ФОСФАТ-ДИАБЕТ
Фосфат-диабет (син.: гипофосфатемический витамин-D-резистентный рахит, гипофосфатемический семейный рахит) — наследственное заболевание, обусловленное нарушением реабсорбции фосфора в почечных канальцах и характеризующееся рахитоподобными изменениями костной системы.
Заболевание передается по доминантному типу, сцепленному с полом. Возможен аутосомно-доминантный тип наследования. Мужчины передают заболевание дочерям, женщины — в равной степени детям обоих полов. Заболевание развивается вследствие первичного дефекта в ферментативных системах проксимальных почечных канальцев, участвующих в реабсорбции фосфатов, повышенной чувствительности эпителия почечных канальцев к паратгормону (см.), а также синтеза метаболитов витамина D, обладающих фосфатурическим действием. Повышенная экскреция фосфора с мочой (см. Фосфатурия) приводит к гипофосфатемии (см. Фосфатемия), повышению активности щелочной фосфатазы (см. Фосфатазы), нарушениям фосфорно-кальциевого обмена и возникновению костных деформаций.
При гистологическом исследовании костной ткани отмечается нарушение структуры гаверсовых каналов и трабекул; зоны усиленного образования остеоидной ткани чередуются с участками остеопороза (см.).
Первые симптомы заболевания обычно появляются в возрасте 1 — 2 лет. Отмечается задержка роста, деформация скелета (О-образные искривления нижних конечностей, рахитические «браслетки» на руках), мышечная гипотония.
Диагноз ставят на основании клин, картины, результатов лаб. исследования, данных рентгенологического исследования костей. Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови — менее 2 мг на 100 мл (норма 2— 7 мг на 100 мл), активность щелочной фосфатазы в 2—4 раза превышает нормальные показатели, суточное выведение неорганического фосфора с мочой может достигать 5 г (норма до 1 2 в сутки). Мелитурия (см.), аминоацидурия (см.) отсутствуют. При рентгенол. исследовании костей выявляют изменения в эпифизах в виде расширения зон пролиферации хряща, грубоволокнистую структуру кости с признаками остеоидной гиперплазии, поражение метафизов, признаки остеомаляции (см.). Дифференциальную диагностику проводят с рахитом (см.), другими рахитоподобными заболеваниями (см. Тубулопатии); она основана на выявлении стойкой гипофосфатемии.
Лечение проводят высокими дозами витамина D, начиная с 10 000 — 25 000 ME в сутки и постепенно увеличивая дозу на 10 000 —15 000 ME, вплоть до нормализации содержания фосфатов в крови. Продолжительность лечения определяется уровнем активности щелочной фосфатазы и динамикой рентгенол. изменений костей. Лечение проводят под контролем АД, содержания кальция в моче (см. Сульковича проба) и остаточного азота в крови. Витамин D следует назначать в комбинации с неорганическими фосфатами (напр., глицерофосфатом кальция). Высокой терапевтической эффективностью обладают метаболиты витамина D—25-гидроксихолекальциферол и 1,25-дигидроксихолекальциферол. При выраженных деформациях скелета применяют ортопедическое лечение.
Прогноз для жизни благоприятный.
Профилактика направлена на раннее выявление Фосфат-диабета и коррекцию фосфорно-кальциевого обмена с целью предупреждения костных деформаций. При этом особое внимание должно быть уделено семьям, в к-рых имелись случаи заболевания.
Библиогр.: Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Наследственные и врожденные нефропатии у детей, Л., 1978; Шилов А. В. и Новиков П. В. Дифференциальная диагностика рахитоподобных заболеваний у детей, Педиатрия, № 9, с. 65, 1979.
Источник
Витамин д-резистентный рахит (фосфат-диабет, синдром Де-Тони):
Тип наследования: доминантный или сцепленный с Х-хромосомой Причины развития: Резкое снижение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах.
Клиника: максимум клинических проявлений чаще у детей старше 1 года. Когда дети начинают ходить — утиная походка, нарастающее тяжелое варусное искривление (деформация) нижних конечностей, отставание в развитии. Метаболика: снижение фосфора в крови, кальций крови в норме, фосфор мочи повышен, кальций мочи в норме.
Болезнь Де-Тони-Дебре-Фанкони (глюкозо-фосфато-аминоацидурия): Тип наследования: рецессивный
Механизм развития: тяжелые дефекты проксимальных и дистальныхканальцев почек, с нарушением реабсорбции аминокислот, глюкозы и фосфора.
Клиника: чаще начало на первом году жизни. Анорексия, жажда,полидипсия, значительное отставание в росте, варусная и вальгуснаядеформация ног.
