Питание до, во время и после химио- и или лучевой терапии
Имеющиеся нарушения обмена веществ у онкологического пациента могут усугубляться во время проведения различных видов лечения. В частности, тошнота, рвота и диарея являются одними из наиболее часто встречающихся осложнений химиотерапии. До 70% пациентов, получающих химиолучевую терапию, испытывают значимую потерю веса [1]. Вне зависимости от конкретного диагноза, потеря более 5% от исходной массы тела может отрицательно сказаться на течении заболевания [2].
Хотя многие пациенты не испытывают осложнений во время первых курсов химио-лучевого лечения, риск их появления возрастает с увеличением его продолжительности. Нарушение питания может служить причиной изменения схемы терапии, прямо и опосредованно влиять на результаты лечения, снижать качество жизни больных. Наиболее важно использование лечебного питания для пациентов, которым планируется проведение длительных курсов лечения. Многие врачи считают, что начинать поддерживающую питательную терапию необходимо, не дожидаясь возникновения мукозитов, энтеритов или других осложнений, а заранее, за 7-10 дней до начала курса химио-лучевой терапии. Своевременное начало может помочь избежать тяжелых осложнений и провести лечение по « более радикальной программе», главным образом, за счет снижения частоты гастроинтестинальных осложнений [3].
У пациентов с недостатком питания или развившимся истощением ниже вероятность достижения хорошего эффекта от лечения, выше риск его осложнений, ниже качество жизни и общая выживаемость [4], [5], [6].
Побочные эффекты лучевой терапии в первую очередь зависят от того, на какую область тела оно направлено. Все пациенты, проходящие курс лучевой терапии, могут испытывать слабость и потерю аппетита. Наиболее выраженные симптомы возникают у пациентов, которым проводится лучевое лечение по поводу опухолей головы и шеи.
Если в зону облучения попадает область рта и глотки, у пациентов могут возникать серьёзные повреждения слизистых оболочек, изменения вкуса и обоняния, отвращение к пище.
При лучевом повреждении пищевода возникают нарушения глотания, тошнота, рвота, которые также значительно ограничивают возможность нормального питания.
При облучении области живота и таза имеется риск повреждения кишечника, что приводит к развитию диареи, нарушению пищеварения, тошноте, рвоте.
Побочные эффекты химиотерапии определяются видом используемых препаратов и конкретной схемой лечения. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, отвращение к пище и диарея. Особенно мучительны для пациентов возникающие в результате лечения стоматиты, мукозиты, эзофагиты.
Ещё одним опасным общим для химио- и лучевой терапии осложнением является подавление иммунитета ( нейтропения, лейкопения). При наличии таких осложнений крайне важно следить за чистотой и сроком годности употребляемой пищи, поскольку малейшее бактериальное обсеменение грозит развитием тяжёлых инфекций. Именно поэтому строго рекомендован прием продуктов, выпускаемых в стерильной или обработанной в специальных условиях упаковке.
Лечение нутритивных осложнений химио- и лучевой терапии складывается из 3 основных компонентов:
? борьба с тошной, рвотой, потерей аппетита,
? употребление легко усваиваемых нутриентов, в первую очередь, белков и энергетически богатых жиров и углеводов.
Рассмотрим эти вопросы по отдельности.
Борьба с тошнотой, рвотой, потерей аппетита.
Единственный эффективный метод борьбы с тошнотой и рвотой – назначение специальных т.н. противорвотных препаратов. Их применение должно производиться только под контролем врача. Некоторые химиопрепараты с большей вероятностью вызывают тошноту и рвоту, при лечении с их применением противорвотную терапию назначают профилактически, т.е. до непосредственного введения химиопрепарата. Наиболее часто тошноту и рвоту вызывают кармустин, цисплатин, циклофосфамид, дакарбазин, мехлоретамин, стрептозоцин [7].
Наиболее распространённые препараты для борьбы со рвотой – метоклопрамид и ондансентрон.
