Есть ли шанс забеременеть при низком АМГ?
Это часто поступающий от пациентов вопрос. Ответит на него наш акушер-гинеколог и репродуктолог Кикина Юлия Алексеевна.
Что такое антимюллеров гормон (АМГ)?
Это трансформирующий фактор роста, который вырабатывается и у мужчин, и у женщин. Во внутриутробном периоде этот гормон ответственен за регресс органов мюллерова протока и правильное формирование маточных труб, матки и верхней части влагалища. В детском возрасте уровень АМГ низкий, к репродуктивному повышается, после 35 начинает снижаться. У женщин АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах размером менее 4 мм. Продукция АМГ не зависит от уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и не меняется в течение менструального цикла, поэтому его можно сдавать в любой день и определять по нему репродуктивный потенциал женщины — а именно, сколько еще осталось фолликулов с яйцеклетками в яичниках. В норме уровень АМГ составляет 1.0 — 2.5 нг/мл.
Когда АМГ снижается?
- В позднем репродуктивном возрасте, когда число фолликулов уменьшается в силу того, что заканчивается фолликулярный резерв;
- После оперативного вмешательства на яичниках (количество фолликулов при этом уменьшается удаления или повреждения ткани яичников);
- При ожирении в старшем репродуктивном возрасте;
- Дисгенезия гонад (врожденное нарушение развития репродуктивной системы).
Можно ли увеличить уровень АМГ?
Реальных методов изменить уровень АМГ не существует. Потому что, как я уже говорила, основная причина снижения АМГ — уменьшение уровня преантральных фолликулов, т.е снижение фолликулярного резерва. Способов восстановить фолликулярный запас не существует. Но в разных лабораториях результат анализа может быть разным, поэтому бывают случаи, когда пересдача анализа дает женщине ложную надежду, потому что результат оказывается немного выше предыдущих значений. Но если АМГ меньше, чем 0.6, то принципиальной разницы нет — 0.1 или 0.5 нг/мл. И то, и другое — крайне низкие показатели, которые говорят о существенном снижении ресурса яичников. Поэтому, если результат АМГ менее 0.5 нг/мл, его можно не мониторить.
Возможна ли беременность при низком АМГ?
Да, но возможность достижения беременности определяется не только уровнем АМГ, но еще и целым рядом показателей.
В первую очередь, это возраст. Если возраст женщины до 35 лет, шансы на достижение беременности достаточно велики, даже если уровень АМГ крайне низкий. У меня была пациентка 27 лет, после нескольких операций на яичниках по поводу эндометриоза, у которой АМГ был 0.1 нг/мл. На ЭКО мы с ней получили всего 1 клетку, 1 эмбрион. Но эмбрион был качественный и беременность наступила с первой попытки и закончилась благополучными родами.
Второй момент — регулярный менструальный цикл. Если менструация регулярная, через 28–30 дней вместе с остальными факторами это дает хороший шанс на успех.
Очень важный фактор — уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона гипофиза). Если он в норме, значит, работа яичников не нарушена и есть шанс на получение качественных клеток и наступление беременности.
Один из основных критериев — картинка узи: количество фолликулов диаметром до 10 мм на 2–3 день менструального цикла. Если в яичниках не менее 5 фолликулов с каждой стороны — это очень хороший задел для успешной программы ЭКО, даже если уровень АМГ составляет 0.1 нг/мл. Напрашивается вопрос: а возможно ли такое вообще? Как ни странно, возможно. И в моей практике есть целый ряд подобных успешных примеров.
Еще важный показатель — уровень ингибина В более 40–100 пг/мл.
Итак, АМГ — далеко не единственный фактор, определяющий перспективы достижения беременности, поэтому паниковать его снижения не стоит. Множественные успешные протоколы у пациенток со сниженным уровнем АМГ — еще одно постоянно обновляющееся доказательство. Надеюсь, у всех все получится и количество успешных программ будет только расти!
Источник
Низкий АМГ — что делать?
Гормон, называемый АМГ (ингибирующее вещество Мюллера или антимюллеров гормон) синтезируется женскими и мужскими половыми железами. Это вещество играет важную роль в регуляции репродуктивной функции. В случаях, когда пониженный уровень АМГ у женщины выявлен на этапе подготовки к проведению ЭКО для достижения успешных результатов процедуры потребуется пройти лечения для восстановления нормальных значений этого показателя.
О чем свидетельствует понижение уровня АМГ и причины этого явления
Если синтез антимюллерова гормона ухудшается, у женщины нарушается функция яичников и падает выработка антральных фолликулов, отвечающих за производство здоровых яйцеклеток, готовых к оплодотворению. У мужчин падение уровня АМГ в долгосрочной перспективе ведет к развитию функционального бесплодия.
