Витамины для спинного мозга

Недостаточность витамина В12 (кобаламина) — это одна из самых частых причин поражения спинного мозга, для которой разработано специфическое лечение.

— Пернициозная анемия (ПА) — это самая распространенная причина недостаточности витамина В12. Она считается аутоиммунным заболеванием, которое встречается у лиц любой расы и обоего пола. Антитела к париетальным клеткам выявляются более чем у 90% больных, а антитела к внутреннему фактору Касла — примерно у 60% пациентов. В настоящее время редко удается наблюдать классическую клиническую картину заболевания с неврологическими и гематологическими изменениями. Это связано с тем, что изменения нарастают постепенно — требуется не менее 5—10 лет, чтобы использовать все запасы кобаламина в организме.

— К другим причинам недостаточности витамина В12 относятся гастрэктомия, заболевания терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и дивертикулы), а также атрофия желудка, приводящая к мальабсорбции кобаламина из пищи. Нарушения питания крайне редко приводят к данной патологии, за исключением заболевания у строгих вегетарианцев и грудных детей матерей-вегеретарианок. Провоцирующим фактором развития клинических проявлений недостаточности витамина В<2 у лиц с ранее скрытым заболеванием является наркоз оксидом азота. При передозировке оксида азота также может развиться миелопатия.

Клиническая картина дефицита витаминов

Картина крови. Классическая грубая мегалобластная анемия в настоящее время встречается редко. Примерно у 25% больных уровень гемоглобина нормальный, у 25% число эритроцитов в пределах нормы, а в 10—20% случаев общий анализ крови полностью соответствует норме.

Неврологические симптомы. Примерно у 25-50% больных к моменту установления диагноза есть изменения со стороны нервной системы. Одно из исследований показало, что у 27% больных, не предъявляющих жалоб неврологического характера, имелись объективные изменения со стороны нервной системы. У большинства пациентов отмечаются дизестезии в ногах, которые часто являются первым симптомом заболевания. Неврологические проявления при недостаточности кобаламина следующие:

— Полинейропатия, ортостатическая гипотония и снижение остроты зрения.
— Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга с поражением задних и боковых канатиков.
— Изменения личности, деменция и другие психические расстройства, в том числе психоз.

Диагностика дефицита витаминов.

Широкомасштабное скрининговое обследование пожилых людей в 10-20% выявляет бессимптомную недостаточность витамина В12.

Содержание витамина В12 (кобаламина) в сыворотке. Чувствительность, специфичность и точность этого исследования противоречивы. У больных может иметь место неврологическая симптоматика, поддающаяся лечению кобаламином, при нормальном уровне кобаламина в сыворотке. Может наблюдаться, наоборот, низкий уровень витамина В12 в сыворотке и отсутствие реакции на лечение. У ряда пациентов с низким уровнем кобаламина в сыворотке нет признаков недостаточности. Несмотря на вышеперечисленное, этот диагностический тест относится к скрининговым и часто используемым. Для большинства пациентов целесообразно одновременное определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке.

Мазок периферической крови исследуют на наличие макроовалоцитов и усиление сегментации нейтрофилов. В мазке могут быть обнаружены изменения при отсутствии клинических признаков анемии.

Метилмалоновая кислота (ММК) (в моче и сыворотке) и гомоцистеин (в сыворотке) накапливаются при недостаточности витамина В12. Уровень гомоцистеина также повышается при недостаточности фолиевой кислоты. Определение ММК и гомоцистеина показано в определенных ситуациях. По сравнению с оценкой уровня кобаламина в сыворотке эти методы имеют определенные преимущества и недостатки.
— К преимуществам относятся более высокая чувствительность и специфичность методов:
— Результаты анализов отражают состояние клеток, обусловленное кобаламин-зависимым метаболизмом,
— Определение кобаламина в сыворотке по стоимости сравнимо с определением ММК в моче и может быть заменено последним при его более широком внедрении в практику.
— К недостаткам относятся высокая стоимость анализов и труднодоступность (очень немногие лечебные учреждения проводят данные виды диагностики).
— На уровень ММК влияет обезвоживание и почечная недостаточность,
— Неизвестно, всем ли тканям организма требуется одинаковое количество кобаламина для нормального функционирования.

При подозрении на недостаточность кобаламина проводится ряд исследований для уточнения этиологии и назначения соответствующего лечения.

