Учетно отчетная документация при оценке состояния здоровья населения

Для всех органов и учреждений здравоохранения существуют единые формы статистической отчетности, утверждаемые Федеральной службой государственной статистики (Росстат), а также единые формы учета и инструкции по их заполнению. Это позволяет выполнять одно из важнейших требований к медицинской статистике — обобщать в государственном масштабе статистический материал по здравоохранению и сравнивать результаты по субъектам федерации, городам и районам.

Важными принципиальными особенностями медицинской статистики являются:

во-первых, ее связь с процессом управления, использование статистических данных для планирования мероприятий в области здравоохранения и для оценки их реализации, иллюстрацией чему служат ежемесячные, ежеквартальные и годовые сообщения Росстата в частности, в области охраны здоровья населения;
во-вторых, тесная взаимосвязь с практическими задачами организации здравоохранения: статистические данные ориентируют руководителей органов и учреждений здравоохранения в отношении состояния сети, кадров и лечебно-профилактической деятельности учреждений, указывают на имеющиеся достижения, вскрывают недостатки и тем самым содействуют определению путей дальнейшего развития здравоохранения в стране.

Статистические данные о сети, кадрах и деятельности органов и учреждений здравоохранения по району, городу, области, республике и по России в целом формируются на основании сводки материалов статистической отчетности отдельных учреждений здравоохранения. В силу этого обеспечение полноты и достоверности статистической отчетности любого лечебно-профилактического учреждения и органов управления здравоохранением является важной государственной обязанностью каждого организатора здравоохранения.

Статистический учет и отчетность в значительной степени необходимы для работников медицинского учреждения и его руководителя в первую очередь. Годовой медицинский статистический отчет представляет сводку данных об объемах и характере работы учреждения, условиях, в которых протекала за отчетный период деятельность учреждения.

Анализ этих данных помогает вскрывать причины отрицательных показателей работы учреждения в целом или его отдельных структурных подразделений. В то же время, являясь как бы летописью учреждения, последовательно из года в год составляемый годовой отчет содержит сведения, необходимые для всякого рода справок, докладов и т. д.

Если годовые отчетные данные освещают существующее положение дела текущего времени, то анализ материалов за более длительный период позволяет определить динамику отраженных в отчете явлений, указывает направление, в котором развивается та или иная сторона деятельности лечебно-профилактического учреждения.

Фундаментом, который кладется в основу государственной отчетности и обеспечивает ее достоверность, является учет, проводимый по единым формам и правилам. При правильном ведении учета составление государственного отчета не представляет трудностей.

Медицинский учет в лечебно-профилактических учреждениях

Медицинский учет, медицинская отчетность и их анализ являются последовательными и взаимно связанными звеньями. Взаимная связь этих звеньев заключается в следующем: правильно организованный медицинский учет способствует рациональной организации труда медицинского персонала для улучшения медицинского обслуживания и создает возможность последовательно накапливать данные о деятельности учреждения.

Медицинская отчетность представляет собой государственную общеобязательную программу обобщения сведений, накопленных в процессе ведения медицинского учета. Без правильно организованного учета невозможно составление достоверных сведений государственной медицинской статистической отчетности. Анализ данных учета и отчетности позволяет изучить деятельность ЛПУ на основе данных медицинского учета, выявить достижения и недочеты в работе и понять их причины.

Учет деятельности ЛПУ осуществляется на основе медицинской документации, содержащей большое количество характеристик. Медицинская документация представляет собой набор документов, предназначенных для записи данных о состоянии здоровья населения и отдельных лиц, отражающих характер, объем и качество оказываемой медицинской помощи, для ее организации и управления службами здравоохранения.

Существуют 13 групп медицинской документации:

Медицинская учетная документация, используемая в стационарах.
Медицинская учетная документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях).
Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях).
Медицинская учетная документация для других типов лечебно-профилактических учреждений.
Медицинская учетная документация для учреждений судебно-медицинской экспертизы.
Медицинская учетная документация для лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений.
Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров.
Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов.
Медицинская документация, используемая в экспедиции.
Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории).
Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток.
Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом.
Документация, используемая в отделе технического контроля

Для удобства в работе на сайте группы медицинской документации объеденены в 4 группы. Четвертая группа «Основные формы первичной учетной медицинской документации учреждений судебно-медицинской экспертизы и других типов лечебно-профилактических учреждений» включает в себя вышеперечисленные группы медицинской документации, не имеющие ссылок.

На основании первичной медицинской документации складывается медицинская отчетность — система документов установленной формы, представляемых учреждениями и органами, органами управления, организациями здравоохранения вышестоящим органам управления здравоохранения.

