Вакцинопрофилактика у детей с нарушенным здоровьем
Хроническая патология — показание к вакцинации
№6 (6) Ноябрь-декабрь 1999
В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ С НАРУШЕННЫМ ЗДОРОВЬЕМ
Российский Государственный медицинский Университет
Центр вакцинопрофилактики «Диавакс»
Инфекционные болезни остаются самыми распространенными, особенно в детском возрасте. Их доля в структуре общей заболеваемости у детей составляет не менее 70%. Добиться решающего успеха в борьбе с инфекционными болезнями можно только с помощью массовой вакцинопрофилактики. Вслед за ликвидацией натуральной оспы, уже сейчас ставится задача ликвидации полиомиелита, кори, дифтерии, краснухи, столбняка новорожденных и некоторых других инфекций. Известно, что ликвидировать ту или иную инфекцию можно только в том случае, если уровень охвата прививками будет не менее 95%. Достигнуть такого результата оказалось не так просто, поскольку возникает необходимость проводить вакцинацию у детей с нарушенным состоянием здоровья, которая, как известно, является противопоказанием к вакцинации, регламентированным наставлениями к вакцинным препаратам.
Наш опыт работы в Центре вакцинопрофилактики «Диавакс» («Диагностика и вакцины») позволяет существенно пересмотреть противопоказания к введению вакцин в сторону их сокращения, в том числе и у детей с тяжелой соматической патологией.
Всего провакцинировано 1696 детей, из которых 1487 были с различной соматической патологией, в том числе 1181 – с поражением центральной нервной системы (олигофрения, болезнь Дауна, детский церебральный паралич, перинатальная энцефалопатия, задержка психомоторного развития и др.), 29 – со злокачественными новообразованиями (острый лимфобластный лейкоз, лимфосаркома, солидные опухоли), 45 – с врожденными пороками сердца, 82 – аллергическими заболеваниями, 6 – тимомегалией, 2 – гипотиреозом, 13 – заболеваниями мочевыводящих путей, 19 – лабораторно подтвержденным диагнозом внутриутробной инфекции (токсоплазмоз, сифилис, хламидиоз, гепатит В), 20 – рахитом, 43 – заболеваниями дыхательных путей, 24 – гипотрофией, 7 – виражом туберкулиновых проб. У двоих детей отмечались судороги в анамнезе, 14 – относились к группе частоболеющих детей. Группу относительно здоровых составили 209 детей. *
551 ребенок получил вакцину (Пастер Мерье Коннот), 64 – Тетракок (Пастер Мерье Коннот), 444 – ММR-II (Мерк Шарп и Доум), 300 – Рудивакс (Пастер Мерье Коннот), 92 – Имовакс Полио (Пастер Мерье Коннот), 811 – HB Vах (Мерк Шарп и Доум), 74 – Комбиотех (Россия), 144 – Ваксигрип (Пастер Мерье Коннот).
826 (49%) детей получили одну вакцину, 460 (27%) – одновременно в разные участки тела и разными шприцами две вакцины (до 6 компонентов); 395 (23%) – три вакцины (до 7 компонентов) и 15 (1%) – четыре вакцины (до 8 компонентов).
Одновременно несколько вакцин вводилось детям, отъезжающим из России в США в связи с их усыновлением (968 человек).
Постпрививочные реакции у детей этой группы были прослежены лишь в первые 2-3 дня после вакцинации.
Тяжелых вакциноассоциированных осложнений мы не наблюдали ни в одном случае. Наибольшее число постпрививочных реакций отмечали на введение вакцины Тетракок 05, что можно считать вполне естественным, поскольку эта вакцина содержит четыре компонента, в том числе и относительно высокореактогенный коклюшный. Обычно реакции возникали через несколько часов после введения вакцины и выражались быстрым подъемом температуры тела до 38°C и выше, ухудшением аппетита. У некоторых детей возникало возбуждение и нарушение сна. Все эти побочные реакции были в пределах компенсации и не сопровождались значительным нарушением состояния здоровья. Они не требовали специального лечения и проходили после однократной или двукратной дачи сиропа бруфена или детского тайленола, супрастина и других симптоматических средств. Наибольшее число побочных реакций мы отмечали после первой и второй дозы вакцины. После третьей дозы число побочных реакций было в 2 раза меньше, а их выраженность и продолжительность были менее значимыми.
Значительно менее реактогенной была вакцина Д.Т.Вакс. Из 551 ребенка, получившего эту вакцину, температурная реакция в первые 1-2 дня отмечалась у 1,9%, болезненность в месте инъекций – у 3% детей. Других реакций у детей этой группы не наблюдалось.