Для восстановления нормальной продукции ингибирующего вещества Мюллера необходимо установить и устранить причину развившегося нарушения. В репродуктивном возрасте такое явление может быть вызвано ранним угасанием репродуктивной функции, сильным стрессом, приемом некоторых лекарственных препаратов (например, входящих в состав химиотерапии), снижение овариального резерва яичников (у женщин), избыточный вес.
Что делать при низком АМГ
Если пара планирует беременность, низкий АМГ у одного или обоих партнеров может стать причиной невозможности естественного зачатия. Проведение ЭКО в естественном цикле (то есть без стимуляции яичников) в этом случае проводят только с донорскими ооцитами. Сегодня производятся препараты, прием которых помогает увеличить число антральных фолликулов, но назначить их может только лечащий врач, при наличии строгих показаний (так как это сильные гормональные средства). Схема терапии разрабатывается в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациентки. В ряде случаев показано проведение искусственной стимуляции яичников. На уровень АМГ оказывает влияние витамин D, поэтому при дефиците антимюллерова гармона показано принятие солнечных ванн и прием комплексных поливитаминов.
Источник
ЭКО при низком АМГ – шансы
Автор статьи Мгоян Анна Ильичевна Врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог
Об антимюллеровом гормоне женщины, как правило, впервые слышат от репродуктолога, когда задаются целью стать родителями. Этот гормон отражает количество оставшихся в яичниках фолликулов. Чем его меньше, тем меньше фолликулов, а значит, меньше вероятность наступления беременности. ЭКО с низким АМГ возможно, однако имеет свои особенности и требует персонифицированного подхода к каждой пациентке.
В центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» внедрены современные протоколы с доказанной эффективностью, при которых нам удается добиваться высокого показателя удачных попыток искусственного оплодотворения. Наши специалисты также проводят высокотехнологичные операции, которые позволяют повысить низкий уровень гормона.
Что такое ЭКО и АМГ?
Антимюллеров гормон был открыт еще в XIX веке Иоганном Мюллером. Ученый выяснил, что это вещество определяет половую дифференциацию плодов, которая происходит на 9-й неделе. Если антимюллеров гормон не синтезируется, то из канала половой трубки формируются женские половые органы, и наоборот, образование этого вещества внутриутробно определяет дифференциацию по мужскому типу.
Однако позже было показано, что антимюллер-фактор вырабатывается в организме взрослой женщины. Синтез происходит в фолликулах, причем только на ранних стадиях, то есть когда размер фолликула не превышает 4 мм (максимум 8 мм). Эти фолликулы не содержат жидкости, поэтому на ультразвуке не видны. Достоверно оценить овариальный запас (количество оставшихся яйцеклеток) позволяет только определение концентрации антимюллерова гормона.
Снижение его уровня начинается за 10 лет до прекращения менструаций. Поэтому результаты ЭКО при низком АМГ всецело зависят от значения этого параметра. Если показатель антимюллерова фактора превышает минимально допустимое пороговое значение, то это говорит о том, что при стимуляции овуляции удастся получить нужное количество яйцеклеток, которые и будут оплодотворены в лабораторных условиях со сперматозоидами. Если АМГ крайне низкий, то это значит, что стимулировать практически нечего. Поэтому так важно не упустить тот момент, когда время вспять уже нельзя будет повернуть.
В гинекологии принято правило, что если у женщины в возрасте до 35 лет беременность не наступает в течение года, а у женщины старше 35 лет – в течение 6 месяцев, то надо искать причины сниженной фертильности и своевременно ставить вопрос о необходимости применения вспомогательных методов репродукции. Не стоит пускать ситуацию на самотек, если можно вовремя обследоваться, выяснить причину и начать лечение.
Уровень АМГ и нормы для ЭКО
Возможно ли ЭКО с низким АМГ? Минимальный результат АМГ, когда может проводиться ЭКО – это 0,6 нг/мл. Оптимально, если этот показатель составляет от 2,4 до 6,8 нг/мл. Дело в том, что при этом заболевании фолликулы, имеют маленькие размеры, то есть находятся на той стадии, когда гранулезные клетки вырабатывают АМГ.
Шансы ЭКО с низким АМГ зависят от уровня самого гормона, качества яйцеклеток и сперматозоидов, наличия у женщины сопутствующей патологии как общего характера, так и гинекологического, особенностей овуляции и ряда других факторов. Ухудшают прогноз вредные привычки, особенно курение, и избыток массы тела. Поэтому на подготовительном этапе важно вместе с эндокринологом-диетологом снизить вес до нормальных или почти нормальных значений.
Почему при низком АМГ снижается эффективность ЭКО?