Терт Шиллинга служит для измерения абсорбции меченого радиоактивного кристаллизованного витамина B12 при отсутствии экзогенного внутреннего фактора Касла (стадия I) и при его наличии (стадия II). Количество радиоизотопа в суточном анализе мочи показывает насколько полной была абсорбция. Нарушение стадии I при нормальной стадии II указывает на недостаточность внутреннего фактора Касла. Если нарушены обе стадии, то, вероятно, имеет место мальабсорбция. Низкие показатели теста после 7— 10-дневного курса лечения антибиотиками (стадия III) позволяют предположить избыточный рост бактерий как основную причину мальабсорбции. Возможные диагностические ошибки могут быть связаны со следующими факторами:
— Неполный сбор мочи и почечная недостаточность искажают результаты анализа у пожилых людей. В некоторых случаях устанавливают катетер на 24 ч, чтобы получить весь объем мочи.
— Патология слизистой оболочки подвздошной кишки при выраженной недостаточности кобаламина и фолиевой кислоты может мешать абсорбции комплекса кобаламин-внутренний фактор Касла. Назначается лечение длительностью 1-3 месяца, после чего тест Шиллинга повторяют.
— Нормальные результаты теста могут быть у больных с хорошей абсорбцией кристаллического кобаламина при нарушенной абсорбции пищевого витамина Bl2.
— Если есть необходимость исследования функции костного мозга и уровня ММК, то это необходимо сделать до исследования. Большая доза витамина В12, назначаемая во время теста Шиллинга, может нормализовать результаты первых двух исследований уже через 24—48 ч.

Тест Шиллинга с пищевой нагрузкой отражает абсорбцию кобаламина, связанного с белком (кристаллический кобаламин перемешивают с яичным желтком). Определение точного количества введенного вещества сложно, поэтому данная модификация теста применяется реже.

Выявление антител к внутреннему фактору Касла — высокоспецифичный метод, который, к сожалению, проигрывает в чувствительности (менее 60%). Однако, низкая стоимость метода и простота выполнения позволяет применять его в качестве скринингового.

Выявление антител к париетальным клеткам — чувствительный метод (более 90%), но имеющий невысокую специфичность. Если результаты теста негативны, пернициозная анемия маловероятна.

Источник

Витамины группы В в лечении заболеваний нервной системы

Опубликовано в журнале:
Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2009 №2, 84-87 Ю.А. Старчина,
ММА им. И.М. Сеченова

B-group Vitamins In The Treatment Of Nervous System Diseases
Ya.A. Starchina I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Key words

Витамины группы В, прежде всего В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин), относятся к нейротропным и многие годы применяются в лечении заболеваний периферической нервной системы и ЦНС. Особую роль все три витамина этой группы играют в промежуточном метаболизме, протекающем в ЦНС и периферической нервной системе.

Суточная потребность в витамине B1 составляет 1,3-2,6 мг. Она увеличивается у пожилых людей и у женщин во время беременности и кормления грудью, а также при гиперфункции щитовидной железы, отравлении тяжелыми металлами, курении, стрессах и злоупотреблении алкоголем. Тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, участвует в процессах регенерации поврежденных нервных волокон, энергетических процессах в нервных клетках, формировании структуры нейрональных мембран и нормальной функции аксонального транспорта 2.

Не меньшее значение имеет витамин B6, особенно для детей, находящихся на искусственном вскармливании, беременных и людей, длительно принимающих антибиотики. Дневная норма витамина B6 для взрослого человека составляет 1,5-3 мг, для детей в возрасте до 1 года — 0,3-0,6 мг, для кормящих и беременных женщин — 2-2,2 мг. Витамин B6 активно задействован в обмене аминокислот, белковом и жировом обмене, иммунных реакциях [1, 5, 6].

Витамин B12 играет важную роль в делении клеток, регулировании жирового и аминокислотного обмена, кроветворении. Суточная норма витамина B12 для взрослых — от 2 до 3 мкг/сут, для детей — от 0,3 до 1 мкг/сут, беременных и кормящих женщин — от 2,6 до 4 мкг/сут. Он участвует в важнейших биохимических процессах миелинизации нервных волокон [7].

Витамины группы В назначают при дефиците питания, злоупотреблении алкоголем, синдроме мальабсорбции. Комплексы витаминов группы В часто используют и для стимуляции естественных механизмов восстановления функции нервных тканей при полиневропатиях различного происхождения, для лечения болевых синдромов [8, 9].