Хорошей переносимостью отмечалась вакцина MMR-II. В первые два дня после вакцинации температурная реакция в пределах 38-39°C была у 7 из 116 детей, болезненность и гиперемия в месте инъекции – у 1–го. Кроме того, у 6 детей на 7-10 сутки после вакцинации появились кожные высыпания мелкой пятнисто-папулезной сыпи, совпадающие у 3-х с повышением температуры тела до 38°C и увеличением шейных лимфатических узлов. Эти реакции мы трактовали как синдром «привитой кори». Дети не требовали изоляции, поскольку известно, что вакцинный штамм не выделяется эпителием дыхательных путей и следовательно такие дети не могут быть источником инфекции. После назначения антигистаминных препаратов клинические проявления привитой кори исчезали на 2-3 сутки.
Группу вакцинированных против гриппа составили 144 ребенка, преимущественно с поражением ЦНС.
Побочные реакции на первое введение противогриппозной вакцины Ваксигрип проявились умеренным возбуждением (у 8% детей), нарушением ритма сна (у 3%), болезненностью и гиперемией в месте инъекции (у 5%).
315 детей получили вакцину против гепатита В (Энджерикс В) из них 248 детей с различной соматической патологией и 67 относительно здоровых.
После первой вакцинации температура до 38°C отмечалась у 8 детей, вялость – у 16, отказ от еды – у 3, рвота – у 2, гиперемия в месте инъекции – у 6 детей. У 1 ребенка была одышка, у 1 – апноэ.
На 2-ую вакцинацию число побочных реакций не увеличилось: повышение температуры тела отмечалось у 3, вялость – у 19, рвота – у 2 детей. У 1-го ребенка была рвота, у 1 – судороги. Ухудшение состояния по основному заболеванию наблюдалось у 2 детей.
По частоте возникновения и по степени выраженности реакции, возникающие у детей с соматической патологией, существенно не отличались от таковых у относительно здоровых детей. Не выявлено каких-либо различий и в группах детей, получавших одну, две, три и четыре вакцины. Эти данные еще раз подтверждают, что увеличение числа компонентов в вакцинных препаратах не приводит к увеличению числа и выраженности побочных реакций, что открывает перспективу создания многокомпонентных вакцин, состоящих из 10-15 и более антигенов.
С другой стороны, реакции на введение вакцин следует рассматривать как закономерный и вполне адекватный ответ на введение чужеродного антигена, отражающий степень чувствительности каждого индивидуума к конкретному патогену. Надо полагать, что у детей с высокой чувствительностью к патогену при естественной встрече с «диким возбудителем» неминуемо возникает тяжелая инфекции болезни и в этом смысле своевременную вакцинацию, пусть даже с выраженной реакцией на вакцину, следует рассматривать по меньшей мере вполне желательной.
Проведенные исследования показали полную безопасность вакцинации детей с тяжелой соматической патологией. Одновременное введение нескольких вакцин у таких детей не приводит к появлению тяжелых вакциноассоциированных осложнений, а число побочных реакций не суммируется.
Постпрививочные реакции у детей, получавших вакцину Тетракок и ММR-II наблюдаются с одинаковой частотой у практически здоровых и у детей с соматической патологией. Ни у одного ребенка, получавшего вакцину против гриппа Ваксигрип не наблюдалась температурная реакция. В группе детей младше 10 лет с поражением ЦНС наиболее частой постпрививочной реакцией бывает возбуждение и нарушение сна, а у детей старше 10 лет – отек и болезненность в месте инъекции. На ревакцинирующую дозу Тетракока число побочных реакций вновь несколько возрастало, но в целом они по выраженности все же уступали таковым при первом введении вакцины.
Дети с поражением ЦНС адекватно отвечают на введение рекомбинантной вакцины против гепатита В. Защитный уровень специфических антител формируется у 92% детей, вакцинированных «Комбиотех» по схеме 0,1,3 месяца и у 95% детей, вакцинированных «Энджерикс В» по схеме 0,1,6 месяцев.
Около половины детей со злокачественными новообразованиями на полиохимиотерапии, после введения общепринятых трех доз вакцины остаются серонегативными и только после введения дополнительной четвертой дозы у 65% детей формируется защитный титр специфических антител.
