Витамин д3 исследования 2020

Оценка эффективности применения витамина D3 (холекальциферола) в коррекции когнитивных расстройств у пациентов с цереброваскулярной болезнью

Выполнен анализ оценки эффективности применения витамина D3 (холекальциферола) в коррекции когнитивных расстройств, тревоги, депрессии и улучшении качества жизни у больных с цереброваскулярной болезнью. Установлено, что у пациентов, принимавших витамин D3

The analysis of the evaluation of the effectiveness of vitamin D3 (cholecalciferol) in the correction of cognitive disorders, anxiety, depression and improving the quality of life in patients with cerebrovascular disease. It was found that in patients taking vitamin D3 (cholecalciferol), the level of 25(OH)D in the peripheral blood increased, and the level of inflammatory response markers decreased, as well as improved cognitive function, reduced anxiety and depression, and improved quality of life.

Исследования витамина D продолжаются с 30-х гг. прошлого столетия, но после обнаружения рецепторов к витамину D (VDR — vitamin D receptor) открыто множество его новых функций в организме человека. VDR функционируют по крайней мере в 38 органах и тканях организма, в том числе в клетках головного мозга. В мозгу человека VDR были обнаружены в глиальных клетках и нейронах базальных ядер Мейнерта, в мозжечке, в большом количестве в гиппокампе и черной субстанции. В настоящее время метаболиты витамина D рассматривают как «нейростероиды», они могут проникать через гематоэнцефалический барьер. Одной из важнейших, но пока малоизученных функций метаболитов витамина D является регулирование развития и функционирования нервной системы [1].

Доказано, что рецепторы активной формы витамина D находятся в областях мозга, отвечающих за когнитивные функции (КФ), развитие тревоги и депрессии [1].

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о зависимости уровня когнитивного функционирования, выраженности тревоги и депрессии от концентрации 25(OH)D в периферической крови [1–5].

Необходимо отметить, что витамин D обладает иммуномодулирующей активностью: он снижает выделение провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и др.) и повышает уровни противовоспалительных цитокинов [6–8].

Ранее считалось, что медиаторы иммунной системы при нормальных физиологических условиях практически не влияют на активность клеток мозга, однако в последние годы появились экспериментальные доказательства того, что провоспалительные цитокины (интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6) участвуют в процессах обучения и памяти [4, 5].

Результаты проведенных исследований показали, что даже незначительное повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка (high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP) увеличивает риск развития когнитивного снижения [6].

Депрессия сопровождается увеличением содержания ИЛ-6 и ИЛ-1β. Теоретически достаточно обоснована «цитокиновая» («макрофагальная») гипотеза развития депрессии, предложенная R. S. Smith в 1991 г., в свете которой чрезмерная секреция ИЛ-1 и других молекул, вырабатываемых макрофагами, способствует развитию депрессии [9].

По мнению ряда авторов, наличие когнитивного нарушения (КН) и деменции существенно снижает качество жизни (КЖ) пациента, в результате смертность среди пациентов с деменцией значительно превышает среднестатистическую смертность среди пожилых людей [10].

В последние годы проблема сосудистых когнитивных нарушений приобретает все большую значимость в связи с увеличением распространенности цереброваскулярной патологии, особенно среди лиц трудоспособного возраста [11].

Целью настоящего исследования было оценить эффективность применения холекальциферола в коррекции когнитивных расстройств, тревоги, депрессии и улучшении КЖ у больных с цереброваскулярной болезнью (ЦВБ).

Материал и методы исследования

Было обследовано 96 пациентов с ЦВБ на базе неврологического отделения № 1 ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург). Средний возраст больных составил 61,2 ± 10,7 года, женщин было 66 (69%), мужчин — 30 (31%). Все пациенты были разделены на две группы по 48 человек: основная (получавшие холекальциферол) и сравнения (не получавшие), сопоставимые по возрасту, полу, уровню витамина D и маркеров воспалительной реакции в периферической крови, степени выраженности нейропсихологических и психоэмоциональных нарушений, КЖ.

