В Российской Федерации представлен целый ряд отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов и витаминно-минеральных комплексов для беременных женщин, а также специализированных продуктов питания для этой категории. Перечислим их в алфавитном порядке.

Алфавит для беременных женщин и кормящих матерей,
Витрум Пренатал,
Витрум Пренатал форте,
Думил Мама плюс (детское питание),
Компливит Мама,
Lady’s Formula «Для беременных и кормящих»,
Мадонна (два вида),
Матерна,
МД мил Мама (дополнительное питание для мам),
Млечный путь,
Мульти-табс,
New life,
Прегнавит,
Сана-Сол для беременных и кормящих женщин,
Фемилак,
Флоравит Пренатал,
Центрум Пронаталь,
Элевит Пронаталь,
Энфа Мама и др. [1].

Все перечисленные поливитаминные препараты характеризуются рядом особенностей по компонентному составу, но имеют единое целевое назначение [11].

Приятно констатировать, что отечественными производителями начат выпуск поливитаминных препаратов, ориентированных на беременных и кормящих женщин (Мадонна, Алфавит для беременных женщин и кормящих матерей, Компливит Мама, Млечный путь, Фемилак). В частности, витаминно-минеральный комплекс Мадонна является единственной пищевой добавкой, содержащей все 13 витаминов, а также 10 важнейших минеральных веществ (включая йод и селен). Указанный комплекс предлагается для будущих и кормящих матерей в двух формах: в капсулах и в виде коктейля; последний вариант содержит также растительный белок (соевый) и пищевые волокна. В основу разработки этой сухой белковой смеси с витаминами, макро- и микроэлементами для беременных и кормящих женщин (Мадонна) были заложены современные медико-биологические требования к подобным специализированным продуктам питания, со строгим учетом особенностей структуры рационов питания и нутритивного статуса женского населения нашей страны. Употребление одной порции напитка Мадонна обеспечивает около 20% от рекомендуемого суточного потребления полноценного белка, а также порядка 40–60% потребности в витаминах и важнейших минеральных веществах. Особого внимания заслуживает препарат Элевит Пронаталь, так как это единственный витаминно-минеральный комплекс для беременных, по применению которого было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование с участием 5500 беременных женщин. Результаты исследования показали снижение врожденных пороков развития со стороны сердечно-сосудистой системы (на 51%), редукционных пороков конечностей (на 81%), дефектов нервной трубки (на 100%). Кроме того, беременные, принимавшие Элевит Пронаталь, вдвое реже жаловались на тошноту и рвоту в первом триместре беременности. Таким образом, препарат Элевит Пронаталь является единственным витаминно-минеральным комплексом для беременных, эффективность которого клинически доказана.

Хотя одним из спорных моментов продолжает оставаться целесообразность раздельного или сочетанного приема витаминов и минеральных веществ, использование витаминно-минеральных комплексов беременными женщинами является общепринятой практикой [11]. Указанные комплексы — это современные и тщательно сбалансированные препараты для профилактики и лечения изолированных и сочетанных витаминодефицитных состояний, а также минералодефицитных видов патологии у беременных и кормящих женщин, у плода и грудного ребенка [1].

Высокая эффективность различных витаминно-минеральных комплексов для беременных и кормящих женщин подтверждена клиническими исследованиями в нашей стране [12, 13]. Применение витаминно-минеральных комплексов для беременных женщин способствует улучшению обеспеченности организма витаминами А, Е и С, ликвидации латентного дефицита Fe, оказывает благоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы.

Многие специалисты считают, что регулярный прием витаминов или специализированных витаминно-минеральных комплексов женщинам следует начинать еще до того, как наступит беременность. На этапе планирования беременности чрезвычайно важно обеспечить поступление в организм эссенциальных витаминов (витамины А, D и Е, аскорбиновая и фолиевая кислота и др.), а также важнейших микро- и макроэлементов (йод, кальций, железо и т. д.).

Важно помнить, что прием во время беременности поливитаминных препаратов и витаминно-минеральных комплексов не только обеспечивает нормальное состояние питания, но и оказывает существенное влияние на снижение частоты и выраженность многих осложнений беременности (токсикозы, анемия и т. д.).