Метаболика: фосфор крови понижен, кальций крови в норме, фосфор мочи повышен, кальций мочи в норме или повышен, калий крови снижен, есть гипераминоацидурия.
Почечный тубулярный ацидоз: Тип наследования: доминантный и рецессивный
Механизм развития: неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать бикарбонаты
Клиника: на 2-3 году жизни. Анорексия, полиурия, задержка развития, вальгусная деформация, рано развивается нефрокальциноз.
Метаболика: ацидоз, фосфор крови понижен, кальций крови понижен, фосфор мочи в норме или повышен, кальций мочи повышен, калий снижен, гипераминоацидурия.
Лечение рахита:
Неспецифическая терапия включает соответствующий возрасту режим с достаточным пребывание на свежем воздухе, прогулками в любой сезон года, полноценным сном. В период бодрствования следует стимулировать психическую и двигательную активность ребенка.
Диета зависит от возраста ребенка. Лучшим вариантом на 1-ом году жизни является естественное вскармливание. Обязательным в лечении рахита у детей является применение массажа и гимнастики. Детям старше 6 месяцев целесообразное проведение бальнеолечения в виде ванн: хвойных, соленых или с отварами трав.
Специфическое лечение рахита состоит в назначении препаратов витамина Д. Лечебные дозы витамина Д детям в начальный период заболевания не назначаются. В период разгара доза витамина Д может составлять от 2000 до 4000 ME в сутки в течение 2-4 недель. Критериями окончания курса лечения витамином Д яавляются: положительная динамика клинических проявлений, нормализация лабораторных показателей активености забоелвания (активность щелочной фосфотазы, уровень кальция и фосфора крови). После окончания лечебного курса переходят на прием профилактических доз витамина.
Для улучшения усвоения солей кальция и фосфора в кишечнике, повышения реабсорбции фосфатов в почках и усиления процессов остеогенеза используют цитратную смесь. С целью нормализации функции паращитовидных желез, устранения гипомагнезии в комплексное лечение рахита включают один из магнийсодержащих препаратов (панангин или аспаркам).
Профилактика:
Мероприятия по профилактике рахита условно можно разделить на два этапа: профилактика в антенатальный период и в постнатальный период.
Неспецифическая антенатальная профилактика включает: соблюдение беременной женщиной правильного режима дня с чередованием труда и отдыха, исключение тяжелых физических нагрузок, достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.
Специфическая антенатальная профилактика витамином Д не проводится при возрасте матери старше 35 лет. Во всех остальных случаях рекомендуется прием витамина Д беременным женщинам начиная с 30-ой недели беременности до родов в дозе 500 ME в сутки.
Неспецифическая постнатальная профилактика рахита начинается с первых дней жизни ребенка и включает организацию правильного режима (закаливание массаж, гимнастика), рационального питания. Оптимальным для ребенка грудного возраста является естественное вскармливание.
Специфическую постнатальную профилактику рахита проводят в средней полосе России начиная с 3-4 недельного возраста. Она заключается в назначении профилактических доз витамина Д до 500 ME в сутки во все сезоны года исключая летние месяцы.
Всем детям, получающим профилактическую дозу витамина Д, необходимо раз в 2-4 недели проводить пробу Сулковича.
Критериями эффективности проводимой терапии являются:
Повышение уровня фосфора в крови
Постепенное снижение активности щелочной фосфатазы
Временное понижение, а затем повышение уровня кальция в крови
Обызвествление энхондральной и периостальной ткани
Четкие линии эпифизов
Видимые ядра окостенения
Диспансерному осмотру подлежат дети, перенесшие среднетяжелый и тяжелый рахит. Продолжительность диспансеризации составляет 3 года.
Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.
Источник
Наследственный фосфат-диабет (витамин-D-резистентный, гипофосфатемический, рахит)
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Наследственный фосфат-диабет — гетерогенная группа наследственно обусловленных заболеваний с нарушением метаболизма фосфатов и витамина D. Гипофосфатемический рахит — это заболевание, характеризующееся гипофосфатемией, нарушением всасывания кальция и рахитом или остеомаляцией, не чувствительными к витамину D. Симптомы включают боли в костях, переломы и нарушения роста. Диагноз основывается на определении уровня фосфатов, щелочной фосфатазы и 1,25-дигидроксивитамина D3 в сыворотке крови. Лечение включает прием внутрь фосфатов и кальцитриола.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Код по МКБ-10
Причины и патогенез фосфат-диабета
Семейный гипофосфатемический рахит наследуется по X-сцепленному доминантному типу. Случаи спорадического приобретенного гипосфатемического рахита иногда ассоциированы с доброкачественными мезенхимальными опухолями (онкогенный рахит).
