Витамин при интоксикации гидразидами изоникотиновой кислоты
Cтатьи. Работа с контентом
Поиск
Отравление изониазидом с суицидной целью: клинический случай
К.В. МУЗУРОВ, Ю.Ш. ХАЛИМОВ, А.В. ФОМИЧЕВ, О.В. ВЕТРЯКОВ
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Боткинская, д. 17, лит. А
Музуров Константин Вячеславович ― адъюнкт кафедры военно-полевой терапии, тел. +7-921-595-02-15, e-mail: [email protected]
Халимов Юрий Шавкатович ― доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры военно-полевой терапии, тел. +7-921-941-18-56, e-mail: [email protected]
Фомичев Алексей Вячеславович ― кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой терапии, тел. +7-921-361-97-17, e-mail: [email protected]
Ветряков Олег Викторович ― кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно-полевой терапии, тел. +7-911-014-47-74, e-mail: [email protected]
В статье рассматриваются клинические аспекты острого отравления изониазидом ― противотуберкулезным препаратом первого ряда. Острые интоксикации данным препаратом проявляются повторяющимися генерализованными тонико-клоническими судорогами, тяжелым метаболическим ацидозом и комой. В статье описан клинический случай тяжелого острого отравления изониазидом с суицидной целью, который сопровождался всеми классическими проявлениями ― судорогами, угнетением сознания и ацидозом. 29-летняя женщина поступила в стационар с угнетением сознания и приступами судорог, после употребления 7,5 г изониазида. Экспозиция составила 2,5 часа. Пациентке был проведен комплекс лечебных мероприятий, включающий зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента, форсированный диурез, антидотная, симптоматическая и патогенетическая терапия. В результате проведенного лечения пациентка была экстубирована через 14 часов после отравления. Осложнений со стороны органов и систем выявлено не было. Пациентка полностью восстановилась.
Ключевые слова: изониазид, передозировка, отравление, судороги, ацидоз, угнетение сознания.
K.V. MUZUROV, Yu.Sh. KHALIMOV, A.V. FOMICHOV, O.V. VETRYAKOV
Military Medical Academy named after S.M. Kirov, 17/A Botkinskaya St., Saint-Petersburg, Russian Federation, 194044
Suicidal Isoniazid poisoning: case report
Muzurov K.V. ― adjunct of the Department of military field therapy, tel. +7-921-595-02-15, e-mail: [email protected]
Khalimov Yu.Sh. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of military field therapy, tel. +7-921-941-18-56, e-mail: [email protected]
Fomichov A.V. ― Cand. Med. Sc., senior lecturer of the Department of military field therapy, tel. +7-921-361-97-17, e-mail: [email protected]
Vetryakov O.V. ― Cand. Med. Sc., lecturer of the Department of military field therapy, tel. +7-911-014-47-74, e-mail: [email protected]
The article deals with the clinical aspects of acute poisoning with isoniazid ― primary anti-TB drug. Acute intoxication with the drug is manifested in repeating generalized tonic clonic seizures, severe metabolic acidosis and coma. This article describes a clinical case of severe acute poisoning with isoniazid with suicidal purpose, which was accompanied by all the classic symptoms ― convulsions, depression of consciousness and acidosis. After ingesting 7,5 g of isoniazid, a 29-year-old female was transferred to a hospital with depression of consciousness and convulsive attacks. The exposure lasted for 2.5 hours. The patient underwent a complex of therapeutic measures, including probe gastric lavage, introduction of enterosorbent, forced dieresis, antidotal, symptomatic and pathogenetic therapy. She was extubated after 14 hours post-overdose. No complications from the organs and systems. The patient is fully recovered.
Key words: isoniazid; overdose; poisoning; seizure, acidosis, depression of consciousness.
Изониазид ― противотуберкулезный препарат, гидразид изоникотиновой кислоты. Изониазид с 1952 г. широко используется в клинической практике и в настоящее время относится к противотуберкулезным препаратам первого ряда [1]. Имея низкую стоимость, широко доступен населению, что повышает вероятность случаев отравления данным препаратом. Смертельными для человека считаются дозы 80-150 мг/кг [2]. Эффективная терапевтическая концентрация (EC) изониазида в крови составляет от 0,5 до 10 мг/л, летальная концентрация (LC) ― более 20 мг/л [2].