При отсутствии адекватной подготовки к беременности нужно позаботиться об обеспечении витаминами и минеральными веществами уже двоих — женщины и плода, хотя бы после зачатия. Полностью игнорировать прием витаминов беременным женщинам категорически не рекомендуется. Ведь от обеспечения витаминно-минерального статуса в конечном итоге в значительной мере зависит не только состояние будущей матери, но и развитие малыша — при этом речь идет не только о физическом, но и психическом, двигательном и эмоциональном развитии ребенка.

Литература

Студеникин В. М. Витаминные и витаминно-минеральные комплексы для беременных женщин России // Доктор.ру. 2005. № 4. С. 33–37.
Udipi S. A., Ghugre P., Antony U. Nutrition in pregnancy and lactation//J. Indian Med. Assoc. 2000; 98. 548–557.
Ortega R. M. Dietary guidelines for pregnant women // Public Health Nutr. 2001. 4.: 1343–1346.
Black R. E. Micronutrients in pregnancy // Br. J. Nutr. 2001; 85(2): 193–197.
Ashworth C. J., Antipas C. Micronutrient programming of development throughout gestation // Reproduction. 2001; 122. P. 527–535.
Urgell M. R., Benavides J. F., Gonzalez de Aguero Laborda R. et al. Maternal nutritional factors: significance for the fetus and the neonate // Early Hum. Dev. 1998; 53: 61–76.
Scholl T. O., Johnson W. G. Folic acid: influence on the outcome of pregnancy // Am. J. Clin. Nutr. 2000; 71: 1295–1303.
Erkkola M., Karppinen M., Jarvinen A. et al. Folate, vitamin D, and iron intakes are low among pregnant Finnish women // Eur. J. Clin. Nutr. 1998; 52: 742–748.
Menard M. K. Vitamin and mineral supplement prior to and during pregnancy // Оbstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1997; 24: 479–498.
Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения. Минздрав СССР. М., 1991.
Oмельянюк Е. В., Мозговая Е. В. Вопросы выбора эффективного и безопасного препарата, содержащего витамины, минералы и микроэлементы у беременных и родильниц // Гинекология. 2005. Т. 7. № 2. С. 1–4.
Козлова Л. В., Щеплягина Л. А., Каландия М. Р. и др. Эффективность препарата «Сана-Сол — витаминно-минеральный комплекс для беременных и кормящих женщин» в пренатальной и постнатальной профилактике дефицита микронутриентов у новорожденных / Российский медицинский журнал, 2004. Т. 12. № 13. http://www.rmj.ru/rmj/t12/n13/7
Никифоровский Н. К., Покусаева В. Н., Мельникова А. Б. и др. Эффективность применения витаминно-минеральных комплексов у беременных женщин // Российский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 13. http://www.rmj.ru/rmj/t12/n13/768.
Czeizel A. E., Dobo M., Vargha P. Hungarian cohort-controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation shows a reduction in certain congenital abnormalities // Birth Defects Res Part A Clin Mol Teratol. 2004 Now; 70 (11): 853–61.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Источник

Значение витаминов и микроэлементов при беременности

Поливитаминная и минеральная недостаточность — это акушерская и перинатальная проблема, ибо она регистрируется в России у 40–70% беременных женщин, в зависимости от региона. Микронутриентная потребность значительно возрастает также во время лактации. Высокая потребность в витаминах и минералах в эти периоды жизни связана с активизацией функций эндокринных желез, ускорением обмена веществ, повышением потерь витаминов и минералов с мочой, а во время родов — с плацентой и околоплодными водами, при лактации — с молоком. Кроме того, беременная женщина передает часть витаминов и минералов плоду — для удовлетворения его потребностей.

Незаменимыми микроэлементами и минералами, которые должны рассматриваться как неотъемлемая часть рациона беременных женщин (как и кормящих), являются железо, фолиевая кислота, йод, кальций, магний, медь, марганец. Все большее значение на сегодняшний день придается цинку, необходимому для физиологического течения беременности и формирования здоровья плода.

Железо (Fe) в организме входит в состав гемоглобина, миоглобина, тканевых ферментов. В сосудистом русле оно представлено еще и в форме трансферрина (транспортное железо). В ретикуло-эндотелиальной системе имеется депо железа в форме ферритина и гемосидерина, а в костном мозге в виде линейных структур — сидероцитов. Здоровый организм способен пополнять запасы витаминов и минералов из пищи. Поддерживать это равновесие помогает гомеостатическая функция слизистой оболочки кишечника, которая зависит от насыщенности депо железа в организме. Из поступившего с пищей железа всасывается только 5–10% (0,5–2 мг).

