Витамин при передозировке антикоагулянтов непрямого действия

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

АНТИКОАГУЛЯНТЫ (anticoagulantia; греческий anti- против + коагулянт[ы]) — вещества, угнетающие активность свертывающей системы крови.

Антикоагулянты делят условно на следующие группы: 1) Антикоагулянты прямого действия — гепарин (см.), гепариноиды (см.), гирудин (см.) и близкие к нему по структуре и механизму действия гирудиноиды; 2) Антикоагулянты непрямого действия — дикумарин (см.), неодикумарин (см.), аценокумарол (см.), синкумар, фепромарон (см.) и другие производные 4-оксикумарина, а также фенилин (см.), омефин (см.) и другие производные индандиона; 3) соли редкоземельных металлов — соединения лантана, лантаноидов, иттрия и скандия; 4) соли лимонной и щавелевой кислот, фториды, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА).

Антикоагулянты прямого действия препятствуют свертыванию крови как в организме, так и in vitro. Среди них основным препаратом является гепарин. При внутривенном введении гепарина эффект наступает моментально, действие продолжается 4—6 часов; при введении под кожу, внутримышечно и сублингвально его эффективность снижается. Гепариноиды менее активны и более токсичны, чем гепарин; в связи с этим их применение в медицине ограничено. Гирудин и гирудиноиды при внутривенном введении понижают свертываемость крови практически моментально, действие продолжается 1—2 часа; при подкожном и внутримышечном введении эффект наступает через 1—2 часа и длится 6—8 часов [Марквардт (F. Markwardt), 1963].

Антикоагулянты непрямого действия тормозят свертывание крови только в организме. Они быстро и, как правило, полностью (за исключением дикумарина) всасываются из желудочно-кишечного тракта. В плазме крови антикоагулянты кумаринового ряда связываются с белками, в основном с альбуминами. Менее изучены в этом отношении производные индандиона; по достижении максимума их концентрация в крови начинает уменьшаться. Так называемое время полувыведения у различных веществ колеблется от 7 до 50 часов. Независимо от способа введения эффект наступает через 24—72 часа и продолжается несколько дней.

Соли редкоземельных металлов понижают свертываемость крови в организме и in vitro. При внутривенном введении эффект наступает моментально, продолжительность действия около суток.

Соли лимонной, щавелевой, фтористоводородной кислот и ЭДТА препятствуют свертыванию крови in vitro.

По механизму действия на свертываемость крови гепарин является практически универсальным антикоагулянтом: оказывает антитромбопластиновое, антипротромбиновое и антитромбиновое влияние, препятствует переходу фибриногена в фибрин, повышает фибринолиз, в больших дозах тормозит агрегацию и адгезивность кровяных пластинок. Антикоагулянты непрямого действия являются антиметаболитами витамина К. В оптимальной дозе они нарушают биосинтез факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (кристмас-фактор), X (стюарт-прауэр-фактор), причем вначале снижается активность факторов VII и IX, затем II и X (см. Свертывающая система крови). Быстрота наступления эффекта и длительность действия антикоагулянтов в значительной степени связаны с метаболизмом и скоростью их выделения. Медленно метаболизирующиеся и медленно выделяющиеся антикоагулянты (дикумарин, фепромарон) дают более ровную и плавную кривую понижения свертываемости крови и склонны к кумуляции. Быстро метаболизирующиеся и быстро выделяющиеся вещества (неодикумарин, фенилин, синкумар) менее склонны к кумуляции.

Определенное значение имеет и характер диеты: малое содержание в пище жира и витамина К приводит к усилению действия и повышению токсичности антикоагулянтов. На метаболизм антикоагулянтов оказывают влияние и некоторые лекарственные препараты: барбитал, фенобарбитал и ряд других веществ ускоряют метаболизм антикоагулянтов и при длительном введении уменьшают их влияние на свертываемость крови, салицилаты потенцируют действие производных 4-оксикумарина. Антикоагулянты непрямого действия повышают проницаемость стенок сосудов, расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, особенно коронарных, мускулатуру кишечника, бронхов, разобщают окислительное фосфорилирование, увеличивают выделение из организма солей мочевой кислоты, снижают уровень липидов в крови, уменьшают активность панкреатической липазы и амилазы, энтерокиназы и щелочной фосфатазы двенадцатиперстной кишки, снижают АТФ-азную активность миозина и сократимость актомиозиновых нитей в скелетной и гладкой мускулатуре, в больших дозах могут снижать иммунологическую реактивность.