Лечение выраженной тошноты и рвоты должно производиться только под контролем лечащего врача.
При потере аппетита может быть эффективно применение некоторых видов специализированного лечебного питания. Например, питание « Фортикер *» ( «Forticare », Nutricia Advanced). Фортикер – это полноценное сбалансированное питание для онкологических пациентов, которое может являться единственным источником питания или быть дополнением к основному рациону. В малом объеме напитка ( всего 125 мл) содержится большое количество энергии и легко усваиваемого белка, который восстанавливает разрушенные клетки; полиненасыщенные жирные кислоты, которые оказывают противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект, а так же стимулируют аппетит, в следствии чего пациент начинает с большим удовольствием принимать обычную пищу; комплекс пищевых волокон, которые обеспечивают минимальное газообразование, нормализуют работу кишечника, поддерживают иммунитет. Кроме того, Фортикер представлен в трех вкусах, которые специально разработанны с учетом изменений вкусовых ощущений онкологических пациентов. Стерильная упаковка позволяет применять Фортикер у пациентов со сниженным иммунитетом, не вызывая риска микробной контаминации.
Диета
Основная цель диеты при проведении химио- и лучевой терапии – предотвратить развитие осложнений со стороны желудка и кишечника ( диареи, мукозитов и т.д.) или попытаться купировать или уменьшить эти осложнения.
Следует придерживаться следующих рекомендаций:
- Увеличить употребление чистой жидкости ( вода, светлые соки, чай без кофеина и т.д.)
- Использовать диету BRAT (Banana , Rice, Apple, Toast) – бананы, рис, яблоки, сухари
- Придерживаться частого дробного питания небольшими порциями
- Ограничить употребление следующих продуктов:
- a. Молоко и молочные продукты, т.к. в них содержится лактоза ( молочный сахар), который плохо переносится больными из-за возникающей ферментативной ( лактазной) недостаточности во время лечения
- b. Жирная пища ( плохо переносится больными из-за возникающей ферментативной ( липазной) недостаточности во время лечения
- c. Специи и острая пища, алкоголь, кофе и другие продукты, содержащие кофеин,
т.к. они еще больше раздражают и без того страдающую слизистую ЖКТ
Если на фоне соблюдения диетических рекомендаций диарея усиливается, следует начать терапию лоперамидом по схеме 4 мг + 2 мг после каждого эпизода жидкого стула ( суммарно до 16 мг в сутки). При неэффективности терапии лоперамидом врач может дополнительно назначить подкожные уколы октреотида и внутривенные инфузии.
Употребление легко усваиваемых нутриентов, в первую очередь, белков и энергетически богатых жиров и углеводов — Лечебное питание.
Применение лечебного питания значительно снижает риск прерывания или изменения схемы лечения [8].
На сегодняшний день на рынке доступно большое количество различных видов лечебного питания. Примером одного из современных препаратов, показавшего свою эффективность в клинических испытаниях, является Фортикер* (Forticare , Nutricia Advanced). Он представляет собой сбалансированную высокоэнергетическую питательную смесь, которая может восполнить все имеющиеся у онкологических пациентов недостатки питания. Дополнительно он содержит комплекс витаминов и минералов, стимулирующих работу иммунитета, пищевые волокна, улучшающие работу кишечника и ряд веществ, позволяющих снизить воспалительные реакции. В качестве дополнительного питания Фортикер применяется по 1 упаковке (125 мл) 3 раза в сутки.
