Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность?
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним
В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (Аспирин, Парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12).
Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях пришел из практики. С 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами.
Популярность витаминов группы В при острых болях в спине связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими такими болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и соответственно проведение каких-либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или специалистов.
Опубликовано более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [1–5]. Однако остается достаточно много вопросов, касающихся применения комбинации витаминов группы В в лечении острых болей в спине. Как витамины группы В могут помочь при острых болях? Каков их механизм действия? Как быстро наступает эффект? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия?
Целью настоящей работы было рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности препарата Мильгамма, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающую роль в комбинированном применении витаминов группы В играет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга.
В исследование было включено 60 пациентов, страдающих острыми болями в спине. Критериями включения были острые боли в спине, интенсивностью не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения являлись: онкологические заболевания; боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга. Все больные были разделены на три группы. В первую группу («М») вошли 20 пациентов, получавших в течение периода до 10 дней по 2,0 мл препарата Мильгамма, во вторую группу («Д») вошли 20 больных, принимавших в течение такого же срока диклофенак внутримышечно по 75 мг в день, третья группа («М + Д») состояла также из 20 человек, получавших ежедневно инъекции Мильгаммы (2,0 мл) и диклофенака (75 мг). Препарат диклофенак был выбран для сравнения как наиболее популярное обезболивающее средство из группы НПВП, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакологических препаратов и/или физиопроцедур пациентам всех трех групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Максимальный срок применения препаратов был 10 дней. При полном устранении болевого синдрома ранее этого срока лечение прекращалось.
Средний возраст в группе «М» составил 42,8 ± 9,9 года, в группе «Д» — 40,0 ± 9,8, в группе «М + Д» — 43,1 ± 10 лет. В группе «М» было 40% мужчин и 60% женщин, в группе «Д» и «М + Д» соответственно 30% мужчин и 70% женщин. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,15).
В исследовании использовались клинико-неврологический анализ, нейровизуализация (МРТ, КТ, рентгенография), ВАШ для оценки интенсивности болевого синдрома (ежедневно), шкала впечатлений пациента об эффективности терапии, анализ побочных действий препаратов. Статистический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики (программа Statistica 5,0).
Результаты
Болевой синдром был представлен преимущественно мышечно-тоническими нарушениями во всех группах (100% во всех группах). Радикулярные боли вследствие дискогенной компрессии отмечались: в группах «М» и «Д» — по 10%, в группе «М + Д» — в 20% случаев. При этом межпозвоночная грыжа диска на МРТ выявлена: в группе «М» — в 10% (L5-S1), в группе «Д» — в 20% (L5-S1), в группе «М + Д» — в 20% случаев (L4-L5, L5-S1). Явления остеохондроза отмечены в группе «М» в 95%, в группе «Д» — в 100%, в группе «М + Д» — в 95% случаев.
Интенсивность боли по шкале ВАШ в сравниваемых группах до лечения достоверно не отличалась. В группах «М» и «Д» было отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ, начиная со второго дня терапии и последующее ее высокодостоверное уменьшение на протяжении всего курса лечения (p
А. Б. Данилов, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Источник
Таблетки, уколы или капли: что выбрать?
Одни и те же препараты часто выпускают в разных формах и в них легко запутаться. Рассказываем, в чем между ними разница и почему «прокапаться» не всегда полезнее, чем принять лекарство.
Как действуют препараты
Основная задача фармакологии — создание удобных для приема лекарств с максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями. Идеальный вариант — это лекарство, которое действует точечно и не влияет на остальной организм. Чтобы этого добиться, в разных случаях и нужны разные формы выпуска лекарственных средств.
Для определения правильной работы препарата в фармакологии есть два понятия: биодоступность и период полувыведения.
Биодоступность — количество вещества, которое достигло цели назначения. Этому процессу мешают защитные барьеры организма. От биодоступности зависит подбор дозы для лечения и способ введения.
Период полувыведения — это время через которое уровень лекарства снижается вдвое от первоначального и перестает активно влиять на организм. Именно от этого периода зависит сколько раз в сутки нужно принимать лекарство.