Соли редкоземельных металлов снижают активность факторов II, VII и X. Кроме того, они способствуют выделению гепарина из тучных клеток. Соли лимонной и щавелевой кислот, а также фториды и ЭДТА образуют малодиссоциирующие соединения с кальцием (IV фактор) и, таким образом, выключают его из системы свертывания крови, в связи с чем тормозится агрегация и адгезивность тромбоцитов.

Антикоагулянты прямого действия назначают для быстрого понижения свертываемости крови с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда, операциях на сердце и кровеносных сосудах, тромбоэмболии легочных и мозговых сосудов, центральной вены сетчатки, тромбофлебите и др.; Антикоагулянты непрямого действия —для длительного понижения свертываемости крови с целью предупреждения образования или прекращения роста тромба, если он уже образовался. В связи с длительным латентным действием веществ этой группы целесообразно в первый день лечения назначать их в комбинации с гепарином. Антикоагулянты непрямого действия особенно широко применяют при инфаркте миокарда, тромбофлебите, флеботромбозе, тромбозе брыжеечных сосудов, тромбозе мозговых сосудов (под строгим контролем врача). Их назначают также с целью профилактики тромбозов при пересадке органов людям пожилого возраста и в ряде других случаев. Соли редкоземельных металлов в связи с кумуляцией и токсическим действием на организм для внутривенного введения в клинике не применяют; их используют наружно в виде мази (флогосам) при тромбофлебите, дерматите, экземе и других кожных заболеваниях. Соли лимонной и щавелевой кислот, фториды, ЭДТА применяют в основном в лабораторной практике для предупреждения свертывания крови в пробах, а также при изготовлении отдельных препаратов крови.

Применение антикоагулянтов требует строгого лабораторного контроля за состоянием свертываемости крови. Обычно антикоагулянты назначают в дозах, поддерживающих гипокоагуляционный эффект на оптимальном уровне, что соответствует протромбиновому показателю от 40 до 60%. При передозировке антикоагулянтов возможны геморрагические явления, связанные с понижением как свертываемости крови, так и резистентности капилляров: микрогематурия; макрогематурия; капиллярное кровотечение из десен и носа; появление на коже синяков при незначительной травме; кровотечения при небольших порезах, напр, при бритье, на месте укола при инъекциях; маточные и желудочные кровотечения и др. К редким осложнениям относятся: непереносимость препарата, проявляющаяся диспептическими явлениями и рвотой, аллергические реакции, головокружение, выпадение волос. При появлении первых признаков геморрагического диатеза антикоагулянты непрямого действия немедленно отменяют, больному назначают препараты витамина Κ₁, средства, повышающие резистентность капилляров (витамин Р, аскорбиновая кислота и др.). Если этого недостаточно, производят гемотрансфузию. В случае выпадения волос благоприятное действие оказывает витамин D₂. При возникновении кровоточивости в связи с применением гепарина и гепариноидов назначают его антагонисты — протаминсульфат (5 мл 1 % раствора внутривенно однократно или повторно с интервалом 15 мин.), а также основные красители (трипановый синий, толуидиновый синий, азур А и др.).

Применение антикоагулянтов противопоказано при геморрагических диатезах, тяжелых нарушениях функции печени и почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности (особенно во второй половине), раке любой локализации, подостром септическом эндокардите; не рекомендуется назначать антикоагулянты кормящим матерям; при лечении антикоагулянтами больных с высоким артериальным давлением, с различными нарушениями функции печени и почек необходимо соблюдать осторожность.