Медицинская отчетность характеризует здоровье населения, объем и качество получаемой медицинской помощи, ресурсы учреждений здравоохранения и эффективность их использования. Медицинская отчетность является стержневой частью медицинской статистики, имеет высокое значение для:

обеспечения планирования и регулирования деятельности учреждений здравоохранения;
оценки эффективности мероприятий проводимых органами управления здравоохранения.

Годовой медицинский отчет представляет собой в сжатом виде сводку данных:

об объеме и характере работы учреждения;
условия, в которых протекала деятельность учреждений за отчетный период.

На основании анализа годовых статистических отчетов различных видов учреждений и их видов деятельности возможен расчет показателей, характеризующих работу соответствующей службы.

Источник

Основные учетные и отчетные документы, используемые для изучения различных видов заболеваемости.

Изучение заболеваемости по данным обращаемости:

ф. 025-2/у — «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов»

ф.025-6/у, ф.025-7/у — «Талон амбулаторного пациента»

ф.025/у — «Медицинская карта амбулаторного больного»

другие первичные документы ЛПО, куда сделано обращение

Изучение госпитализированной заболеваемости:

ф. 066/у — «Статистическая карта выбывшего из стационара»

ф. 025-2/у — «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов»

Изучение острой инфекционной заболеваемости:

ф. 058/у — «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку».

ф. 060/у — «Журнал учёта инфекционных заболеваний»

Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний за месяц (ф. 1 ЦГЭиОЗ)

Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний за год (ф.2 ЦГЭиОЗ)

Отчет о заболевании гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ф.З ЛПУ)

Изучение важнейших неэпидемических заболеваний:

1. туберкулез, венерические заболевания, трихофития, микроспория, фавус, чесотка, трахома

ф. 089/у — «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания»

Отчет о заболеваниях активным туберкулезом (Форма № 8)

Отчет об инфекциях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных болезнях и чесотке (Форма № 9)

Отчет о больных туберкулезом и саркоидозом (Форма № 33)

Отчет о больных сифилисом, микроспорией, трихофитией и чесоткой (Форма № 34)

2. Изучение онкологической заболеваемости

ф. 090/у — «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания»

Отчет о больных злокачественными новообразованиями (Форма № 35)

Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями (Форма № 7)

3. Изучение психической заболеваемости

ф. 091/у — «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании»

ф. 089/у — «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания»

Отчет о контингентах психически больных (Форма № 36)

Отчет о контингентах больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями (Форма № 37)

Отчет о заболеваниях наркологическими расстройствами (Форма № 11)

Отчет о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ) (Форма №

4. изучение заболеваемости ВИЧ/СПИД

4.1. Отчет об инфицированности населения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (Форма №1-ВИЧ)

Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

ф. 095/у — «Справка о временной нетрудоспособности»

отчет по ф.16 ВН

Изучение заболеваемости по данным медицинских профилактических осмотров:

карта подлежащего периодическому осмотру (ф. 046/у)

карта профессионального осмотра (ф. 047/у)

3. первичный документ, в который заносятся данные о профосмотре (медицинская карта амбулаторного больного)

Изучение заболеваемости по данным о причинах смерти:

ф.106/у-93 — «Врачебное свидетельство о смерти»

ф.106-2/у-93 — «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти».

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Источник

Учетно отчетная медицинская документация

УЧЕТНО-ОТЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:

1. Организация амбулаторно-поликлинической помощи различным группам населения.

2. Основные структурные подразделения поликлиники.

3. Принцип организации и метод работы поликлиники.

4. Организация стационарной медицинской помощи.

5. Особенности организации медицинской помощи сельскому населению.

6. ЦРБ как основное звено в системе организации медицинской помощи сельским жителям.

7. Учетно-отчетная документация и основные показатели деятельности поликлиники и стационара.

Ведущим звеном отечественного здравоохранения является амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП). Ежегодно около 80% всех обратившихся за медицинской помощью начинают и заканчивают свое лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ). АПУ являются главным звеном в диспансеризации населения, всех профилактических мероприятиях, направленных на снижение заболеваемости и улучшение здоровья граждан.

К АПУ относятся поликлиники, диспансеры, женские консультации, амбулатории, линейные амбулатории на ж/д транспорте, косметологические лечебницы, фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты. Среди АПУ ведущими являются поликлиники и амбулатории, которые составляют более 75% учреждений внебольничного типа, а число врачебных посещений в них – около 85%.

