Витамины для детей при энурезе

Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей

«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).

Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:

Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:

В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.

В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.

Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.

Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.

Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.

Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.

Социально-психологические факторы и стресс. Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно в первые 4–6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].

Диагностика

При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.

Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.

За последние пять лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р

Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Источник

Ошибки педиатра в лечении энуреза у детей

Рассмотрены подходы к лечению энуреза у детей. Выявлен ряд диагностических и терапевтических ошибок, допускаемых педиатрами, которые в совокупности приводят к значительному снижению эффективности лечения больных с расстройствами мочеиспускания и энурезом

Approaches to enuresis treatment in children were considered. A number of diagnostic and therapeutic mistakes made by pediatricians was revealed; these mistakes in aggregate lead to significant reduction of efficiency of treatment of patients with urination disorders and enuresis, and late revealing of concomitant pathology.

Еще до нашей эры упоминание о больных энурезом встречается на папирусных свитках Древнего Египта. «Эта проблема существует с тех пор, как наши предки начали носить одежду и пользоваться постельными принадлежностями. Энурез встречался у людей всех национальностей и во все времена» [1].

О медицинской и социальной значимости энуреза можно судить хотя бы по тому факту, что практически ни один педиатрический или урологический форум не проходит без обсуждения этой темы. Во всем мире около 10% детей в возрасте 6–7 лет страдают от энуреза (более 3 эпизодов в неделю). Распространенность недержания мочи уменьшается с возрастом. У детей 9,5 лет энурез встречается в 1,5–8% случаев (в зависимости от частоты эпизодов в неделю) [2]. Поэтому энурез считается широко распространенным заболеванием, но его влияние часто недооценивается. Привычный подход зачастую заключается в том, чтобы ждать, когда проблема разрешится сама собой. Такая тактика обусловлена, вероятно, возможностью спонтанного выздоровления к подростковому возрасту, которое отмечается у 15–17% детей [3]. В то же время постоянный энурез сохраняется у 50% пациентов старшего возраста, что указывает на склонность заболевания к рецидивированию [3, 4]. При этом необходимо помнить, что у 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, приводящие нередко к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требующие длительного лечения. Социальную значимость энуреза определяет также отношение родителей, в 61% случаев считающих мочеиспускание в постель тяжелым бременем для семьи и зачастую (в 1/3) наказывающих детей за это.

Определение и классификация

Международным обществом по проблемам удержания мочи у детей (International Children’s Continence Society (ICCS)) моносимптомный энурез (МНЭ) определяется как недержание мочи в ночное время при отсутствии каких-либо симптомов нарушения функции нижних мочевых путей. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считается энурезом.

У детей с энурезом и другими симптомами со стороны нижних мочевых путей (НМП) диагностируется немоносимптомный энурез. Последний является более сложным и включает в себя основную дисфункцию мочевого пузыря (органическую или функциональную), вызывающую дневные симптомы, такие как увеличение частоты мочеиспусканий (> 8 раз/день), ургентность (внезапная и срочная необходимость в мочеиспускании) и дневное недержание мочи. Перед постановкой диагноза необходимо тщательно собрать анамнез, в результате чего выявить или исключить симптомы, появляющиеся в дневное время. Любые сопутствующие симптомы со стороны нижних мочевых путей означают, что следует устанавливать диагноз «заболевание НМП, проявляющееся в дневное время». Большинство экспертов согласны с тем, что любая базовая дисфункция мочевого пузыря должна выявляться и лечиться до начала специфического лечения ночного недержания мочи.

Заболевание считают «первичным», если симптом существует постоянно, с частотой более трех эпизодов в неделю, и не выявлено периодов отсутствия энуреза свыше 6 месяцев. Его считают «вторичным», если энурез возник снова после «сухого периода» в 6 и более месяцев [5, 6]. Причиной вторичного энуреза могут быть психологические стрессовые факторы (развод или смерть родителей, рождение брата или сестры, поступление в детское дошкольное учреждение или школу, появление в неполной семье «третьего лишнего» (отчима, мачехи) и др.). Стресс — неизбежный необходимый компонент жизни человека, главное средство социализации индивида. По Г. Селье, человеку свойственна потребность в стрессе. Патогенным же является прежде всего хронический стресс, вызванный неудачами, безысходными ситуациями, крушением надежд. При длительном пребывании организма в экстремальных условиях наступают значительные изменения — физиологические, психологические и социально-психологические. Они приобретают уже необратимый характер. Организм вступает в полосу патологических повреждений. Стресс, приведший к стадии истощения, обозначают как дистресс. Дистресс — фактор риска многих заболеваний, в том числе энуреза [7].

Нарушение целостности центральной нервной системы (ЦНС) (травмы, ушибы головного, спинного мозга, нейроинфекции) или урологические причины (дебют инфекции мочевых путей, хирургические вмешательства, операции на органах мочеполовой сферы) также могут привести к возникновению вторичного энуреза. Травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания (первые 3–6 лет жизни), прогностически особенно неблагоприятна, поскольку последствия травмы непредсказуемым образом могут проявляться в последующие годы жизни [8, 9]. По мнению ряда авторов вторичный энурез — это результат декомпенсации резидуально-органического фона с нарушением адаптационных механизмов организма при повышенных нагрузках (психологических, физиологических). Данная гипотеза определяет единство диагностики и терапии первичного и вторичного энуреза [10, 11].

Этиология и патогенез энуреза

Энурез является сложным и многофакторным заболеванием. По результатам многочисленных отечественных и зарубежных исследований выявлена полиэтиологичная природа энуреза. Порой у одного и того же больного могут присутствовать все известные на настоящее время причины энуреза. Однако в большинстве случаев выявление очевидной причины энуреза невозможно [4, 12–14].

Моносимптомный энурез у большинства пациентов обусловлен следующими патофизиологическими факторами:

Т. В. Отпущенникова* , 1 , кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, Саратов
** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Ошибки педиатра в лечении энуреза у детей/ Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 10-13
Теги: энурез, расстройство мочеиспускания, стресс

Источник