Назначение холекальциферола проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых [12]. Назначалась биологически активная добавка Детримакс Витамин Д₃ ежедневно по 4 таблетки (4000 МЕ) в сутки в течение трех месяцев.

Анализ результатов лечения проводился через 3 месяца по ряду параметров: уровню витамина D и маркеров воспалительной реакции в периферической крови, восстановлению КФ, психоэмоциональному состоянию и КЖ пациентов.

Количественное определение 25(OH)D в сыворотке крови выполнялось методом иммуноферментного анализа с помощью автоматического анализатора Liaison, DiaSorin (Италия). Согласно критериям Международного общества эндокринологов, обеспеченность витамином D (рекомендуемый уровень) диагностируется при значении 25(ОН)D 30–80 нг/мл, недостаточность — при 20–30 нг/мл, дефицит — при 10–19 нг/мл, тяжелый дефицит — при значении менее 10 нг/мл [12].

Уровень hs-CRP в сыворотке крови определялся методом иммунотурбидиметрии на биохимическом анализаторе AU5800 фирмы Beckman Coulter (США). При концентрациях hs-CRP 0,5–1 мг/л риск сосудистых осложнений в группах риска минимальный, при 1,1–1,9 мг/л — низкий, при 2–2,9 мг/л — умеренный, выше 3 мг/л — высокий.

ИЛ-1β определяли хемилюминесцентным иммуноанализом, на оборудовании IMMULITE One. Референтные значения 0,0–5,0 пг/мл.

ИЛ-6 определяли хемилюминисцентным иммуноанализом, на оборудовании IMMULITE 2000 XPi. Референтные значения 0,0–7,0 пг/мл.

Нейропсихологическое обследование включало тестирование с использованием краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE, Mini-Mental State Examination), теста «Батарея лобной дисфункции» (англ. Frontal Assessment Batter — FAB), Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA, от англ. Montreal Cognitive Assessment), теста «Рисование часов», таблиц Шульте [10].

Всем пациентам проводилось психометрическое тестирование для выявления и оценки выраженности депрессивных нарушений и определения уровня ситуационной (реактивной) тревожности (госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, от англ. Hospital Anxiety and Depression scale), шкалы тревоги и депрессии Гамильтона) [10].

Исследование КЖ больных проводилось с помощью опросника SF-36 (англ. The Short Form-36) [13].

По ишемической шкале Хачинского подтверждался сосудистый характер поражения [13].

Диагноз ЦВБ ставился на основании результатов комплексного клинико-инструментального обследования и в соответствии с общепринятыми критериями [14, 15].

Критериями исключения были отказ пациента от любой процедуры исследования на любом этапе, возраст менее 41 года и более 81 года. Выявление других возможных причин КН, кроме ЦВБ и болезни Альцгеймера, таких как нейродегенеративные заболевания (деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральная дегенерация, кортикобазальная дегенерация, болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, хорея Гентингтона и другие), дисметаболические энцефалопатии (почечная энцефалопатия, печеночная энцефалопатия, дистиреоидная (гипотиреоз, тиреотоксикоз) и другие), сахарный диабет 1 и 2 типа, эпилепсия, демиелинизирующие заболевания, нейроинфекции, опухоли головного мозга (первичные и метастатические), наследственные заболевания (болезнь Вильсона–Коновалова и другие), нормотензивная гидроцефалия, черепно-мозговая травма (пациенты с перенесенным сотрясением головного мозга в анамнезе более 2 лет могут быть включены в исследование), психические (эмоциональные, невротические, поведенческие нарушения), способные имитировать КН, инфаркт миокарда в анамнезе, заболевания системы крови (в том числе гемобластозы), системные васкулиты, анемия, иммунологические нарушения (антифосфолипидный синдром и другие). Применение лекарственных препаратов, потенциально негативно влияющих на интеллектуально-мнестические функции (нейролептики, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, центральные холинолитики, барбитураты, противоэпилептические препараты). Промышленные и бытовые интоксикации (солями металлов: алюминий, цинк, марганец). Злоупотребление алкоголем. Наличие на момент обследования острых и/или обострение хронических воспалительных заболеваний.