При низком овариальном резерве проведение стимуляции яичников не всегда удачно. Дело в том, что в такой ситуации мало точек приложения для действия гормональных препаратов. Поэтому количество фолликулов, которые откликнуться на стимуляцию при низком АМГ, мало. Если к этому прибавить, что из полученных яйцеклеток надо взять только нормальные и полноценные, а такими будут не все, то может случиться ситуация, когда стимуляция овуляции оказывается малоэффективной.
Гинекологи и репродуктологи центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» тщательно оценивают овариальный резерв женщины, чтобы подобрать наиболее подходящий протокол ЭКО. Некоторым пациенткам искусственное оплодотворение может проводиться в естественном цикле, то есть без гормональной стимуляции. Врач следит за доминантным фолликулом, и когда он достигает 18-20 мм, и при этом эндометрий приобретает нормальную толщину, проводит пункцию для получения яйцеклеток. Такой щадящий подход не истощает и без того сниженный овариальный резерв. Но этот метод подходит не всем женщинам. Каждый случай уникален, поэтому специалисты центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» тщательно взвешивают все «за» и «против», подбирая оптимальный вариант.
Основные причины изменения уровня АМГ
Низкий АМГ является результатом истощения яичников, когда количество оставшихся фолликулов крайне мало. Способствовать этому могут следующие факторы:
- низкий запас фолликулов при рождении (негативное влияние на организм девочки во внутриутробном периоде вирусов, токсичных веществ, радиации);
- инфекционное поражение яичников в репродуктивном возрасте;
- аутоиммунное воспаление яичников, когда собственная иммунная система повреждает гонады, воспринимая их в качестве «чужака»;
- кисты яичников, в особенности опасны эндометриоидные;
- операции на яичниках, когда часть фолликулов удаляется вместе с патологическим образованием;
- операции на матке, при которых может нарушаться кровообращение яичников, что вызывает вторичную атрофию;
- эндокринные расстройства и метаболические нарушения при ожирении, сахарном диабете;
- прием цитотоксических препаратов или лучевая терапия по поводу онкологического процесса.
Чтобы сохранить яйцеклетки, пациентам со злокачественными опухолями, даже в детском возрасте, проводят забор фолликулов и замораживают женские половые клетки. Хранение биоматериала в криобанке позволяет в будущем нормально реализовать репродуктивную функцию в наиболее подходящее время.
Можно ли делать ЭКО при низком АМГ?
Ответ на этот вопрос зависит от результатов анализа. Если АМГ меньше 1, то шансы забеременеть, даже применяя ЭКО, низкие. Но врачи оценивают каждую ситуацию индивидуально и подбирают наиболее рациональный протокол. В некоторых случаях даже критически низкий АМГ не противопоказание для проведения вспомогательной репродукции.
Если же значения АМГ критически низкие, то для наступления беременности могут использоваться донорские яйцеклетки с заранее выбранными характеристиками. В нашем криобанке каждый донор не только проходит тщательное обследование, но и предоставляет важную для будущих родителей информацию – цвет волос, глаз, образование, фото и т.д. Поэтому можно выбрать желаемые характеристики.
Учитывая, что преждевременная недостаточность яичников, другими словами – очень ранний климакс, в настоящее время не редкость, гинекологи советуют пациентам из групп риска заранее криоконсервировать свои яйцеклетки. А потом воспользоваться ими, когда возникнет желание стать родителями. В группу риска включают:
- женщин, у матерей и бабушек которых менструации прекратились до 40-летнего возраста;
- пациенток, которые подвергались хирургическим вмешательствам на органах малого таза;
- лиц, которым планируется проведение химиотерапевтического и лучевого лечения.
Отклонения от норм и прогнозы на беременность
Чем ниже значение АМГ, тем меньше шансов наступления беременности. Однако современная репродуктивная медицина не стоит на месте. И в XXI веке появились новые технологии, которые помогают разбудить «спящие» яичники.
При проблемах с фертильностью обращайтесь в центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника». Квалифицированные гинекологи и репродуктологи тщательно оценят овариальный резерв и другие факторы, определяющие состояние репродуктивной системы. Специалисты центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» помогут вам стать родителями долгожданного здорового малыша.
Источник
Антимюллеров гормон, последние научные публикации
В большом круге клинических применений измерение уровня антимюллерова гормона (АМГ) применяется, в основном, из-за его способности отражать количество антральных и преантральных фолликулов в яичниках. Определение уровня АМГ используется для определения предположительного ответа яичников на стимуляции при ЭКО, предположительных сроков менопаузы, в диагностике синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), а также для определения ятрогенного повреждения резерва фолликулов в яичниках.
