Витамин с при тромбоцитопатии

Актуальность вопроса

Есть данные, согласно которым витамины с антиоксидантными свойствами, в их числе и витамин С, ограничивают гиперкоагуляционные сдвиги в гемостазе при состояниях, сопровождающихся оксидативным стрессом [7, 15, 16]. Однако нет убедительных доказательств, позволяющих связывать способность аскорбиновой кислоты (АК) ограничивать гиперкоагуляцию именно за счет антиоксидантных свойств. Так как витамин С может проявлять себя как антиоксидант или прооксидант в зависимости от дозы [12, 17], изучение эффекта существенно отличающихся доз на состояние гемостаза позволят уточнить механизм влияния АК на гемостаз.

Цель

Изучить сдвиги интегрального показателя состояния гемостаза — толерантности к тромбину (ТкТР), а также липидпероксидации (ЛПО) при длительном введении АК в дозах, эквивалентных лечебным.

Материалы и методы

Опыты с витамином С проведены на морских свинках-самцах (272±27 г): они не синтезируют витамина С, являясь корректным объектом для изучения нагрузок витамином С [11, 14] — бόльшая часть работ о связи витамина С с гемостазом, выполнена на свинках [2, 3, 4].

Рацион животных

Морских свинок содержали на рационе, обеспечивающем нормальный прирост массы тела и приплод — сено, свекла, овес, морковь, печеный хлеб, молоко, дрожжи и водопроводная вода [9]. Содержание витамина С в суточной порции такого рациона составляет 5,5 мг на кг массы тела.

Толерантность к тромбину (ТкТР) устанавливали по описанию [5]. Расчет производили по формуле, включающей процентную концентрацию ф. I в плазме крови животных, которым тромбин не вводили (исходная концентрация), и в плазме крыс через 0,5 ч после введения им тромбина (остаточная концентрация): D = <1- [(Ск - Со): Ск]>х 100, где D — остаточная концентрация фибриногена; Ск — его концентрация в плазме свинок, которым тромбин не вводили и воздействиям не подвергали (исходный уровень); Со — его концентрация у свинок, которым ввели тромбин на фоне изучающегося воздействия (остаточная концентрация). Значение остаточной концентрации у свинок, которым тромбин ввели без предварительных воздействий, принимали за ТкТР, равную 100%, и устанавливали степень изменения толерантности при изучаемом воздействии по формуле Х% = (Do/Dк)х100, где X — ТкТР (%); Do — остаточная концентрация фибриногена (%) у группы, подвергавшейся изучаемому воздействию; Dк — его остаточная концентрация (%) у крыс, не подвергавшихся изучаемому воздействию (контроль). Специфичность результатов при этом способе обусловлена тем, что ф. I — основной субстрат тромбина в свертывании [8], а также тем, что снижение его уровня после введения тромбина зависит от всех систем, обеспечивающих выживание животного при гипертромбинемии [8, 10].

Интенсивность ЛПО, АОП и ТкТР у морских свинок, получавших АК в дозах, превышающих суточную потребность в 2, 4, 8 и 16 раз (строки 1,2, 3 и 4 — соответственно после 2, 4, 6 и 8 недель опыта)

Животные (n — 8 на этапе) получали АК (мг/кг массы тела) в дозах:

0,074±0,007 0,069±0,009* 0,063±0,005* 0,059±0,006*

0,078±0,009 0,083±0,008 0,079±0,011 0,086±0,009*

0,081±0,009 0,077±0,007 0,074±0,007 0,089±0,004*

0,076±,0,005 0,077±0,004 0,084±0,008* 0,090±0,008*

74,5±1,02 77,9±1,07* 82,6±1,09* 87,8,±1,10*

69,3±2,07 67,4±1,10 60,2,±1,03*

98,2±1,5 102±2,9 102±1,9 99,8±2,4

102±1,7 106±2,8 108±1,9 101±2,4

106±3,2 111±2,9* 112±3,4*

112±1,8* 119±2,0* 124±2,1* 129±2,6*

Липидпероксидацию в тромбоцитах и их антиоксидантный потенциал (АОП) оценивали, определяя содержание первичных липидпероксидов — диеновых конъюгат (ДК), уровень которых характеризует ЛПО, и период индукции (ПИ), длительность которого характеризует АОП.

