Витамины для поднятия иммунитета герпес

Иммуномодуляторы в лечении хронической рецидивирующей инфекции, вызванной вирусами простого герпеса

Одной из нозологических форм, которую вирусы простого герпеса (ВПГ) вызывают у человека, является генитальный герпес. В настоящее время эта форма ВПГ-инфекции считается наиболее распространенной среди всех инфекций, передающихся половым путем.

Одной из нозологических форм, которую вирусы простого герпеса (ВПГ) вызывают у человека, является генитальный герпес. В настоящее время эта форма ВПГ-инфекции считается наиболее распространенной среди всех инфекций, передающихся половым путем. Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2; причем наиболее часто — ВПГ-2. Согласно данным сероэпидемиологических исследований, инфицирование ВПГ-1 выявляется у 20—40%, а ВПГ-2 — у 50—70% больных генитальным герпесом [2]. Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом. Нередко генитальным герпесом заражаются от лиц, не имеющих симптомов заболевания на момент полового контакта или не знающих о том, что они инфицированы [5]. Эта особенность ВПГ, связанная с бессимптомным вирусоносительством, является сложной задачей, от решения которой зависит не только трудоспособность и здоровье, но и личная судьба миллионов потенциальных больных. Имеются сведения о том, что от 60 до 80% новорожденных, у которых развивается неонатальный герпес, рождаются от матерей с бессимптомным носительством [6].

ВПГ-инфекция также может быть причиной нарушения репродуктивной функции, невынашивания беременности, преждевременных родов и патологии плода. Возможно участие ВПГ в развитии онкологических заболеваний гениталий, иммунодефицитных состояний, что позволяет считать герпесвирусные инфекции важной медико-социальной проблемой практического здравоохранения [2].

Лечение хронических, часто рецидивирующих форм ВПГ-инфекции, до настоящего времени представляет определенные трудности, которые объясняются особенностями взаимодействия вируса с макроорганизмом. Жизнедеятельность вирусов герпеса основывается на следующих биологических особенностях:

• все вирусы герпеса являются внутриклеточными паразитами;
• герпесвирусы пожизненно персистируют в аксоноганглиальных структурах центральной и периферической нервной системы;
• в течение жизни человек многократно реинфицируется новыми штаммами вирусов герпеса, при этом возможно одновременное сосуществование нескольких видов и штаммов вирусов [12];
• при нарушении динамического равновесия между иммунным гомеостазом и вирусами последние переходят в активную форму [9].

Согласно данным проведенных исследований только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный генитальный герпес, 60% — нераспознанный симптоматический генитальный герпес (атипичную форму) и 20% — бессимптомный герпес. В настоящее время только 27% пациентов с диагнозом генитальный герпес получают противовирусную терапию, из них треть — местное лечение [2]. По данным некоторых авторов, около 95% пациентов с клиническими проявлениями генитального герпеса вообще никак не лечатся [11].

Все разнообразие методов терапии и профилактики герпесвирусных инфекций в конечном счете сводится к трем главным подходам:

• химиотерапия;
• иммунотерапия;
• комбинация этих двух методов.

Каждый врач в своей практической работе так или иначе сталкивается с необходимостью решения этой сложной задачи, требующей тонкого индивидуального подхода к каждому пациенту, страдающему ВПГ.

Теоретически идеальным вариантом химиотерапии был и остается механизм прямой инактивации вирусной ДНК, но из-за неизбежного общего токсического, цитопатического и канцерогенного эффекта этот способ для клинического использования оказался неприемлемым [8]. Поэтому был разработан менее опасный способ инактивации вирусной ДНК — подавление активности вирусных ферментов, обеспечивающих жизнедеятельность ДНК. Наиболее безопасным вариантом оказалось создание синтетических аналогов нуклеозидов герпесвирусной ДНК, которые избирательно фосфорилируются не клеткой, а вирусспецифическим ферментом — тимидинкиназой. В процессе копирования вирусной ДНК эти псевдонуклеазиды встраиваются в дочерние вирусные ДНК, что приводит к генетическому дефекту или нежизнеспособности вирусной ДНК [1]. Первый лечебный синтетический нуклеозид — ацикловир (ациклический аналог гуанозина) — стал «золотым стандартом» противогерпетической химиотерапии. Ацикловир, будучи включен в какой-либо участок новой ДНК, никогда не заменяется естественным гуанином [13]. В последнее время синтезированы и широко используются новые противовирусные препараты этой группы — валтрекс и фамвир.

Различают два способа применения противовирусных химиопрепаратов: эпизодическое назначение (при обострениях герпесвирусной инфекции по мере необходимости) и супрессивная или превентивная терапия. В первом случае препарат назначается коротким курсом (5—10 дней), во втором — ежедневный прием препарата в течение нескольких месяцев, а то и лет призван помочь не столько купировать рецидив, сколько предотвратить развитие рецидивов как таковых.

Однако за последние 10 лет увеличилось число исследований, в ходе которых было показано, что изоляты вируса простого герпеса, полученные от пациенток с продолжающимися рецидивами генитального герпеса на фоне длительной супрессивной терапии (более 4 месяцев), обладают резистентностью по отношению к ацикловиру [10].

К тому же ни ацикловир, ни другие противовирусные агенты — фамцикловир, валацикловир — не предотвращают перехода вируса в латентное состояние, возникновения рецидивов после их отмены либо передачи инфекции, а также, к сожалению, не влияют на естественное течение этой инфекции, то есть не гарантируют полного излечения. Поэтому на протяжении последних двух десятилетий ученые изыскивают методы непосредственного воздействия на иммунную систему больных генитальным герпесом с целью стимуляции специфических и неспецифических ее факторов, тем самым способствуя блокаде репродукции вируса [1].

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов служат вторичные иммунодефициты, которые проявляются частыми, рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами разной локализации [7]. Именно к таким процессам, требующим иммунокоррекции, и относится хроническая рецидивирующая герпесвирусная инфекция (ХРГВИ), в частности ее генитальная форма. Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с противовирусными средствами.

Полиоксидоний — отечественный иммуномодулятор с широким спектром фармакологического действия, не имеющий аналогов в мире [3]. Опыт применения полиоксидония начиная с 1996 года показал его высокую клиническую эффективность в комплексном лечении многих вторичных иммунодефицитных состояний, проявляющихся хроническими, рецидивирующими, вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами различной локализации, в том числе в ходе терапии вирусных инфекций [4].

У нас также имеется определенный позитивный опыт применения полиоксидония у пациентов, резистентных к ацикловиру [9].

Мы проводили исследование открытым методом у 50 пациентов с ХРГВИ. В исследование включались пациенты (возрастной интервал от 18 до 65 лет) мужского и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ. К исследованию не допускались пациенты с гиперчувствительностью к полиоксидонию и беременные женщины. Все пациенты, включенные в исследование, находились в периоде продрома или обострения не более 48 часов от момента появления высыпаний. Обязательным условием для женщин детородного возраста было соблюдение полноценной контрацепции.