В основе заболевания лежит снижение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах, что приводит к гипофосфатемии. Этот дефект развивается вследствие циркуляции фактора и связан с первичными аномалиями функции остеобластов. Также возникает снижение всасывания в кишечнике кальция и фосфатов. Нарушение минерализации костей в большей степени происходит изза низкого уровня фосфатов и дисфункции остеобластов, чем из-за низкого уровня кальция и повышения уровня паратгормона при кальций-дефицитном рахите. Поскольку уровень 1,25-дигидроксихолекальциферола (1,25-дигидроксивитамина D) нормальный или слегка пониженный, можно предположить наличие дефекта образования активных форм витамина D; в норме гипофосфатемия должна вызывать повышение уровня 1,25-дигидроксивитамина D.
Гипофосфатемический рахит (фосфат-диабет) развивается вследствие уменьшения реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах. Эту канальцевую дисфункцию наблюдают изолированно, тип наследования доминантный, сцепленный с X-хромосомой. Кроме того, фосфат-диабет — один из компонентов синдрома Фанкони.
Паранеопластический фосфат-диабет обусловлен продукцией паратгормонподобного фактора опухолевыми клетками.
[7], [8], [9], [10], [11], [12]
Симптомы фосфат-диабета
Гипофосфатемический рахит проявляется как ряд нарушений, от бессимптомной гипофосфатемии до задержки физического развития и низкого роста вплоть до клиники тяжелого рахита или остеомаляции. Проявления у детей, как правило, отличаются после того, как они начинают ходить, у них развиваются О-образное искривление ног и другие костные деформации, псевдопереломы, боли в костях и низкий рост. Костные разрастания в местах прикрепления мышц могут ограничивать движения. При гипофосфатемическом рахите редко наблюдаются рахитические изменения позвоночника или костей таза, дефекты зубной эмали и спазмофилия, которые развиваются при витамин D-дефицитном рахите.
У пациентов следует определить уровень кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы и 1,25-дигидроксивитамина D и ГПТ в сыворотке крови, а также экскрецию фосфатов с мочой. При гипофосфатемическом рахите уровень фосфатов в сыворотке крови снижен, однако экскреция их с мочой высокая. Уровень кальция и ПТГ в сыворотке крови нормальный, а щелочной фосфатазы часто повышен. При кальций-дефицитном рахите отмечается гипокальциемия, гипофосфатемии нет или она легкая, экскреция фосфатов с мочой не повышена.
Гипофосфатемию обнаруживают уже у новорожденного. На 1-2-м году жизни развиваются клинические симптомы заболевания: задержка роста, выраженные деформации нижних конечностей. Мышечная слабость выражена умеренно или отсутствует. Характерны непропорционально короткие конечности. У взрослых постепенно развивается остеомаляция.
К настоящему времени описано 4 типа наследуемых расстройств при гипофосфатемическом рахите.
I тип — сцепленная с X-хромосомой гипофосфатемия — витамин D-резистентный рахит (гипофосфатемическая тубулопатия, семейная гипофосфатемия, наследственный фосфатный почечный диабет, почечный фосфатный диабет, семейный персистирующий фосфатный диабет, ренальный тубулярный рахит, синдром Олбрайта-Батлера-Блумберга) — заболевание, обусловленное снижением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев почки и проявляющееся гиперфосфатурией, гипофосфатемией и развитием рахитоподобных изменений, резистентных к обычным дозам витамина D.
Предполагается, что при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите нарушается регуляция активности 1-а-гидроксилазы фосфатом, что свидетельствует о дефекте синтеза метаболита витамина D 1,25(ОH)2D3. Концентрация l,25(OH)2D3 у больных неадекватно снижена для имеющейся степени гипофосфатемии.
Заболевание проявляется до 2 лет жизни. Наиболее характерные признаки:
- задержка роста, приземистость, большая мышечная сила; отсутствует гипоплазия эмали постоянных зубов, но встречаются расширения пространства пульпы; алопеция;
- гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном содержании кальция в крови и повышение активности щелочной фосфатазы;
- выраженные деформации ног (с началом ходьбы);
- ренгенологические рахитоподобные изменения костей — широкие диафизы с утолщением кортикального слоя, грубый рисунок трабекул, остеопороз, вагусная деформация нижних конечностей, запаздывание формирования скелета; общее содержание кальция в скелете повышено.
Не отмечается нарушений КОС и содержания электролитов в плазме. Уровень паратгормона в крови — нормальный. Уровень неорганического фосфора сыворотке крови снижен до 0,64 ммоль/л и меньше (при норме 1,29-2,26 моль/л). Содержание кальция в сыворотке крови нормальное.