Результаты исследований

Схема опытов и их результаты представлены в таблице. Видно, что с увеличением дозы АК в рационе (в 2 раза выше потребности — 11,0 мг/кг) уже через 4 недели снижается в тромбоцитах уровень диеновых конъюгат (ДК) и удлиняется период индукции (ПИ). Через 6 и особенно 8 недель сдвиги в том же направлении усиливаются (становится значительнее снижение уровня ДК и заметнее удлинение ПИ). С увеличением дозы АК в 4 раза против потребности отклонения до 6-й недели не выявлялись, а через 8 недель уровень ДК стал выше контрольного и сократился период индукции. При введении АК в дозе, превышающей потребность в 8 раз, тенденция роста уровня ДК и тенденция укорочения ПИ выявилась через 6 недель, и превышали найденную при 4-кратной дозе АК после 8 недель введения.

Примерно такие же изменения вызвала 16-кратная доза АК, но появлялись они быстрее — после 6 недель (исключение — сдвиг ПИ, который обнаружился лишь после 8 недель опыта).

Таким образом, 2-кратный избыток АК в питании предупреждает появление сдвигов ЛПО, а при использовании в течение четырех недель в небольшой степени тормозит ЛПО и повышает антиоксидантный потенциал тромбоцитов.

4-кратный избыток АК к концу наблюдений ускоряет ЛПО и снижает антиоксидантный потенциал. Аналогично влияет и 8-кратная доза, действие которой более выражено. 16-кратный избыток АК ускоряет ЛПО и снижает антиоксидантный потенциал заметнее, чем 8-кратная доза.

Наряду с фазными изменениями ЛПО и АОП сдвиги ТкТР иные: при дозах АК 2- и 4-кратных против потребности наблюдалась лишь тенденция увеличения ТкТР. При введении наибольшей из доз АК найдено повышение ТкТР (на 12-20% против контроля.

Заключение

Эффекты витамина С на интенсивность ЛПО разнонаправлены при существенно отличающихся дозах: в сравнительно небольших, эквивалентных профилактическим дозах АК выступает в качестве антиоксиданта, а в дозе, эквивалентной лечебной (16-кратной) обнаруживает прооксидантную активность. Судя по ранее опубликованным данным [13], введение АК угнетает или активирует ЛПО в зависимости от дозы, но, однако, такой важный показатель жизнеспособности, как толерантность к тромбину, при этом не снижается, а даже несколько растет.