На предварительном этапе были сформированы две равнозначные группы пациентов по 25 человек. Пациенты, вошедшие в изучаемые группы, отбирались методом произвольной выборки. Все пациенты предъявляли жалобы на пузырьковые или эрозивные высыпания в области гениталий, зуд, жжение. До лечения всем пациентам проводилась ПЦР-диагностика ВПГ-2 (мазок) — положительный результат получен в 98,3 %.

Возрастной состав пациентов, страдающих генитальной формой герпесвирусной инфекции, в обеих группах был приблизительно одинаковым (43,6 года в первой группе и 38,9 — во второй), в то время как в первой группе средний возраст женщин и мужчин был несколько выше по сравнению со второй группой.

Дозировка и схемы введения. Всем пациентам производилась в/м инъекция препарата утром, под контролем врача. 1-я схема: терапия проводилась в течение 45 дней: пациенты получали по 6 мг полиоксидония в день в/м в течение 5 дней и по 6 мг в/м через день в течение 10 дней. Поддерживающая терапия — по 6 мг в/м 2 раза в неделю в течение месяца. 2-я схема: 6 мг полиоксидония в/м через день в течение 10 дней (всего 5 инъекций на курс).

Обследование проводилось до приема препарата и на 12—14-й день от начала приема препарата, а также на 3—6-й день после окончания приема препарата. Обследование включало общее клиническое, иммунологическое исследования крови, исследование мочи (общее), объективное исследование. Накануне приема препарата собирался подробный анамнез пациента. В состав исследуемых включались совершеннолетние пациенты мужского и женского пола с достоверным диагнозом ХРГВИ.

Объем сопутствующей терапии: все пациенты получали стандартную сопутствующую терапию (ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней и антиоксиданты).

Критериями оценки эффективности являлись следующие параметры: первичные критерии — время достижения полного выздоровления (полная реэпитализация); вторичные критерии — длительность ремиссии и частота рецидивов в ближайшем и отдаленном периоде после терапии полиоксидонием. С целью оценки местных симптомов проводился наружный осмотр места поражения. Оценивалось состояние кожных покровов и слизистых: наличие пузырьков, язвочек, корочек, гиперемии; выяснялись жалобы пациента (зуд, жжение, общее состояние, температура, миалгия).

На фоне лечения полиоксидонием по первой схеме длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 6,44 до 3,5 дня, в то время как на фоне стандартной терапии (ацикловир и антиоксиданты) те же показатели изменились с 6,44 до 5,16 дня соответственно. После курса терапии в ближайшем и отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота наступления реэпителизации в среднем составляла 4 дня. В процессе лечения препаратом свежие высыпания ни у одного пациента не появились. 76% (19 человек) отметили уменьшение тяжести течения рецидива; остальные — 24% (6 человек) — не отметили разницы по сравнению с периодом до получения препарата. На фоне лечения полиоксидонием по второй схеме длительность течения рецидива и период реэпителизации сократились в среднем с 6,72 до 4,24 дня вместо 6,72 — 5,04 дня соответственно. После лечения полиоксидонием в ближайшем и отдаленном периоде длительность рецидива и быстрота наступления реэпителизации в среднем также составляли 4 дня. 64 % (16 человек) отметили уменьшение тяжести течения рецидива; остальные — 36% (9 человек) — не отметили никаких изменений по сравнению с периодом до получения препарата.

Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по первой схеме в течение 6 месяцев после лечения, уменьшилась в среднем с 6,5 до 3 раз по сравнению с показателями ближайших шести месяцев перед получением препарата. Длительность ремиссии возросла в среднем с 27 до 75 дней. Максимальная длительность ремиссии увеличилась в среднем с 45 до 180 дней (у отдельных пациентов максимальная ремиссия достигала 190–220 дней, что связано с неравномерностью возникновения рецидивов в исследуемом временном интервале). У 84% пациентов (21 человек) отмечалось ослабление клиники течения рецидива; у 16% (4 человека) после лечения клиника не изменилась. Ухудшения течения заболевания отмечено не было. Частота рецидивов у пациентов, получавших полиоксидоний по второй схеме, в течение 6 месяцев после лечения уменьшилась в среднем с 6 до 3,6 раза по сравнению с показателями ближайших шести месяцев перед получением препарата. Длительность ремиссии возросла в среднем с 33 до 62 дней. Показатель максимальной длительности ремиссии в обеих группах вырос в среднем примерно одинаково — с 45 до 180 дней. У 72% пациентов (18 человек) отмечалось ослабление клиники течения рецидива; у 28% (7 человек) после лечения клиника не изменилась. Как и в первой группе, ухудшений течения заболевания отмечено не было.

Максимальная длительность ремиссии за период наблюдения (2 года) составила 1,9 года в первой группе (у 9 пациентов — 36 %) и 1,1 года во второй группе (у 4 пациентов — 16 %).

До лечения полиоксидонием в обеих группах частота встречаемости и выраженность местных и общих клинических проявлений ХРГВИ была выше по сравнению с теми же показателями на фоне лечения полиоксидонием.

Парентеральное (в/м) введение полиоксидония в соответствии со схемами (см. выше) не вызывало аллергических реакций, не оказывало гепатонефротоксического действия и токсического действия на кроветворные органы; пациенты отмечали хорошую переносимость препарата.

По данным общеклинических и лабораторных методов исследования, побочных эффектов и осложнений при приеме полиоксидония не было.

Использование полиоксидония в комплексной терапии пациентов с генитальной формой хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции является эффективным способом уменьшения клинических проявлений в фазе обострения, сокращения длительности рецидивов и заметного уменьшения их частоты в отдаленном периоде.

Раннее назначение полиоксидония способствует более быстрой реэпителизации и более стойкой ремиссии.

Использование инъекционной формы полиоксидония не вызывает аллергических реакций, а также других побочных эффектов и осложнений.

При соблюдении указанного режима дозирования препарат не обладает нефро- и гепатотоксическим действием.

А. Е. Шульженко, кандидат медицинских наук ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Источник

Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций

Гер­пеcви­рус­ная ин­фек­ция от­но­сит­ся к чис­лу наи­бо­лее со­ци

Гер­пеcви­рус­ная ин­фек­ция от­но­сит­ся к чис­лу наи­бо­лее со­ци­аль­но зна­чи­мых за­бо­ле­ва­ний, что обу­сло­в­ле­но вы­со­кой вос­при­им­чи­во­стью че­ло­ве­ка к ви­ру­сам гер­пе­са и еже­год­ным ро­с­том чис­ла боль­ных гер­пес­ви­рус­ны­ми ин­фек­ци­я­ми как за ру­бе­жом, так и в Рос­сии, опе­ре­жа­ю­щим ес­те­ст­вен­ный при­рост на­се­ле­ния [1, 4, 16]. Со­глас­но дан­ным се­ро­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния око­ло 90% все­го на­се­ле­ния пла­не­ты ин­фи­ци­ро­ва­но од­ним или не­сколь­ки­ми се­ро­ти­па­ми ви­ру­са про­сто­го гер­пе­са (ВПГ). За по­с­лед­ние 5 лет при­рост за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных слу­ча­ев по от­дель­ным фор­мам гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции со­ста­в­ля­ет 90%, при­чем рост ин­фек­ции ха­ра­к­те­рен в груп­пе лиц в воз­рас­те 20–40 лет. Ре­ци­ди­ви­ру­ю­щи­ми фор­ма­ми за­бо­ле­ва­ния стра­да­ют от 25 до 30% ин­фи­ци­ро­ван­ных лю­дей, у 30% ин­фек­ция об­на­ру­жи­ва­ет­ся в суб­кли­ни­че­ской и ла­тент­ной фор­ме. Осо­бен­но­стя­ми со­в­ре­мен­но­го те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции яв­ля­ют­ся дли­тель­но ре­ци­ди­ви­ру­ю­щий ха­ра­к­тер за­бо­ле­ва­ния, не­ред­ко ати­пич­ная кли­ни­че­ская кар­ти­на, по­я­в­ле­ние штам­мов воз­бу­ди­те­лей, ус­той­чи­вых к стан­дарт­ным ле­кар­ст­вен­ным пре­па­ра­там [2, 12].

Ана­лиз еже­год­ной за­бо­ле­ва­е­мо­сти в Рос­сии по­ка­зал, что ге­ни­таль­ный гер­пес, по дан­ным го­су­дар­ст­вен­ных кож­но-ве­не­ро­ло­ги­че­ских уч­ре­ж­де­ний, вы­яв­ля­ет­ся у 20% взрос­ло­го на­се­ле­ния. За пе­ри­од 2000–2004 гг. по­ка­за­тель за­бо­ле­ва­е­мо­сти ге­ни­таль­ным гер­пе­сом по Мо­ск­ве уве­ли­чил­ся в 6 раз, по Мо­с­ков­ской об­ла­с­ти — в 2 раза [4]. Ге­ни­таль­ный гер­пес встре­ча­ет­ся во всех по­пу­ля­ци­он­ных груп­пах, са­мая вы­со­кая за­бо­ле­ва­е­мость за­ре­ги­ст­ри­ро­ва­на в воз­рас­тной груп­пе 20–29 лет, од­на­ко име­ет­ся и вто­рой пик, при­хо­дя­щий­ся на воз­раст 35–40 лет. По­вы­шен­но­му ри­с­ку раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния под­вер­га­ют­ся ли­ца, на­чи­на­ю­щие ран­нюю по­ло­вую жизнь. Не­ред­ко ге­ни­таль­ным гер­пе­сом за­бо­ле­ва­ют мо­ло­дые лю­ди 15–19 лет, что, воз­мож­но, свя­за­но с не­до­с­та­точ­но­й ин­фор­ми­ро­ван­но­стью об уро­ге­ни­таль­ных ин­фек­ци­ях и их про­фи­ла­к­ти­ке [11].

Од­ной из при­чин эпи­де­мии за­бо­ле­ва­ния мы счи­та­ем плохую ди­аг­но­сти­ку суб­кли­ни­че­ских или ати­пич­ных форм гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. В та­ких слу­ча­ях ре­а­к­ти­ва­ция ви­ру­са на­блю­да­ет­ся ре­же, чем при ре­ци­ди­ви­ру­ю­щем те­че­нии за­бо­ле­ва­ния с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми. Ус­та­но­в­ле­но, что по­с­ле пер­вич­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния ви­рус гер­пе­са миг­ри­ру­ет от ме­с­та ино­ку­ля­ции по пе­ри­фе­ри­че­ским нер­вам до спи­наль­ных и це­ре­б­раль­ных ган­г­ли­ев, где и ос­та­ет­ся «спя­щим» и не­уяз­ви­мым для про­ти­во­ви­рус­ных пре­па­ра­тов. Под вли­я­ни­ем про­во­ци­ру­ю­щих фа­к­то­ров про­ис­хо­дит ре­а­к­ти­ва­ция ви­ру­са и его даль­ней­шая ми­гра­ция по пе­ри­фе­ри­че­ским нер­вам. При этом про­ис­хо­дит раз­дра­же­ние нер­в­ных окон­ча­ний, при­во­дя­щее к про­дро­маль­ным ощу­ще­ни­ям в ви­де по­ка­лы­ва­ния, жже­ния или зу­да, так на­зы­ва­е­мым пред­ше­ст­вен­ни­кам ве­зи­ку­лез­ных вы­сы­па­ний. Од­на­ко воз­мож­на бес­сим­птом­ная про­дук­ция ви­ру­са на сли­зи­стых обо­лоч­ках, ко­то­рая свя­за­на с не­до­с­та­точ­но­стью ме­ст­ных ме­ха­низ­мов им­мун­ной за­щи­ты. Сле­до­ва­тель­но, ви­рус гер­пе­са способен пе­ре­да­вать­ся и в пе­ри­од кли­ни­че­ской ре­мис­сии ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Та­кое хро­ни­че­ское ви­ру­со­вы­де­ле­ние мо­жет стать при­чи­ной ин­фи­ци­ро­ва­ния по­ло­во­го парт­не­ра, но­во­ро­ж­ден­ных, раз­ви­тия не­она­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции [7].

Кли­ни­ка гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мно­го­об­раз­на и за­ви­сит от не­сколь­ких фа­к­то­ров [12]:

• осо­бен­но­стей ви­ру­са ВПГ: ти­па, ан­ти­ген­но­сти и ви­ру­лент­но­сти;
• по­ла, воз­рас­та и сте­пе­ни им­му­но­ком­пе­тент­но­сти па­ци­ен­та;
• ста­дии и фа­зы за­бо­ле­ва­ния (обо­ст­ре­ние или ре­мис­сии);
• тя­же­сти те­че­ния и дли­тель­но­сти ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са;
• на­ли­чия со­пут­ст­ву­ю­щих за­бо­ле­ва­ний, влия­ю­щих на те­че­ние ин­фек­ции;
• на­ли­чия ра­нее про­ве­ден­ных те­ра­пев­ти­че­ских ме­ро­при­я­тий.

Пер­вич­ный эпи­зод за­бо­ле­ва­ния ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся об­шир­ны­ми ве­зи­ку­лез­ны­ми и эро­зив­но-яз­вен­ны­ми вы­сы­па­ни­я­ми, тя­же­лы­ми об­щи­ми кли­ни­че­ски­ми сим­пто­ма­ми и дли­тель­ной ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са. У 80% па­ци­ен­тов ти­пич­ным про­яв­ле­ни­ям пер­вич­ной ин­фек­ции пред­ше­ст­ву­ют ло­каль­ные про­дро­маль­ные сим­пто­мы в ви­де па­ре­сте­зии, зу­да, бо­ли, жже­ния, ре­ги­о­нар­но­го лим­фа­де­ни­та, а так­же ухуд­ше­ние об­ще­го со­сто­я­ния (го­лов­ная боль, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, оз­ноб, ми­ал­гии, сла­бость, на­ру­ше­ния сна) [7]. За­тем по­я­в­ля­ют­ся вы­сы­па­ния на сли­зи­стой и ко­же в ви­де от­дель­ных или сгруп­пи­ро­ван­ных ве­зи­ку­лез­ных эле­мен­тов ве­ли­чи­ной 2–3 мм на эри­те­ма­тоз­ном фо­не. Обыч­но сыпь обиль­ная, пу­зырь­ки бы­ст­ро вскры­ва­ют­ся, ос­та­в­ляя по­с­ле се­бя эро­зии с не­пра­виль­ны­ми очер­та­ни­я­ми или яз­вен­ную по­верх­ность. Как пра­ви­ло, вы­сы­па­ния име­ют тен­ден­цию к по­втор­но­му по­я­в­ле­нию на том же ме­с­те.