Механизм токсического действия продуктов, образующихся в организме в процессе метаболизма изониазида, схож с действием несимметричного 1,1-диметилгидразина (гептил) ― компонента ракетного топлива. Гептил широко применяется в ракетной технике различных стран, в том числе и в российской; в двигательных установках пилотируемых кораблей, спутников, орбитальных и межпланетных станций, а также некоторых баллистических ракет. В связи с широким использованием гептила существует вероятность отравления лиц, занимающихся обслуживанием данной техники, в случае возникновения аварийных ситуаций с разливом топлива.
Изониазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), максимальная концентрация (Cmax) достигается через 1-3 ч. Объем распределения ― 0,57-0,76 л/кг. Связывание с белками плазмы очень низкое (0-10%), поэтому при гемодиализе удаляются значительные количества изониазида (в течение 5 ч. ― до 73%); эффективность перитонеального диализа ограничена [2].
Метаболизируется в печени путем ферментативного ацетилирования и гидролиза. Ацетилируется N-ацетилтрансферазой до фармакологически неактивного N-ацетилизониазида, который затем превращается в изоникотиновую кислоту и моноацетилгидразин. Гепатотоксичный эффект реализуется посредством токсичного действия на гепатоциты активных продуктов метаболизма моноацетилгидразина [3], ковалентного связывания с печеночными белками активных продуктов окисления изониазида [4], также описываются данные свидетельствующие об участии иммунных механизмов в развитии гепатотоксического эффекта изониазида 6. Скорость инактивации генетически детерминирована системой цитохрома Р450: среди пациентов различают «быстрых инактиваторов» (выделение менее 10% активного вещества с мочой в течение суток), у которых период полувыведения (Т1/2) составляет 1 ч., и «медленных инактиваторов» (выделение более 10% активного вещества), у которых относительно мало N-ацетилтрансферазы и Т1/2 составляет около 3 ч. Выводится почками (75-95%), преимущественно в виде неактивных метаболитов (N-ацетилизониазид, 93 и 63% у «быстрых» и «медленных» инактиваторов соответственно, и изоникотиновая кислота), в связи с чем адекватный форсированный диурез приводит к быстрой элиминации токсиканта из крови [7]. Вторым путем биотрансформации изониазида является дегидразирование в результате которого образуются гидразоны, ингибирующие образование пиридоксаль-5-фосфата из пиридоксина, ингибируя пиридоксинкиназу [2, 7]. Пиридоксаль-5-фосфат является кофактором синтеза γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) из глутаминовой кислоты путем декарбоксилирования. Таким образом, метаболит изониазида ингибирует образование пиридоксаль-5-фосфат и, в конечном счете, уменьшает синтез ГАМК. Снижение ГАМК вызывает дисбаланс нейромедиаторной системы возбуждения и торможения в центральной нервной системе, что проявляется судорогами и угнетением сознания [7], также описаны случаи возникновения острых психотических реакций [8, 9].
Изониазид ингибирует превращение лактата в пируват, который в свою очередь приводит к развитию молочнокислого ацидоза. Приступы судорожной активности, усугубляет накопление лактата, что приводит к усугублению молочнокислого ацидоза [7]. Изониазид, встраиваясь в молекулу никотинамидадениндинуклеотида (НАД), образует ее неактивный аналог, тем самым блокируя определенные шаги в цикле Кребса, в которых участвует НАД, что приводит к гипергликемии [2, 7]. Таким образом, токсичность изониазида проявляется поражением центральной нервной системы (судорогами, комой), печеночной недостаточностью, метаболическим ацидозом, гипергликемией и гиперкалиемией [2, 7, 10-12].
В результате такого токсического действия изониазида происходят нарушения практически во всех органах и системах, так в литературе встречаются описания клинических случаев отравления изониазидом с развитием почечной недостаточности и рабдомиолиза [7, 13-17].