Поликлиника — это высокоспециализированное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), предназначенное оказывать медицинской помощи приходящим больным, а также больным на дому, осуществлять комплекс лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний.

Амбулатория отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. Здесь ведется прием лишь по небольшому числу основных специальностей: терапии, хирургии, акушерству и гинекологии, педиатрии.

1) по организационному признаку: объединенные со стационаром и необъединенные (самостоятельные);

2) по территориальному признаку: городские и сельские;

— общие для обслуживания взрослого и детского населения;

— поликлиники, обслуживающие только взрослое население;

— специализированные поликлиники: стоматологические, курортные, физиотерапевтические, восстановительного лечения, консультативно-диагностические, на ж/д транспорте, на водном транспорте.

4) по категориям: выделяют 5 категорий в зависимости от мощности, которая определяется численностью населения, обслуживаемого поликлиникой и числом посещений в смену.

Основные структурные подразделения городской поликлиники:

1. Руководство поликлиники.

3. Отделение профилактики.

4. Лечебно-профилактические подразделения: терапевтические, хирургическое, травматологическое, офтальмологическое, оториноларингологическое, неврологическое, стоматологическое, физиотерапевтическое отделения, урологический, кардиологический, ревматологический, эндокринологический кабинеты, кабинет инфекционных заболеваний, процедурный кабинет, кабинет лечебной физкультуры и др.

5. Вспомогательные диагностические отделения: рентгеновское отделение, лаборатория, отделение функциональной диагностики, эндоскопический кабинет.

6. Кабинет учета и медицинской статистики.

7. Административно-хозяйственная часть.

По решению руководства в поликлинике могут быть и другие подразделения, в т.ч. на основе платных медицинских услуг и хозрасчетной деятельности. Кроме того, реформа здравоохранения предусматривает внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающей помощи населению: дневной стационар, стационар одного дня, стационар на дому, центр амбулаторной хирургии.

Основным принципом организации работы поликлиники является участковый принципоказания медицинской помощи, который заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки, исходя из численности населения на участке (1700-200 жителей). К каждому участку прикрепляются определенный врач-терапевт и медицинская сестра, которые призваны оказывать лечебно-профилактическую помощь жителям своего участка, участка как в поликлинике, так и на дому. Участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия. Знание своего участка и его жителей дает возможность лучше распознать и лечить больных. Соблюдение участкового принципа повышает ответственность врача за судьбу больных и, в конечном счете, определяет эффективность работы поликлиники.

Реформа здравоохранения, проводимая в нашей стране, предусматривает постепенный переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (ВОП) или семейного врача. ВОП доложен иметь базовое терапевтическое образование, но в отличие от участкового врача-терапевта значительно расширяется объем его деятельности, поэтому он должен иметь знания по смежным специальностям, владеть практическими навыками для осуществления различных методов диагностики и лечения, выполняемых узкими специалистами АПУ.

При планировании деятельности поликлиники и ее штатов должны учитываться численность населения, обслуживаемого поликлиникой (средняя рекомендуемая численность терапевтического участка – 1700 жителей, педиатрического – 800 детей) и потребность населения в поликлинической помощи, которая исчисляется на основе обращаемости населения в поликлинику (количество посещений на 1 жителя в год).

Основной метод работы АПУ диспансерный, который наиболее полно выражает профилактическое направление отечественного здравоохранения.

Диспансеризация –метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных) с целью раннего выявления заболеваний, своевременного направления больных на лечение, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта; предупреждение развития и распространения заболеваний, восстановление трудоспособности и продление периода активной жизнедеятельности. Задачами диспансеризации являются, прежде всего, предупреждение развития болезней и сохранение здоровья среди здоровых, активное выявление больных в ранних стадиях заболеваний и предупреждение их нетрудоспособности. Конечная целью диспансеризации – сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности диспансеризуемого контингента населения.

В организационном процессе диспансеризации выделяются 3 этапа:

1) Отбор контингентов, который может проводиться по обращаемости населения за медицинской помощью и по результатам профилактических осмотров, и их регистрация.

2) Cобственно диспансерное наблюдение, которое включает комплексное медицинское обследование, активное лечение и систематическое наблюдение с осуществлением санитарно-оздоровительных мероприятий;

3) Оценка эффективности диспансеризации.