Дли­тель­ность ост­ро­го пе­ри­о­да за­бо­ле­ва­ния ко­леб­лет­ся от 8–10 до 18–22 дней. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния на­ра­с­та­ют в те­че­ние пер­вой не­де­ли. В по­с­ле­ду­ю­щие 2 нед про­ис­хо­дит бес­сим­птом­ное слу­щи­ва­ние по­вре­ж­ден­но­го ви­ру­сом эпи­те­лия. Ти­пич­ные вы­сы­па­ния про­сто­го гер­пе­са во вре­мя пер­вич­но­го эпи­зо­да ло­ка­ли­зу­ют­ся пе­ри­о­раль­но в об­ла­с­ти крас­ной кай­мы губ, крыль­ев но­са, по­ло­вых ор­га­нов, яго­дич­ной об­ла­с­ти. Так­же до­воль­но ча­с­то пер­вич­ный эпи­зод гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мо­жет про­те­кать с по­ра­же­ни­ем сли­зи­стой ро­тог­лот­ки в ви­де гин­ги­ви­та, глос­си­та, сто­ма­ти­та, гер­пе­ти­че­ской ан­ги­ны [4]. У им­му­но­ком­про­ме­ти­ро­ван­ных па­ци­ен­тов (он­ко­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния, ВИЧ-ин­фек­ция, при­ем глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дов, ци­то­ста­ти­ков, лу­че­вая те­ра­пия) воз­мож­ны ос­лож­не­ния, та­кие как кре­ст­цо­вая ра­ди­ку­ло­па­тия, тя­же­лый асеп­ти­че­ский ме­нин­гит или дис­се­ми­ни­ро­ван­ная ин­фек­ция, тре­бу­ю­щие гос­пи­та­ли­за­ции.

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ре­ци­ди­ва ме­нее про­дол­жи­тель­ны по срав­не­нию с пер­вич­ным эпи­зо­дом гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции, дли­тель­ность пол­ной эпи­те­ли­за­ции со­ста­в­ля­ет лишь 5–7 дней. С уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти за­бо­ле­ва­ния и под воз­дей­ст­ви­ем те­ра­пии кли­ни­че­ская кар­ти­на про­сто­го гер­пе­са ча­с­то из­ме­ня­ет­ся.

При ти­пич­ном те­че­нии кли­ни­че­ская кар­ти­на гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев по­з­во­ля­ет по­ста­вить пра­виль­ный ди­аг­ноз без при­вле­че­ния до­пол­ни­тель­ных ла­бо­ра­тор­но-ин­ст­ру­мен­таль­ных ме­то­дов. За­т­руд­не­ния в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке мо­гут воз­ни­кать при ати­пич­ных фор­мах про­сто­го гер­пе­са или дру­гих за­бо­ле­ва­ни­ях, ха­ра­к­те­ри­зу­ю­щих­ся сход­ны­ми кож­ны­ми вы­сы­па­ни­я­ми. Ино­г­да при­хо­дит­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать гер­пес­ви­рус­ную ин­фек­цию и че­сот­ку, трав­ма­ти­че­ские по­ра­же­ния ко­жи и сли­зи­стых, кон­такт­ный дер­ма­тит, гер­пе­ти­форм­ный дер­ма­тит Дю­рин­га, стреп­то­кок­ко­вый им­пе­ти­го, пу­зыр­чат­ку, бул­лез­ный пем­фи­го­ид, гриб­ко­вые по­ра­же­ния ко­жи и сли­зи­стых, фи­к­си­ро­ван­ную то­к­си­дер­мию, бо­лез­ни Да­рье, Бех­че­та, Кро­на.

При ати­пич­ном те­че­нии вы­сы­па­ния про­сто­го гер­пе­са в оча­ге по­ра­же­ния мо­гут ми­но­вать от­дель­ные ста­дии раз­ви­тия. Со­хра­ня­ют­ся лишь эро­зия, па­пу­лез­ные эле­мен­ты и отеч­ные пят­на на фо­не эри­те­мы. При дан­ной фор­ме гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции ха­ра­к­тер­ные оча­ги по­ра­же­ния на сли­зи­стых обо­лоч­ках и ко­же мо­гут от­сут­ст­во­вать, от­ме­ча­ют­ся лишь ги­пе­ре­мия и диф­фуз­ный отек, на сли­зи­стой из­ред­ка воз­ни­ка­ют ре­ци­ди­ви­ру­ю­щие бо­лез­нен­ные тре­щи­ны. Для ге­ни­таль­но­го гер­пе­са опи­са­на так­же ре­ци­ди­ви­ру­ю­щая фор­ма, для ко­то­рой ха­ра­к­те­рен лишь зуд, в ря­де слу­ча­ев субъ­е­к­тив­ные ощу­ще­ния от­сут­ст­ву­ют [13].

Ати­пич­ный гер­пес в об­ла­с­ти ге­ни­та­лий мо­жет ма­с­ки­ро­вать­ся под не­ко­то­рые ве­не­ри­че­ские за­бо­ле­ва­ния, на­при­мер под си­фи­лис. Диф­фе­рен­ци­аль­но-ди­аг­но­сти­че­ски­ми при­зна­ка­ми гер­пе­ти­че­ских вы­сы­па­ний в этом слу­чае яв­ля­ют­ся: по­ли­ци­к­ли­че­ские очер­та­ния по­ра­же­ний, ме­нее вы­ра­жен­ная ре­ак­ция ре­ги­о­нар­ных лим­фа­ти­че­ских уз­лов, от­сут­ст­вие ин­фильт­ра­та в ос­но­ва­нии. Гер­пе­ти­че­ские вы­сы­па­ния в об­ла­с­ти ге­ни­та­лий диф­фе­рен­ци­ру­ют с гер­пе­ти­форм­ным шан­кром при пер­вич­ном си­фи­ли­се, си­фи­ли­да­ми при вто­рич­ном си­фи­ли­се. При ис­сле­до­ва­нии от­де­ля­е­мо­го от­сут­ст­ву­ет блед­ная тре­по­не­ма.

