Витамин с для беременных вред или польза

Прием добавок витамина C во время беременности

Резюме систематического обзора

Настоящий документ подготовлен Всемирной организацией здравоохранения. Он представляет собой резюме полученных результатов, и поэтому некоторые представленные в систематическом обзоре данные могут не включаться в него. Полный обзор результатов см. в оригинальной публикации.

Первоисточник
Rumbold A, Ota E, Nagata C, Shahrook S, Crowther CA. Vitamin C supplementation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD004072. DOI: 10.1002/14651858.CD004072.pub3.

Основные результаты

В отношении женщин, потребляющих витамин C в недостаточных количествах, и женщин с низкими показателями содержания витамина C в организме было проведено небольшое количество исследований, поэтому эффект приема добавок витамина C во время беременности в этих популяциях остается неясным.
Прием добавок витаминов C и E во время беременности снижал риск отслоения плаценты.
Предоставление отдельно витамина C уменьшало риск преждевременного дородового разрыва плодных оболочек (ДРПО) и их дородового разрыва при доношенной беременности, в то время как предоставление витамина C в сочетании с витамином E увеличивало риск ДРПО при доношенной беременности.
В целом прием добавок витамина C не оказывал влияния на такие критерии оценки (исходы), как преждевременные роды, преждевременный ДРПО или ДРПО при доношенной беременности, преэклампсия, мертворождение, неонатальная смерть, перинатальная смерть или задержка внутриутробного развития.
Имеющиеся фактические данные не подтверждают необходимости рутинного применения добавок витамина C во время беременности.

1. Цели

Оценка влияния добавок витамина C, принимаемых отдельно или в сочетании с другими добавками, на исходы беременности, нежелательные явления, побочные эффекты и использование ресурсов здравоохранения

2. Как проводился отбор исследований

В марте 2015 г. был проведен поиск по следующим базам данных:

Реестр исследований в Кокрановской группе по беременности и родам
CENTRAL (The Cochrane Library, 2015)
MEDLINE
Embase
CINAHL

Наряду с этим был проведен поиск в соответствующих журналах, материалах конференций и библиографических списках.

3. Критерии включения исследований в обзор

3.1 Тип исследований

Рандомизированные контролируемые испытания, включая квазирандомизированные испытания

3.2 Участники исследований

Беременные женщины, проживающие в районах, где потребление витамина C с пищей было признано достаточным либо недостаточным

3.3 Меры вмешательства

Предоставление добавок витамина C в сочетании с другими добавками либо без них в сравнении с предоставлением плацебо или отсутствием добавок

(Исследования, предусматривавшие применение поливитаминных добавок при содержании в одной таблетке более двух питательных микроэлементов, были исключены)

3.4 Основные критерии оценки (исходы)

Исходы для матерей

Исходы для новорожденных

Мертворождение
Неонатальная смерть, перинатальная смерть
Задержка внутриутробного развития (масса тела при рождении Косвенные критерии оценки (исходы) для матери включали смерть в течение 6 недель после родов, случаи кровотечения (отслоение плаценты, предродовое кровотечение, послеродовое кровотечение, осложнения эпидуральной анестезии, необходимость переливания крови), показатели тяжелой материнской заболеваемости (эклампсия, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких, периферическая невропатия), элективные (плановые) роды (вызывание родовой деятельности или кесарево сечение по выбору пациентки), кесарево сечение (экстренное и плановое), показатели содержания железа и фолатов (такие как железодефицитная анемия, мегалобластная анемия, сывороточное железо, сывороточный ферритин, уровень гемоглобина, ферритин сыворотки пуповинной крови, гемоглобин сыворотки пуповинной крови), вес плаценты, показатели заживления ран, удовлетворенность матерей оказываемой помощью, дородовую госпитализацию, посещение отделений дневного стационара, применение интенсивной терапии, искусственную вентиляцию легких и диализ. Косвенные критерии оценки (исходы) для младенца включали младенческую смерть, массу тела при рождении, гестационный возраст при рождении, врожденные пороки развития, оценку по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут после рождения, желтуху, требующую проведения фототерапии, респираторный дистресс-синдром, хроническое заболевание легких, перивентрикулярное кровоизлияние, бактериальный сепсис, некротизирующий энтероколит, ретинопатию недоношенных, бронхолегочную дисплазию, гемолитическую анемию, детскую цингу, нарушение функций при последующем наблюдении в детском возрасте (церебральный паралич, умственная отсталость, нарушение слуха или зрения), низкие показатели физического развития в детском возрасте, помещение в отделение интенсивной терапии новорожденных, продолжительность искусственной вентиляции легких с помощью автоматического дыхательного аппарата, продолжительность госпитализации, развитие и особые потребности после выписки. Побочные эффекты для матерей и младенцев включали нежелательные явления, связанные с витамином C, которые служат достаточным основанием для прекращения приема добавок, диарею, образование камней в почках, чрезмерное перенасыщение железом, желудочно-кишечные расстройства и дефицит витамина B12.