Почему формы разные
Изначально было только два способа доставить лекарство в организм: проглотить или приложить, другие варианты медикам прошлого были недоступны.
Но с развитием медицины стало ясно, что эти варианты не всегда работают. При проглатывании препарат должен пройти долгий путь. Прежде чем попасть в нужное место, таблетка проходит через агрессивную среду желудка. А после всасывания, с током крови вещества попадают в печень, где обезвреживаются токсины и лекарство может стать неактивным до того как достигнет органа-мишени.
Также некоторые препараты могут негативно сказаться на работе желудочно-кишечного тракта. Вызвать тошноту, рвоту или просто не сработать, если желудок или кишечник не в порядке и нарушено всасывание.
«Классический пример, когда мы меняли препарат у пациента, — рассказывает терапевт GMS Clinic Андрей Беседин , — при обострениях язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки или после операции на желудочно-кишечном тракте. В этом случае лучше выбирать внутримышечные или внутривенные введения»
Есть ситуации, когда необходимо вводить лекарства внутривенно. Чаще всего это связано со срочностью, но есть препараты, которые разрушаются в желудочно-кишечном тракте. Например, некоторые антибиотики существуют только в виде инъекций и в этом случае без уколов не обойтись.
«Любая внутримышечная, подкожная, внутривенная инъекция — это маленькая операция, — поясняет Андрей Беседин, — во время которой мы нарушаем целостность организма, кожу, мышцы, в зависимости от того, что мы делаем. Поэтому если есть возможность, лучше использовать таблетки и капсулы».
Есть лекарства, которые оказывают серьезное действие на весь организм, если их принимать в виде таблеток или уколов. Для таких случаев изобрели местные формы. Так гормоны в кремах и назальном спрее полезны при кожных проявлениях и аллергическом насморке, но те же гормоны в больших дозах могут вызвать тяжелые последствия при длительном приеме таблеток или внутривенных инъекциях.
Для детей выпускают лекарства в виде жевательных таблеток, капель или таблеток уменьшенного размера, чтобы не превращать каждый прием лекарства в сражении или не вызывать ассоциацию лечение — боль. К сожалению, не всегда такое возможно, особенно в детских больницах.
« В медицине нет однозначных догматов, — говорит Андрей Беседин, — в каждой ситуации мы выбираем тип введения препарата индивидуально, в зависимости от того, каких целей мы хотим достигнуть с конкретным больным».
От чего зависит выбор
Врач определяет форму приема, опираясь не только на те препараты, которые доступны. Он обращает внимание на возраст, пол, финансовые возможности пациента и даже на его настрой и отношение к лечению. Особенного внимания требуют дети.
«Выбор формы препарата — это отчасти творческий процесс, — рассказывает терапевт клиники „120 на 80“ Екатерина Бокова , — здесь нет готовых решений. Но чаще всего ориентируемся на возраст. Если это совсем малыш, то мы выбираем жидкие или ректальные формы, чтобы исключить выплевывание и поперхивание. Так ребенок с большей гарантией получит свою дозу активного вещества. Иногда даже приходится делать выбор в пользу инъекционного препарата. В любом случае ребенку нельзя назначать „взрослые“ таблетки и делить их на части».
Пожелание пациента или родственников тоже имеет значение при выборе формы лекарства. Для пожилых людей важно, чтобы таблеток в день приходилось принимать меньше, иначе можно запутаться, особенно если лекарств много. В таких случаях помогают таблетницы или планировщики.
«К сожалению, обычно пожилые люди настаивают на назначении наиболее бюджетного препарата, — рассказывает Екатерина Бокова, — здесь, если есть возможность, мы идем навстречу».
Как выбрать подходящую форму
Даже лекарства с одинаковой формой приема могут отличаться друг от друга. Например, капсулы и таблетки.
«Капсулы дороже из-за разницы в технологиях, — объясняет Андрей Беседин. — Они скрывают неприятный запах и вкус лекарственных препаратов, в отличие от таблеток. Капсулы попадают в организм: желудок, кишечник и растворяясь, высвобождают порошок, который гораздо быстрее всасывается. Но есть фактор, который многие мои пациенты не любят. Таблетки часто можно разделить пополам или на четыре части и иногда в экстренной ситуации достаточно половины дозы. В случае с капсулой так не получится, поэтому выбор делается в пользу таблеток».