Источник

Антикоагулянты: что это такое

Лекарственные средства отвечают за снижение скорости свертывания крови, уменьшения показателей ее густоты. Антикоагулянты помогают восстанавливать реологические свойства, предупреждать формирование тромбозов.

Назначение лекарств, показания и противопоказания

Медикаменты изготавливаются в таблетках, инъекционных растворах, мазях, гелях. Антикоагулянты предназначены для терапии и предупреждения формирования тромбов. Активные компоненты влияют на выработку элементов свертывающей системы, уменьшают скорость образования сгустков крови, оседающих на внутренней поверхности кровеносных сосудов.

Антикоагулянтные медикаменты назначаются:

при острых тромбозах вен;

предотвращения возникновения тромбоэмболии – при замене сердечных клапанов, наджелудочковой тахиаритмии;

сердечных приступах, закупорках артериальных сосудов в легких;

атеросклеротических повреждениях сосудов;

травмах, шоковых, септических поражениях;

геморрое с тромбами;

формировании сгустков крови в НПВ.

Медикаментозные средства не применяются:

при дефиците лактозы, нарушенном всасывании галактозы, глюкозы;

язвах ЖКТ, аневризмах;

почечных, печеночных патологиях;

Запрещен одновременный прием антикоагулянтов с Аспирином, Пенициллином, Дипиридамолом, Циметидином и другими представителями группы НВПС.

При терапевтических процедурах могут возникать побочные реакции, проявляющиеся при неверно подобранных дозах лекарств, нарушении схемы лечения. Общая симптоматика включает приступы тошноты со рвотой, диарею, болезненность в области живота, аллергию с крапивной лихорадкой. Иногда начинается массовое выпадение волос, некрозы.

Прямое и непрямое действие медикаментов

Лекарства влияют на выработку тромбина. Список популярных препаратов с прямым спектром действия на основе гепарина представлен:

Производные гепарина снижают скорость свертывания крови.

Первым непрямым антикоагулянтом был препарат Дикумарол, на сегодняшний их насчитывается больше сотни разновидностей. Действие медикаментозных средств основано на замедлении функции витамина К, от которого зависят отдельные факторы свертывания. Бесконтрольный прием данной подгруппы лекарств повышает риск формирования геморрагических осложнений.

Непрямые коагулянты разделены на два основных вида:

На основе индандиона – список известных представителей подгруппы представлен Фениндионом, Дифениндионом, Анисиндионом. На практике используется только Фенилин, остальные медикаменты вызывают аллергические реакции и не показывают стабильного эффекта при влиянии на противосвертывающую систему крови.

На основе кумарина – главный компонент выделяется из растений в лабораторных условиях, применяется для борьбы с повышенным формированием тромбов. Лечение патологии проводится Варфарином, Мареваном, Синкумаром, Неодикумарином и другими антикоагулянтами.

Терапия указанной группой лекарств требует постоянного контроля врача из-за риска возникновения побочных реакций.

Результаты и борьба с последствиями передозировки

Случайное или намеренное употребление больших объемов медикаментозных средств приводит к развитию кровотечений и нарушениям свертываемости крови. Особых клинических проявлений передозировки нет, распознать патологическое состояние сложно. Симптомы сочетаются со многими заболеваниями и проявляются:

небольшими гематомами на дерме;

частицами крови в урине и каловых массах;

спонтанными маточными кровотечениями;

синяками в шейной области;

Снижение порога восприимчивости лекарств и развитие синдрома передозировки связано с ранее прошедшим инсультом, возрастными изменениям в организме, кровотечения из ЖКТ (в истории болезни), низким гематокритом.

Появление нестандартной симптоматики требует срочной медицинской помощи. Если отравление произошло раньше на несколько часов, то стандартные процедуры с промыванием желудка бессмысленны. Терапевтическая помощь включает:

прием сорбентов – Смекты, активированного угля для абсорбирования остатков антикоагулянта в желудочно-кишечном отделе;

при передозировке производными кумарина назначается терапия Холестирамином;

больной должен находиться в условиях, предотвращающих соучайные травмы с последующим образованием гематом или кровоизлияний;

массивное кровотечение возмещается переливанием плазмы или цельной крови;

прописываются препараты с витамином К.