Дефицит любого из витаминов группы В приводит к формированию полиневропатии. При хроническом дефиците тиамина возможно развитие дистальной сенсорномоторной полиневропатии, напоминающей алкогольную и диабетическую [8]. При недостатке пиридоксина возникает дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полиневропатия, проявляющаяся ощущением онемения и парестезиями [8]. Нехватка кобаламина сопряжена в первую очередь с пернициозной анемией, подострой дегенерацией спинного мозга с поражением задних канатиков, при этом в ряде случаев формируется дистальная сенсорная периферическая полиневропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов [8, 10].

Дефицит тиамина и токсическое действие этанола играют большую роль в развитии алкогольной полиневропатии, которая в России является одной из самых распространенных форм генерализованного поражения периферических нервов и встречается у 10% лиц 40-70 лет, страдающих алкоголизмом [11]. При алкоголизме наблюдается дефицит тиамина. Он может быть вызван в том числе и несбалансированным, в основном углеводным, питанием. Кроме того, для утилизации алкоголя требуется большое количество витамина В1. Всасывание тиамина и других витаминов группы В нарушается вследствие развития синдрома мальабсорбции. Указанные расстройства приводят к метаболическим сдвигам с разрушением миелина и дегенерацией аксонов. В большинстве случаев алкогольная полиневропатия развивается медленно, первоначально в процесс вовлекаются дистальные отделы нижних конечностей, затем их проксимальные отделы и дистальные отделы верхних конечностей, выявляется аксональное поражение периферических нервов. В крупном исследовании

T.J. Peters и соавт. 325 больных с сенсорной формой алкогольной полиневропатии получали в течение 12 нед пероральный комплекс витаминов группы В [12]. Пациентам 1-й группы назначали только комплекс витаминов группы В, 2-й группы — дополнительно фолиевую кислоту (1 мг), 3-й группы — плацебо. У больных первых двух групп по сравнению с плацебо наблюдались достоверные снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение вибрационной чувствительности и выполнения координационных проб. Важно отметить, что добавление фолиевой кислоты не влияло на динамику симптомов. Полученные результаты подтверждают целесообразность назначения комплекса витаминов группы В больным с алкогольной полиневропатией независимо от ее происхождения (этаноловая или тиаминовая). Учитывая, что дефицит витаминов группы В играет ведущую роль в развитии и других форм поражения нервной системы при алкоголизме (энцефалопатия Гайе-Вернике-Корсакова, алкогольная деменция), их целесообразно назначать и в этих случаях.

Комплексные препараты витаминов группы В широко используются в терапии диабетической полиневропатии. Известно положительное влияние тиамина на биохимические процессы метаболизма глюкозы благодаря активации фермента транскетолазы. Назначение тиамина уменьшает перекисное окисление липидов, выраженность оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, содержание продуктов неферментативного гликирования при диабетической полиневропатии. В эксперименте продемонстрирована его способность снижать гипоперфузию и улучшать оксигенацию тканей, восстанавливать эндотелийзависимую вазодилатацию и ингибировать апоптоз [13]. Предполагают, что положительную роль при этом играют и витамины В6 и В12 [14]. Так, использование витамина B12 при диабетической полиневропатии уменьшает боль, парестезии и выраженность поражения вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует анализ 7 клинических контролируемых исследований, проведенных в 1954-2004 гг. [15].

Комбинированные препараты витаминов группы В применяются и для комплексной терапии острых болевых синдромов [9]. В середине прошлого века был установлен анальгетический эффект такой терапии. Как показывает клинический опыт, внутримышечное введение комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина способствует купированию боли, нормализует рефлекторные реакции, уменьшает нарушение чувствительности. Поэтому при различных болевых синдромах нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами. Многочисленными исследованиями доказано, что под влиянием витаминов группы В у пациентов с острой болью в спине наступает клиническое улучшение 18; предполагают, что наиболее выражены анальгетические свойства у витамина B12 [20]. Экспериментальные и клинические исследования витаминов группы В продолжаются 22. Так, в ходе экспериментов выявлено, что под действием комбинации витаминов группы В происходит ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, чего не наблюдается после введения налоксона. Полагают, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен угнетением синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [21]. Установлено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие главных антиноцицептивных нейромедиаторов — норадреналина и серотонина. Кроме того, в эксперименте на крысах обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге спинного мозга, но и в зрительном бугре [22]. Клинически и на экспериментальных моделях было показано, что совместное назначение с витаминами группы В усиливает анальгетический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, антиаллодинический эффект габапентина, дексаметазона и вальпроатов при невропатиях [9, 24, 25]. В результате уменьшаются сроки лечения и риск развития побочных эффектов.

