Особенности судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях термической травмы
Publication in electronic media: 17.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/46
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14
Установление характера повреждений и степени тяжести причиненного вреда здоровью согласно ст. 196 УПК РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. При этом, регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы в настоящее время являются статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3, Постановления правительства РФ «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» от 17.08.07 г. № 522, а также приказ МЗ СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г. (далее — Правила). Однако, используемые на сегодняшний день судебно-медицинскими экспертами указанные Правила не соответствуют статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержится ряд позиций, порождающих субъективизм в работе экспертов при оценке степени причиненного вреда здоровью человека.
Особого внимания в аспекте повышения уровня объективности экспертных выводов заслуживает оперативная разработка официальных рекомендательных указаний по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях термической травмы.
Анализ Правил 1978 г., используемых в настоящее время, показал отсутствие четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью при повреждениях от действия низкой температуры, а также от общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждение организма). Площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно завышена и не соответствует данным многочисленных клинических наблюдений.
Ожоги — частое и тяжелое повреждение, летальность от которого еще очень велика. Ежегодно в Европе и США в стационарном лечении нуждаются более 200 тыс. больных с ожогами. В течение 1 года в Европейских странах погибают от ожогов около 60 тыс. человек; среди них большую группу составляют дети. У многих из числа тех, которые выздоравливают, остаются обезображивающие рубцы.
Согласно данным литературы, основанным на многочисленных клинических наблюдениях, при поверхностных повреждениях, занимающих до 10-12% поверхности тела, или глубоких на площади, составляющей до 5-6% поверхности тела, ожоги у взрослых протекают, с позиций их клинического проявления, как преимущественно местное поражение тканей. При более распространенных по площади и глубине ожогах четко наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей, больных, страдающих хроническими заболеваниями, а также у лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь в виде выраженных симптомов может развиваться при меньших по тяжести поражениях. У данной категории лиц даже повреждение тканей на площади до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма.
Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция.
Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Особую опасность представляет сепсис, который наиболее часто развивается у больных с глубокими ожогами, занимающими более 20% поверхности тела. Среди тяжело-обожженных, по данным исследователей, сепсис выявлен у 21% больных.
Между тем, И.Р. Вазина и соавторы нашли, что самым частым осложнением ожоговой болезни в последние годы стала пневмония. Её роль в структуре летальности пострадавших от высоких температур нарастает. Так, в восьмидесятые годы прошлого столетия ранние пневмонии (по терминологии авторов) выявлены у 53% погибших в периодах шока и острой токсемии, а в девяностые годы – уже у 70%.
В среднем один их трех летальных случаев среди обожженных является прямым следствием повреждения дыхательных путей. При этом поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего расценивают в клинике эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15% поверхности тела.
Что касается действия низких температур, то отморожения высоких степеней относятся к тяжелым травмам как мирного, так и военного времени. Холодовые поражения занимают важное место в связи со сложностью их лечения, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших. Достижения современной науки в последние десятилетия способствовали улучшению исходов при этой травме, однако и теперь неблагоприятные исходы лечения составляют от 36,1% до 52,2%. К прежнему труду возвращаются не более 60%, в Красноярске процент инвалидности после отморожений Ш-1У степени составил 62,4%. Согласно данным наблюдения Городской больницы скорой помощи г. Улан-Удэ летальность при тяжелой степени отморожениях составила около 19%, при крайне тяжелой травме достигла 60%.
По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при отморожениях следует решать также как и при действии высокой температуры с позиции общего и местного действия низкой температуры.
Общее действие высокой температуры на организм человека может реализовываться в виде перегревания организма (тепловой удар), либо перегревания головного мозга от действия прямых солнечных лучей (солнечный удар). По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удар настолько близки, что ряд исследователей считают нецелесообразным их разделять. При перегревании нередко формируются опасные для жизни состояния (расстройства со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
Охлаждение организма – расстройство функций организма в результате действия низкой температуры. Патологическая гипотермия, сопровождающаяся опасным расстройством функций организма, может привести к его гибели.