При отсутствии необходимости в антиагрегантной терапии больному выписывается Фитоменадион. После нормализации состояния Варфарин заменяют лекарствами из гепаринового ряда.

Правильно проведенная терапия антикоагулянтами нормализует показатели крови, улучшает самочувствие, предупреждает развитие сложных заболеваний. Во избежание развития осложнений при лечебном курсе необходимо правильно подбирать дозировку, регулярно проверять состояние организма.

Попытки самолечения антикоагулянтами становятся причиной продолжительных кровотечений, формирования геморрагических патологий. При первом появлении симптоматики закупорки венозных сосудов пациент должен посетить консультацию участкового врача, пройти диагностическое обследование и получить готовую терапевтическую схему.

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.

Источник

Витамин при передозировке антикоагулянтов непрямого действия

Антикоагулянты непрямого действия (АКНД) — ингибиторы синтеза факторов свертывания крови, зависимых от витамина К, антагонистами витамина К, антикоагулянтами для приема внутрь (пероральными антикоагулянтами). В зависимости от химической структуры выделяют 2 группы веществ:

а) производные 4-оксикумарина — неодикумарин, синкумар, варфарин;

б) производное индандиона — фенилин.

Производные 4-оксикумарина и индандиона условно обозначают антагонистами витамина К1.

Механизм действия

Механизм их действия связан с ингибированием редуктазы эпоксида витамина К, что препятствует восстановлению К1-эпоксида в активную форму витамина К и блокирует синтез факторов II, VII, IX, X. Таким образом, они угнетают в печени зависимый от витамина К синтез протромбина, а также проконвертина и ряда других факторов (содержание этих факторов в крови понижается). В отличие от гепарина антикоагулянты непрямого действия эффективны только в условиях целостного организма. АКНД угнетают фермент, преобразующий витамин К в его эпоксидную форму, необходимый для карбоксилирования ряда факторов свертывания крови, образующихся в печени (протромбина, VII, IX и X). В результате синтезируются частично декарбоксилированные белки со сниженной коагуляционной активностью. Наряду с этим угнетается карбоксилирование белков С и S, обладающих антикоагулянтными свойствами.

Факторы, определяющие ответ на прием АКНД:

генетические;
характер основного и сопутствующего заболеваний;
взаимодействие с другими ЛС;
особенности диеты;
неточность лабораторных методов контроля (например, при наличии волчаночного антикоагулянта);
несоблюдение врачебных рекомендаций.

Факторы, ослабляющие действие АКНД:

повышенное поступление витамина К с пищей (в том числе в составе пищевых добавок);
лекарственные взаимодействия (повышенное связывание в кишечнике, индукция цитохрома Р450 в печени, другие механизмы);
хронический алкоголизм (увеличение печеночного клиренса);
генетическая резистентность;
снижение катаболизма факторов свертывания крови и витамина К (гипотиреоз).

Факторы, усиливающие действие АКНД:

недостаточное поступление витамина К с пищей (парентеральное питание);
недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (синдром мальабсорбции, обструкция желчевыводящих путей);
лекарственные взаимодействия (угнетение метаболизма АКНД, угнетение образования витамина К в кишечнике, другие механизмы);
генетические особенности (мутация пропептида IX фактора свертывания крови);
нарушенный синтез факторов свертывания крови (заболевание печени);
повышенный катаболизм факторов свертывания крови и витамина К (гиперметаболические состояния — лихорадка, гипертиреоз).

Варфарин обеспечивает наиболее стабильное антикоагулянтное действие и наибольшую безопасность применения по сравнению с другими АКНД. В связи с этим является наиболее широко используемым в клинической практике.