Лечение отравления изониазидом основывается на основных принципах лечения отравлений: удаление невсосавшегося яда, удаление всосавшегося яда, антидотная терапия, патогенетическая и симптоматическая терапия, реабилитация. В связи с особенностью клинических проявлений отравления изониазидом первоначально принимают меры для купирования судорожного синдрома. Для подавления судорог используют диазепам, оксибутират натрия, ГАМК, барбитураты [2, 18]. В дальнейшем проводят антидотную терапию внутривенным введением пиридоксина из расчета 1 г препарата на 1 г принятого изониазида, если его количество известно. Если доза вещества неизвестна, то назначается пиридоксин внутривенно из расчета 70 мг/кг в максимальной дозировке 5 г [2]. В дальнейшем для удаления возможного остатка препарата в желудке выполняют зондовое промывание желудка по общим правилам [19]. Удаление препарата циркулирующего в крови возможно выполнять форсированием диуреза. Этот способ предпочтительнее при сохраненной функции почек, так как период полувыведения препарата колеблется от 1 до 3 часов [7]. В том случае если функция почек нарушена, используют экстракорпоральные методы детоксикации [7, 11, 14].
В приводимомом клиническом случае сообщается об остром тяжелом отравлении изониазидом с благоприятным исходом.
Больная А., 29 лет, масса тела 79 кг, поступила с диагнозом: острое отравление изониазидом тяжелой степени; судорожный синдром; кома I степени.
Со слов мужа, пациентка с суицидной целью выпила 25 таблеток изониазида по 300 мг (7,5 г). Смертельная доза, по литературным данным, для ее массы составляет от 6,4 г до 12 г. Время экспозиции составило около 2,5 часов.
На догоспитальном этапе сознание было угнетено до комы I степени. Частота сердечных сокращений (ЧСС) ― 104 в минуту, артериальное давление (АД) 105/70 мм рт. ст. Содержание глюкозы в крови ― 4,8 ммоль/л. Дыхание самостоятельное, частотой (ЧД) 14-16 в минуту. Сатурация крови кислородом (SрO2) 97%. Отмечались эпизоды психомоторного возбуждения и тонико-клонических судорог. Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана в объеме мониторинга витальных функций, зондового промывания желудка, энтеросорбции. Выполнена интубация трахеи трубкой 7,5 мм, начата респираторная поддержка в режиме вентиляции с перемежающимся положительным давлением (IPPV), внутривенное введение кристаллоидных растворов, введено 200 мг пиридоксина, 40 мг диазепама.
При поступлении в стационар сознание пациентки на уровне сопора с периодами психомоторного возбуждения; зрачки одинаковые по 3 мм, реакция вялая; кожные покровы бледные, сухие; видимые слизистые бледные, без высыпаний, сухие. Пульс ритмичный, 90 ударов в минуту. Тоны сердца ослаблены. АД 90/55 мм рт. ст.
Дыхание самостоятельное через интубационную трубку с ЧДД ― 14-16 в минуту. SрO2 97-100%. Живот обычной формы, мягкий, на пальпацию не реагирует. Размеры печени по Курлову: 12х9х7 см.
При токсико-химическом исследовании (ТХИ) биосред качественным методом в моче обнаружен изониазид. При количественном определении в крови пациентки при поступлении концентрация изониазида составляла 40,5 мг/л, в моче ― 2092 мг/л.
В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 13х10 9 /л (норма: 4,5-8,5х10 9 /л), лимфопения до 8,3% (норма: 19-37%), повышение скорости оседания эритроцитов до 17 мм/ч (норма: до 15 мм/ч), отмечалась анемия ― гемоглобин 101 г/л (норма: 120-140 г/л), гематокрит 30,9% (норма: 36-42%), эритроциты 3,99х10 12 /л (норма: 3,5-4,5х10 12 /л).
В общем анализе мочи отмечалась микроальбуминурия 0,066 г/л (норма: до 0,002 г/л).
По данным биохимического анализа крови отмечалась: гипопротеинемия ― 57 г/л (норма: 65-85 г/л), гипоальбуминемия ― 30 г/л (норма: 35-55 г/л), нарушения электролитного состава крови (снижение кальция ― 1,99 ммоль/л (норма: 2,0-2,8 ммоль/л), повышение хлора ― 114,3 ммоль/л (норма: 95-110 ммоль/л)). Повышение КФК до 266 МЕ/л (норма: 38-174 МЕ/л), амилазы до 163 ЕД/л (норма: 28-100 ЕД/л). Трансаминазы и фракции билирубина в пределах нормальных значений.