Самым оптимальным вариантом для реализации диспансерного метода является всеобщая диспансеризация населения. Однако для этого необходимы как кадровые, так и финансовые ресурсы, чем на данном этапе экономического развития государство не располагает. Поэтому выделяются определенные (декретированные) контингенты, подлежащие ежегодной диспансеризации: дети, беременные, работающие подростки, рабочие ведущих отраслей промышленности и сельского хозяйства и ряд других. По завершении ежегодной диспансеризации все осмотренные разделяются на 3 группы:

1) Здоровые (Д I) – лица, не предъявляющие жалоб, не имеющие хронических заболеваний в анамнезе, у которых при медицинском обследовании не обнаружено изменений со стороны отдельных органов и систем, результаты лабораторно-диагностических исследований без отклонений от нормы; среди них лица с так называемыми пограничными состояниями, то есть с незначительными отклонениями артериального давления и других физиологических характеристик от нормы, не влияющими на функциональную деятельность организма.

2) Практически здоровые (Д II) – лица, имеющие в анамнезе хроническое заболевание, которое не приводит к нарушению функций организма и не влияет на трудоспособность; лица с факторами риска в отношении сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных и других заболеваний.

3) Больные, нуждающиеся в лечении:

· с компенсированным течением заболевания, редкими обострениями, непродолжительными потерями трудоспособности (Д IIIа);

· с субкомпенсированным течением заболевания, частыми и продолжительными потерями трудоспособности (Д IIIб);

· с декомпенсированным течением, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности (Д IIIв).

Динамическое наблюдение I группы осуществляется в форме ежегодных профилактических медицинских осмотров. Лица II группы наблюдаются 2 раза в год с использованием методик, позволяющих выявить ранние формы заболеваний; в дополнение к общему плану мероприятий для каждого из этой группы предусматриваются индивидуальные лечебно-оздоровительные мероприятия. Лица I-II групп наблюдаются в отделении профилактики поликлиники с целью предупреждения возникновения заболеваний и укрепления здоровья (первичная профилактика).

Динамическое наблюдение лиц III группы имеет своей целью предупреждение рецидивов, обострений и осложнений уже имеющихся заболеваний, т.е. являются важным звеном вторичной профилактики. Здесь главным лицом в организации диспансерного обслуживания в поликлинике является участковый терапевт, хотя диспансерным наблюдением в определенной степени занимаются врачи всех специальностей. На 1 участкового терапевта должно приходиться не более 120-150 диспансеризуемых больных.

Формой учета диспансеризуемых больных являются “Контрольная карта диспансерного наблюдения” (форма № 030/у). В ней содержатся сведения о сроках явки на повторные обследования, о нетрудоспособности, профилактических и лечебных мероприятиях. Для облегчения работы с амбулаторными картами принято их маркировать и шифровать, используя различного цвета корешки и цифровые обозначения. Так можно выделить номера участков, адреса, группы диспансерного наблюдения и даже отдельные нозологические формы.

Существует несколько методик проведения диспансеризации:

1) введение единых диспансерных дней для всей поликлиники;

2) введение единых диспансерных дней для отделений;

3) ежедневный вызов диспансерных больных по 2-3 пациента на прием.

Диспансерному наблюдению подлежат больные со следующими заболеваниями: ГБ I стадии, ИБС, реконвалесценты после острой пневмонии, ХНЗЛ, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический атрофический гастрит, гепатит, панкреатит, холецистит, желчно-каменная болезнь, колит и энтероколит, цирроз печени, пострезекционные синдромы, состояние после перенесенного острого гломерулонефрита, хронический диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, ХПН.

На каждого больного врач должен разработать индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и кратность посещения врача, что зависит как от нозологической формы, так и от степени компенсации патологического процесса.

Оценка эффективности диспансеризации проводится как индивидуально для каждого пациента, так и коллективно по группам диспансерного наблюдения. При этом оцениваются следующие показатели:

· наличие или отсутствие обострения заболевания, по поводу которого больной состоит под диспансерным наблюдением;

· снижение или повышение показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

· перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую;

· показатель первичного выхода на инвалидность среди больных, состоящих на диспансерном учете;

· изменения в состоянии здоровья (% выздоровевших, с улучшением состояния, без перемен, с ухудшением, умерших).

УЧЕТНО-ОТЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

В поликлинике существует различная учетно-оперативная медицинская документация. Ее назначением является помощь в работе поликлиники, регистрация отдельных элементов деятельности структурных подразделений и специалистов, описание здоровья населения. Использование этих документов в оперативной работе и анализе позволяет своевременно выявлять недочеты и принимать обоснованные решения по управлению учреждениями. Основным документом в поликлинике для взрослых является “медицинская карта амбулаторного больного”, отражающая состояние здоровья пациента и заполняемая на всех впервые обратившихся в данное ЛПУ (ф. №025/у, Приказ № 1338 от 31.12.87 г.). Медицинская карта является основным источником всех сведений о состоянии здоровья больных, к ней прибегают при углубленных разработках вопросов организации обслуживания отдельных контингентов.