Источник
Как привить детей из групп риска
Вакцинация «групп риска»
№6 (12) Ноябрь-декабрь 2000
КАК ПРИВИТЬ ДЕТЕЙ ИЗ «ГРУПП РИСКА»
М.П. Костинов
НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН, Москва
На сегодняшний день никого не удивляет, что дети с нарушенным состоянием здоровья превалируют в общей детской популяции. По официальной статистике МЗ РФ в конце 90-х годов не более 10-15% детей рождаются здоровыми и в таком же соотношении поступают в дошкольные и школьные учреждения. Конечно, изменение взглядов на вакцинацию, к сожалению, базировавшееся на горьком опыте прошедшей эпидемии дифтерии, обусловило в дальнейшем проведение вакцинации не только здоровых, но и детей страдающих хроническими заболеваниями. В то же время, частые обострения хронического процесса у детей вызывают опасения у практикующих врачей в плане своевременного проведения мероприятий по вакцинопрофилактике. Другая причина, препятствующая своевременной вакцинации ослабленных детей, это отрицательное мнение узких специалистов, которые не пытаются вникнуть в сложный комплекс необходимых профилактических мероприятий, направленных на защиту больных детей от опасных инфекций. В настоящее время, нарушения здоровья, многие годы называвшиеся в качестве причин для отвода от прививок, сейчас квалифицируют как фактор риска, требующий проведения активной иммунизации.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Особого внимания при проведении мероприятий по вакцинопрофилактике требует группа детей с поражениями ЦНС. Выделение нами именно этой группы основано на том, что больной ребенок в раннем возрасте впервые встречается с АКДС-вакцинами, в состав которых кроме дифтерийного и столбнячного анатоксина входит коклюшный компонент, обладающий некоторым нейротропным действием.
При вакцинации детей с поражениями нервной системы необходимо определить: прогрессирующее или не прогрессирующее течение заболевания или период восстановления; наличие остаточных явлений, а также уточнить схему лечения.
При наличии гипертензионно-гидроцефалического синдрома АКДС и противополиомиелитные вакцины можно начинать вводить при констатации клинической компенсации без дополнительных лабораторных обследований (Эхо-ЭГ, РЭГ и др.). Поскольку эти дети получают длительные курсы дегидратационной терапии, то в период вакцинации целесообразно их продолжать или возобновить на 1-2 недели.
Если у ребенка с внутричерепной гипертензией имеется склонность к судорожным состояниям или наличие в анамнезе судорожного синдрома, то перед и после введения АКДС-вакцины назначают противосудорожные средства с рекомендацией тщательного контроля температурной реакции после прививки.
При выявлении у ребенка прогрессирующей гидроцефалии или других прогрессирующих заболеваний нервной системы, в том числе шокоподобных состояний на предыдущие введения АКДС-вакцины, иммунизация осуществляется в стадии компенсации АДС (АДС-М) препаратами с применением средств дегидратации.
Детям с эпилепсией, так же как и детям с судорожным синдромом при введении АДС(АДС-м)-препаратов в течение 5-7 дней до и после вакцинации назначаются противосудорожные средства. Больные с неконтролируемой эпилепсией (ежедневными приступами), находящиеся в специальных учреждениях при неблагоприятной эпидемиологической обстановке, могут быть вакцинированы против дифтерии, столбняка и полиомиелита.
Часто встречаемая на практике перинатальная энцефалопатия, так же как и другие не прогрессирующие заболевания нервной системы, в том числе связанные с генетическими нарушениями, вне обострений, не являются противопоказаниями для применения АКДС-вакцины. Ее применяют совместно с полиомиелитной вакциной в декретированные сроки на фоне одного из антимедиаторных препаратов, которые назначают в течение 4-5 дней до и после прививки. Учитывая накопленный опыт вакцинации данной группы детей АКДС-препаратами, рекомендуется с первого дня после прививки назначать один из анальгетиков (жаропонижающих) в течение нескольких дней.
Детям, перенесшим сотрясение, ушиб головного мозга и другие травмы головного и спинного мозга прививки могут быть начаты через месяц после выздоровления или компенсации состояния на фоне применения дегидратационных, сосудистых, противосудорожных и других средств.
Пациентам перенесшим нейроинфекции, как и предыдущей группе больных, в те же сроки и на фоне медикаментозной подготовки можно проводить соответствующую вакцинацию, однако противококлюшный компонент вводить нельзя. Психические заболевания не служат противопоказанием для проведения вакцинации в период ремиссии на фоне назначения или продолжения противорецидивной терапии с психотропными, нейролептиками, седативными и другими препаратами. Что касается вакцинации детей с патологией центральной нервной системы против других инфекций, таких как гепатит В, гемофильная (ХИБ), менингококковая А+С инфекции, корь, эпидемический паротит, краснуха, туберкулез, то им иммунизацию проводят вне обострения заболевания на фоне обычной противорецидивной терапии.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Дети, страдающие сахарным диабетом, подлежат вакцинации только тогда, когда ребёнок находится в клинико-метаболической компенсации. Желательно, чтобы длительность ремиссии была не менее 1-го месяца, при общем удовлетворительном состоянии, аппетите, отсутствии жажды, полиурии, ацетонурии и др.