Реабсор6ция фосфатов в почках снижается до 20-30% и менее, повышается выделение фосфора с мочой до 5 г/сут; активность щелочной фосфатазы повышена (в 2-4 раза по сравнению с нормой). Гипераминоацидурия и глюкозурия нехарактерны. Экскреция кальция не изменена.
Выделяют 4 клинико-биохимических варианта фосфат-диабета по реакции на введение витамина D. При первом варианте повышение содержания неорганических фосфатов в крови на фоне терапии связано с усилением их реабсорбции в почечных канальцах, при втором — усиливается реабсорбция фосфатов в почках и кишечнике, при третьем — усиление реабсорбции имеет место только в кишечнике, при четвертом — значительно повышается чувствительность к витамину D, так что даже относительно небольшие дозы витамина D вызывают появление признаков интоксикации.
II тип — форма гипофосфатемического рахита — является аутосомно-доминантным, не сцепленным с Х-хромосомой заболеванием. Для заболевания характерны:
- начало заболевания в возрасте 1-2 лет;
- искривление ног с началом ходьбы, но без изменения роста, крепкое телосложение, деформации скелета;
- гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном уровне кальция и умеренном повышении активности щелочной фосфатазы;
- рентгенологически: легкие признаки рахита, но с выраженной остеомаляцией.
Не отмечается изменений в составе электролитов, КОС, концентрации паратгормона, составе аминокислот крови, уровне креатинина, остаточного азота в сыворотке. Изменения в моче нехарактерны.
III тип — аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D (гипокальциемический рахит, остеомаляция, гипофосфатемический витамин-D-зависимый рахит с аминоацидурией). Причина заболевания в нарушении образования в почках 1,25(ОH)2D3, что приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике и нарушению прямого влияния витамина D на специфические рецепторы кости, гипокальциемии, гипераминоацидурии, вторичному гиперпаратиреоидизму, нарушению реабсорбции фосфора и гипофосфатемии.
Начало заболевания относится к возрасту от б мес. до 2 лет Наиболее характерные признаки:
- возбудимость, гипотония, судороги;
- гипокальциемия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия и повышенная активность щелочной фосфатазы в крови. Повышена концентрами паратгормона в плазме, а также наблюдается генерализованная аминоацидурия и дефект, иногда — дефект ацидификации мочи;
- позднее начало ходьбы, низкорослость, тяжелые быстроразвивающиеся деформации, мышечная слабость, гипоплазия эмали, аномалии зубов;
- рентгенологически выявляются тяжелые рахитические изменения в зонах роста длинных трубчатых костей, истончение кортикального слоя, склонность к остеопорозу. Нет изменения КОС, содержания остаточно азота, но резко снижена концентрация l,25(OH)2D3 в крови.
IV тип — недостаточность витамина D3 — наследуется по аутосомно-рецессивному типу или возникает спорадически, преимущественно болеют девочки. Начало заболевания отмечается в раннем детстве; для него характерны:
- искривление ног, деформация скелета, судороги;
- частая алопеция и иногда — аномалия зубов;
- рентгенологически выявляются рахитические изменения разной степени.
Диагностика фосфат-диабета
Один из маркёров, позволяющих заподозрить фосфат-диабет, — неэффективность стандартных дозировок витамина D (2000-5000 МЕ/сут) у ребёнка, страдающего рахитом. Вместе с тем термин «витамин D-резистентный рахит», ранее использовавшийся для обозначения фосфат-диабета, не вполне корректен.
[13], [14], [15], [16], [17]
Лабораторная диагностика фосфат-диабета
У больных гипофосфатемическим рахитом обнаруживают гиперфосфатурию и гипофосфатемию. Содержание паратгормона в крови не изменено или повышено. У части больных чувствительность канальцевых эпителиоцитов к паратгормону снижена. Иногда увеличена активность щелочной фосфатазы. Гипокальциемию наблюдают у пациентов, леченных неадекватными дозировками препаратов фосфора.
Инструментальная диагностика фосфат-диабета
При рентгенологическом исследовании костей обнаруживают широкий метафиз, утолщение кортикального слоя трубчатых костей. Содержание кальция в костях, как правило, повышено.
Дифференциальная диагностика фосфат-диабета
Дифференцировать наследственный фосфат-диабет необходимо с витамин-D-дефицитным рахитом, который хорошо поддается комплексному лечению, синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, остеопатией при хронической почечной недостаточности.
При возникновении симптомов фосфат-диабета впервые у взрослого следует предполагать онкогенную гипофосфатемическую остеомаляцию. Этот вариант паранеопластического синдрома наблюдают при многих опухолях, в том числе кожи (множественные диспластические невусы).
[18], [19]
Источник