Важным оперативным и статистическим документом в работе врача является “контрольная карта диспансерного наблюдения” (ф. №030/у), предназначенная для контроля за систематичностью наблюдения диспансеризуемых групп населения, явкой пациентов, записи лечебно-профилактических мероприятий и их результатов, учета нетрудоспособности по болезням. По этой же карте ведется учет и слежение за проведением медосмотров лиц, подлежащих обязательному периодическому медосмотру (рабочие вредных производств, работники пищевых, детских учреждений и т.д.). Контрольная карта во всех кабинетах поликлиники одинакова, за исключением инфекционного(ф. №030/а) и психоневрологического (ф. №030-по). Хранятся Д-карты в специальной картотеке в кабинете у врача. В основу их раскладки может быть положен принцип рекомендованных посещений или заболевание. Врачи-специалисты ведут картотеки лишь на больных, наблюдаемых ими непосредственно, а участковые терапевты — на больных, которые наблюдаются ими непосредственно, а также на больных, наблюдающихся у других врачей, но проживающих на их участке (специальная картотека). На основании обработки карт проводится анализ Д-работы на участке и анализ результатов периодических осмотров. Карта имеет большое значение в организации процесса диспансеризации.

Одним из важнейших элементов в организации нормальной деятельности поликлиники является регулирование и упорядочение потока посещений. В этом помогает ряд оперативно-учетных документов. “Талон на прием к врачу” (ф. №025-4/у) выдается регистратурой каждому направленному на прием к врачу. Талон предназначен для регулирования приема, соблюдения порядка очереди. После окончания приема талоны сдаются в регистратуру или кабинет статистики для контроля за приемом больных и централизованного заполнения “Дневника врача” (ф.№039/у). Этот вариант более предпочтителен, т.к. не только освобождает врача от необходимости вести учетную работу, но и делает учет контролированным, позволяет руководству поликлиники использовать в любое время сведения о нагрузке врачей и посещаемости поликлиники в своей оперативной работе. Концентрация талонов в кабинете статистики облегчает подбор медицинских карт для контрольных ревизий. Данные о числе больных, обслуженных на дому, кабинет статистики получает ежедневно из регистратуры и заносит в соответствующие графы дневника. При децентрализованном учете дневник ведется каждым врачом поликлиники. Дневник требует ежедневной записи сведений о количестве принятых больных или посетивших врача с профилактической целью, включая данные о проживающих на участке, также выделяются сведения о числе больных, обслуженных на дому.

“Книга вызовов врачей на дом” (ф.№ 031/у) способствует организации работы по помощи на дому, упорядочивает работу регистратуры и служит для контроля за этим разделом поликлиники. Ведется книга регистратором, а запись о диагнозе делает врач. По книге можно получить данные об объеме посещений, структуре заболеваний, распределении посещений по времени и врачам, нагрузке врачей. Это дает возможность целенаправленно управлять этим видом помощи.

Для организации приема и специализированной помощи, проведения диспансеризации совершенно необходимы данные о заболеваниях, с которыми население обращается в данную поликлинику. Основным для поликлиники документом статистического учета заболеваний является “статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза” (ф.№025-2/у). Острые заболевания регистрируются при каждом их новом возникновении, хронические заболевания – только при первом обращении в текущем в году. Заболевания, обнаруженные у больного впервые в жизни, обозначают в статистических талонах знаком “+”, в остальных случаях – знаком “–”. Талон заполняется на все заболевания и травмы, кроме острых инфекционных заболеваний, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях (кроме психоневрологических, онкологических и противотуберкулезных) в городах и сельской местности. Талон может заполняться децентрализовано (м/с на приеме) или централизованно. Раскладка талонов по диагнозам и участкам дает возможность охарактеризовать состав обратившихся по поводу заболеваний. Все талоны ежедневно сдаются в отдел статистики поликлиники, где они шифруются и группируются согласно МКБ – 10. Талоны играют важную роль в оперативном контроле за охватом контингентов больных, подлежащих Д-наблюдению, и в составлении статистической сводки учета заболеваний. По некоторым нозологиям возможно получение показателей заболеваемости. Сопоставление данных, полученных по Ф. № 025-2/у и Ф. № 039/у может дать определенные выводы, направленные на улучшение обслуживания больных и организации работы врачей.

“Сводная ведомость учета заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению” (ф.№ 071/у) составляется один раз в квартал работниками статистических кабинетов и касается в основном хронических болезней.