Есть пациенты, которые уверены в том, что инъекции и капельницы намного полезнее таблеток и специально настаивают на такой форме лечения. Считается, что в этом случае лекарство попадает сразу в кровь и точно подействует. Хотя такой способ введения сложнее, болезненнее и чаще всего разницы в результате нет , если одно и то же лекарство есть в форме таблеток или в ампулах.
«Например, пациенты просят при головной боли ввести внутримышечные или внутривенные обезболивающие препараты, — говорит Андрей Беседин. — Такой тип введения не имеет никаких преимуществ по сравнению с пероральными формами: порошками, капсулами, таблетками, если пациент может принимать лекарства через рот. Как правило, инъекции эффективны, если у человека есть большая потеря жидкости или он по каким-то причинам не может пить сам».
Внутривенные и внутримышечные способы доставки полезнее в экстренных случаях при болезнях желудка или кишечника или в ситуации, когда лекарство разрушается в пищеварительном тракте, например, гепарин или инсулин.
Источник
Витамины группы В в высоких дозах: заметки практикующего врача
И.В. ЕГОРОВ, кандидат медицинских наук, ММА им. И.М. Сеченова
Четверть века прошло с тех пор, как подростком я листал старый вузовский учебник А.А. Маркосяна по физиологии и жадно всматривался в черно-белые фотографии. Они до сих пор легко всплывают в памяти, те «выцветшие» пациенты с пеллагрой, болезнью бери-бери, хейлитом и куриной слепотой. Фантазия рисовала реальные встречи с этими страдальцами, когда «вырасту и стану доктором». Я знал маркосяновский текст почти наизусть и был уверен, что даже в толпе смогу узнать столь характерного больного…
С какими только маргинальными случаями не сталкивала профессиональная жизнь. А вот авитаминоз видел единственный (правда, много раз): пернициозную анемию Аддисона—Бирмера. А больше ни одного и никогда…
Но если изучение авитаминозов очень скоро станет прерогативой кафедр истории медицины, то с той или иной степенью гиповитаминозов врачи общей практики сталкиваются совсем нередко. Для нас очевидны как внешние их причины (от сомнительного качества многих продуктов нашего питания до прямого антагонизма между некоторыми, скажем, лекарствами, принимаемыми человеком, и витаминами пищи), так и эндогенные (атрофические процессы в слизистых оболочках ЖКТ, ферментативная недостаточность, последствия перенесенных кишечных инфекций и пр.). Кстати, для жирорастворимых витаминов появилась новая напасть: всеобщее помешательство на продуктах и рационах с пониженным содержанием жира. На фоне соответствующей диеты совсем нередко появляются мышечная слабость (дефицит витамина Е), ухудшение качества кожи (дефицит витамина А), а в особо запущенных случаях — тенденция к остеопении (дефицит витамина D).
Но следует отметить, что использование витаминов не ограничивается только ситуациями, связанными с их дефицитом. Активно участвуя в ферментативно-метаболических процессах, они способны оказывать выраженное регулирующее влияние на функциональное состояние различных органов и систем человека. Их действие проявляется в повышении резистентных свойств организма, в активации иммунологических и обменных процессов. Указанные эффекты витаминов позволяют использовать их в качестве комплексной патогенетической терапии и, в том числе, для стимуляции иммунитета (аскорбиновую кислоту), для улучшения кровообращения (никотиновую кислоту) и т.д.
Однако чаще других для парентерального введения используют препараты витаминов группы В. Хотя основными «пользователями» оказываются неврологи, между тем и врачи общей практики давным-давно в комплексной терапии пациентов с радикулитами, энцефалопатией и нейропатией различного генеза используют тиамин и пиридоксин. Уже с середины ХХ века во многих странах, в том числе и в СССР, их стали рассматривать как эффективные анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными субстанциями и существенным образом влияют на передачу возбуждения по нервным волокнам, обмен веществ, метаболизм медиаторов в нервной системе. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации витаминов В1, В6 и В12 хорошо купирует боль, стимулируя естественную антиноцицептивную систему на уровне спинного мозга, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Помимо этого проводимые в последние годы исследования показали, что витамины группы В оказывают влияние на течение различных патологических состояний, в том числе и онкологических, в организме человека и способны предотвращать их развитие.