В связи с этим передозировка препарата железа провоцирует диарею. Железо при этом теряется со слущенным эпителием кишечника.

Железодефицитная анемия (ЖДА) развивается у 1/3 популяции беременных женщин. Основные причины этого состояния: повышенная потребность в железе, алиментарная недостаточность и нарушения всасывания пищевого железа, а также манифестные и скрытые кровопотери. В третьем триместре железо из депо материнского организма используется для обеспечения потребностей плода. Известно, что существует латентный дефицит железа (ДЖ), и отмечается он у 30–50% женщин. ДЖ у человека считается системным нарушением, влияющим на функции всего организма, приводит к истощению железосодержащих соединений (цитохромы, дегидрогеназы и др.) во многих органах: мышцы, мозг, желудочно-кишечный тракт. В результате возникают многочисленные функциональные изменения еще до развития анемии. Обнаружить ДЖ можно только по лабораторным данным: снижение выработки аденозинотрифосфата (АТФ), нарушение метаболизма катехоламинов, оксигенации, бактерицидной активности и кишечной абсорбции. Этим положением обосновывается необходимость профилактической ферротерапии. Развившаяся ЖДА у беременных нарушает иммунное равновесие в системе «мать–плацента–плод», т. е. провоцирует гестоз, что является причиной осложнений в родах, анемии и хронической гипоксии плода с неблагоприятными последствиями для ребенка.

По рекомендациям ВОЗ все беременные на протяжении второго и третьего триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа. В своей перинатальной практике мы придерживаемся этих рекомендаций и на протяжении второй половины беременности (по показаниям и раньше) всем наблюдаемым женщинам назначаем ферротерапию с профилактической или лечебной целью. Препаратами выбора являются лекарственные средства, в которых элементарное двухвалентное железо комбинируется с фолиевой кислотой (ФК).

Во время беременности дефицит ФК приобретает особое значение, так как ФК усиливает нуклеиновый обмен, играет важную роль в гемопоэзе и обладает антимутагенным эффектом. Применение ФК направлено на профилактику разнообразных нарушений эмбриогенеза центральной невральной трубки (пороков развития ЦНС), и в частности spina bifida, а также фолатной анемии у плода и новорожденного.

В эту группу препаратов входят гинотардиферон, актиферрин композитум, мальтофер. Гинотардиферон относится к медленно действующим препаратам. Препарат содержит мукопротеозу — природную высокомолекулярную фракцию, защищающую слизистую желудочно-кишечного тракта от раздражающего воздействия ионов железа. Гинотардиферон отличается хорошей биологической доступностью содержащихся в нем ионов железа и удобной формой выпуска. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечебная доза — 1 таблетка 2 раза в день, профилактическая — 1 таблетка 1 раз в день или через день.

Актиферрин композитум — препарат, содержащий помимо сульфата железа в достаточной дозе (113,85 мг) D-, L-серин, способствующий поддержанию иммунитета и улучшению всасывания железа из пищи, ФК (500 мкг) и витамин В12 (300 мкг). Одна капсула в день обеспечивает суточную потребность беременной женщины в железе и ФК.

Мальтофер фол представляет собой водорастворимый макромолекулярный комплекс многоядерной гидроокиси железа (Fe3+) и частично гидролизованного декстрина (полимальтозы). Данная молекула настолько велика, что диффузия ее через мембрану слизистой оболочки кишечника в 40 раз меньше, чем у двухвалентного железа. Этот комплекс не освобождает ионы железа в физиологических условиях. Железо в полинуклеиновом «ядре» связано со структурой, подобной сывороточному ферритину. Препарат не вызывает дозозависимых реакций, таких, как кишечные расстройства и изменение окраски зубной эмали. Отсутствие токсичности у мальтофера, со слов авторов, объясняется тем, что вместо пассивной диффузии происходит активный транспорт ионов железа и конкурентный обмен лигандами, от уровня которых зависит процесс абсорбции ионов железа. Токсичность препарата также очень низкая. Мальтофер фол — это жевательные таблетки, каждая из которых содержит 100 мг элементарного железа и 350 мкг ФК. Таким образом, среднюю суточную дозу составляет 1 таблетка. В последние 5 лет мальтофер фол в нашей практике является препаратом выбора.