В организации и проведении целевых медосмотров определенную роль играет “список лиц, подлежащих периодическому целевому медосмотру” (ф.№ 078/у).

При выявлении таких заболеваний как ТВС, злокачественные новообразования, венерические болезни, психические расстройства составляются специальные извещения: “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания” (ф. №089/у) и “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования” (ф.№ 090/у), которые отсылаются в 3-хдневный срок в соответствующие диспансеры по месту жительства больного.

При выявлении острозаразного заболевания заполняется “Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку” (Ф. № 058/у) и в течении 12 часов отправляется в ЦГСЭН. Для учета и контроля движения извещений, слежения за эпидобстановкой в поликлинике и органах госсанэпиднадзора имеются специальные “Журналы регистрации инфекционных заболеваний” (ф. №060/у), в которых ведется запись всех отправленных и полученных извещений. Он используется для составления ежемесячного отчета об инфекционных заболеваниях.

Для анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), организации врачебно-консультативной экспертизы и контроля за выдачей листков нетрудоспособности в поликлинике ведется “книга регистрации выданных листков нетрудоспособности” (ф. №036/у), ведет ее специально выделенный сотрудник регистратуры. По этим записям можно судить о длительности случая ВУТ на различных участках, динамике заболеваний, распределении выдачи больничных листков по специальностям.

В поликлинике заполняется также “книга назначенных на госпитализацию” (ф. №034/у), на основании которой можно осуществлять контроль за получением обратных сведений из стационара и составлять сводку о составе госпитализированных больных и потоках госпитализации.

В соответствии с приказом № 60 МЗ РФ от 20.02.2002 г. в амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих дневной стационар, ведется учетная форма, “статистическая карта выбывшего из стационара” (ф. №066/у).

Наряду с указанными, необходимо также назвать такие документы как ”талон направление на консультацию во вспомогательные кабинеты (ф. №028/у), “карточка предварительной записи на прием к врачу (ф. №040/у), “книга профилактических прививок” (ф. №063/у), “журнал учета процедур (ф. №020/у), “операционный журнал (ф. №008/ у) и т.д.

Задача улучшения медицинского обслуживания населения требует умения анализировать статистические данные о работе ЛПУ и на основе этого анализа разрабатывать конкретные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи. Анализ деятельности поликлиники необходим руководству поликлиники для оперативного управления своим учреждением, врачам — для оценки качества и эффективности различных профилактических и лечебных мероприятий. Суть анализа заключается в оценке показателей, сопоставлении их в динамике и сравнении с другими поликлиниками, в определении связи между показателями, в интерпретации полученных данных и выводах.

Деятельность поликлиники анализируется в следующей последовательности:

1. общие данные о поликлинике;

2. организация работы в поликлинике:

а) прием в поликлинике;

б) обслуживание на дому;

в) нагрузка врачей.

3. проведение профилактической работы в поликлинике:

а) периодические осмотры;

б) целевые осмотры;

в) диспансерное наблюдение за больными

4. качество врачебной диагностики и лечения больных в поликлинике;

5. преемственность работы поликлиники и стационара.

Показатели деятельности поликлиники оцениваются на основе сравнения их в динамике, с нормативами, средними показателями по региону, стране, показателями других однопрофильных учреждений.

Показатели вычисляют на основе годовых статистических отчетов:

· сведения о лечебно-профилактическом учреждении (ф. № 30);

· отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения (ф. № 12);

· отчет о деятельности стационара (ф. № 14).

Документы, регламентирующие деятельность клинической диагностической лаборатории (стр. 4 )

Ведется также дневник количества выполненных исследований по структурным подразделениям ЛПУ (обслуживаемых ЛПУ). На основании данных дневников ежемесячно заполняется «Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории» (форма ). При ведении журнала учета количества анализов допускается ведение отдельных страниц, посвященных:

– учету количества анализов по всей номенклатуре без разбивки по отделениям;

– учету количества анализов по отделениям без разбивки по всей номенклатуре, а лишь по группам исследований (биохимические, гематологические, общеклинические и др. Пример:

Медицинская документация СССР

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. N 1030

учета количества выполненных анализов в лаборатории

Начат «…» ________г. Окончен «…» _________г.

1. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории ведется заведующим лабораторией.

2. Строки графы «Название анализа» заполняются согласно «Номенклатуре основных видов лабораторных анализов» по разделам: I — общеклинические анализы; II — гематологические; III — цитологические; IV — биохимические; V — микробиологические; VI — иммунологические анализы.