Преимуществами Фортикера являются
? — небольшой по сравнению с аналогами объём ( для пациентов, страдающих от постоянного чувства тошноты и отвращения к пищи,значительно легче выпить меленький объем)),
? — стерильность ( у пациентов с развившимся на фоне лечения дефицитом иммунитета это помогает предотвратить развитие серьёзных, связанных с питанием инфекционных осложнений),
? — адаптированный вкус с учётом изменений ощущений у онкологических пациентов ( по данным проведённого в России мультицентрового исследования, большинство пациентов оценили вкус Фортикера как отличный или хроший, и только 14% пациентов отметили некоторые негативные вкусовые ощущения при приёме Фортикера [9]
Фортикер рекомендуется применять с момента постановки диагноза нутритивной недостаточности и до восстановления питательного статуса после курса химио- или лучевого лечения. Также рекомендуется применение лечебного питания всем пациентам, проходящим комбинированное лечение по поводу опухолей головы и шеи [10]. В остальных случаях назначение лечебного питания зависит от степени индивидуального риска, планируемой продолжительности химио- или лучевого лечения и особенностей течения заболевания. О целесообразности использования лечебного питания в этих случаях Вы можете узнать у своего врача.
* Имеются противопоказания: Возраст от 0 до 3 лет, пациенты с повышенной кровоточивостью, галактоземия, состояния, при которых противопоказано любое энтеральное питание, не переносимость компонентов продукта. Перед употреблением необходимо проконсультироваться со специалистом.
Источник
Витамины после химиолучевой терапии
Должен ли я всегда проходить лечение в больнице?
Большинство лучевых терапий сегодня не требуют пребывания в стационарном отделении клиники. Пациент может ночевать дома и приходить в клинику амбулаторно, исключительно для проведения самого лечения. Исключением являются те виды лучевой терапии, которые требуют настолько масштабной подготовки, что идти домой просто не имеет смысла. То же касается и лечения, при котором необходимо хирургическое вмешательство, например, брахитерапия, при которой проводится облучение изнутри.
При некоторых сложных комбинированных химиолучевых терапиях также целесообразно оставаться в клинике.
Кроме того, возможны исключения при решении о возможном амбулаторном лечении, если общее состояние пациента не позволяет проводить лечение в амбулаторном режиме или если врачи считают, что регулярное наблюдение будет более безопасным для пациента.
Какую нагрузку я могу переносить во время лучевой терапии?
Изменяет ли лечение предельно допустимую нагрузку, зависит от вида лечения. Вероятность развития побочных действий при облучении головы или объемном облучении обширных опухолей более велика, чем при прицельном облучении маленькой опухоли. Важную роль играют основное заболевание и общее состояние. Если состояние пациентов в целом сильно ограничено вследствие основного заболевания, если у них наблюдаются симптомы, как, например, боли, или же они потеряли в весе, — то облучение представляет собой дополнительную нагрузку.
В конечном итоге и психическая ситуация оказывает свое влияние. Лечение на протяжении нескольких недель резко прерывает привычный ритм жизни, повторяется снова и снова, и уже само по себе утомительно и обременительно.
В целом, даже у пациентов с одним и тем же заболеванием медики наблюдают большие различия – некоторые не испытывают практически никаких проблем, другие отчетливо ощущают себя больными, их состояние ограничивают такие побочные эффекты, как усталость, головные боли или отсутствие аппетита, им необходимо больше покоя. Многие пациенты в целом чувствуют себя как минимум настолько хорошо, что в ходе амбулаторного лечения они ограничены при выполнении несложных дел только в умеренной степени, или же вовсе не ощущают никаких ограничений.
Разрешены ли более высокие физические нагрузки, например, занятия спортом или небольшие путешествия в перерывах между курсами лечения, должен решать лечащий врач. Тот, кто в период облучения хочет вернуться на свое рабочее место, также должен в обязательном порядке обсудить этот вопрос с врачами и кассой медицинского страхования.
На что мне следует обратить внимание в вопросе питания?
Влияние облучения или радионуклидной терапии на питание сложно описать в целом. Пациенты, которые получают высокие дозы облучения в области рта, гортани или горла, находятся абсолютно в другой ситуации, чем, например, пациенты с раком молочной железы, у которых пищеварительный тракт совершенно не попадает в лучевое поле и в случае с которыми лечение, в основном, проводится с целью для закрепления успеха операции.
Пациенты, у которых пищеварительный тракт не затрагивается в ходе лечения, обычно могут не опасаться возникновения каких – либо последствий со стороны питания и пищеварения.