Ферротерапия проводится под контролем анализов капиллярной крови. Желательно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 110 г/л. Бытует мнение, что можно повысить или поддерживать гемоглобин на постоянном уровне с помощью усиленного употребления черной икры или морковного сока. Высокое содержание холестерина в черной икре препятствует всасыванию железа в кишечнике. Ежедневное употребление черной икры (равно, как и красной) усиливает сенсибилизацию организма матери, плода, а затем и новорожденного. В морковном соке железо отсутствует. Важным пищевым компонентом для поддержания уровня гемоглобина должны быть механически и термически обработанные мясные блюда (котлеты, тефтели, фрикадельки, запеканки, язык). Препараты железа рекомендуется запивать отваром шиповника, разбавленным гранатовым соком, так как аскорбиновая кислота играет основную роль в хорошей абсорбции железа в кишечнике. Нельзя запивать препараты железа молоком (кальций и железо конкурируют при всасывании), чаем (танины снижают всасывание железа), а также принимать препарат железа после злаковых блюд — каш (фитаты злаковых снижают всасывание железа).

Значение следующего микроэлемента для физического, социального и интеллектуального здоровья населения планеты трудно переоценить. Речь идет о йоде. Меры, предпринимаемые в последнее десятилетие во всем мире, изменили географию йоддефицитных заболеваний. К сожалению, Россия пока относится к группе стран, где йодный дефицит по-прежнему сохраняется на среднем или высоком уровне. «Конвенция о правах ребенка», подписанная президентом России совместно с руководителями 192 стран, предусматривает разработку и реализацию национальных программ по ликвидации йоддефицитных заболеваний (термин введен ВОЗ в 1983 г.).

Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия. Наиболее неблагоприятные последствия дефицита йода и, как следствие, нехватки тиреоидных гормонов возникают во внутриутробном онтогенезе. В период эмбриогенеза под влиянием гормонов щитовидной железы (ЩЖ) матери происходит закладка нервной системы и дальнейшая дифференцировка на белое и серое вещество, миелинизация проводниковой системы, формирование подкорковых структур, линейный рост, формирование опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Спектр проявлений, ассоциированных с дефицитом йода, включает спонтанные аборты, мертворождение, врожденные аномалии, повышение перинатальной смертности и другую патологию в ближайшей и отдаленной перспективе (гипотиреоз у новорожденных, нарушения умственного и физического развития).

Суточная потребность в йоде для беременных составляет 200 мкг/сут. Йод в достаточных для беременных женщин дозах входит также в состав комплексных витаминно-минеральных препаратов: фолио, матерна, витрум пренатал форте, мульти-табс перинатал.

Прием во время беременности и в течение первых 6 мес лактации калия йодида 200 или йодомарина 200, сохранение грудного вскармливания нормализуют йодообеспечение матери и ребенка, уменьшают число акушерских осложнений, а также риск развития нарушений роста и развития плода и здоровья новорожденного, снижают частоту транзиторного гипотиреоза у новорожденных, повышают концентрацию йода в грудном молоке и служат профилактикой йодного дефицита у младенцев. Мы считаем обязательным наблюдение всех беременных эндокринологом. Любая дисфункция ЩЖ у беременных, в том числе субклинический гипотиреоз и минимальная тиреоидная недостаточность, подлежат коррекции левотироксином с момента верификации диагноза. Выявление любого узла ЩЖ — показание к уточнению ее функционального состояния.

Следует непременно остановиться на значении такого минерала, как магний (Mg), названный Питером Ф. Гиллэмом (США) чудодейственным. По содержанию в организме он занимает 4-е место среди других катионов (после натрия, калия и кальция), а по содержанию в клетке — второе (после калия). До 80–90% внутриклеточного магния находится в комплексе с АТФ. Он является необходимым элементом практически всех энергопотребляющих процессов (более 300 биохимических реакций). Магний является естественным антагонистом кальция, регулятором множества физиологических функций: работы ЦНС, системы свертывания, сердечно-сосудистой системы, обменных процессов и т. д.

Потребность в магнии у взрослых лиц составляет 5 мг/кг массы тела в сутки.