3. В графу «Лечебные подразделения» (подграфы 3-22) вносятся названия обслуживаемых лабораторией стационаров (лечебных отделений), амбулаторно — поликлинических учреждений.

Особо выделяется количество анализов, выполненных по помощи на дому.

Ведение медицинской документации в КДЛ остается подчиненным выполнению требований приказа № 000 МЗ СССР до сегодняшних дней, за исключением ряда пунктов, удаленных на основании вышедшего в 1986 году приказа № 000.

В целях сокращения затрат времени медицинских работников на заполнение медицинской документации, этим приказом были исключены следующие формы:

· Этикетки на банку. Форма N 192/у.

· Этикетка для посуды с биологическим материалом. Форма N 208/у.

· Анализ крови — определение диаметра эритроцитов. Форма N 226/у.

· Анализ — липопротеиды сыворотки крови. Форма N 230/у.

· Анализ крови — содержание глюкозы. Форма N 231/у.

· Анализ — содержание электролитов. Форма N 233/у.

· Анализ активности ферментов сыворотки крови. Форма N 234/у.

· Анализ — показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ). Форма N 238/у.

Дополнительно ежемесячно рассчитывается нагрузка лаборатории (при необходимости – отделов лаборатории, отдельных сотрудников) в соответствии с нормативами затрат рабочего времени на лабораторные исследования и показатели уровня лабораторного обследования больных (количество анализа на больного, на койкодень, на 100 посещений).

Журналы регистрации результатов исследования должны иметь регистрационный номер ЛПУ, оформленный титульный лист с указанием ЛПУ, названия лаборатории, групп регистрируемых исследований, дат начала и окончания журнала, должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены подписью руководителя ЛПУ и печатью, не иметь исправлений. В наименованиях граф (столбцов) результатов должны быть указаны единицы измерения данного показателя. Каждый день в начале работы в журналах регистрации результатов исследований отмечаются физические параметры в рабочих помещениях КДЛ: температура, атмосферное давление, влажность. Столбцы результатов каждого вида исследований за каждый день подписываются непосредственным исполнителем вида исследований. Журналы регистрации результатов исследований хранятся в архиве ЛПУ или в КДЛ в течение 3 лет.

Результаты исследований выдаются клинико-диагностической лабораторией на бланках утвержденных образцов, с обязательным указанием единиц измерений, значений диапазона референтных (нормальных) величин, при необходимости, методики определения. Банк результатов исследования датируется и подписывается исполнителем, ответственным сотрудником или заведующим клинико-диагностической лабораторией.

10. Журнал учета спирта (на основании приказа МЗ СССР № 000 от 01.01.01г. «О нормативах потребления этилового спирта для учреждений здравоохранения, образования и социального обеспечения»).

11. Журнал учета сильнодействующих и ядовитых веществ (журнал должен быть прошнурован, пронумерован).

12. Журнал учета проведения внутрилабораторного контроля качества (согласно приказу МЗ РФ № 000 от 01.01.2001 г. «Об утверждении отраслевого стандарта», правил проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов лабораторных исследований с использованием контрольных материалов контроль качества исследований должен быть в электронном виде.

В клинико-диагностической лаборатории должен проводиться ежедневный внутрилабораторный контроль качества (ВЛК) исследований по максимальному количеству анализов.

Оптимально использовать для ВЛК аттестованные контрольные материалы и помесячно оценивать внутрилабораторную воспроизводимость (коэффициент вариации CV, %) и правильность (уровень смещения среднего значения лаборатории от целевого значения).

Низкий уровень обеспеченности клинико-диагностической лаборатории аттестованными контрольными материалами является ненадлежащим выполнением требований по контролю качества.

Документацией по ВЛК являются контрольные карты (с регистрацией результатов исследования контрольных проб и расчетом статистических показателей качества исследований в КДЛ) и журнал регистрации результатов исследований контрольных проб.

13. Отчет о деятельности клинико-диагностической лаборатории.

Заведующий клинико-диагностической лабораторией ежемесячно за отчетные периоды (квартал, 6, 9 мес., год) анализирует работу КДЛ, оценивает уровень и динамику статистических показателей. Годовой отчет о работе КДЛ представляется в Областной центр по клинической лабораторной диагностике к 10 января в форме обновленного паспорта лаборатории, где форма № 1 «Перечень исследований» дополняется графой «Количество выполненных за год исследований». Паспорт дополняется таблицей основных показателей (пример деятельности ИДЦ) (табл. 5).

Анализ показателей деятельности отдела лабораторной диагностики

Количество исследований, проведенных в отделе

у. е.т./ исследования

Отчет дополняется кратким текстовым обзором с объяснением причин ненадлежащего уровня или отрицательной динамики показателей и характеристикой основных нужд и проблем в деятельности лаборатории.