Они могут питаться в обычном режиме, при этом, им необходимо обращать внимание на потребление достаточного количества калорий и на сбалансированное сочетание продуктов питания.
Как необходимо питаться при облучении головы или пищеварительного тракта?
Пациенты, у которых ротовая полость, гортань или пищеварительный тракт являются целью облучения, или же нельзя избежать их попутного облучения, нуждаются в наблюдении диетолога, в соответствии с рекомендациями Немецкого и Европейского общества диетологии (www.dgem.de). В их случае можно ожидать появления проблем при приеме пищи. Слизистая оболочка может быть повреждена, а это ведет к болям и риску развития инфекций. В самом неблагоприятном случае возможны также проблемы с глотанием и другие функциональные нарушения. Необходимо избежать недостаточного обеспечения энергией и питательными веществами, которые могут появиться из-за такого рода проблем, что при определенных обстоятельствах, может даже привести к прерыванию лечения, — таково мнение профессиональных сообществ.
В наблюдении и поддержке нуждаются особенно те пациенты, которые еще до начала облучения не могли нормально питаться, потеряли в весе и/или обнаруживали определенные дефициты. Вопрос о том, необходимо ли пациенту поддерживающее питание («Питание для космонавтов») или введение питательного зонда, решается в зависимости от индивидуальной ситуации, лучше всего до начала лечения.
Пациенты, у которых развивается тошнота или рвота, ассоциирующаяся по времени с облучением, должны обязательно поговорить со своими врачами на тему медикаментов, которые подавляют тошноту.
Помогают ли комплементарные или альтернативные лекарственные препараты, витамины и минеральные вещества справиться с последствиями облучения?
Из страха перед побочными действиями многие пациенты обращаются к средствам, о которых говорят, что они якобы могут защитить от лучевого поражения и возникновения побочных эффектов. Что касается продуктов, о которых спрашивают пациенты в информационной службе по раковым заболеваниям, то здесь мы приведем так называемый «список самых популярных препаратов», включающий комплементарные и альтернативные методы, витамины, минеральные вещества и другие биологически активные добавки.
Однако, подавляющее большинство из этих предложений вовсе не являются лекарственными препаратами и они не играют никакой роли в лечении рака. В частности, в отношении некоторых витаминов ведутся дискуссии о том, не могут ли они даже оказать отрицательное влияние на действие облучения:
Предполагаемая защита от побочных эффектов, которую предлагают так называемые поглотители радикалов или антиоксиданты, такие как витамин А, С или Е, как минимум теоретически, могла бы нейтрализовать необходимый эффект ионизирующего излучения в опухолях. То есть, защищенной была бы не только здоровая ткань, но и раковые клетки.
Первые клинические испытания на пациентах с опухолями головы и шеи, по всей видимости, подтверждают это опасение.
Могу ли я предотвратить повреждение кожи и слизистой оболочки при помощи правильного ухода?
Облученная кожа требует тщательного ухода. Мытье в большинстве случаев не является табу, однако, оно должно осуществляться, по возможности, без использования мыла, геля для душа и т.д., — так рекомендует рабочая группа по вопросам побочных действий Немецкого общества радиационной онкологии. Использование духов или дезодорантов также является нецелесообразным. Что касается пудры, кремов или мазей, то в данном случае можно применять только то, что разрешил врач. Если специалист по лучевой терапии нанес на кожу маркировку, то ее нельзя стирать. Белье не должно давить или натирать, при вытирании полотенцем нельзя тереть кожу.
Первые симптомы реакции часто похожи на легкий солнечный ожог. Если же образуются более интенсивные покраснения или даже волдыри, то пациентам следует обратиться к врачу, даже если врачебный прием не был назначен. В долгосрочной перспективе облученная кожа может изменить пигментацию, то есть, стать либо немного темнее, либо светлее. Могут разрушаться потовые железы. Однако, на сегодняшний день тяжелые повреждения стали очень редкими.