Вакцинация проводится на фоне основного лечения (диеты и инсулинотерапии, без увеличения при этом количества вводимого инсулина).
После вакцинации необходим строгий контроль педиатра-эндокринолога за общим состоянием ребенка и особенно за симптомами, характеризующими декомпенсацию сахарного диабета (появление жажды, полиурии, диспептических расстройств, болей в животе, нарастание гликемии и глюкозурии, появление запаха ацетона изо рта, ацетона в моче). Маловероятно, что эти симптомы возникнут в поствакцинальном периоде, но обратить внимание на это необходимо.
СИНДРОМ УВЕЛИЧЕНИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наличие этого синдрома у детей не должно быть причиной для отвода от профилактических прививок, хотя при вакцинации желательно назначение витаминных препаратов в течение 1,5-2 месяцев или средств, позволяющих косвенным путём повысить сопротивляемость к интеркуррентным инфекциям, которые чаще присоединяются у детей данной группы. Так как у детей с синдромом увеличения вилочковой железы часто имеются сопутствующие заболевания нервной системы, аллергические состояния, то до начала введения вакцинного препарата целесообразно включить в комплекс индивидуальной подготовки к вакцинации соответствующие лекарственные препараты.
В ином подходе нуждаются дети с увеличением вилочковой железы 3 степени, т.е. тимомегалией. При наличии благоприятной эпидобстановки им следует проводить курс иммунокорригирующей терапии с использованием отечественного препарата Т-активина в дозе 2 мкг на кг. массы тела, курсом 5-7 инъекций. Уменьшение величины тимуса в динамике до 2-1 степени позволяет начать или продолжить вакцинацию на фоне обычной терапии указанными выше препаратами. Конечная цель назначения медикаментозных препаратов состоит в снижении частоты присоединения интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде у привитых детей.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Дети с хроническим гепатитом могут быть вакцинированы как в стадии полной ремиссии, так и при умеренно выраженной активности процесса. Показатели активности ферментов печени не должны превышать уровень нормальных значений более чем в 2-4 раза.
Вакцинация реконвалесцентов острого вирусного гепатита А также может быть проведена через 2-4 недели после клинического выздоровления при показателях активности АлАТ и АсАТ, не превышающих нормальные значения более чем в 2-4 раза. В эпидочагах сроки могут быть сокращены.
С целью предотвращения тяжелых форм коинфекции по рекомендации ACIP, VHPB (1999), следует вакцинировать против гепатита А носителей и хронических больных вирусными гепатитами В и С, а также лиц, страдающих хроническими диффузными заболеваниями печени другой этиологии.
Дети с хроническим гепатитом В и С и реконвалесценты острого вирусного гепатита А не нуждаются в проведении специальной терапии перед вакцинацией, т.к. она проводится на фоне базисной терапии основного заболевания. В случае применения «живых» вакцин, целесообразно таким детям назначить соответствующие препараты, которые в поствакцинальном периоде способствуют сбалансированию естественных изменений в показателях клеточного и гуморального иммунитета, связанных с введением вакцинных препаратов.
Наличие сопутствующих заболеваний у детей с вирусными гепатитами требует назначения превентивной терапии с учетом характера и течения заболеваний.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
Из данной патологии чаще на практике встречаются дети с пиелонефритом и гломерулонефритом, прививки которым следует проводить в период полной клинико-лабораторной ремиссии. В этом следует убедиться по контрольным анализам мочи (2-3 раза в день) по Нечипоренко или Аддис-Каковскому. У детей, страдающих гломерулонефритом, дополнительно исследуют содержание белка в суточной моче и функцию почек, а при пиелонефрите — рекомендуется бактериологический анализ мочи. В течение 1-1,5 месяцев в целях контроля развития каких-либо необычных реакций на введение вакцины или присоединения интеркуррентных инфекций, необходимо еженедельно оценивать уровень этих показателей.
Сроки введения вакцинных препаратов определяются индивидуально у каждого пациента с учетом прививочного анамнеза и длительности периода ремиссии. Введение убитых вакцин (анатоксины, полисахаридные вакцины, сплит- и субъединичные вакцины и др.) не вызывает опасности для больных с пиелонефритом и гломерулонефритом. Поэтому сроки их введения определяет лечащий врач, и они могут варьировать от 1-2 мес. до 1,5-2 лет после достижения ремиссии (длительность периода ремиссии до вакцинации при пиелонефрите — не менее 4-5 мес., а при гломерулонефрите — 1,5-2 года).