Ати­пич­ная фор­ма ге­ни­таль­но­го гер­пе­са не­ред­ко ма­с­ки­ро­ва­на со­пут­ст­ву­ю­щей уро­ге­ни­таль­ной ин­фек­ци­ей и не все­гда ди­аг­но­сти­ру­ет­ся вра­ча­ми. От­ме­че­но ча­с­тое со­че­та­ние ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции с Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, ви­ру­сом па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка 16, 18 ти­пов, ци­то­ме­га­ло­ви­ру­сом. Кро­ме то­го, со­пут­ст­ву­ю­щая уро­ге­ни­таль­ная ми­к­ро­фло­ра яв­ля­ет­ся бла­го­при­ят­ным фо­ном для ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния за­бо­ле­ва­ния [7].

Осо­бые за­труд­не­ния в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке мо­гут воз­ник­нуть при со­че­та­нии гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных за­бо­ле­ва­ний. В та­ких слу­ча­ях анам­нез за­бо­ле­ва­ния и ди­аг­но­сти­че­ские те­с­ты (ис­сле­до­ва­ния на вы­яв­ле­ние ан­ти­ге­нов ви­ру­са и ан­ти­тел к не­му) спо­соб­ст­ву­ют по­ста­нов­ке пра­виль­но­го ди­аг­но­за. Це­лью ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние этио­ло­ги­че­ско­го фа­к­то­ра (вы­яв­ле­ние ви­ри­о­на, ге­но­ма или ан­ти­ге­на ви­ру­сов) и ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за те­че­ни­ем па­то­ло­ги­че­ско­го про­цес­са (ди­на­ми­ка спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел). Дан­ные ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки ча­с­то ис­поль­зу­ют­ся для под­твер­жде­ния ди­аг­но­за гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции.

Сов­ре­мен­ные ме­то­ды иден­ти­фи­ка­ции ВПГ вклю­ча­ют вы­яв­ле­ние ви­ру­са пу­тем клас­си­че­ско­го ви­ру­со­вы­де­ле­ния на чув­ст­ви­тель­ных кле­точ­ных куль­ту­рах им­му­ноф­лю­о­рес­цент­ным ме­то­дом (оп­ре­де­ле­ние ан­ти­тел ИФА) и ме­то­дом иден­ти­фи­ка­ции фраг­мен­тов ну­к­ле­и­но­вых ки­с­лот ви­ру­са (полимеразная цепная реакция — ПЦР) [4]. Счи­та­ем, что сре­ди мно­же­ст­ва ла­бо­ра­тор­ных те­с­тов для ве­ри­фи­ка­ции ВПГ на ко­же и сли­зи­стых наи­бо­лее ин­фор­ма­тив­на ПЦР — вы­яв­ле­ние ви­ру­сов и ви­ри­о­нов. Пре­и­му­ще­ст­ва­ми ме­то­да яв­ля­ют­ся пря­мое оп­ре­де­ле­ние воз­бу­ди­те­ля (вы­яв­ле­ние спе­ци­фи­че­ских уча­ст­ков ДНК), вы­со­кая спе­ци­фич­ность (95–100%) и чув­ст­ви­тель­ность (95–98%) — от 10 до 1000 ге­ном­ных ко­пий в про­бе, вы­со­кая ско­рость по­лу­че­ния ре­зуль­та­та ана­ли­за.

Для оцен­ки ак­тив­но­сти ви­рус­но­го про­цес­са и аде­к­ват­но­сти про­ти­во­ви­рус­но­го им­мун­но­го от­ве­та наи­бо­лее до­с­туп­ным для ши­ро­кой кли­ни­че­ской пра­к­ти­ки яв­ля­ет­ся тест оп­ре­де­ле­ния уров­ня спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Име­ют­ся осо­бен­но­сти ин­тер­пре­та­ции дан­но­го те­с­та. У ря­да па­ци­ен­тов без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ге­ни­таль­но­го гер­пе­са встре­ча­ет­ся по­вы­ше­ние толь­ко спе­ци­фи­че­ских IgG к ВПГ. Сре­ди пра­к­ти­ку­ю­щих вра­чей бы­ту­ет мне­ние, что это яв­ля­ет­ся сви­де­тель­ст­вом ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са, и для сни­же­ния ак­тив­но­сти ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са про­во­дят про­ти­во­ви­рус­ную и им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щую те­ра­пию. Та­кая та­к­ти­ка не совсем вер­на. В дан­ных слу­ча­ях для ве­ри­фи­ка­ции соб­ст­вен­но ви­рус­но­го ан­ти­ге­на не­об­хо­ди­мо до­пол­ни­тель­ное про­ве­де­ние ПЦР-те­с­та. От­ри­ца­тель­ная ПЦР к ВПГ 1 и 2 ти­пов при по­вы­ше­нии спе­ци­фи­че­ско­го IgG у па­ци­ен­тов без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции ука­зы­ва­ет на ви­ру­со­но­си­тель­ст­во и не тре­бу­ет до­пол­ни­тель­но­го об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния. Мы на­ста­и­ва­ем на этом по­ло­же­нии, так как не­ред­ко пер­вым эта­пом ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Этим ана­ли­зом мно­гие пра­к­ти­че­ские вра­чи за­ме­ня­ют иден­ти­фи­ка­цию соб­ст­вен­но ви­ру­са гер­пе­са и обос­но­вы­ва­ют на­зна­че­ние про­ти­во­ви­рус­ной те­ра­пии об­на­ру­же­ни­ем вы­со­ких ти­т­ров спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Сто­ит от­ме­тить, что на се­го­д­няш­ний день не су­ще­ст­ву­ет кли­ни­че­ски зна­чи­мых ти­т­ров спе­ци­фи­че­ских IgG к ВПГ, а уро­вень их пре­вы­ше­ния так­же кли­ни­че­ски не­ин­фор­ма­ти­вен. Мы счи­та­ем, что про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия по­ка­за­на толь­ко па­ци­ен­там с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции, а при их от­сут­ст­вии — толь­ко при вы­яв­ле­нии ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са гер­пе­са ме­то­дом ПЦР.

Кро­ме то­го, при се­ро­ло­ги­че­ском об­сле­до­ва­нии у ча­с­ти па­ци­ен­тов с де­бю­том кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции воз­мож­ны лож­но­о­т­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты. На­ми бы­ла изу­че­на уни­каль­ная груп­па боль­ных, впер­вые ин­фи­ци­ро­ван­ных ВПГ с на­чаль­ны­ми кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми в ви­де ге­ни­таль­но­го гер­пе­са. В пер­вые су­тки за­бо­ле­ва­ния мы кон­ста­ти­ро­ва­ли фор­ми­ро­ва­ние пер­вич­но­го ран­не­го гу­мо­раль­но­го от­ве­та у 86% па­ци­ен­тов в ви­де син­те­за спе­ци­фи­че­ско­го IgM. На 7–14-е су­тки у 26–47% боль­ных был от­ме­чен рост уров­ня спе­ци­фи­че­ско­го IgG на фо­не сни­же­ния спе­ци­фи­че­ско­го IgM. Од­на­ко к 28-му дню за­бо­ле­ва­ния у 38% па­ци­ен­тов не вы­яв­ле­но се­ро­кон­вер­сии, т. е. не по­вы­шал­ся уро­вень спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG. У 86% этих па­ци­ен­тов позд­ний гу­мо­раль­ный им­мун­ный от­вет сфор­ми­ро­вал­ся толь­ко че­рез 2 мес. По­лу­чен­ные ре­зуль­та­ты по­ка­зы­ва­ют, что в пе­ри­од кон­вер­сии ран­не­го гу­мо­раль­но­го от­ве­та в позд­ний (к 28-му дню) у 38% па­ци­ен­тов фор­ми­ру­ет­ся «се­ро­не­га­тив­ная» зо­на. Имен­но в этот пе­ри­од воз­мож­ны лож­но­о­т­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния спе­ци­фи­че­ско­го гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та, ко­то­рые не сле­ду­ет рас­це­ни­вать как от­сут­ст­вие ин­фи­ци­ро­ва­ния ВПГ.