Список литературы

Алборов Р.Г. Зависимость между антиоксидантными свойствами витаминов и их влиянием на толерантность к тромбину / Р.Г.Алборов, С.Л.Галян, С.В.Миневцев [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. — 2005. — 3. — С. 64-66.
Андреенко Г.В. Значение аскорбиновой кислоты в сохранении функции протививосвертывающей системы крови /Г.В.Андреенко, Л.В.Лютова // В кн.: Система свертывания крови и фибринолиз. — Киев, 1969. — С. 8-9.
Андреенко Г.В. Изменение тромбопластической активности крови у крыс под влиянием больших доз аскорбиновой кислоты / Г.В.Андреенко, Н.П.Сытина // Научн. докл. высшей школы. Биол. науки. — 1958. — 1. — С. 109-113.
Андреенко Г.В. Зависимость тромбопластической активности крови морских свинок от поступления аскорбиновой кислоты / Г.В.Андреенко, Н.П.Сытина // Пробл. свертывания и переливания крови. — 1959. — 10. — С. 26-29.
Бышевский А.Ш. Способ определения толерантности животных к тромбину / А.Ш.Бышевский, Л.В.Михайлова, П.Я.Шаповалов и др. // Патент России № 2219546; зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 20.12.2003.
Бышевский А.Ш. Зависимость взаимодействия тромбин — фибриноген от активности тромбоцитов / А.Ш.Бышевский, С.Л. Галян, Н.Н. Зороастрова, С.В. Миневцев // Медицинская наука и образование Урала. — 2005. — 3. — С. 71-72.
Галян С.Л. Предупреждение и ограничение витаминами-антиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дис. докт. мед. наук. — Челябинск, 1993. — 44 с.
Зубаиров Д.М. Биохимия свертывания крови. — М.: Медицина, 1978. — 176 с.
Ковалевский К.Л.Содержание мелких лабораторных животных в вивариях. — М.: Сельхозгиз, 1949. — 135 с.
Кудряшов Б.А. Биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови. — М.: Медицина, 1975. — 488 с.
Меньшиков Ф.К. Об эритропоэтической функции костного мозга при экспериментальном авитаминозе С // Сб. новостей НИИП, 1938. — С. 17-29.
Мищенко В.П. Перекисное окисление липидов, антиоксиданты и гемостаз / В.П. Мищенко, И.В. Мищенко, О.И. Цебржинский. — Полтава: АСМИ (Украина), 2005. — 159 с.
Пустынников А.В. Витамин С, липидпероксидация и непрерывное внутрисосудистое свертывание крови / Шаповалова Е.М., Рудзевич А.Ю. // Экологические проблемы внутренних болезней, перинатологии и педиатрии Заочн. электронная конф. — 15-20. 6, 2007.
Смирнов М.И. Витамины. — М.: Медицина, 1974. — 495 с.
Соловьев В.Г. Роль тромбоцитов, эритроцитов и сосудистой стенки в регуляции тромбинемии: Автореф. дис. докт. мед. наук. — Челябинск, 1997. — 44 с.
Соловьева А.В. Коррекция нарушений тромбоцитарного звена гемостаза витаминами-антиоксидантами и аспирином у беременных с поздним гестозом: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Уфа, 1999. — 23 с.; Шаповалова Е.М. Влияние аскорбиновой кислоты на липидпероксидацию и внутрисосудистое свертывание крови при гипероксидации / Е.М. Шаповалова, А.Ю. Рудзевич, А.В. Шидин и др. // Глава в монографии «Зависимость гемостаза от С-витаминной обеспеченности организма». — М.: Медицинская книга, 2007. — С. 40-61.
Шидин С.В. Влияние витамина Е на интенсивность взаимодействия тромбин — фибриноген, толерантность к тромбину и липидпероксидацию (экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. — Тюмень, 2007. — 22 с.

Источник

Тромбоцитопатии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тромбоцитопатии — расстройства гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью кровяных пластинок при нормальном их количестве. Различают наследственные и приобретенные. Среди первичных наследственных тромбоцитарных дисфункций наиболее часто встречаются атромбия, тромбоцитопатия с дефектом реакции освобождения тромбоцитов, тромбастения. Вторичные наследственные тромбоцитопатии типичны для болезни Виллебранда афибриногенемии альбинизма (синдром Хержманского-Пудлака) синдромов гиперэластичной кожи (Элерса-Данлоса), Марфана и других соединительнотканных дисплазий многих аномалий обмена. Приобретенные тромбоцитопатии с геморрагическим синдромом или без него характерны для многих болезней крови (лейкозы, гипопластические и мегалобластические анемии) уремии ДВС-синдрома иммунопатологических болезней (геморрагический васкулит, красная волчанка, диффузный гломерулонефрит и др.) лучевой болезни лекарственной болезни при приеме салицилатов, ксантинов, карбенициллина нейроциркуляторных дисфункций.