Антиноцицептивный эффект витаминов группы В представляет особый интерес при лечении тоннельных синдромов, в частности столь распространенного синдрома запястного канала. При обследовании 994 пациентов с синдромом запястного канала было показано, что при комбинированной терапии, включающей витамин В6, улучшение наступало у 68% больных, а при аналогичном лечении, но без пиридоксина — только у 14,3% [26]. По данным обзора 14 исследований, посвященных эффективности пиридоксина при этом синдроме, в 8 исследованиях подтверждено уменьшение клинических проявлений и выраженности электрофизиологических нарушений при карпальном синдроме у больных, получавших витамин В6, что может быть связано с его антиноцицептивным действием или с восполнением дефицита этого витамина, при котором могут возникать парестезии и онемение кистей [27].

Весьма перспективным представляется применение в комбинированной терапии ряда заболеваний нервной системы комплексного поливитаминного препарата Нейробион, содержащего комбинацию витаминов группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (B12). Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфида — 100 мг, пиридоксина гидрохлорида — 200 мг и цианокобаламина — 240 мкг. Необходимо отметить, что одна ампула Нейробиона также содержит три витамина: тиамин — 100 мг, пиридоксин (100 мг) и цианокобаламин (1 мг), что обеспечивает максимальный нейропротективный эффект). Важным преимуществом Нейробиона является наличие пероральной (таблетки) и парентеральной (раствор для инъекций) лекарственных форм, что позволяет максимально индивидуализировать лечение, эффективно комбинировать относительно кратковременные парентеральные курсы лечения и длительный пероральный поддерживающий прием препарата, а также существенно повышает приверженность терапии. Другим преимуществом препарата является оптимально сбалансированное соотношение доз составляющих его витаминов.

В многоцентровом исследовании, проведенном немецкими учеными у 418 пациентов с острой фазой болевого корешкового синдрома, сравнивали эффективность диклофенака 25 мг и комбинации диклофенака 25 мг с витаминами В1 50 мг, В6 50 мг и В12 0,25 мг в течение 2 нед лечения. При достижении клинического эффекта лечение прекращали через 1 нед. У пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечены статистически значимые более быстрое развитие терапевтического эффекта, большая эффективность лечения, оцениваемая по характеристикам болевого синдрома, причем лучший эффект получен у пациентов с большей степенью тяжести корешкового синдрома [28].

В другом исследовании, также проведенном немецкими учеными, оценивали влияние длительной терапии Нейробионом на частоту безрецидивного течения острого корешкового синдрома в шейной или поясничнокрестцовой области. 30 пациентов с острой фазой корешкового синдрома получали в течение 3 нед комбинированную терапию Нейрофенаком (комбинация диклофенака с витаминами группы В), а в последующие 6 мес — Нейробионом. Другим 29 пациентам с острой фазой корешкового синдрома назначали только диклофенак, а затем — плацебо в течение 6 мес. Констатировано статистически значимое уменьшение количества рецидивов корешкового синдрома в группе, получавшей терапию Нейробионом (32% против 60% в группе плацебо), в случае развития рецидива тяжесть его была одинаковой в обеих группах. Значительно большим (43% против 16%) было число пациентов без болевого синдрома в течение 6 мес в группе, получавшей Нейробион. При возникновении болевого синдрома на «тяжелую» по интенсивности боль жаловались 29% пациентов, леченных Нейробионом, по сравнению с 56% больных из группы плацебо [29].

Назначение витаминов группы В при различных заболеваниях нервной системы позволяет, с одной стороны, компенсировать существующую недостаточность (возможно, из-за увеличенной потребности организма в витаминах группы В, обусловленной заболеванием), а с другой — стимулировать естественные механизмы восстановления функции нервных тканей. Доказано также анальгезирующее действие комплекса витаминов группы В.

В ближайшее время Нейробион, широко известный за рубежом, появится и на отечественном рынке. Несомненно, препарат займет достойное место в комплексном лечении как мононевропатий, болевых синдромов, вызванных дегенеративными изменениями позвоночника, невропатии лицевого нерва, тригеминальной невралгии, так и полиневропатий различной этиологии.

Источник