Критериями включения пациентов в исследование были наличие жалоб на нарушение памяти, внимания или других КФ; объективное подтверждение интеллектуально-мнестических расстройств по данным клинико-нейропсихологического исследования; наличие признаков цереброваскулярного повреждения головного мозга по данным клинических, лабораторных и нейровизуализационных методов диагностики.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом, для всех участников исследования получено письменное информированное согласие.

Полученные результаты обрабатывали с использованием программной системы Statistica 10.0 (StatSoft). Изучаемые количественные признаки представлены в виде M ± σ (M – среднее арифметическое значение, σ — стандартное отклонение) либо в виде медианы, с указанием верхнего и нижнего квартилей (Me [Q25; Q75]), что зависело от вида распределения исследуемых переменных. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовались параметрические (t-критерий для независимых выборок) или непараметрические (критерий Манна–Уитни, критерий Вилкоксона). Для оценки достоверности гипотезы нормального распределения данных был использован критерий Шапиро–Уилка.

Результаты и их обсуждение

При обследовании 96 пациентов с ЦВБ, при первом визите, средняя концентрация 25(OH)D в периферической крови составила 16,68 ± 6,92 нг/мл, что, согласно критериям Международного общества эндокринологов, соответствует дефициту витамина D.

В табл. 1 и 2 представлена динамика значений изученных показателей в двух группах пациентов.

При оценке динамики изучаемых показателей у пациентов, принимавших холекальциферол (Детримакс Витамин Д3), уровень 25(OH)D в периферической крови увеличился на 64,1% [32,6; 153,1] (p

Г. И. Шварцман 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. М. Первова
И. В. Чистова, кандидат медицинских наук
Е. А. Юркина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург

Оценка эффективности применения витамина D3 (холекальциферола) в коррекции когнитивных расстройств у пациентов с цереброваскулярной болезнью/ Г. И. Шварцман, Е. М. Первова, И. В. Чистова, Е. А. Юркина
Для цитирования: Лечащий врач № 12/2019; Номера страниц в выпуске: 59-63
Теги: когнитивные расстройства, качество жизни, тревога, депрессия

Источник

Солнечный витамин. Что скрывают ученые

Разберемся в физиологии процесса.

Витамин D условно отнесен к группе витаминов, по факту это жирорастворимый прогормональный стероид, который участвует в эндокринной, паракринной и аутокринной регуляции [Vanchinathan, Lim 2012].

Синтез витамина D в коже

По данным Международной светотехнической комиссии (МСК), эффективное излучение (т. е. эффективность каждой длины волны для синтеза витамина D в коже) охватывает спектральный диапазон 255–330 нм с максимумом около 295 нм (УФВ). Воздействие УФ-излучения, индуцирующего покраснение кожи в минимальной эритемной дозе в течение 15–20 минут, способно индуцировать выработку до 250 мкг витамина D (10 000 МЕ) [Krause et al. 1998, Stamp et al. 1977].

Предшественник витамина D в плазматической мембране базальных и супрабазальных кератиноцитов и дермальных фибробластов 7-дегидрохолестерол преобразуется в провитамин-D3. Синтезируемый в коже витамин D3 высвобождается из мембраны и поступает в системный кровоток, связанный с витамин D-связывающим белком (DBP) [Clemens et al. 1982].

Попав в кровоток, витамин D преобразуется в печени под действием гидроксилазы в 25-гидроксивитамин 25(OH)D, или кальцидиол. Уровень циркулирующего 25(OH)D является показателем оценки содержания витамин D. Этот уровень отражает дозу ультрафиолетового излучения и потребление витамина D с пищей.

Источники витамина D

[по: Vanchinathan, Lim 2012; Kochupillai 2008; Gilchrest 2008]

• Солнечный свет
• Определенные продукты питания
• Добавки

Но зачем – может спросить внимательный читатель – нам столько научных ссылок, ведь все очевидно и так? Все можно узнать из любого глянцевого журнала или бьюти-блога.