Распространение первичных наследственных тромбоцитопатий у детей не установлено, но несомненно, что это самая частая генетически обусловленная патология системы гемостаза. В большинстве случаев так называемой семейной кровоточивости неясного генеза можно диагностировать наследственные тромбоцитопатии. Частота их в популяции достигает 5%.

Причины тромбоцитопатий у детей

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Наследственные тромбоцитопатии

Выделяют первичные наследственные тромбоцитопатии (тромбоцитопатия с дефектом реакции высвобождения, тромбастения Гланцманна и др.) и вторичные, входящие в симптомокомплекс основного заболевания (например, тромбоцитопатии при болезни Виллебранда, альбинизме, синдроме Элерса-Данло и др.).

Приобретённые тромбоцитопатии

Распространены широко, поскольку функциональное состояние тромбоцитов страдает при подавляющем большинстве тяжёлых патологических состояний новорождённых (гипоксия, ацидоз, инфекции, шок и т.д.).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Лекарственные средства

Нарушать функцию тромбоцитов могут лекарственные препараты, влияющие на каскад арахидоновой кислоты, повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах, ингибирующие образование тромбина, а также гепарин натрия и другие лекарственные препараты: карбенициллин, производные нитрофурана, антигистаминные препараты, фенобарбитал, антиоксиданты, хлорпромазин, декстраны, повидон, бета-адреноблокаторы, сульфаниламиды, цитостатики, витамины группы В и другие препараты. У новорождённых причиной кровоточивости чаще становятся карбенициллин, аминофиллин, большие дозы аскорбиновой кислоты, фуросемид.

Симптомы тромбоцитопатий у детей

В периоде новорождённости наследственные тромбоцитопатии клинически манифестируют при дополнительных воздействиях (гиповитаминозы и другие пищевые дефициты у матери, перинатальная патология, в частности ацидоз, гипоксия, сепсис). Тем не менее преобладают лекарственные приобретённые тромбоцитопатии. Клинические проявления кровоточивости могут быть как общими (генерализованный кожный геморрагический синдром, кровоточивость слизистых оболочек), так и местными (кровоизлияния во внутренние органы, а также внутрижелудочковые и другие внутричерепные геморрагии, гематурия).

В анамнезе повышенная кровоточивость у родственников ребёнка. Для тромбоцитопатий характерны положительные эндотелиальные пробы (жгута, щипка и т.д.) при нормальном числе тромбоцитов в крови и нормальных показателях свёртывающей системы. Время кровотечения увеличено.

Диагноз устанавливают на основании изучения агрегационной функции тромбоцитов с агрегантами (АДФ в разных дозах, коллаген, адреналин, ристоцетин).

Источник

Тромбоцитопении и дисфункции тромбоцитов

Расстройство системы крови, при котором в ней циркулирует недостаточное количество тромбоцитов – клеток, обеспечивающих гемостаз и играющих ключевую роль в процессе свертывания крови, определяется как тромбоцитопения (код по МКБ-10 – D69.6).

Чем опасна тромбоцитопения? Пониженная концентрация тромбоцитов (меньше 150 тыс./мкл) ухудшает свертываемость крови настолько, что возникает угроза спонтанных кровотечений со значительной кровопотерей при малейшем повреждении сосудов.

Заболевания тромбоцитов включают в себя аномальное повышение уровня тромбоцитов (тромбоцитемия при миелопролиферативных заболеваниях, тромбоцитоз как реактивный феномен), снижение уровня тромбоцитов — тромбоцитопения и дисфункцию тромбоцитов. Любое из перечисленных состояний, вкпючая состояние с повышением уровня тромбоцитов, может вызвать нарушение формирования гемостатического сгустка и кровотечение.