По данным коагулограммы без значимых отклонений.
По данным кислотно-основного состояния (КОС) крови отмечался умеренный компенсированный смешанный ацидоз рН ― 7,361 (норма: 7,35-7,45); рСО2 ― 41,4 мм рт. ст. (норма: 35,0-45,0 мм рт. ст.); рО2 ― 65,3 мм рт. ст. (норма: 83-108 мм рт. ст.), ВЕ ― 2,5 ммоль/л (норма: -2,0/+3,0 ммоль/л).
На электрокардиограмме пациентки: ритм синусовый с ЧСС ― 75 уд/мин. Очаговая внутрижелудочковая блокада. Признаки синдрома ранней реполяризации желудочков.
Таким образом, учитывая выявленные изменения со стороны органов и систем, состояние пациентки было расценено как тяжелое, тяжесть состояния обусловлена энцефалопатией смешанного генеза, неврологическим дефицитом, судорожным синдромом. Сознание угнетено до сопора.
В отделении начата интенсивная терапия, направленная на удаление невсосавшегося яда ― повторное зондовое промывание желудка с введением энтеросорбента. Проводилась профилактика судорожного синдрома внутривенным введением натрия оксибутирата 20% через шприцевой насос со скоростью 25 мг/кг*ч. Антидотная терапия внутривенным введением пиридоксина со скоростью 4,5 мг/кг*ч. Гепатопротекторная терапия ― адеметионином. Гастропротективная терапия ― эзомепразол. Коррекцию КОС проводили гидрокарбонатом натрия (NaHCO3). Инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Форсированный диурез фуросемидом 20 мг/сут под контролем центрального венозного давления (ЦВД) (12-17 смН2О (норма: 6-12 смН2О)). Антикоагулянтная терапия гепарином 5 тЕД 4 раза в сутки. Препараты лактулозы для ускорения выведения токсиканта из ЖКТ. Кардиометаболическая терапия триметазидином.
Выполнена рентгенография ОГК, по данным которой в легких свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. УЗИ-органов брюшной полости и забрюшинного пространства: диффузные изменения печени, спленомегалия. УЗИ-почек: каликоэктазия справа.
Выполнено УЗИ сердца: Клапанный аппарат сохранен. Патологических токов крови нет. Камеры сердца не увеличены. Размеры миокарда не изменены. Локальных зон гипокинезии не выявлено. Глобальная систолическая и диастолическая функция миокарда левого желудочка сохранены. Фракция выброса по Тейхольцу 65% (норма: 55-81%).
В динамике общее состояние пациентки оставалось тяжелым. Пациентка была консультирована нефрологом-трансфузиологом. С учетом короткого периода полувыведения токсиканта до 3-х часов, сохраненной функции почек и отсутствия у пациентки жизнеугрожающих нарушений метаболизма принято решение воздержаться от применения методов экстракорпоральной детоксикации. Продолжена консервативная терапия.
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика, которая выражалась в купировании судорожного синдрома, эпизодов психомоторного возбуждения. Через 14 часов отменена инфузия оксибутирата натрия, после санации полости рта при адекватном восстановлении дыхания, гемодинамики и изменении уровня сознания до уровня умеренного оглушения больная была экстубирована. Пульс 90 в минуту, АД: 112/60 мм рт. ст., ЧДД ― 14-16 в минуту. SpO2 96-98%. Диурез за период наблюдения 5950 мл, гидробаланс отрицательный (900 мл).
По данным газового состава крови после экстубации отклонений от нормальных значений не выявлено. При повторном ТХИ качественным методом через 20 часов в моче обнаружены следы изониазида. Терапия продолжена в прежнем объеме.
Пациентка осмотрена неврологом: на момент осмотра данных за органическое поражение ЦНС не получено. Состояние с положительной динамикой в виде прояснения сознания, отсутствия клиники отравления. Нормализации показателей КОС, электролитного состава крови. Пациентка осмотрена психиатром. Вынесено заключение, что на момент осмотра у пациентки имеются проявления депрессивного синдрома (F32.2). Пациентке показан строгий надзор.