Особенности дозирования АКНД:

В начале лечения препараты рекомендуют назначать в средней поддерживающей дозе (для варфарина около 5 мг). МНО ≥2 ожидается через 4—5 сут. У пожилых, при нарушении питания, заболеваниях печени и почек, использовании ЛС, усиливающих действие АКНД, повышенном риске возникновения кровотечения, используют более низкие начальные дозы. В зависимости от достигнутого МНО доза АКНД может быть увеличена или уменьшена.
МНО определяют до начала лечения и затем ежедневно до тех пор, пока в течение двух последовательных дней не будет сохраняться терапевтическое значение показателя. В последующие 1—2 нед МНО рекомендуют определять 2—3 р/нед, затем реже (частота зависит от устойчивости результата). При сохранении желаемых значений МНО кратность определений уменьшают до 1 р/мес. Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функции печени, возникновении интеркуррентных заболеваний, применении препаратов, влияющих на эффективность АКНД, выраженных изменениях в диете (особенно включающей салаты и овощи) и характере использования алкоголя. При изменении дозы АКНД вновь необходимо частое определение МНО.

Если необходимо быстрое начало действия антикоагулянтов, одновременно с АКНД назначают препараты прямого действия (лечебную дозу гепарина). Гепарин можно отменить не ранее чем через 4 сут, и только при достижении стойкого терапевтического эффекта АКНД (МНО в терапевтическом диапазоне два последовательных дня).

Фармакокинетика

Скорость наступления эффекта зависит от особенностей действия АКНД и времени сохранения в крови образовавшихся ранее полноценных факторов свертывания. T_1/2 факторов VII, IX и X составляет 6—24 ч, протромбина — от примерно 60 до 72 ч. Антикоагулянтное действие АКНД связывают в основном с уменьшением содержания протромбина. T_1/2 белка С составляет около 8 ч, поэтому у больных с дефицитом этого антикоагулянтного белка выраженное снижение его содержания в крови может возникнуть до наступления достаточного антитромботического действия АКНД (уменьшения уровня функционирующих факторов IX, X и II). АКНД быстро и почти полностью всасываются при приеме внутрь и более чем на 90% связываются с белками крови (преимущественно с альбумином). Кумулируются при повторном приеме. Метаболизируются в печени, неактивные метаболиты выводятся почками.

Варфарин хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность около 100%. Для достижения максимального эффекта требуется около 4 сут. До 97% препарата связывается с белками плазмы крови. Бóльшая часть метаболизируется в печени. Антикоагулянтной активностью метаболиты практически не обладают. Выводятся варфарин и метаболиты преимущественно почками (

92%). Восстановление свертываемости крови после прекращения введения препарата происходит примерно через 4 дня. Непредсказуемость эффекта при использовании фиксированной дозы варфарина, зависимость действия от множества факторов и связанная с этим изменчивость уровня антикоагуляции определяют необходимость коагулологического контроля при применении АКНД (варфарина). Методом контроля эффективности и безопасности является международное нормализованное отношение (МНО), определяемое по формуле:

МНО = (ПВ больного/среднее нормальное ПВ) МИЧ , где

ПВ — протромбиновое время,

МИЧ — международный индекс чувствительности используемого тромбопластина.

Для рассчета МНО необходимо иметь тромбопластин с известным МИЧ (указывается производителем). В зависимости от показаний на практике обычно используют три диапазона значений МНО: 2,5—3,5 (в среднем 3), 2—3 (в среднем 2,5) и в отдельных случаях менее 2. Эффективность и безопасность АКНД напрямую зависит от поддержания терапевтических значений МНО. Риск развития кровотечений растет с увеличением МНО и при МНО более 3 становится особенно высоким.

При МНО менее 2 эффективность АКНД заметно снижается. АКНД без контроля МНО используют крайне редко (минидозы варфарина для профилактики тромбоза катетера, помещенного в центральную вену). АКНД способны достаточно быстро подавить синтез полноценных факторов свертывания крови в печени, однако из- за длительного T_1/2 циркулирующего протромбина полное антикоагулянтное действие проявляется не менее чем через 4 сут. Быстрое снижение содержание в крови антикоагулянтного белка С, обладающего коротким T_1/2, может стать причиной гиперкоагуляции и тромботических осложнений в первые 36 ч после начала применения АКНД.