Тромбоциты являются фрагментами мегакариоцитов, которые обеспечивают гемостаз циркулирующей крови. Тромбопоэтин синтезируется печенью в ответ на уменьшение числа костномозговых мегакариоцитов и циркулирующих тромбоцитов и стимулирует костный мозг к синтезу тромбоцитов из мегакариоцитов. Тромбоциты циркулируют в кровотоке 7-10 дней. Около 1/3 тромбоцитов временно депонируются в селезенке. В норме количество тромбоцитов составляет 140 000-440 000/мкл. Однако количество тромбоцитов может слегка варьировать в зависимости от фазы менструального цикла, уменьшаться в поздних сроках беременности (гестационная тромбоцитопения) и повышаться в ответ на воспалительные цитокины воспалительного процесса (вторичный или реактивный тромбоцитоз). В конечном итоге тромбоциты подвергаются разрушению в селезенке.

Код по МКБ-10

Причины тромбоцитопении

Причины тромбоцитопении включают нарушение продукции тромбоцитов, повышение секвестрации тромбоцитов в селезенке с нормальной их выживаемостью, повышение разрушения или потребления тромбоцитов, разбавление тромбоцитов и комбинацию вышеперечисленных причин. Повышение секвестрации тромбоцитов в селезенке предполагает наличие спленомегалии.

Риск развития кровоточивости обратно пропорционален числу тромбоцитов. При числе тромбоцитов менее 50 000/мкл легко вызывается небольшая кровоточивость и возрастает риск развития значительного кровотечения. При уровне тромбоцитов между 20 000 и 50 000/мкл возможно возникновение кровотечения даже при небольшой травме; при уровне тромбоцитов менее 20 000/мкл возможны спонтанные кровотечения; при уровне тромбоцитов менее 5000/мкл вероятно развитие выраженных спонтанных кровотечений.

Дисфункция тромбоцитов может происходить при внутриклеточном дефекте аномалии тромбоцитов или при внешнем воздействии, повреждающем функцию нормальных тромбоцитов. Дисфункция может быть врожденной и приобретенной. Из врожденных нарушений наиболее часто встречается болезнь Виллебранда и реже внутриклеточные дефекты тромбоцитов. Приобретенные нарушения функции тромбоцитов часто обусловлены различными заболеваниями, приемом аспирина или других лекарственных препаратов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Другие причины тромбоцитопении

Разрушение тромбоцитов может происходить вследствие иммунных причин (ВИЧ-инфекция, лекарственные препараты, заболевания соединительной ткани, лимфопролиферативные заболевания, гемотрансфузии) или в результате неиммунных причин (грамотрицательный сепсис, острый респираторный дистресс-синдром). Клинические и лабораторные признаки подобны имеющимся при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Только изучение истории болезни может подтвердить диагноз. Лечение связано с коррекцией основного заболевания.

Острый респираторный дистресс-синдром

У больных с острым респираторным дистресс-синдромом может развиться неиммунная тромбоцитопения, возможно, обусловленная отложением тромбоцитов в капиллярном ложе легких.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Гемотрансфузии

Посттрансфузионная пурпура вызывается иммунным разрушением, аналогичным ИТП, кроме наличия в анамнезе гемотрансфузии в период от 3 до 10 дней. Больные преимущественно женщины с отсутствием тромбоцитарного антигена (PLA-1), имеющегося у большинства людей. Трансфузии PLA-1-позитивных тромбоцитов стимулируют выработку PLA-1 антител, которые (механизм неизвестен) могут реагировать с PLA-1 негативными тромбоцитами больного. В результате образуется тяжелая тромбоцитопения, которая проходит в течение 2-6 недель.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Соединительнотканные и лимфопролиферативные заболевания

Соединительнотканные (например, СКВ) и лимфопролиферативные заболевания могут вызывать иммунную тромбоцитопению. Глюкокортикоиды и спленэктомия часто бывают эффективны.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лекарственно-индуцированные иммунные разрушения

Хинидин, хинин, сульфаниламиды, карбамазепин, метилдопа, аспирин, пероральные противодиабетические препараты, соли золота и рифампицин могут вызывать тромбоцитопению, обычно обусловленную иммунной реакцией, при которой препарат связывается с тромбоцитом с образованием нового «чужеродного» антигена. Это заболевание неотличимо от ИТП, за исключением истории приема препарата. При прекращении приема медикамента количество тромбоцитов повышается в пределах 7 дней. Индуцированная золотом тромбоцитопения является исключением, так как соли золота могут находиться в теле на протяжении многих недель.