Последние исследования подтверждают, что под воздействием АМГ ограничивается инициация роста фолликулов, а затем уже под воздействием эстрадиола происходит рост небольших антральных фолликулов. Динамику уровня АМГ на протяжении всей жизни можно разделить на несколько отдельных этапов, с пиком в 20 лет и снижением к моменту до менопаузы. Уровень АМГ также возрастает в детстве и юности, что, вероятно, соответствует разным стадиям развития фолликулов. Уровень АМГ имеет довольно ограниченную вариабельность, но при клинической оценке нужно учитывать влияние таких факторов, как длительное использования контрацептивов. Есть весьма ограниченные данные о взаимоотношении между уровнем АМГ и естественной фертильности на различных этапах репродуктивной жизни. И, хотя уровень АМГ имеет отношение к возрасту менопаузы, отмечающаяся изменчивость нуждается в дальнейшем изучении. Определение уровня АМГ может быть полезным в оценке необходимых стратегий сохранения фертильности и определения овариального резерва после химиотерапии или хирургических операций. Существует линейная зависимость между уровнем АМГ и эффективностью стимуляции яичников, что имеет значение в прогнозировании гиперстимуляции яичников. У женщин с синдромом поликистозных яичников уровень AMГ значительно повышается, что может быть связано с увеличением числа малых антральных фолликулов и характеристиками клеток гранулезы, что может способствовать ановуляции. Значение уровня AMГ в диагностике СПКЯ остается спорным. Пока неясно, может ли определение уровня АМГ быть использовано для предсказания окончательного результата оплодотворения — рождения живого ребенка.
В соответствии с рекомендациями PRISMA были проведены исследования данных PubMed, Embase, Medline, Web of Knowledge и the Cochrane trial register, а так же неопубликованной литературы. По их результатам, из 361 недублирующихся исследований, были выбраны 47; 17 соответствовали критериям приемлемости, а из 13 были получены данные и таким образом включены в мета-анализ. В 3 из 13 исследований были включены только женщины с низким овариальным резервом, и их данные были проанализированы отдельно от остальных 10, чтобы минимизировать неоднородность. Диагностическое отношение шансов (ДОШ) для женщин с неизвестным резервом яичников (N = 5764 женщин) было равно 2,39 (95% доверительный интервал (ДИ): 1.85-3.08). После поправки на возраст ДОШ практически не изменилось и составило 2,48 (95% ДИ: 1.81-3.22) и ДОШ с поправкой на уровень АМГ было практически идентично — 2,42 (95% ДИ: 1.86-3.14). Для женщин с низким резервом яичников (N = 542 женщины) ДОШ составило 4,63 (95% ДИ: 2.75-7.81). Таким образом, можно говорить о том, что АМГ, вне зависимости от возраста, имеет некоторую связь с прогнозированием рождения живого ребенка после оплодотворения и может быть полезным при консультировании пары перед прохождением лечения бесплодия. Тем не менее, его прогностическая точность оставляет желать лучшего.
По данным исследований, проведенных на базе клиники ЭКО Weill-Cornell Ronald O. Perelman and Claudia Cohen Center for Reproductive Medicine с апреля 2010 по январь 2013 антимюллеров гормон положительно коррелирует с количеством полученных яйцеклеток. Количество полученных яйцеклеток увеличивается с увеличением AMГ в каждой возрастной группе и незначительно уменьшается с увеличением возраста пациенток. В целом, АМГ достоверно коррелировал с риском отмены цикла ЭКО с площадью под кривой (ППК) 0,74. У пациентов, у которых уровень АМГ не определялся, было выявлено 13,3-кратное увеличение риска отмены по сравнению с пациентов с уровнем АМГ > 2,0 нг/мл. Таким образом, можно говорить о том, что антимюллеров гормон является достаточно надежным показателем для прогнозирования неудачных попыток ЭКО и количества полученных после стимуляции ооцитов, но является относительно недостоверным тестом для прогнозирования наступления беременности после любого заданного цикла лечения. Пациенты с чрезвычайно низким уровнем АМГ не должны быть исключены из попыток протокола ЭКО, основываясь только на уровне АМГ.
Запас яйцеклеток закладывается во внутриутробном периоде. Яйцеклетки находятся в пузырьках — фолликулах. В яичниках непрерывно происходит развитие и расходование фолликулов — от примордиального (первичного) до овуляторного. Первичные фолликулы годами находятся в состоянии спячки, пока дойдет очередь расти до зрелой яйцеклетки. «Пробуждение» такого фолликула не связано с действием ФСГ гипофиза, то есть является гонадотропин-независимым, а регулируется тканями яичника (так называемый паракринный контроль). После начала роста, к 85 дню, фолликулы становятся чувствительными к регуляции гормонами гипофиза (гонадотропин-зависимая стадия). Гонадотропины стимулируют рост этих фолликулов, и к 7-му дню цикла выделяется один из них, самый уcпешный фолликул, который называется доминантным. Доминантный фолликул овулирует, а остальные фолликулы отмирают. Процесс захвата фолликулов в развитие называется рекрутированием, весь набор фолликулов, развивающихся под действием гормонов, называется когортой.
Источник