Как должен выглядеть уход за зубами?
Для пациентов, которым должно проводиться облучение головы и/или шеи, уход за зубами представляет собой особую проблему. Слизистая оболочка относится к тканям, клетки которых очень быстро делятся, и она страдает от лечения больше, чем, например, кожа. Маленькие болезненные ранки являются достаточно частыми. Риск развития инфекций возрастает.
Если это вообще возможно, перед началом облучения необходимо проконсультироваться со стоматологом, возможно даже в стоматологической клинике, которая имеет опыт в подготовке пациентов к проведению лучевой терапии. Дефекты зубов, если они есть, следует устранить до начала лечения, однако, часто это невозможно осуществить вовремя по практическим причинам.
Во время облучения специалисты рекомендуют чистить зубы тщательно, но очень осторожно, чтобы уменьшить количество бактерий в полости рта, несмотря на возможно поврежденную слизистую оболочку. Чтобы защитить зубы многие радиологи совместно с лечащими стоматологами проводят профилактику фтором с применением гелей, которые используются как зубная паста или же в течение некоторого времени воздействуют непосредственно на зубы через каппу.
Будут ли у меня выпадать волосы?
Выпадение волос при облучении может возникнуть только в том случае, если покрытая волосами часть головы находится в лучевом поле, а доза излучения является относительно высокой. Это касается и волосяного покрова на теле, который попадает в лучевое поле. Таким образом, адъювантное облучение груди при раке молочной железы, например, не влияет на волосы головы, ресницы или брови. Только рост волос в подмышечной области с пораженной стороны, которая попадает в поле излучения, может стать более скудным. Тем не менее, если волосяные фолликулы действительно повреждены, то до того момента, пока снова не появится видимый рост волос, может пройти полгода и больше. Каким образом должен выглядеть уход за волосами в это время, необходимо обсудить с врачом. Важной является хорошая защита от солнечных лучей для кожи головы.
Некоторые пациенты после облучения головы вынуждены считаться с тем, что на протяжении некоторого времени рост волос непосредственно в месте попадания лучей будет скудным. При дозах выше 50 Грей специалисты в области лучевой терапии исходят из того, что не все волосяные луковицы смогут снова восстановиться. До настоящего времени не существует эффективных средств для борьбы или профилактики этой проблемы.
Буду ли я «радиоактивным»? Должен ли я держаться подальше от других людей?
Это необходимо уточнить
Спросите об этом Ваших врачей! Они объяснят Вам, будете ли Вы вообще контактировать с радиоактивными веществами. При обычном облучении этого не происходит. Если Вы все-таки будете контактировать с такими веществами, Вы и Ваша семья получите от врачей несколько рекомендаций по защите от излучения.
Этот вопрос беспокоит многих пациентов, а также их близких, прежде всего, если в семье есть маленькие дети или беременные.
При «нормальной» чрескожной лучевой терапии сам пациент все же не является радиоактивным! Лучи пронизывают его тело и там отдают свою энергию, которую поглощает опухоль. Радиоактивный материал не используется. Даже тесный физический контакт полностью безопасен для родственников и друзей.
При брахитерапии радиоактивный материал может оставаться в теле пациента в течение непродолжительного времени. Пока пациент «испускает лучи» он, как правило, остается в больнице. Когда врачи дают «зеленый свет» для выписки, опасности для семьи и посетителей больше нет.
Имеются ли отдаленные последствия, которые я должен принимать в расчет даже через несколько лет?
Лучевая терапия: у многих пациентов после облучения не остается никаких видимых изменений на коже или внутренних органах. Тем не менее, им необходимо знать, что облученная однажды ткань на длительное время остается более восприимчивой, даже если это не очень заметно в повседневной жизни. Однако, если учитывать повышенную чувствительность кожи при уходе за телом, при лечении возможных раздражений, возникших вследствие воздействия солнечных лучей, а также при механических нагрузках на ткань, то обычно мало что может случиться.