У 5 % больных, получающих нефракционированный гепарин, развивается тромбоцитопения, которая возможна даже при назначении очень низких доз гепарина (например, при промывании артериального или венозного катетера). Механизм обычно иммунный. Может проявляться кровоточивость, но более часто тромбоциты образуют агрегаты, вызывающие окклюзию сосудов с развитием парадоксальных артериальных и венозных тромбозов, иногда представляющих угрозу жизни (например, тромботическую окклюзию артериальных сосудов, инсульт, острый инфаркт миокарда). Гепарин должен быть отменен у всех больных с развившейся тромбоцитопенией или снижением количества тромбоцитов более чем на 50 %. Так как 5 дней применения гепарина достаточно для лечения венозных тромбозов, и большинство больных начинают прием пероральных антикоагулянтов одновременно с приемом гепарина, отмена гепарина обычно проходит безопасно. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) характеризуется меньшей иммуногенностью, чем нефракционированный гепарин. Однако НМГ не используется при гепарин-индуцированной тромбоцитопении, так как большинство антител имеют перекрестное взаимодействие с НМГ.

[33], [34], [35], [36]

Грамотрицательный сепсис

Грамотрицательный сепсис часто вызывает неиммунную тромбоцитопению, которая соответствует тяжести инфекции. Причинной тромбоцитопенией могут быть многие факторы: диссеминированное внутрисосудистое свертывание, формирование иммунных комплексов, которые могут взаимодействовать с тромбоцитами, активация комплемента и отложение тромбоцитов на поврежденной эндотелиальной поверхности.

ВИЧ-инфекция

У больных, инфицированных ВИЧ, может развиваться иммунная тромбоцитопения, аналогичная ИТП, кроме ассоциации с ВИЧ. Количество тромбоцитов можно поднять назначением глюкокортикоидов, от применения которых часто воздерживаются до тех пор, пока уровень тромбоцитов не снизится ниже 20 000/мкл, так как эти препараты могут еще больше снизить иммунитет. Количество тромбоцитов также обычно повышается после применения антивирусных препаратов.

Патогенез тромбоцитопении

Патогенез тромбоцитопении кроется либо в патологии системы гемопоэза и снижении выработки тромбоцитов миелоидными клетками костного мозга (мегакариоцитами), либо в нарушении гемодиереза и повышенном разрушении тромбоцитов (фагоцитозе), либо в секвестрационных патологиях и задержке тромбоцитов в селезенке.

В костном мозге здоровых людей ежедневно производится в среднем 10 11 тромбоцитов, но не все из них циркулируют в системном кровотоке: резервные тромбоциты хранятся в селезенке и высвобождаются при необходимости.

Когда обследование пациента не выявляет заболеваний, вызвавших снижение уровня тромбоцитов, ставится диагноз тромбоцитопения неясного генеза или идиопатическая тромбоцитопения. Но это не значит, что патология возникла «просто так».

Тромбоцитопения, связанная со снижением производства тромбоцитов, развивается при нехватке в организме витаминов B12 и В9 (фолиевой кислоты) и апластической анемии.

Сочетаются лейкопения и тромбоцитопения при нарушениях функции костного мозга, связанных с острыми лейкозами, лимфосаркомой, раковыми метастазами из других органов. Подавление производства тромбоцитов может быть обусловлено изменениями строения гемопоэтических стволовых клеток костного мозга (т.н. миелодиспластический синдром), врожденной гипоплазией кроветворения (синдромом Фанкони), мегакариоцитозом или миелофиброзом костного мозга.