4. Основные итоги

4.1 Исследования, включенные в обзор

В настоящий обзор было включено 29 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 24 300 женщин:

в девяти испытаниях предусматривалось участие женщин с высоким или повышенным риском преэклампсии, а в двух — женщин с подтвержденной преэклампсией; в одном испытании участвовали женщины, имеющие в анамнезе преждевременные роды, а в четырех — женщины с подтвержденным преждевременным ДРПО или преждевременным ДРПО в анамнезе; в трех испытаниях участвовали женщины, не страдающие острыми или хроническими заболеваниями; в одном испытании — женщины, курившие во время беременности; в одном испытании — беременные и небеременные женщины с патологической влагалищной флорой; в одном испытании — беременные женщины с судорогами икроножных мышц; и в одном испытании — женщины с плановым кесаревым сечением на сроке после 35 недель;
в большинстве испытаний прием добавок начинался во втором триместре; при этом время инициации их приема варьировало в интервале от 4 до 35 недель беременности и более;
в 12 испытаниях витамин C предоставлялся отдельно; в 17 испытаниях параллельно с витамином С предоставлялся витамин E, причем в двух из этих испытаний предусматривалась еще одна мера вмешательства (предоставление аспирина и рыбьего жира или аллопуринола); в шести испытаниях группе, принимавшей витамин C, и контрольной группе дополнительно предоставлялись другие добавки, включая железо, фолиевую кислоту, витамин B и/или кальций или «стандартный витамин для беременных»;
более чем в половине (в 15 из 29) испытаний предусматривалось предоставление 1000 мг витамина C в сутки; в шести испытаниях применялась доза, равная 500 мг/сут; в четырех — 100 мг/сут; в двух — 2000 мг/сут; в одном — 400 мг/сут; в одном — 250 г/сут в течение шести дней, а затем 250 г/нед; еще одно испытание предполагало введение витамина C интравагинально.

4.2 Условия, в которых проводились исследования

Австралия (2 испытания), Бразилия, Венесуэла, Индия (2 испытания), Иран (4 испытания), Латвия, Мексика (2 испытания), Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии (2 испытания), Соединенные Штаты Америки (4 испытания), Турция, Уганда (2 испытания), Швеция и Южная Африка (2 испытания) и многоцентровые исследования (3 испытания: во Вьетнаме, Индии, Перу и Южной Африке; в Канаде и Мексике; и в Нидерландах и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии).
В семи испытаниях по оценке исходных показателей потребления витамина C или его содержания в организме общий уровень потребления данного витамина был признан достаточным. Два испытания были проведены в популяциях, которые, как считается, имеют низкий пищевой статус, включая низкий уровень потребления витамина C; в остальных испытаниях исходные показатели потребления витамина C не оценивались либо не были представлены.

4.3 Условия, в которых проводились исследования

Как осуществлялся анализ данных
Было проведено одно сравнение: прием витамина C в сочетании с другими добавками в сравнении с приемом плацебо или отсутствием добавок. Обобщение дихотомических данных осуществлялось с помощью отношений рисков (ОР) и 95%-х доверительных интервалов (ДИ), в то время как для обобщения непрерывных данных использовалась разность средних (РС) и 95% ДИ. В случае включения в метаанализ 10 и более испытаний оценивалась асимметрия воронкообразного графика на предмет выявления систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования. При проведении анализа чувствительности исключались исследования с высоким или неясным общим риском систематической ошибки. При наличии значительной клинической или статистической гетерогенности (I²>30%) применялись модели случайных эффектов. Для изучения возможных источников расхождений было запланировано проведение следующих видов анализа данных в подгруппах в отношении основных исходов:

Итоги

Отдельное предоставление витамина C либо его предоставление в сочетании с другими добавками

Первичные критерии оценки (исходы)

Оценка систематической ошибки представления информации, анализ чувствительности и анализ данных в подгруппах для первичных исходов
Воронкообразные графики для преждевременных родов, мертворождения, неонатальной смерти, преждевременного ДРПО и задержки внутриутробного развития не свидетельствовали о наличии систематической ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, в то время как воронкообразный график для преэклампсии с выраженными клиническими симптомами являлся асимметричным. В ходе анализа чувствительности, касавшегося испытаний с низким риском систематической ошибки, было отмечено статистически значимое увеличение на 73% риска ДРПО при доношенной беременности в случае приема добавок витамина C (ОР 1,73, 95% ДИ [1,34–2,23], p=0,00003; 2 испытания/3060 участников). В ходе других анализов чувствительности, предусматривавших исключение испытаний с риском систематической ошибки, результаты не претерпели существенных изменений, хотя степень гетерогенности для таких исходов, как преждевременные роды, ДРПО при доношенной беременности и преэклампсия с выраженными клиническими симптомами, снизилась. В ходе анализа данных на уровне подгрупп в рамках одного испытания, участниками которого являлись только женщины на сроке беременности более 20 недель, было отмечено уменьшение риска преждевременного ДРПО (ОР 0,31, 95% ДИ [0,11–0,89], p=0,03; 109 участников; p=0,09 для различий на уровне подгрупп). При проведении дальнейшего анализа на уровне подгрупп в разбивке по сроку беременности на момент включения в исследование в одном испытании, не предусматривавшем указания срока беременности при составлении списка участников, было выявлено уменьшение риска преэклампсии с выраженными клиническими симптомами (ОР 0,28, 95% ДИ [0,10–0,74], p=0,01; 580 женщин; p=0,02 для различий на уровне подгрупп). Риск преэклампсии с выраженными клиническими симптомами уменьшался по итогам анализа данных в подгруппах женщин с низкими исходными показателями концентрации витамина C в сыворотке крови, однако этот результат не достиг статистической значимости (ОР 0,14, 95% ДИ [0,02–1,05], p=0,05; 1 испытание/28 женщин); анализ на уровне подгрупп для испытаний, касавшихся популяций с низким нутритивным статусом, не выявил воздействия на преэклампсию (ОР 1,01, 95% ДИ [0,84–1,22], 2 испытания/2188 участников). При проведении анализа данных в подгруппах для испытаний, предусматривавших прием витамина C без других добавок, было обнаружено снижение риска преждевременного ДРПО на 34% (ОР 0,66, 95% ДИ [0,48–0,91], p=0,0098; 5 испытаний/1282 женщины; p=0,01 для различий на уровне подгрупп) и снижение риска ДРПО при доношенной беременности на 45% (ОР 0,55, 95% ДИ [0,32–0,94], p=0,028; 1 испытание/170 женщин; p=0,0002 для различий на уровне подгрупп). Для испытаний, в рамках которых витамин C предоставлялся в сочетании с другими добавками, не было обнаружено явного воздействия на преждевременный ДРПО (ОР 1,28, 95% ДИ [0,86–1,92], 5 исследований/15 543 женщины), однако риск ДРПО при доношенной беременности увеличивался на 73% (ОР 1,73, 95% ДИ [1,34–2,23], p=0,000031; 2 испытания/3060 участников). Анализ данных в подгруппах в разбивке по исходному риску неблагоприятного исхода беременности не выявил каких-либо существенных различий в результатах. Анализ данных в подгруппах в разбивке по дозировке витамина C не проводился, поскольку все испытания предусматривали предоставление более 60 мг витамина C в сутки.