При этом в отличие от ситуаций с гипо- и авитаминозами, при которых требуется введение именно того витамина, чей дефицит спровоцировал соответствующий симптомокомплекс, у наших пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, у больных с радикулярным синдромом при дископатии, у лиц, страдающих токсическими нарушениями чувствительности и моторики на фоне алкоголизма, при разнообразных нейропатических жалобах у диабетиков нам требуются практически все витамины группы В, фармакотерапевтические эффекты которых способны покрыть широкую гамму клинических проявлений. Это связано с тем, что, являясь синергистами, витамины активнее проявляют свои свойства при комплексном введении. Но с институтской скамьи мы помним, что их нельзя смешивать в одном шприце. Поэтому-то нам приходилось назначать их либо чередующимися через день, либо испытывать стойкость пациента, делая несколько инъекций за раз.
Единственным средством, технология изготовления которого позволила объединить все три субстанции вместе, сохранив при этом их стабильность и биологическую активность, оказалась Мильгамма®. И нам, клиницистам, остается лишь радоваться: за то время, пока мы используем этот препарат, можно было убедиться в его мощном терапевтическом эффекте и высокой безопасности.
Тиамин, контролируя важнейшие энергетические процессы, касающиеся в первую очередь утилизации глюкозы, также участвует в проведении нервного импульса и аксональном транспорте, улучшает регенерацию нервной ткани и нервно-мышечную передачу. При создании высоких концентраций витамина В1 в крови можно получить яркие клинические проявления его нейротропного действия, в частности, уменьшение болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервах. Этому эффекту способствует и его антиоксидантная активность, которая имеет отношение к влиянию тиамина на обмен глютатиона.
Пиридоксин служит кофактором более чем 100 ферментам. Он влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь регулируя метаболизм аминокислот, что обеспечивает нормализацию белкового обмена, и препятствует накоплению избыточных количеств нейротропного яда — аммиака. Витамин В6 участвует в синтезе различных медиаторов: катехоламинов, гистамина и тормозного медиатора ГАМК — ?-аминомасляной кислоты. Кроме того, он увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в обменных, в частности энергетических, процессах и в деятельности нервной системы.
Наконец, цианокобаламин, стимулирующий нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты и участвующий таким образом в поддержании гемопоэза и практически всех видах пластического обмена, показан вовсе не только при наличии болезни Аддисона—Бирмера. Например, для коррекции нарушений обмена, возникающих при сахарном диабете, важную роль играет анаболическая функция витамина B12, а при лечении нейропатии наиболее значимы его способность восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать периферическую нейрогенную ноцицепцию.
Мильгамма® и Мильгамма® композитум — истинные лекарственные препараты с хорошей доказательной базой. В ходе рандомизированных двойных слепых исследований (BAP I, BEDIP, BENDIP) были получены весьма примечательные результаты. Так, регулярное применение препарата у пациентов с симметричной дистальной сенсорной полинейропатией на фоне сахарного диабета приводит не только к замедлению прогрессирования заболевания, но и к восстановлению функции периферических нервных волокон. Об этом свидетельствует улучшение вибрационной чувствительности и увеличение скорости проведения нервного импульса по периферическим нервам.
Думаю, врачам общей практики следует смелее назначать Мильгамму® в работе с пациентами, имеющими сопутствующую неврологическую симптоматику. Я с успехом использую этот препарат у пожилых пациентов при лечении в дневном стационаре, особенно при наличии у них сахарного диабета. Курс лечения состоит из 10 внутримышечных инъекций Мильгаммы® (100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина), которые практически безболезненны за счет наличия в составе 20 мг лидокаина и малого объема раствора в ампуле (2 мл). Затем пациент переходит на пероральный прием драже Мильгамма® композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 6 недель, что позволяет усилить и пролонгировать эффект курса инъекций. Профилактические курсы терапии препаратом Мильгамма® композитум рекомендуется проводить каждые 6 месяцев.
Источник