Симптомы тромбоцитопении

Тромбоцитарные нарушения приводят к типичной картине кровоточивости в виде множественных петехий на коже, обычно в большей степени на ногах; рассеянных небольших экхимозах в местах легких травм; кровоточивости слизистых оболочек (носовые кровотечения,кровотечения в ЖКТ и мочеполовом тракте; вагинальные кровотечения), выраженной кровоточивости после хирургических вмешательств. Тяжелые кровотечения в ЖКТ и ЦНС могут представлять опасность для жизни. Однако проявления выраженных кровотечений в ткани (например, глубокая висцеральная гематома или гемартрозы) нетипичны для патологии тромбоцитов и предполагают наличие нарушений вторичного гемостаза (например, гемофилия).

Аутоиммунная тромбоцитопения

Патогенез усиленного разрушения тромбоцитов разделяют на иммунный и неиммунный. И самой распространенной считается аутоиммунная тромбоцитопения. В перечень иммунных патологий, при которых она проявляется, включены: идиопатическая тромбоцитопения (иммунная тромбоцитопеническая пурпура или болезни Верльгофа), системная красная волчанка, синдромы Шарпа или Шегрена, антифосфолипидный синдром и др. Все эти состояния объединяет то, что организм вырабатывает антитела, атакующие собственные здоровые клетки, в том числе и тромбоциты.

Следует иметь в виду, что при попадании антител беременной женщины с иммунной тромбоцитопенической пурпурой в кровоток плода у ребенка в неонатальный период выявляется транзиторная тромбоцитопения.

По некоторым данным, антитела против тромбоцитов (их мембранных гликопротеинов) могут быть обнаружены почти в 60% случаев. Антитела имеют иммуноглобулин G (IgG), и, вследствие этого, тромбоциты становятся более уязвимыми к усилению фагоцитоза с помощью селезеночных макрофагов.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Врожденная тромбоцитопения

Многие отклонения от нормы и их результат – хроническая тромбоцитопения – имеют генетический патогенез. Стимулирует мегакариоциты синтезируемый в печени белок тромбопоэтин закодированный на хромосоме 3p27, а отвечает за воздействие тромбопоэтина на специфический рецептор белок, кодируемый геном C-MPL.

Как предполагают, врожденная тромбоцитопения (в частности, амегакариоцитарная тромбоцитопения), а также наследственная тромбоцитопения (при семейной апластической анемии, синдромах Вискотта-Олдрича, Мея-Хегглина др.) связана с мутацией одного из данных генов. К примеру, унаследованный ген-мутант формирует постоянно активированные тромбопоэтиновые рецепторы, что вызывает гиперпродукцию аномальных мегакариоцитов, неспособных к образованию достаточного количества тромбоцитов.

Средняя продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов составляет 7-10 суток, их клеточный цикл регулируется антиапоптическим мембранным белком BCL-XL, который кодируется геном BCL2L1. В принципе, функция BCL-XL – защищать клетки от повреждения и индуцированного апоптоза (гибели), но, оказалось, что при мутации гена он действует в качестве активатора апоптотических процессов. Поэтому уничтожение тромбоцитов может происходить быстрее их образования.

А вот наследственная дезагрегационная тромбоцитопения, характерная для геморрагического диатеза (тромбастении Гланцмана) и синдрома Бернара-Сулье, имеет несколько иной патогенез. Из-за дефекта гена наблюдается тромбоцитопения у детей раннего возраста, связанная с нарушением структуры тромбоцитов, что лишает их возможности «склеиваться» для образования кровяного сгустка, необходимого для остановки кровотечений. Кроме того, такие неполноценные тромбоциты в ускоренном порядке утилизируются в селезенке.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Вторичная тромбоцитопения

Кстати, о селезенке. Спленомегалия – увеличение размеров селезенки – развивается по разным причинам (из-за патологий печени, инфекций, гемолитической анемии, обструкции печеночной вены, инфильтрации опухолевыми клетками при лейкозе и лимфомах и т.д.), и это приводит к тому, что в ней может задерживаться до трети всей массы тромбоцитов. В результате происходит хроническое нарушение системы крови, которое диагностируется как симптоматическая или вторичная тромбоцитопения. При увеличении данного органа во многих случаях показана спленэктомия при тромбоцитопении или, попросту говоря, удаление селезенки при тромбоцитопении.