Дополнительные критерии оценки (исходы)
Риск отслоения плаценты снижался в случае предоставления витамина C в сочетании с другими добавками либо без них по сравнению с контрольной группой или отсутствием добавок (ОР 0,64, 95% ДИ [0,44–0,92], p=0,017; 8 испытаний/15 755 женщин). Что касается других дополнительных критериев оценки (исходов) для матерей, включая предродовое кровотечение, материнскую смерть, любой вид кесарева сечения, кесарево сечение до начала родовой деятельности, вызывание родовой деятельности, эклампсия, отказ почек или почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких, дородовая госпитализация или помещение в отделение интенсивной терапии для взрослых, то явного эффекта приема витамина C обнаружено не было. Гестационный возраст при рождении увеличивался в случае приема добавок витамина C (РС 0,31 недели, 95% ДИ [0,01–0,61], p=0,044; 9 испытаний/14 062 участника). Добавки витамина C не оказывали существенного воздействия на другие дополнительные исходы для младенцев, включая смерть в младенческом возрасте, среднюю массу тела при рождении, бактериальный сепсис, некротизирующий энтероколит, бронхолегочную дисплазию, врожденные пороки развития, оценку по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут после рождения, респираторный дистресс-синдром, желтуху, требующую проведения фототерапии, перивентрикулярное кровоизлияние, перивентрикулярную лейкомаляцию, ретинопатию недоношенных, помещение в отделение интенсивной терапии новорожденных или искусственную вентиляцию легких с помощью автоматического дыхательного аппарата. Данные в отношении других заранее определенных дополнительных исходов представлены не были.

Нежелательные явления и побочные эффекты
Ни в одном из включенных в обзор испытаний не были представлены сведения о нежелательных явлениях, которые служат достаточным основанием для прекращения приема добавок витамина C. В одном испытании с участием 1877 человек риск боли в животе возрастал в группе лечения (ОР 1,66, 95% ДИ [1,16–2,37], p=0,0059). Различия между группой лечения и контрольной группой, касающиеся других неблагоприятных исходов, включая повышенный уровень ферментов печени, акне, временную слабость, кожную сыпь, изжогу и тошноту или любые побочные эффекты, обнаружены не были.

5. Дополнительные замечания авторов*

В отношении 11 из 29 испытаний, включенных в настоящий обзор, был сделан вывод о низком общем риске систематической ошибки; для 10 испытаний риск такой ошибки был признан неясным, а для восьми — высоким. Качество данных, определяемое на основании критериев оценки качества данных GRADE, было признано высоким для таких исходов, как задержка внутриутробного развития, преждевременные роды и отслоение плаценты, средним — для мертворождения и преэклампсии с выраженными клиническими симптомами и низким — для преждевременного ДРПО. Четкие различия в результатах для подгрупп в разбивке по содержанию и потреблению витамина C отсутствовали, однако количество испытаний, обеспечивших данные для проведения таких анализов, было весьма невелико.

Прием добавок витамина C во время беременности соотносился с уменьшением риска отслоения плаценты, однако неясно, было ли это связано с приемом добавок витамина C, витамина E или обоих питательных микроэлементов. Риск преждевременного ДРПО и ДРПО при доношенной беременности снижался в случае отдельного предоставления витамина C, в то время как риск ДРПО при доношенной беременности возрастал в случае одновременного предоставления витаминов C и E, что указывает на возможное влияние витамина E на данный результат. Хотя средний гестационный рост на момент рождения увеличивался в случае приема добавок витамина C, между группой лечения и контрольной группой не было обнаружено различий в риске преждевременных родов. Повышенный риск боли в животе был обнаружен в одном испытании, в рамках которого также предоставлялся витамин E. В целом полученные результаты не подтверждают необходимости рутинного применения добавок витамина C во время беременности.

Имеются основания для проведения дальнейших исследований по изучению механизмов, обусловливающих влияние витамина C на риск преждевременного ДРПО, ДРПО при доношенной беременности, а также отслоения плаценты. Кроме того, необходимы дополнительные исследования по вопросу о воздействии добавок витамина C на женщин, не получающих данный витамин в достаточном количестве. Непрерывное наблюдение за женщинами и детьми — участниками предыдущих или текущих испытаний позволит сделать выводы о возможных долгосрочных последствиях приема добавок витамина C во время беременности.

*Мнения, выражаемые в данном разделе, отражают исключительно позицию авторов систематического обзора.

Источник