Реальная опасность такого осложнения существует у больных с дефицитом белка С. Предотвратить его позволяет начало применения АКНД с малых доз и одновременное назначение гепарина. Вместе с тем использование гепарина в начале подбора дозы АКНД у больных, не имеющих известного дефицита белка C или другой тромбофилии, считают неоправданным. Высокие начальные дозы АКНД не ускоряют снижение уровня протромбина, но при развитии полного антитромботического эффекта уровень гипокоагуляции чаще оказывается чрезмерным (МНО >3). Поэтому использование нагрузочных (ударных) доз АКНД не рекомендуется.

Место в терапии

Показаниями к назначению АКНД в кардиологии и хирургии являются:

профилактика и лечение венозного тромбоэмболизма;
профилактика и лечение артериальных тромбоэмболий у больных из группы высокого риска (протезы клапанов сердца, клапанные пороки сердца, мерцательная аритмия, потенциально эмбологенный тромб в полости левого желудочка);
вторичная профилактика инфаркта миокарда;
профилактика тромбозов при антифосфолипидном синдроме;
профилактика тромботических осложнений при длительном нахождении катетера в центральной вене.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты 4-оксикумаринов и производных индандиона сходны. Чаще всего это кровотечения. Основными факторами риска являются:

интенсивность антикоагуляции (значения МНО);
сопутствующие заболевания (почечная недостаточность и др.);
лекарственные взаимодействия;
возраст старше 65 лет;
инсульт или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе.

Кровотечения при МНО менее 3 часто связаны с травмой, наличием источника кровопотери в желудочно-кишечном тракте или мочевыводящих путях. Для быстрого устранения действия АКНД используют витамин К₁, а также внутривенное введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса, содержащих недостающие факторы свертывания крови. Витамин К₁ накапливается в печени и его применение в дозе более 5 мг может стать причиной невосприимчивости к АКНД вплоть до 1 нед.

Другие побочные эффекты:

аллергические реакции;
некрозы кожи (возникают в начале лечения из-за тромбоза венул и капилляров в подкожно-жировой клетчатке; риск повышен при дефиците белков С и S);
головная боль, астения, летаргия, лихорадка;
анорексия, тошнота, рвота, понос, боль в животе, нарушение вкуса, образование язв во рту;
парестезии, остеопороз;
приапизм;
сыпь, дерматит, буллезные высыпания, зуд, облысение;
холестериновые микроэмболии (обычно после нескольких недель лечения);
лейкопения, агранулоцитоз, лейкемоидные реакции;
нарушение функции печени, повышение активности аминотрансфераз, желтуха, токсический гепатит;
нарушение функции почек.

Противопоказания и предостережения

Противопоказаниями к назначению являются :

Гиперчувствительность.
Геморрагический диатез.
Высокий риск развития кровотечений.
Внутричерепное кровотечение.
Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертония.
Тяжелое поражение печени.
Бактериальный эндокардит.
Внезапные падения в анамнезе или повышенный риск внезапных падений.
Беременность, особенно I триместр и вторая половина III триместра.
Несоблюдение врачебных рекомендаций.
Невозможность контролировать МНО.

Пациенты старше 75 лет более чувствительны к действию АКНД (снижение клиренса), в пожилом возрасте повышен риск развития геморрагических осложнений. Поэтому у этих больных рекомендуют поддерживать МНО на нижней границе терапевтического диапазона (при повышенном риске возникновения кровотечений даже чуть меньше), тщательнее контролировать МНО, избегать его чрезмерного увеличения, а также регулярно повторно оценивать сохранение необходимости и соотношение пользы и риска применения АКНД. При использовании эффективной дозы АКНД важно избегать травматизации (в том числе десен при чистке зубов), нежелательны внутримышечные инъекции.