Та­ким об­ра­зом, ди­аг­ноз гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и та­к­ти­ка те­ра­пии ос­но­вы­ва­ют­ся на анам­не­сти­че­ских, кли­ни­че­ских дан­ных и ре­зуль­та­тах ла­бо­ра­тор­но­го об­сле­до­ва­ния.

Ле­че­ние боль­ных с гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей пред­ста­в­ля­ет оп­ре­де­лен­ные тру­д­но­сти из-за от­сут­ст­вия про­ти­во­ви­рус­ных пре­па­ра­тов, спо­соб­ных пол­но­стью эли­ми­ни­ро­вать ВПГ из ор­га­низ­ма, а так­же вслед­ст­вие фор­ми­ро­ва­ния на­ру­ше­ний в им­мун­ной си­с­те­ме при вы­со­кой ча­с­то­те ре­ци­ди­вов. Кро­ме то­го, при­чи­на­ми не­эф­фе­к­тив­но­сти ле­че­ния не­ред­ко яв­ля­ют­ся не­до­с­та­точ­ность при­ме­ня­е­мых вра­ча­ми те­ра­пев­ти­че­ских доз пре­па­ра­тов для кон­т­ро­ля над тя­же­стью за­бо­ле­ва­ния, не­по­ни­ма­ние ме­ха­низ­мов дей­ст­вия аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов, а так­же от­сут­ст­вие лич­но­ст­но­го кон­та­к­та па­ци­ен­та с ле­ча­щим вра­чом.

В на­сто­я­щее вре­мя все ме­то­ды ле­кар­ст­вен­ной те­ра­пии и про­фи­ла­к­ти­ки гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мож­но объ­е­ди­нить в три ос­нов­ные груп­пы: хи­ми­о­те­ра­пия (аци­к­ли­че­ские ну­к­лео­зи­ды), им­му­но­те­ра­пия и ком­би­ни­ро­ван­ная те­ра­пия, вклю­ча­ю­щая хи­мио- и им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щие пре­па­ра­ты.

В 1981 г. был со­з­дан и вне­дрен в кли­ни­че­скую пра­к­ти­ку пре­па­рат аци­к­ло­вир (Зо­ви­ракс). Ме­ха­низм дей­ст­вия аци­к­ло­ви­ра ос­но­ван на его вы­со­кой спе­ци­фич­но­сти к ви­рус­ной ти­ми­дин­ки­на­зе, ко­то­рая фо­с­фо­ри­ли­ру­ет аци­к­ло­вир. ДНК-по­ли­ме­ра­за ви­ру­са оши­боч­но вклю­ча­ет фо­с­фо­ри­ли­ро­ван­ный аци­к­ло­вир вме­сто ес­те­ст­вен­но­го де­зо­к­си­гу­а­но­зин­т­ри­фос­фа­та в кон­це­вые уча­ст­ки но­вых ви­рус­ных ДНК, тем са­мым об­ры­вая про­цесс ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са на лю­бой ста­дии, и но­вые ге­не­ра­ции ви­ру­сов не об­ра­зу­ют­ся. В на­сто­я­щее вре­мя это наи­бо­лее ча­с­то на­зна­ча­е­мый про­ти­во­гер­пе­ти­че­ский пре­па­рат и его уже при­ме­ни­ли бо­лее 50 млн боль­ных [15]. По­ми­мо это­го, син­те­зи­ро­ва­ны и ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся в по­с­лед­нее вре­мя но­вые про­ти­во­ви­рус­ные пре­па­ра­ты этой же груп­пы — ва­ла­ци­к­ло­вир (Вал­трекс) и фам­ци­к­ло­вир (Фам­вир) [5]. Со­глас­но про­ве­ден­ным ис­сле­до­ва­ни­ям био­до­с­туп­ность про­ти­во­гер­пе­ти­че­ских пре­па­ра­тов из груп­пы аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов воз­рас­та­ет сле­ду­ю­щим об­ра­зом: аци­к­ло­вир — 20%, ва­ла­ци­к­ло­вир — 54% и фам­ци­к­ло­вир — 77% [10].

Вы­де­ля­ют два ос­нов­ных спо­со­ба при­ме­не­ния про­ти­во­ви­рус­ных хи­ми­о­п­ре­па­ра­тов:

• эпи­зо­ди­че­ское на­зна­че­ние (по ме­ре не­об­хо­ди­мо­сти при обо­ст­ре­ни­ях гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции);
• про­лон­ги­ро­ван­ная или пре­вен­тив­ная те­ра­пия.

В пер­вом слу­чае пре­па­рат на­зна­ча­ют ко­рот­ким кур­сом в те­че­ние 7–10 дней. Во вто­ром — па­ци­ен­ты при­ни­ма­ют пре­па­рат еже­днев­но в те­че­ние не­сколь­ких ме­ся­цев или лет не толь­ко для ку­пи­ро­ва­ния дан­но­го ре­ци­ди­ва, но и для про­фи­ла­к­ти­ки по­с­ле­ду­ю­щих ре­ци­ди­вов. На­ми ис­сле­до­ва­ны раз­лич­ные схе­мы при­ме­не­ния аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов у па­ци­ен­тов с ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (таблица).

Яв­ные пре­и­му­ще­ст­ва вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии про­яви­лись при оцен­ке про­дол­жи­тель­но­сти ре­ци­ди­ва ге­ни­таль­но­го гер­пе­са на фо­не ле­че­ния. Вал­трекс и Фам­вир в вы­со­ких до­зах со­кра­ти­ли сро­ки ре­ци­ди­ва бо­лее чем в 2 раза по срав­не­нию со стан­дарт­ной те­ра­пи­ей (с 3,9 до 1,7 дней). Эф­фе­к­тив­ность аци­к­ло­ви­ра ока­за­лась не­сколь­ко ни­же. Тем не ме­нее все эти пре­па­ра­ты су­ще­ст­вен­но сни­зи­ли сро­ки кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ре­ци­ди­ва по срав­не­нию со стан­дарт­ной схе­мой ле­че­ния. Про­ве­ден­ные на­ми ис­сле­до­ва­ния вы­яви­ли не­ос­по­ри­мые пре­и­му­ще­ст­ва вы­со­ко­до­зо­вой схе­мы те­ра­пии, ко­гда на ее фо­не уже на 3-и су­тки до­с­то­вер­но умень­ша­лась ин­тен­сив­ность зу­да, жже­ния, оте­ка и ги­пе­ре­мии в об­ла­с­ти вы­сы­па­ний.