Если вы уверены, то дальше можете не загружать себя лишними рассуждениями, а мы попробуем.

Мы в редакции выбрали несколько самых живучих противоречивых мифов и поискали ответы у ученых.

Мифы о витамине D

Миф 1. Витамин D синтезируется в адекватных количествах, только если потреблять много животного белка и пить молоко

Ряд уважаемых авторов утверждает [LoPiccolo, Lim 2010; Holick et al. 2011], что есть лишь несколько природных источников витамина D:

• рыбий жир
• сыр
• яичный желток
• рыба (скумбрия, лосось, тунец)
• говядина
• печень

Так как для многих людей получить достаточное количество витамина D из естественных пищевых источников непросто, во многих странах потребляются такие продукты, как апельсиновый сок, молоко, йогурт и хлопья с витамином D.

Колин Кэмпбелл, автор нашумевшего «Китайского исследования», наоборот, уверяет, что употребление животного белка длительное время обычно блокирует выработку витамина D и как результат снижает его концентрацию в крови. Более того, долгий прием в пищу большого количества кальция создает благоприятные условия для снижения «сверхмощного витамина D» в организме.

Как дело обстоит с «мощным» витамином, мы пока не знаем, но видим мощное противоречие.

На помощь приходят норвежские ученые, которые доказали и показали, что моряки, которые едят много рыбы, но пьют мало молока – имеют прекрасные показатели витамина D, даже при дефиците солнечного света.

Вывод: очень важно, чтобы влияние питания осуществлялось через тонкую цепочку биохимических взаимодействий. В споре про животный или растительный белок докторам надо посмотреть уровень и витамина D, и кальция.

Дефицит витамина D может возникнуть при:

• недостатке его в рационе на протяжении некоторого времени
• ограниченном воздействии солнечных лучей
• нарушении в почках функции преобразования 25(OH)D в активную форму недостаточном всасывании витамина D в ЖКТ.

Миф 2. Назначение высоких дозировок витамина D безопасно

Витамин D вырабатывается в коже, затем перемещается в печень, где под воздействием ферментов трансформируется в метаболит витамина D (при этом он находится в основном в печени и в жире).

Следующий этап имеет ключевое значение. При необходимости некоторая часть этого витамина перемещается в почки, где под воздействием другого фермента превращается в метаболит 1,25 D. Главное в этом процессе – скорость, с которой витамин D в форме запасов преобразуется.

Активность 1,25 D приблизительно в 1000 раз выше, чем у витамина D в форме запасов, и сохраняется он в течение 6–8 часов после выработки.

Для сравнения: витамин D в виде запасов сохраняется на протяжении 20 и более дней.

Так работает любая тонко организованная система: чем выше активность, тем короче срок действия и ниже количество конечного продукта.

Любопытное наблюдение предоставили McCullough P. J и коллеги (2019). Цитируем: «Все пациенты в нашем госпитале регулярно (начиная с июля 2011 года) сдавали анализы на витамин D, и в зависимости от результатов им предлагались добавки для регулирования уровня витамина (для его снижения или повышения). За этот период мы наблюдали свыше 4700 пациентов, большинство из них согласились на дозу витамина D в 5000 или 10,000 IUs/день.

Вследствие болезней, некоторые пациенты согласились на повышение дозы, от 20,000 до 50,000 IUs/день. Мы не отмечали случаи вызванной витамином D гиперкальциемии или любых других побочных эффектов, связанных с приемом добавок с витамином D. Три пациента с псориазом отметили даже клиническое улучшение кожи (они принимали от 20,000 до 50,000 IUs/день). Анализ 777 пациентов (новые и уже бывшие в исследовании), не принимавшие добавки витамина D3 отметили: 28,7 % 25-гидроксивитамин D3 (25OHD3) в крови 74,4 нг/мл, средний уровень 25OHD3 – 118,9 нг/мл, с разницей от 74,4 до 384,8 нг/мл. Средний сывороточный показатель уровня кальция в этих двух группах (после исключения пациентов с гиперкальциемией, вызванной другими причинами) составил 9,5 (без D3) против 9,6 (D3), с разницей от 8,4 до 10,7 (без D3) против 8,6 и 10.7 мг/dl (D3).