При проведении медицинских мероприятий в области бывшего поля облучения, при заборах крови, физиотерапии и т.д., ответственному специалисту необходимо указать на то, что ему следует соблюдать осторожность. В противном случае даже при незначительных повреждениях существует опасность, что при отсутствии профессиональной обработки процесс заживления будет протекать неправильно и образуется хроническая рана.
Поражение органов
Не только кожа, но и каждый орган, который получил слишком высокую дозу излучения, может реагировать на облучение изменением тканей.
Сюда относятся рубцовые изменения, при которых здоровая ткань замещается менее эластичной соединительной тканью (атрофия, склерозирование), а функция самой ткани или органа утрачивается.
Поражается также и кровоснабжение. Оно или является недостаточным, так как соединительная ткань хуже снабжается кровью через вены, или же образуются множественные маленькие и расширенные венки (телеангиэктазии). Железы и ткани слизистых оболочек после облучения становятся очень чувствительными и по причине рубцовой перестройки реагируют на мельчайшие изменения залипанием.
Какие органы поражаются?
Как правило, поражаются только те области, которые действительно находились в лучевом поле. Если орган поражается, то рубцовая перестройка, например, в слюнных железах, ротовой полости и других отделах пищеварительного тракта, во влагалище или в мочеполовом тракте, при определенных обстоятельствах фактически приводит к утрате функций или к образованию создающих препятствия сужений.
Головной мозг и нервы также могут поражаться высокими дозами излучения. Если матка, яичники, яички или предстательная железа находились в траектории лучей, то способность к зачатию детей может быть утрачена.
Возможно также повреждение сердца, например, у пациентов с раковыми заболеваниями, в случае с которыми при облучении грудной клетки не было возможности обойти сердце.
Из клинических и доклинических исследований радиологам известны специфические для конкретных тканей дозы облучения, при использовании которых можно ожидать появления подобных или других тяжелых повреждений. Поэтому они пытаются, насколько это возможно, избегать таких нагрузок. Новые техники прицельного облучения облегчили эту задачу.
Если нельзя добраться до опухоли, не облучая попутно чувствительный орган, то пациенты вместе со своими врачами, должны совместно обдумать соотношение пользы и риска.
Вторичные раковые заболевания
В самом неблагоприятном случае отсроченные последствия в здоровых клетках приводят также к возникновению спровоцированных облучением вторичных опухолей (вторичных карцином). Они объясняются стойкими изменениями генетического вещества. Здоровая клетка может устранить такие повреждения, но только до определенной степени. При определенных условиях они все-таки передаются дочерним клеткам. Возрастает риск, что при дальнейшем делении клеток появится еще больше повреждений и в итоге возникнет опухоль. В целом, риск после облучений является небольшим. Зачастую может пройти несколько десятков лет, прежде чем такая «ошибка» действительно возникнет. Однако, большинство всех облученных пациентов с раковыми заболеваниями заболевают уже во второй половине своей жизни. Это необходимо учитывать при сравнении возможных рисков и пользы от лечения.
Кроме того, нагрузка при новых методах облучения намного меньше, чем при тех методах, которые применялись еще пару десятилетий назад. Например, у молодых женщин, которые по причине лимфомы получили обширное облучение грудной клетки, то есть, так называемое облучение через магнитное поле вокруг оболочки, как правило, несколько повышен риск развития рака молочной железы. По этой причине в рамках лечения лимфом врачи пытаются применять обширные облучения как можно реже. Среди пациентов с раком предстательной железы, которые проходили лучевую терапию до конца 80-х годов с использованием обычных для того времени методов, риск развития рака кишечника выше в сравнении со здоровыми мужчинами. Актуальное исследование американских ученых показывает, что примерно с 1990 года риск значительно снизился – применение более новых и намного более целенаправленных техник облучения сегодня ведет к тому, что у большинства мужчин кишечник больше совсем не попадает в лучевое поле.
Источник