Про­ве­ден­ное ис­сле­до­ва­ние по­ка­за­ло, что дли­тель­ность ре­мис­сии у боль­ных с раз­лич­ны­ми фор­ма­ми ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции за­ви­сит от схе­мы ле­че­ния. При стан­дарт­ной и вы­со­ко­до­зо­вой схе­ме те­ра­пии Аци­к­ло­ви­ром, Вал­тре­к­сом и Фам­ви­ром при ти­пич­ном те­че­нии за­бо­ле­ва­ния пе­ри­од ре­мис­сии ко­ле­бал­ся от 0,8 до 1,6 мес, при ати­пич­ной фор­ме — от 0,7 до 1,7 мес. Ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мых раз­ли­чий по дли­тель­но­сти ре­мис­сии при дан­ных схе­мах ле­че­ния не по­лу­че­но. В то же вре­мя про­лон­ги­ро­ван­ная схе­ма те­ра­пии спо­соб­ст­во­ва­ла до­с­то­вер­но­му уве­ли­че­нию без­ре­ци­див­но­го те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Так, при ти­пич­ной фор­ме за­бо­ле­ва­ния по­с­ле ле­че­ния Аци­к­ло­ви­ром пе­ри­од ре­мис­сии до­с­тиг 4,1 мес, Вал­тре­к­сом — 10,5 мес, Фам­ви­ром — 9,2 мес, при ати­пич­ной фор­ме — со­от­вет­ст­вен­но 3,3 мес, 7,1 мес и 6,8 мес. Та­ким об­ра­зом, ма­к­си­маль­ный без­ре­ци­див­ный пе­ри­од был по­лу­чен при про­лон­ги­ро­ван­ном при­е­ме Вал­тре­к­са и Фам­ви­ра.

В на­сто­я­щее вре­мя пра­к­ти­кующими вра­ча­ми ис­поль­зу­ют­ся пре­и­му­ще­ст­вен­но стан­дарт­ные схе­мы ле­че­ния про­ти­во­ви­рус­ны­ми пре­па­ра­та­ми. Про­лон­ги­ро­ван­ная и вы­со­ко­до­зо­вая схе­мы те­ра­пии пра­к­ти­че­ски не при­ме­ня­ют­ся для ку­пи­ро­ва­ния и про­фи­ла­к­ти­ки по­втор­ных ре­ци­ди­вов гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Воз­мож­но, пре­пят­ст­ви­ем для та­кой те­ра­пии слу­жит не­до­с­та­ток ин­фор­ма­ции о ее эф­фе­к­тив­но­сти. Кро­ме то­го, про­лон­ги­ро­ван­ная те­ра­пия по­з­во­ля­ет пре­ду­пре­дить ре­ци­ди­вы ге­ни­таль­но­го гер­пе­са и тем са­мым ока­зы­ва­ет по­ло­жи­тель­ное пси­хо­ло­ги­че­ское воз­дей­ст­вие на боль­но­го. К со­жа­ле­нию, пло­хо ин­фор­ми­ро­ван­ные па­ци­ен­ты не­ред­ко от­ка­зы­ва­ют­ся от про­лон­ги­ро­ван­ной и вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии, вы­ра­жая бес­по­кой­ст­во по по­во­ду без­о­пас­но­сти ее при­ме­не­ния и раз­ви­тия ле­кар­ст­вен­ной ре­зи­стент­но­сти.

Вы­со­ко­до­зо­вая и про­лон­ги­ро­ван­ная схе­мы те­ра­пии улуч­ша­ют ка­че­ст­во жиз­ни па­ци­ен­тов, ко­то­рые на оп­ре­де­лен­ном эта­пе ле­че­ния на­чи­на­ют при­ни­мать не­по­сред­ст­вен­ное уча­стие в кон­т­ро­ле над за­бо­ле­ва­ни­ем. Та­кую те­ра­пию сле­ду­ет на­зна­чать боль­ным с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов, по­сколь­ку по­втор­ное про­яв­ле­ние за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся для них стрес­сом, ко­то­рый, в свою оче­редь, про­во­ци­ру­ет им­му­но­су­прес­сию и спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию по­с­ле­ду­ю­ще­го ре­ци­ди­ва.

По­ка­за­но, что бес­сим­птом­ное вы­де­ле­ние ви­ру­са, как пра­ви­ло, встре­ча­ет­ся в пер­вые го­ды по­с­ле пер­вич­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния [15]. По­э­то­му при пер­вом эпи­зо­де гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции це­ле­со­об­раз­но про­ве­де­ние вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии, ко­то­рая по­з­во­ля­ет сни­зить риск пе­ре­да­чи ви­ру­са. Как по­ка­зы­ва­ет пра­к­ти­ка, в это вре­мя па­ци­ен­ты от­да­ют пред­поч­те­ние бы­ст­ро­му и эф­фе­к­тив­но­му ле­че­нию. Кро­ме то­го, в этот пе­ри­од боль­ные осо­бен­но ну­ж­да­ют­ся в кон­суль­та­ции спе­ци­а­ли­стов и пси­хо­ло­ги­че­ской под­держ­ке [9].

Об­раз жиз­ни па­ци­ен­та оп­ре­де­ля­ет вы­бор та­к­ти­ки ле­че­ния ге­ни­таль­но­го гер­пе­са. На­при­мер, в пе­ри­о­ды даль­них по­ез­док с пе­ре­ме­ной кли­ма­та, эк­за­ме­нов, стрес­со­вых си­ту­а­ций пред­поч­ти­тель­но на­зна­че­ние па­ци­ен­там про­лон­ги­ро­ван­ной те­ра­пии, ко­то­рая в дан­ном слу­чае яв­ля­ет­ся про­фи­ла­к­ти­че­ской и пре­ду­пре­ж­да­ет воз­мож­ное раз­ви­тие ре­ци­ди­ва. Не­отъ­е­м­ле­мой ча­стью те­ра­пии и про­фи­ла­к­ти­ки рас­про­стра­не­ния ВПГ яв­ля­ет­ся об­ра­зо­ва­тель­ная про­грам­ма. Врач дол­жен ин­фор­ми­ро­вать боль­но­го об опас­но­сти рас­про­стра­не­ния ин­фек­ции, пер­спе­к­ти­вах ле­че­ния и не­об­хо­ди­мо­сти со­т­руд­ни­че­ст­ва.