У беременных и кормящих женщин суточная потребность в данном минерале возрастает до 10–15 мг/кг, т. е. в 2–3 раза. Последствия недостатка магния полиморфны: артериальная гипертензия, сердечная аритмия, дисфункция надпочечников, мышечные боли, деминерализация костей, кариес, запоры, невроз и т. д. Известно, что дефицит магния повышает чувствительность организма к вирусной и бактериальной инфекции, что крайне важно в связи с повышением риска развития осложнений беременности и угрозы для здоровья и жизни плода.

Потребности беременных и кормящих женщин в магнии удовлетворяет прием одного из двух препаратов: магне В6 (48 мг магния с 5 мг витамина В₆, усиливающего метаболический эффект магния) или магнерот — оротовая соль Mg ++ ( 32,8 мг магния). Оротовая кислота способствует росту клеток и фиксации магния на АТФ в клетке. Для обоих препаратов курс — 6 нед по 2 таблетки 3 раза в день. Противопоказание — почечная недостаточность. В сбалансированном соотношении с кальцием магний входит в состав комбинированных препаратов.

Кальций (Ca), также играющий ключевую роль во всех видах обмена (минеральный, белковый, жировой, углеводный, энергетический), в процессе костеобразования, гемостаза, в межклеточном сигнальном взаимодействии, усваивается в организме только в присутствии магния. В последние годы установлена роль ионов кальция в пролиферации и дифференцировке клеток. Существуют доказательства положительного действия кальция, который добавляли в рацион беременных женщин для профилактики и лечения артериальной гипертензии, обусловленной гестозом. Есть даже предположение, что применение препаратов кальция во время беременности может оказывать долговременное влияние на уровень артериального давления у потомства. Однако в этой области до сих пор существуют противоречия. Неизвестны пока механизмы, посредством которых кальций снижает артериальное давление. Нет достоверных доказательств того, что назначение кальция полезно всем беременным.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, к каким последствиям приводит дефицит кальция. Гораздо меньше известно об угрозе, которую несет с собой избыток данного микроэлемента. Одностороннее повышенное употребление кальция наиболее часто наблюдается у беременных, да и у других групп населения, при ежедневном усиленном питании молочными продуктами. Повышенное содержание кальция и пониженное — магния приводит к остеопорозу в «молочных» (сельскохозяйственных) популяциях. Несомненно, существуют группы женщин с высоким риском «остеопенического синдрома» в период беременности и лактации, например беременные девушки-подростки или женщины с патологией надпочечников. L. D. Ritchie и J. C. King считают, что нужны дополнительные исследования относительно того, когда следует назначать кальций: на ранних сроках или в середине беременности, а также нет ли нарушений всасывания кальция у беременных с артериальной гипертензией. В НИИ акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта и Государственной педиатрической медицинской академии (Санкт-Петербург) в настоящее время разрабатывается новая концепция гипокальциемии при осложненном течении беременности, родов и послеродового периода. Ясно одно: молочные продукты не спасают от гипокальциемии. Наиболее адекватным подходом к профилактике нарушений обмена кальция можно считать обеспечение его достаточного поступления в организм.

Определение уровня кальция не дает полной информации о степени остеопении. Объективная диагностика остеопении и остеопороза основана на ультразвуковой денситометрии, а также на биохимических методах определения маркеров резорбции и ремоделирования костной ткани. Итак, женщинам из группы риска, по клиническим или лабораторным показателям, а также в осенне-зимний период необходимо назначение препаратов кальция. Большое значение имеет выбор препарата.

Существующие лекарственные формы заметно различаются по содержанию элементарного кальция, биодоступности и влиянию на костный обмен. Так, наиболее высокое содержание кальция отмечается в карбонате кальция (400 мг на 1 г соли), среднее — в цитрате кальция (211 мг на 1 г соли) и самое низкое — в глюконате кальция (90 мг на 1 г соли). Поэтому предпочтение отдается препарату кальций Д3 Никомед: 1 таблетка содержит 1250 мг карбоната кальция, что соответствует 500 мг свободного кальция. Для профилактики гипокальциемии при беременности и лактации, когда потребность в кальции еще более возрастает, кальций Д3 Никомед целесообразно принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

Нельзя не отметить также значение такого микроэлемента, как цинк (Zn). Ему принадлежит важная роль в синтезе белка и нуклеиновых кислот. Цинк является частью генетического аппарата клетки и незаменим на многих этапах экспрессии гена.