Хроническая тромбоцитопения также может развиваться из-за гиперспленического синдрома, под которым подразумевается гиперфункция селезенки, а также преждевременное и слишком быстрое разрушение клеток крови ее фагоцитами. Гиперспленизм по своей природе вторичен и чаще всего возникает вследствие малярии, туберкулеза, ревматоидного артрита или опухоли. Так что, по сути, вторичная тромбоцитопения становится осложнением данных заболеваний.

Вторичная тромбоцитопения связана с бактериальной или системной вирусной инфекцией: вирусом Эпштейна-Барра, ВИЧ, цитомегавирусом, парвовирусом, гепатитом, вирусом варицелла-зостер (возбудителем ветряной оспы) или рубивирусом (вызывающим коревую краснуху).

При воздействии на организм (непосредственно на костный мозг и его миелоидные клетки) ионизирующего излучения и употреблении большого количества алкоголя может развиваться вторичная острая тромбоцитопения.

Тромбоцитопения у детей

Согласно исследованиям, во втором триместре беременности уровень тромбоцитов у плода превышает 150 тыс./мкл. Тромбоцитопения у новорожденных присутствует после 1-5% родов, а тяжелая тромбоцитопения (когда тромбоцитов меньше 50 тыс./мкл) встречается в 0,1-0,5% случаев. При этом значительная часть младенцев с данной патологией рождаются недоношенными или имели место плацентарная недостаточность или гипоксия плода. У15-20% новорожденных тромбоцитопении аллоиммунные – в результате получения от матери антител к тромбоцитам.

Другими причинами тромбоцитопении неонатологи считают генетические дефекты мегакариоцитов костного мозга, врожденные аутоиммунные патологии, наличие инфекций, а также синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

В большинстве случаев тромбоцитопения у детей постарше имеет симптоматический характер, а среди возможных патогенов отмечаются грибки, бактерии и вирусы, например, цитомегаловирус, токсоплазма, вирус краснухи или кори. Особенно часто острая тромбоцитопении возникает при грибковой или грамотрицательной бактериальной инфекции.

Прививки при тромбоцитопении детям делают с осторожностью, а при тяжелых формах патологии профилактическая вакцинация путем инъекций и накожных аппликаций (со скарификацией кожи) может быть противопоказана.

Тромбоцитопения при беременности

Тромбоцитопения при беременности может иметь множество причин. Однако надо учитывать, что среднее количество тромбоцитов во время беременности снижается (до 215 тыс./мкл), и это нормальное явление.

Во-первых, у беременных изменение количества тромбоцитов связано с гиперволемией – физиологическим увеличением объема крови (в среднем на 45%). Во-вторых, расход тромбоцитов в этот период повышен, а мегакариоциты костного мозга вырабатывают не только тромбоциты, но и значительно больше тромбоксана А2, необходимого для агрегации тромбоцитов при коагуляции (свертывании) крови.

Кроме того, в α-гранулах тромбоцитов беременных усиленно синтезируется димерный гликопротен PDGF – тромбоцитарный фактор роста, который регулирует рост, деление и дифференцировку клеток, а также играет важнейшую роль в образовании кровеносных сосудов (в том числе и у плода).

Как отмечают акушеры, бессимптомная тромбоцитопения наблюдается примерно у 5% беременных при нормально протекающей гестации; в 65-70% случаев возникает тромбоцитопения неясного генеза. У 7,6% беременных отмечается умеренная степень тромбоцитопении, а у 15-21% женщин с преэклампсией и гестозом развиваются тяжелые степени тромбоцитопении при беременности.

Источник