Средний уровень интактного гормона околощитовидной железы составил 24,2 пг / мл (D3) против 30,2 пг / мл (без D3). Таким образом, долгосрочное добавление витамина D3 в дозах от 5000 до 50000 МЕ / день представляется безопасным».

Вывод: необходимо назначать адекватные дозировки витамина D, исходя из первоначального уровня в сыворотке крови и диагноза (см. таблицу).

Миф 3. Измерение уровня витамина D – это условность

Отсутствуют стандартизированные измерения уровня 25(OH)D, поскольку лаборатории по всему миру имеют разную последовательность измерений.

В работе Binkley et al. (2004) были продемонстрированы разные результаты для образцов, которые определялись рядом ведущих лабораторий по измерению витамина D. Это объясняет, почему существуют противоречия как на национальном, так и на международном уровне, относительно того, какой уровень 25(OH)D определяется как «дефицит», «недостаточность» и «оптимальный» [Lanham-New, Wilson 2016].

До недавнего времени использовались различные пороговые значения для витамина D [Kallikorm et al. 2009]. Уровень 50 нмоль/л широко используется при определении содержания 25(OH)D, хотя в некоторых исследованиях использовали уровень 37,5 нмоль/л, как минимально допустимый [Tangpricha et al. 2002; MacFarlane et al. 2004; Malabanan et al. 1998].

Дальнейшие исследования, однако, показали, что уровень 25(OH)D в 75 нмоль/л или выше необходим, чтобы покрыть все физиологические функции витамина D и, следовательно, должны рассматриваться как оптимальные [Bischoff-Ferrari 2007; Dawson-Hughes et al. 2005; Bischoff-Ferrari et al. 2006].

Миф 4. Витамин D надо принимать с кальцием

Здесь множатся противоречивые данные.

Известно, что витамин D способствует абсорбции кальция в кишечнике и поддерживает необходимые уровни кальция и фосфора в крови для обеспечения минерализации костной ткани. Он также необходим для роста костей и костного ремоделирования, предотвращения остеопороза у женщин и рахита у детей [Плещева и др. 2012].

Но происходит настоящий разрыв шаблона, потому что все жители России с младенчества слышат рекламу добавок с кальцием и витамином D3 – и дальше песня про здоровье. Что же говорят большие ученые?

Бомба: По мере того как уровень кальция в крови растет, активность 1,25 D уменьшается. В этом и заключается неожиданный поворот: если мы потребляем чрезмерно много кальция, это снижает активность почечного фермента (читай выше) и как следствие уровень витамина D [Giovannuchi et al. 1998].

Более того, в ряде исследований говорится о «кальциевом парадоксе»: в странах или группах населения при более низком потреблении кальция отмечалось меньшее количество случаев остеопороза [Дейли 2014].

В 2018 году сведения из некоторых мета-анализов поставили под вопрос преимущества бесконтрольного приема БАДов с высоким содержанием витамина D и кальцием для предотвращения риска переломов, потому что отмечался побочный эффект – риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако затем этот риск был также поставлен под сомнение, а все признали, что высокие дозы витамина D имеют неблагоприятные последствия уже для опорно-двигательного аппарата [Lewis et al. 2018].

В 1998 году еще не было объявлено массовой войны молоку, а противоречивое исследование, в котором группа авторов связывала недостаточность витамина D c дефицитом кальция из-за непереносимости лактозы, появилось только в 2010-м [Institute of Medicine… 2010]. В нем отмечалось, что дефицит поступления витамина с пищей связан с аллергией на молоко, непереносимостью лактозы, ово-вегетарианством и веганством.

Вывод: выберем позицию умеренности. Во всех исследованиях нам сообщают о чрезмерном потреблении кальция, что вредит переходу витамина D в активную форму. Будем потреблять его в адекватных дозах.

Таблица. Дозировка кальция и витамина D (согласно возрасту)

Источник