У па­ци­ен­тов при вы­со­кой ча­с­то­те ре­ци­ди­вов фор­ми­ру­ет­ся так на­зы­ва­е­мый вто­рич­ный им­му­но­де­фи­цит с на­ру­ше­ни­ем гу­мо­раль­но­го и кле­точ­но­го звень­ев им­му­ни­те­та, сни­же­ни­ем ко­ли­че­ст­ва и уг­не­те­ни­ем функ­ци­о­наль­ной ак­тив­но­сти на­ту­раль­ных кил­ле­ров и кле­ток мо­но­ци­тар­но-ма­к­ро­фа­галь­но­го ря­да, на­ру­ше­ни­ем про­дук­ции ин­тер­фе­ро­на [14]. Та­ким па­ци­ен­там по­ка­за­но вклю­че­ние в схе­му ле­че­ния пре­па­ра­тов им­му­но­кор­ри­ги­ру­ю­щей на­пра­в­лен­но­сти. В на­сто­я­щее вре­мя уже на­ко­п­лен до­с­та­точ­ный опыт ус­пеш­но­го при­ме­не­ния ин­тер­фе­ро­нов (Ре­а­фе­рон, Ви­фе­рон и др.), ин­ду­к­то­ров ин­тер­фе­ро­нов (Ци­к­ло­фе­рон, Ами­к­син, Ка­го­цел, Ри­до­стин и др), им­му­но­мо­ду­ля­то­ров раз­лич­но­го спек­т­ра дей­ст­вия (По­ли­о­к­си­до­ний, Га­ла­вит, Им­му­но­макс, Ли­ко­пид и др.) при ле­че­нии ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции [3, 6, 8]. Од­на­ко на­зна­че­ние пре­па­ра­тов, на­пра­в­лен­ных на кор­рек­цию на­ру­ше­ний в си­с­те­ме ин­тер­фе­ро­на, сти­му­ля­цию кле­точ­ной про­ти­во­ви­рус­ной за­щи­ты и уси­ле­ние спе­ци­фи­че­ско­го про­ти­во­гер­пе­ти­че­ско­го им­му­ни­те­та, долж­но про­во­дить­ся с уче­том дан­ных им­му­но­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния кон­крет­но­го па­ци­ен­та.

В за­клю­че­ние об­су­дим че­ты­ре воз­мож­ных ва­ри­ан­та вра­чеб­ной та­к­ти­ки в за­ви­си­мо­сти от ре­зуль­та­тов об­сле­до­ва­ния па­ци­ен­тов в от­но­ше­нии гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции.

Ва­ри­ант 1. По­вы­ше­ние уров­ня спе­ци­фи­че­ско­го IgG, от­ри­ца­тель­ный ре­зуль­тат ПЦР-те­с­та на ВПГ 1 и 2 ти­пов у па­ци­ен­та без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции сви­де­тель­ст­ву­ют о ви­ру­со­но­си­тель­ст­ве и не тре­бу­ют до­пол­ни­тель­но­го об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния. Про­во­дит­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за боль­ным, на­зна­ча­ет­ся курс ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов.

Ва­ри­ант 2. В слу­чае вы­яв­ле­ния ВПГ 1 и 2 ти­пов при ПЦР-ис­сле­до­ва­нии у па­ци­ен­та без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пе­ви­рус­ной ин­фек­ции сле­ду­ет оце­нить уро­вень спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG. Се­ле­к­тив­ное по­вы­ше­ние спе­ци­фи­че­ско­го IgM сви­де­тель­ст­ву­ет о пер­вич­ном ин­фи­ци­ро­ва­нии. В этих слу­ча­ях про­во­дит­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия, по­с­ле ко­то­рой вы­пол­ня­ет­ся кон­т­роль­ная ПЦР. Дру­гие им­му­но­ло­ги­че­ские об­сле­до­ва­ния не­це­ле­со­об­раз­ны. По­вы­ше­ние спе­ци­фи­че­ских IgG и IgM сви­де­тель­ст­ву­ет об уси­лен­ном им­мун­ном от­ве­те у ре­ин­фи­ци­ро­ван­ных боль­ных. Им так­же про­во­дит­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия, по­с­ле ко­то­рой вы­пол­ня­ет­ся кон­т­роль­ная ПЦР. Так­же ве­дет­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние и при­ме­ня­ют­ся ви­та­ми­ны-ан­ти­ок­си­дан­ты.

Ва­ри­ант 3. По­вы­ше­ние уров­ня спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел у боль­но­го с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и низ­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (2–4 раза в год) сви­де­тель­ст­ву­ет об уси­лен­ном им­мун­ном от­ве­те и не тре­бу­ет даль­ней­ше­го изу­че­ния про­ти­во­ви­рус­но­го им­му­ни­те­та. Та­ким па­ци­ен­там ре­ко­мен­ду­ет­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия. При вы­ра­жен­ных кли­ни­че­ских про­яв­ле­ни­ях по­ка­за­на вы­со­ко­до­зо­вая те­ра­пия. Про­во­дит­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние и курс ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов.

Ва­ри­ант 4. У боль­но­го с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (бо­лее 6 раз в год) и по­вы­шен­ным уров­нем спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG вы­пол­ня­ют им­му­но­грам­му. Оце­ни­ва­ют суб­по­пу­ля­ци­он­ный со­став кле­ток, NK-ак­тив­ность и уро­вень α- и γ-ин­тер­фе­ро­нов. При вы­яв­ле­нии на­ру­ше­ний в про­ти­во­ви­рус­ной за­щи­те про­во­дят ли­бо про­лон­ги­ро­ван­ную те­ра­пию аци­к­ли­че­ски­ми ну­к­лео­зи­да­ми, ли­бо стан­дарт­ное про­ти­во­ви­рус­ное ле­че­ние в ком­би­на­ции с им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щи­ми пре­па­ра­та­ми. Не­об­хо­ди­мы ис­клю­че­ние про­во­ци­ру­ю­ще­го фа­к­то­ра и на­зна­че­ние кур­са ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов. Пред­ста­в­лен­ные ва­ри­ан­ты, воз­мож­но, не со­дер­жат всех воз­мож­ных си­ту­а­ций об­сле­до­ва­ния боль­ных с гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей, тем не ме­нее они яв­ля­ют­ся ру­ко­вод­ст­вом к дей­ст­вию, до­с­туп­ным для пра­к­ти­ку­ю­щих вра­чей пер­вич­но­го зве­на.

Та­ким об­ра­зом, ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход к те­ра­пии с уче­том ре­зуль­та­тов кли­ни­че­ско­го и ла­бо­ра­тор­но­го об­сле­до­ва­ния обес­пе­чи­ва­ет аде­к­ват­ный кон­т­роль те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и да­ет пре­и­му­ще­ст­во пе­ред стан­дарт­ным ле­че­ни­ем. Для ши­ро­ко­го вне­дре­ния в кли­ни­че­скую пра­к­ти­ку не­об­хо­ди­мо, что­бы та­кие ме­то­ды об­сле­до­ва­ния и те­ра­пии бы­ли до­с­туп­ны всем сло­ям на­се­ле­ния и со­от­вет­ст­во­ва­ли со­в­ре­мен­но­му уров­ню ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Е. Шульженко, доктор медицинских наук
И. Н. Зуйкова
Институт иммунологии ФМБФ России, Москва

Источник