В связи с этим цинк оказывает прямое действие на рост и пролиферацию клеток всего организма. Плод нуждается в цинке с периода эмбрионального онтогенеза. Для беременных и кормящих женщин дополнительным источником цинка, помимо питания, также служат комбинированные препараты.

Крайне важной является проблема, которую можно сформулировать следующим образом: витамины и беременность. Потребности организма женщины во время беременности и лактации закономерно возрастают. Поступающие в организм женщины нутриенты, макро- и микроэлементы, витамины необходимы для материнского организма, а также для жизнеобеспечения эмбриона и плода (см. табл.).

Соответственно, недостаток перечисленных витаминов, и об этом пишут многие авторы, приводит к непоправимым последствиям: нарушениям в развитии эмбриона и плода, осложненному течению беременности.

Однако о роли гипервитаминоза в развитии патологии у ребенка говорят и пишут намного меньше. Известно, что природа почти всегда не приемлет крайних вариантов, будь то дефицит или избыток. Очень часто в семье, в которой ждут рождения ребенка, доминирует мнение, что будущей матери необходимо «побольше витаминов». Грустно говорить, но это женщине советуют многие врачи, не говоря уже о рекламе. В результате у населения сложилось мнение, что витамины — это пищевой продукт, который можно употреблять без назначения врача.

Необходимо напомнить, что самый «любимый» в народе витамин — аскорбиновая кислота, поступившая в организм в большой дозе, обладая гистамин-либерационными свойствами, может провоцировать появление сыпи, крапивницы — реакции гиперчувствительности немедленного типа. Конечно, понятие «большая доза» можно считать относительным, но существует конституциональная предрасположенность к тем или иным реакциям. Выяснить тип конституции можно при анализе семейного анамнеза. Избыток витамина С не показан беременным и детям нервно-артритической конституции, ибо он может послужить провоцирующим фактором для развития метаболической нефропатии (оксалурия, уратурия) — основы для возникновения почечно- и желчнокаменной болезни в будущем. Тем же гистамин-либерационным эффектом обладает витамин В₁, и не только при парентеральном введении. Иначе говоря, мы считаем, что необходим дифференцированный подход к назначению витаминотерапии.

Жирорастворимые витамины А и Д, применяемые в большой дозе, обладают цитотоксическим и тератогенным эффектами. Так, гипервитаминоз А вызывает пороки развития ЦНС, глаз, неба, урогенитальную патологию, а избыток витамина Д — надклапанный стеноз аорты. Практику бесконтрольного применения витаминных препаратов беременной женщиной без перерыва с первых недель беременности до родов, когда не учитываются аллергологический анамнез семьи, сезон, характер течения беременности и метаболический риск для плода, следует считать порочной.

Мы полагаем, что витаминотерапия должна проводиться прерывистыми курсами (курс — 3 нед, 1 нед — перерыв). Перерывы удлиняются в сезон, когда повышена инсоляции и имеется в наличии большое количество свежих овощей и фруктов. В противном случае дети часто рождаются практически с закрытым большим родничком, что может привести к известным осложнениям со стороны ЦНС.

Витамины В₅, В₆, Е и аскорутин обладают мембраностабилизирующим действием, в связи с чем при развитии клинических и лабораторных признаков осложненного течения беременности они могут быть использованы в комплексной терапии (изолированно или в комбинации не более двух одновременно) курсом 10–14 дней.

Токоферол и аскорбиновая кислота обладают также антимутагенным эффектом, и поэтому при заболевании ОРВИ (особенно вызванной ДНК-содержащими вирусами) в первом триместре беременности целесообразно назначать их в комплексе курсом на 2 нед: витамин Е по 100 МЕ 2 раза в день и витамин С по 0,25 г 2 раза в день.

Характерным признаком нормального течения беременности является увеличение массы тела на фоне хорошего самочувствия. В среднем за время беременности женщина прибавляет 9–12 кг. Темпы прибавки нарастают от триместра к триместру и в процентном соотношении распределяются следующим образом: первый триместр — 10 %, второй — 30 % и третий — 60%.