14. Графики поверки средств измерений, свидетельства о поверке.

15. Копии заявок на приобретение контрольных и калибровочных материалов и сывороток, посуды, реактивов, через ПТО «Медтехника» – технических средств и оборудования, стандартных образцов для градуировки и калибровки средств измерений. Степень удовлетворения заявок.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Среднедневная нагрузка (на одного специалиста клинической лабораторной диагностики): число выполненных в КДЛ анализов за год, деленное на показатель, рассчитываемый умножением числа рабочих дней в году на число занятых должностей.

2. Количество анализов, выполненных на одного больного в стационаре: общее число анализов за год/общее число больных за год. Составляет 35-40 анализов на одного больного.

3. Число анализов на 100 амбулаторных посещений у врача за год составляет 120-130 анализов. (Общее число анализов амбулаторных больных за год/общее число амбулаторных посещений у врача) ´ 100.

4. Число анализов на одного жителя за год составляет около 25 анализов.

Число анализов по поликлинике за год/численность населения, прикрепленного к поликлинике.

5. Нагрузка на койку в год и в день. Для подсчета этих показателей необходимо количество исследований за год разделить на количество коек в больнице (нагрузка на койку в год) и результат разделить на количество рабочих дней в году (нагрузка на койку в день).

6. Количество исследований на 1 больного вычисляется делением всего количества исследований на количество больных в больнице.

Среди показателей деятельности КДЛ одним из основных является количество исследований (отдельно по каждой методике, по подразделениям и общее количество всех лабораторных анализов: общеклинических, гематологических, биохимических, изосерологических, бактериологических и др.). Для подсчета количества исследований ежемесячно (по видам исследований, отдельным службам лаборатории) представляются ответственному лицу (например, старшему лаборанту) отчеты за месяц, в которых подсчитаны все исследования по видам лабораторных анализов и суммарно (формы составляются произвольно);

Отдельно подсчитываются исследования дежурными службами.

В конце полугодия и отчетного года необходимо представить сведения в санитарную станцию по паразитологическому обследованию пациентов по стандартной форме № 50 (если таковые имеются).

В отчете за полугодие, 9 месяцев и за год подаются сведения по стандартной форме помесячно.

ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ ГОДОВЫХ ОТЧЕТОВ,

Отчет заведующего КДЛ за год должен быть аналитическим и отражать:

– штатный состав лаборатории;

– количество выполненных анализов за год по общеклиническим, гематологическим, биохимическим, изосерологическим, бактериологическим исследованиям и др.;

– динамику количества исследований по годам;

– достижения лаборатории за год;

– недостатки в работе;

– повышение квалификации персонала;

– предложения по улучшению качества работы;

При перечислении количества выполненных исследований за год целесообразно давать не только абсолютные показатели, но и относительные в процентах от предыдущего года. Затем, обычно в виде таблицы, показывается динамика основных показателей лаборатории за 3-4 последних года.

В таблице, кроме количества анализов, необходимо отразить нагрузку на одного больного. Затем дается описание таблицы и приводится сравнительная характеристика показателей в сравнении с прошлыми годами.

После описания и характеристики количества исследований необходимо отразить работу дежурной службы и, при необходимости, дать отдельно динамику некоторых показателей, например, определение глюкозы крови.

Далее в отчете необходимо провести подробный анализ деятельности всей лаборатории за год отдельно по службам с отражением своего мнения.

Достижения включают в себя:

– внедрение новых аппаратов и методик;

– научную организацию труда;

– реорганизацию работы и т. п.

Затем даются сведения о повышении квалификации фельдшерами-лаборантами и врачами клинической лабораторной диагностики-лаборантами, присвоение категорий за прошедший год.

Следует акцентировать внимание на проблемах, и, прежде всег, о на тех обстоятельствах, которые мешают успешному выполнению работы (неисправная аппаратура, плохие реагенты, неправильная организация работы и др.). Отчет завершается основными выводами и предложениями.

Отчеты составляются согласно распоряжению главного внештатного специалиста области для удобства учета деятельности всех КДЛ региона.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ КДЛ

Статистическая отчетность предоставляется КДЛ по форме № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (утверждена Постановлением Госкомстата России от 01.01.2001 г. № 000), подлежащая ряду незначительных изменений практически ежегодно (см. приказ Росстата от 01.01.2001 г. № 000). Об изменениях в форме отчетности зав. КДЛ должны извещать представители орг. метод. отделов ЛПУ. Пример:

Источник