Динамика концентрации изониазида в крови от момента поступления (Ч+0), отражена на графике (см. рис. ).
Рисунок.
Концентрация изониазида в крови, мг/л
При повторном ТХИ качественным методом через 48 часов в моче изониазид не обнаружен. Инфузия пиридоксина была отменена.
Через 4 дня с момента поступления пациентка в удовлетворительном состоянии была переведена в психиатрический стационар.
Таким образом, острое тяжелое отравление изониазидом проявлялось судорогами, угнетением сознания и ацидозом. Своевременная комплексная терапия, направленная на купирование и профилактику судорожного синдрома введением натрия оксибутирата; профилактику гепатотоксичности изониазида применением адеметионина; антидотная терапия пиридоксином; позволила избежать развития осложнений со стороны внутренних органов и обеспечила быстрое восстановление состояния пациентки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яблонский П.К. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых / П.К. Яблонский и др. ― СПб: Национальная ассоциация фтизиатров, 2013. ― 48 c.
2. Макарова И.В. Клиническая токсикология детей и подростков / И.В. Макарова, В.В. Афанасьев, Э.К. Цыбулькин. ― СПб: ИНТЕРМЕДИКА, 2008. ― 304 c.
3. Mitchell J.R. Isoniazid liver injury: clinical spectrum, pathology, and probable pathogenesis. / J.R. Mitchell et al. // Ann. Intern. Med. ― 1976. ― Vol. 84, №2. ― P. 181-192.
4. Metushi I.G. Direct oxidation and covalent binding of isoniazid to rodent liver and human hepatic microsomes: humans are more like mice than rats / I.G. Metushi, T. Nakagawa, J. Uetrecht // Chem. Res. Toxicol. ― 2012. ― Vol. 25. ― №11. ― P. 2567-2576.
5. Metushi I.G. IgG3 is the dominant subtype of anti-isoniazid antibodies in patients with isoniazid-induced liver failure / I.G. Metushi, W.M. Lee, J. Uetrecht // Chem. Res. Toxicol. ― 2014. ― Vol. 27, № 5. ― P. 738-740.
6. James L. Isoniazid hepatotoxicity: progress in understanding the immunologic component / L. James, D. Roberts // Hepatology. ― 2014. ― Vol. 59, №3. ― P. 746-748.
7. Sridhar A. Fatal poisoning by isoniazid and rifampicin / A. Sridhar et al. // Indian J. Nephrol. ― 2012. ― Vol. 22, №5. ― P. 385-387.
8. Herrag M. Acute psychotic access following the administration of isoniazid / M. Herrag et al. // Rev. Pneumol. Clin. ― 2011. ― Vol. 67, №2. ― P. 118-120.
9. Schrestha S. Isoniazid-induced psychosis / S. Schrestha, A. Alao // Psychosomatics. ― 2009. ― Vol. 50, №6. ― P. 640-641.
10. Topcu I. Seizures, metabolic acidosis and coma resulting from acute isoniazid intoxication / I. Topcu et al. // Anaesth. Intensive Care. ― 2005. ― Vol. 33, №4. ― P. 518-520.
11. Tai W.-P. Coma caused by isoniazid poisoning in a patient treated with pyridoxine and hemodialysis / W.-P. Tai, H. Yue, P.-J. Hu // Adv. Ther. ― 2008. ― Vol. 25, №10. ― P. 1085-1088.
12. Agrawal R.L. Accidental isoniazid poisoning-a report / R.L. Agrawal et al. // Indian J. Tuberc. ― 2008. ― Vol. 55, №2. ― P. 94-96.
13. Hainer M.I. Fatal hepatorenal failure associated with hydrazine sulfate / M.I. Hainer et al. // Ann. Intern. Med. ― 2000. ― Vol. 133, №11. ― P. 877-880.
14. Skinner K. Isoniazid poisoning: Pharmacokinetics and effect of hemodialysis in a massive ingestion / K. Skinner et al. // Hemodial. Int. ― 2015. ― Vol. 19, №4. ― P. E37-E40.
15. Eyüboğlu T. Rhabdomyolysis due to isoniazid poisoning resulting from the use of intramuscular pyridoxine / T. Eyüboğlu, O. Derinöz // Turk. J. Pediatr. ― Vol. 55, №3. ― P. 328-330.