Перед операцией может потребоваться отмена АКНД. Прием варфарина прекращают за 4—5 сут и выполняют вмешательство после нормализации МНО (менее 1,2).При этом больной оказывается незащищенным на протяжении примерно 2—3 сут. Сократить этот опасный период может отмена препарата за 2 сут до операции с назначением внутрь витамина К₁в дозе 2,5 мг. Прием АКНД возобновляют после операции. При повышенном риске развития тромбоэмболических осложнений на период отмены АКНД до восстановления терапевтических значений МНО назначают гепарин (особенности применения зависят от риска развития тромбоэмболических осложнений). При стоматологических процедурах, как правило, достаточно местных кровоостанавливающих средств (аминокапроновая кислота, транексамовая кислота).

АКНД проникают через плаценту и могут вызвать ранний аборт, эмбриопатию и преждевременные роды. Риск развития эмбриопатии особенно высок между 6- й и 12- й неделями беременности, однако существует и в более поздние сроки. Использование АКНД вплоть до родов связано с риском возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорожденного. Поэтому АКНД не рекомендуют назначать в I триместре беременности и за 4—6 нед до родов; при возможности их следует избегать в течение всей беременности.

Если отмена АКНД приводит к значительному увеличению риска развития тромботических осложнений, предлагают использовать подкожное введение терапевтической дозы НФГ под контролем АЧТВ или НМГ в I триместре беременности, АКНД во II и III триместрах вплоть до 36—38- й недели с последующим использованием терапевтической дозы гепарина вплоть до родов или кесарева сечения. Варфарин практически не проникают в грудное молоко и его использование не считают препятствием для кормления грудью. У кормящей матери следует избегать чрезмерного уровня антикоагуляции; оценку степени антикоагуляции у ребенка проводить не нужно.

Механизм действия

Факторы, определяющие ответ на прием АКНД:

генетические;
характер основного и сопутствующего заболеваний;
взаимодействие с другими ЛС;
особенности диеты;
неточность лабораторных методов контроля (например, при наличии волчаночного антикоагулянта);
несоблюдение врачебных рекомендаций.

Факторы, ослабляющие действие АКНД:

повышенное поступление витамина К с пищей (в том числе в составе пищевых добавок);
лекарственные взаимодействия (повышенное связывание в кишечнике, индукция цитохрома Р450 в печени, другие механизмы);
хронический алкоголизм (увеличение печеночного клиренса);
генетическая резистентность;
снижение катаболизма факторов свертывания крови и витамина К (гипотиреоз).

Факторы, усиливающие действие АКНД:

недостаточное поступление витамина К с пищей (парентеральное питание);
недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (синдром мальабсорбции, обструкция желчевыводящих путей);
лекарственные взаимодействия (угнетение метаболизма АКНД, угнетение образования витамина К в кишечнике, другие механизмы);
генетические особенности (мутация пропептида IX фактора свертывания крови);
нарушенный синтез факторов свертывания крови (заболевание печени);
повышенный катаболизм факторов свертывания крови и витамина К (гиперметаболические состояния — лихорадка, гипертиреоз).

Особенности дозирования АКНД:

В начале лечения препараты рекомендуют назначать в средней поддерживающей дозе (для варфарина около 5 мг). МНО ≥2 ожидается через 4—5 сут. У пожилых, при нарушении питания, заболеваниях печени и почек, использовании ЛС, усиливающих действие АКНД, повышенном риске возникновения кровотечения, используют более низкие начальные дозы. В зависимости от достигнутого МНО доза АКНД может быть увеличена или уменьшена.
МНО определяют до начала лечения и затем ежедневно до тех пор, пока в течение двух последовательных дней не будет сохраняться терапевтическое значение показателя. В последующие 1—2 нед МНО рекомендуют определять 2—3 р/нед, затем реже (частота зависит от устойчивости результата). При сохранении желаемых значений МНО кратность определений уменьшают до 1 р/мес. Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функции печени, возникновении интеркуррентных заболеваний, применении препаратов, влияющих на эффективность АКНД, выраженных изменениях в диете (особенно включающей салаты и овощи) и характере использования алкоголя. При изменении дозы АКНД вновь необходимо частое определение МНО.

Источник