Для обеспечения высоких потребностей организма беременной женщины в витаминах и микроэлементах в последнее время используют специальные витаминно-минеральные комплексы: матерна, витрум пренатал форте, мульти-табс перинатал, прегнавит и др. — а также сбалансированные питательные смеси: думил мама плюс, берламин модуляр, фемилак, энфамама и др. Витаминно-минеральные комплексы не содержат незаменимых аминокислот, неэстерифицированных жирных кислот и источников энергии и поэтому не могут заменить полноценного питания. Питательные смеси в этом смысле имеют преимущества, так как в их состав входит оптимальный набор аминокислот, полиненасыщенные жирные кислоты. Питательные смеси обладают хорошими вкусовыми качествами. Однако, учитывая тот факт, что принимать их надо по 1 стакану напитка 3–4 раза в день, в третьем триместре такой объем жидкости может оказаться излишним. Из подобной ситуации есть два выхода: добавлять смесь в готовые блюда или перейти на прием таблетированных препаратов.

Важно отметить, что витаминно-минеральные комплексы целесообразно принимать обоим супругам в течение 1 мес по 1 таблетке в день в качестве прегравидарной подготовки.

На основании нашего 18-летнего опыта наблюдения за беременными (около 1000 женщин) и их детьми по программе перинатальной охраны здоровья детей с различной конституциональной предрасположенностью мы можем сказать, что проблема обеспеченности витаминами и микроэлементами тесно связана с проблемой рационального питания. В решении обеих задач должен применяться дифференцированный (индивидуальный) подход. Судя по пищевым дневникам, не все беременные испытывают пищевой дефицит. Все отчетливее регистрируется расслоение общества на группы с разной степенью материальной обеспеченности. Этот фактор, а также сезонные изменения качественного состава рациона обосновывают возможность прерывистых курсов витаминотерапии. Кроме того, на современном этапе беременность рассматривается как аллергический феномен, где плод является аллотрансплантантом, а гестоз расценивается как иммунологический конфликт в системе «мать–плацента–плод». В этой ситуации избыток в пище облигатных аллергенов может послужить провоцирующим фактором для осложненного течения беременности и внутриутробной сенсибилизации плода — формированию патологического иммунологического фенотипа. А это уже совсем другая тема.

Литература

Абрамченко В. В., Костюшов Е. В. Гипокальциемия как причина возникновения гестоза. Саратов, 1997. С. 19–21.
Абрамченко В. В., Данилова Н. Р., Костюшов Е. В. Теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гестоза и его профилактика препаратами кальция//Проблемы репродукции. 2002. № 4. С. 13–15.
Ахмина Н. И. Антенатальное формирование здоровья ребенка. М.: Медпресс-информ, 2005. 207 с.
Городецкий В. В., Талибов О. Б. Препараты магния в медицинской практике. М.: Медпрактика-М, 2003. 44 с.
Грищенко О. В., Сторчак А. В., Шевченко О. И., Грищенко В. В. Остеопенический синдром при беременности и в период кормления грудью: метод. рекомендации. Харьков, 2004. 17 с.
Касаткина Э. П., Шилин Д. Е., Петрова Л. М. и др. Роль йодного обеспечения в неонатальной адаптации тиреоидной системы//Проблемы эндокринологии. 2001. Т. 47. № 3. С. 10–15.
Кобозева Н. В., Гуркин Ю. А. Перинатальная эндокринология: руководство для врачей. Л., 1986. С. 128–163.
Соколова М. Ю. Дефицит кальция во время беременности//Гинекология, 2004. Т. 6. № 5. 4 с.
Спиричев В. Б. Что могут и не могут витамины? М., 2003. 299 с.
Хорошилов И. Е. Новые подходы в лечебном питании беременных и кормящих женщин: пособие для врачей. Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. 16 с.
Эффективность Мульти-табс Перинатал для беременных и кормящих женщин: учеб. пособие. М., 2004. 21 с.
Щеплягина Л. А. Цинк в педиатрической практике: учеб. пособие. М., 2001, 83 с.
Школьникова М. А. , Гурова С. Н., Калинин Л. А. и др. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов: пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2002. 28 с.
Питер Ф. Гиллэм. Чудодейственный минерал. США, Лос-Анжелес: Фри Хорайзонс Паблишинг, 2000. 24 с.
Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., АстраФармСервис, 2001. 1536 с.
Lorrene D. Ritchie, Janet C. King. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension: is there a relation? //Am J Clin Nutr. 2000; 71: 1371–1374.

Н. И. Ахмина, доктор медицинских наук, профессор
К. А. Охлопкова, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

Источник