16. Panganiban L.R. Rhabdomyolysis in isoniazid poisoning / L.R. Panganiban, I.R. Makalinao, N.P. Corte-Maramba // J. Toxicol. Clin. Toxicol. ― 2001. ― Vol. 39, №2. ― P. 143-151.
17. Blowey D.L. Isoniazid-associated rhabdomyolysis / D.L. Blowey, D. Johnson, Z. Verjee // Am. J. Emerg. Med. ― 1995. ― Vol. 13, №5. ― P. 543-544.
18. Minns A.B. Isoniazid-induced status epilepticus in a pediatric patient after inadequate pyridoxine therapy / A.B. Minns, N. Ghafouri, R.F. Clark // Pediatr. Emerg. Care. ― 2010. ― Vol. 26, №5. ― P. 380-381.
19. Гребенюк А.Н. Профилактика, клиника, диагностика и лечение острых отравлений в войсках / А.Н. Гребенюк и др. / под ред. А.Б. Белевитина. ― М.: ГВМУ МО РФ, 2010. ― 352 c.
1. Yablonskiy P.K. et al. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu tuberkuleza organov dykhaniya u vzroslykh [Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in adults]. Saint Petersburg: Natsional’naya assotsiatsiya ftiziatrov, 2013. 48 p.
2. Makarova I.V., Afanas’ev V.V., Tsybul’kin E.K. Klinicheskaya toksikologiya detey i podrostkov [Clinical Toxicology of children and adolescents]. Saint Petersburg: INTERMEDIKA, 2008. 304 p.
3. Mitchell J.R. et al. Isoniazid liver injury: clinical spectrum, pathology, and probable pathogenesis. Ann. Intern. Med, 1976, vol. 84, no. 2, pp. 181-192.
4. Metushi I.G., Nakagawa T., Uetrecht J. Direct oxidation and covalent binding of isoniazid to rodent liver and human hepatic microsomes: humans are more like mice than rats. Chem. Res. Toxicol, 2012, vol. 25, no. 11, pp. 2567-2576.
5. Metushi I.G., Lee W.M., Uetrecht J. IgG3 is the dominant subtype of anti-isoniazid antibodies in patients with isoniazid-induced liver failure. Chem. Res. Toxicol, 2014, vol. 27, no. 5, pp. 738-740.
6. James L., Roberts D. Isoniazid hepatotoxicity: progress in understanding the immunologic component. Hepatology, 2014, vol. 59, no. 3, pp. 746-748.
7. Sridhar A. et al. Fatal poisoning by isoniazid and rifampicin. Indian J. Nephrol, 2012, vol. 22, no. 5, pp. 385-387.
8. Herrag M. et al. Acute psychotic access following the administration of isoniazid. Rev. Pneumol. Clin, 2011, vol. 67, no. 2, pp. 118-120.
9. Schrestha S. Isoniazid-induced psychosis. Psychosomatics, 2009, vol. 50, no. 6, pp. 640-641.
10. Topcu I. et al. Seizures, metabolic acidosis and coma resulting from acute isoniazid intoxication. Anaesth. Intensive Care, 2005, vol. 33, no. 4, pp. 518-520.
11. Tai W.-P., Yue H., Hu P.-J. Coma caused by isoniazid poisoning in a patient treated with pyridoxine and hemodialysis. Adv. Ther, 2008, vol. 25, no. 10, pp. 1085-1088.
12. Agrawal R.L. et al. Accidental isoniazid poisoning-a report. Indian J. Tuberc, 2008, vol. 55, no. 2, pp. 94-96.
13. Hainer M.I. et al. Fatal hepatorenal failure associated with hydrazine sulfate. Ann. Intern. Med, 2000, vol. 133, no. 11, pp. 877-880.
14. Skinner K. et al. Isoniazid poisoning: Pharmacokinetics and effect of hemodialysis in a massive ingestion. Hemodial. Int, 2015, vol. 19, no. 4, pp. E37-E40.
15. Eyüboğlu T., Derinöz O. Rhabdomyolysis due to isoniazid poisoning resulting from the use of intramuscular pyridoxine. Turk. J. Pediatr, vol. 55, no. 3, pp. 328-330.
Источник