Введение «живых» вакцин против кори, паротита, краснухи и противополиомиелитной вакцины у детей с пиелонефритом в период ремиссии не опасно, если их проводить в декретированные сроки, регламентированные приказами МЗ РФ. По данным отечественных и зарубежных исследователей течение поствакцинального периода у пациентов с пиелонефритом не отличается от такового у здоровых детей. Прививки не приводят к обострению основного заболевания.
В отношении иммунизации пациентов с гломерулонефритом нет единого мнения. Большинство специалистов считает, что введение анатоксинов и инактивированных вакцин детям с этим заболеванием в стадии ремиссии безопасно и эффективно. Поскольку большинство пациентов с гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными, опасность для них могут представлять живые вирусные вакцины. Вакцинацию таких детей против полиомиелита рекомендуют проводить инактивированной вакциной. В тоже время, таким детям показано расширение календаря профилактических прививок за счет включения в него вакцинации против гепатита B, гриппа, пневмококковой инфекции и ветряной оспы.
Медикаментозная подготовка к вакцинации определяется преимущественно характером сопутствующей патологии. Но обязательным является назначение антимедиаторных (антигистаминных) препаратов в течение 4-5 дней до и после вакцинации. Витаминотерапия в процессе иммунизации имеет преимущество в сравнении с детьми, не получающими ее после вакцинации.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями следует проводить на фоне соответствующей терапии с учетом тяжести течения аллергического процесса. Конечно, если эпидситуация позволяет, то лучше добиться клинической ремиссии (от 2-х и более недель) и тогда проводить вакцинацию, применяя при этом один из антигистаминных (антимедиаторных) препаратов.
Учитывая рекомендации ВОЗ и собственный опыт, независимо от тяжести течения заболевания, в первую очередь нуждаются в вакцинации против гриппа пациенты с бронхиальной астмой. Что касается введения других вакцинных препаратов, врач индивидуально определяет оптимальные периоды времени для иммунизации.
Каких принципов в медикаментозной подготовке к вакцинации детей с аллергическими заболеваниями следует придерживаться? Во-первых, лекарственная терапия зависит от тяжести течения и длительности периода ремиссии. Кроме того, учитывается эпидобстановка. Следует также принимать во внимание возраст прививаемого и прививочный анамнез. Если условно разделить детей с учетом тяжести клинического заболевания и длительности периода ремиссии на 4 группы, то у пациентов первой группы c подострым течением заболевания (атопический дерматит) или наличием явлений обструкции бронхов, на фоне назначения соответствующей терапии (мембраностабилизаторов, бронхолитиков, антигистаминных и др.) можно проводить вакцинацию необходимыми препаратами. У пациентов 2 группы, у которых имеются остаточные проявления аллергии или короткий период ремиссии (до 2-х недель), целесообразно назначать или же продолжать ту же терапию. Детям 3-ей группы с ремиссией более 1-1,5 мес., необходимо назначить одно из антимедиаторных средств в течение 4-5 дней до и после вакцинации за исключением больных, которые вакцинируются против кори, эпидемического паротита и краснухи, когда антимедиаторные препараты назначают до 2-х недель после прививки. Больным 4 группы с длительным периодом ремиссии (более 6 мес.) вакцинацию можно проводить без антимедиаторных средств (хотя лучше их назначить с профилактической целью).
Принимая во внимание, что у детей с аллергическими заболеваниями чаще, чем у других больных с соматической патологией, присоединяются острые респираторные инфекции, то по усмотрению врача, в период вакцинации можно назначить какой-либо из препаратов, повышающих сопротивляемость организма к интеркуррентным инфекциям.
Ингаляционные стероидные препараты, включенные в базисное лечение больных с бронхиальной астмой, не могут служить препятствием для осуществления вакцинации. Немаловажное значение в период вакцинации имеет соблюдение строгого противоаллергенного режима привитым.
В целом, можно констатировать, что мировой опыт свидетельствует, что в вакцинации нуждаются многие миллионы людей с хронической патологией.
Пациенты с хронической патологией формируют выраженный поствакцинальный иммунитет. Причем, у привитых существенно снижается риск обострения хронической патологии. Безопасность и эффективность вакцинации лиц с хроническими заболеваниями доказана как отечественными, так и зарубежными специалистами. Гарантии безвредности вакцинации существенно возрастают при соответствующей оценке патологии и применении адекватной профилактической медицинской подготовки.
Источник