Оценка различной степени тяжести причиненного вреда здоровью при термической травме, по нашему убеждению, может быть осуществлена и по так называемому экономическому признаку (утрате трудоспособности) в связи с исходом и последствиями. Применение его Правилами РСФСР предполагает соблюдение трех обязательных условий: во-первых, при оценке степени тяжести любой травмы принимается во внимание утрата только общей трудоспособности; во-вторых, утрата трудоспособности должна быть стойкой; в-третьих, стойкая утрата общей трудоспособности должна быть определена в процентах. С этой целью необходима разработка по линии МЗ и Социального развития РФ качественно новой «Таблицы» для определения процента стойкой утраты общей трудоспособности, специально предназначенной для судебно-медицинской экспертной оценки в сфере уголовного и гражданского процесса.
Исходя из вышеизложенного, считаем обоснованным и вполне логичным в новые «Правила оценки причиненного вреда здоровью» внести следующие позиции:
- В раздел тяжких телесных повреждений по признаку опасности для жизни внести следующие положения:
- термические ожоги 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, ожоги 3 степени более 15% поверхности тела, ожоги 2 степени свыше 20% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;
- отморожения 3-4 степени с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела, отморожения 3 степени более 15% поверхности тела, отморожения 2 степени свыше 20% поверхности тела;
- общее действие высокой и низкой температур (тепловой и солнечный удар, общее переохлаждение), сопровождавшиеся угрожающими дли жизни явлениями (нарушениями деятельности центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем).
- В раздел не опасного для жизни вреда здоровью, являющегося тяжкиМ по последствиям внести следующие положения:
- термическая травма, повлекшая стойкую утрату общей трудоспособности более чем на 1/3;
- потеря какого-либо органа или утрата органом своей функции в результате термической травмы;
- полная утрата профессиональной трудоспособности в результате термической травмы.
- При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности расстройства здоровья внести следующие положения:
- При длительности расстройства здоровья сроком от 7-21 дня включительно причиняет легкий вред здоровью;
- При длительности расстройства здоровья сроком свыше 21 дня – средней тяжести вред здоровью;
- При длительности расстройства здоровья сроком свыше 120 дней – тяжкий вред здоровью.
- В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внести следующие положения (табл. 1).
Таблица 1.
Стойкая утрата общей трудоспособности при термической травме
| Характер изменений | Процент стойкой утраты общей трудоспособности |
| 4.1. Последствия ожоговой или холодовой болезни в виде нарушений функции различных органов и систем (сердечно-сосудистой, центральной нервной, дыхательной, трофические изменения конечностей и др.): | |
| а\ умеренные нарушения | 10% |
| б\ значительные нарушения | 25% |
| в\ резкие нарушения | 35% |
| 4.2. Рубцы в результате ожогов, отморожений, расположенные на лице или переднебоковой поверхности шеи: | |
| а\ занимающие до 10% указанной поверхности | 10% |
| б\ занимающие 10-20% | 15% |
| в\ занимающие 20-30% | 25% |
| г\ свыше 30% данной поверхности | 35% |
| ПРИМЕЧАНИЕ: при этом обосновывается вывод о неизгладимости повреждения. Условные границы лица: верхняя – край волосистого покрова головы; боковая – задний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя – угол и нижний край тела нижней челюсти. Источник Судебно-медицинская экспертиза при получении термических ожогов06.12.2015 г. Обстоятельства Из справки «Детская городская больница № Z» от 29.11.2015 г.: «Александров Иван Александрович, 2 года. Диагноз: Состояние после термическорго ожога кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2 – 3АБ ст. от 27.03.2015…». На разрешение поставлены следующие вопросы: 1. Оценить степень тяжести вреда здоровью при получении ожога Александровым Иваном Александровичем 30.10.2013 года рождения. 2. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между причиненным вредом здоровью Александрова Ивана Александровича 30.10.2013 года рождения и полученным термическим ожогом 27.03.15 г.? На исследование представлены: – копия свидетельства о рождении на имя Александрова Ивана Александровича 30.10.2013 года рождения; – справка из «Детская городская больница № Z» от 29.11.2015 г.; – копия выписной справки от 10.04.15 г. из истории болезни № 4654 «Детская городская больница № Z» Исследование: Исследование представленных материалов проводилось методом судебно-медицинской экспертной оценки медицинских сведений, изложенных в представленных материалах, и методом сопоставления данных сведений со сведениями о рассматриваемой патологии, описанными в медицинской науке, а также со специальными знаниями из профессионального опыта эксперта. Из справки «Детская городская больница № Z» от 29.11.2015 г.: «Александров Иван Александрович, 2 года. Диагноз: Состояние после термического ожога кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2 – 3АБ ст. от 27.03.2015 г. Послеожоговые гипертрофические рубцы правой кисти и предплечья. Правого бедра и голени. Формирующаяся приводящая контрактура 1 пальца правой кисти…Не исключено проведение реконструктивно–пластических операций по мере роста ребенка…». Из копии выписной справки «Детская городская больница № Z» от 10.04.15 г. из истории болезни № 4654 на имя Александрова Ивана Александровича: «Больной Александров Иван, 2 года, находился на лечении в отделении реанимации с 24.03.2015 г., в 13 отделении с 30.03.2015 г. по 10.04.2015 г. Основной диагноз: Термический ожог кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2–3 АБ ст. 27.03.2015 г. Операция: отсроченная тангенциальная некрэктомия и первичная свободная кожная аутопластика на правой кисти и предплечье, правом бедре и голени. Послеоперационный период гладкий. Получал перевязки с гиоксизоном, фурациллиновой мазью, сульфаргином, супрасорбом Н, левомеколем, симптоматическую терапию. Переливание СЗП и эр. взвеси 0 (I) Rh (–), инфузионную терапию, антибактериальную терапию (сульперазон), энтерофурил… Выписан в удовлетворительном состоянии по месту жительства…». Судебно-медицинская оценка результатов исследования Анализ представленных материалов позволяет сделать вывод, что Александрову Ивану Александровичу 30.10.2013 года рождения вследствие термического воздействия 27.03.2015 г. был причинен термический ожог кистей, правого предплечья, правого бедра и голени 12% 2–3 АБ ст. Из научной литературы известно, что ожоги – это повреждения тканей, вызванные термическими воздействиями (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными твердыми предметами). В нашей стране получила распространение четырехстепенная классификация ожогов, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г. Ожоги I степени характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через неделю и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса. При ожогах II степени покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом. Нервные элементы в коже сохраняются, поэтому эти ожоги сопровождаются сильными болями (особенно при ожогах лица). Заживление наступает к концу первой – началу второй недели самопроизвольно без образования рубцов. Ожоги III степени подразделяют на две подгруппы: IIIA и IIIБ. При ожогах IIIА степени раневая поверхность покрывается тонким светло–коричневым или белесовато–серым струпом. Он образуется в результате омертвения эпителия и поверхностных слоев дермы. Спустя 6 недель наступает заживление, нередко с образованием грубых, гипертрофических рубцов. Эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи – потовых и сальных желез, волосяных луковиц. Ожоги IIIБ степени характеризуются образованием плотного темно–коричневого струпа, возникающего вследствие омертвения всех слоев кожи. Отторжение струпа происходит через 3–5 недель, рана покрывается грануляциями. Обожженная поверхность менее болезненна, так как при этих ожогах гибнут нервные элементы в коже. При ожоге IV степени наступает омертвение кожи и подлежащих тканей – подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей. С клинической точки зрения, важно деление ожогов на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят ожоги I, II и IIIА степеней (они заживают самостоятельно,) к глубоким – ожоги IIIБ и IV степеней (для заживления ран необходима пересадка собственной кожи пострадавшего). Поверхностные ожоги протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5–6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах. Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь протекает поэтапно: I этап. Ожоговый шок. Развивается из–за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Течение ожогового шока у детей имеет ряд особенностей. Признаки шока проявляются при площади поражения 5–7% поверхности тела. II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. III этап. Септикотоксемия. IV этап. Реконвалесценции (выздоровления). Таким образом, поскольку у Александрова И. А. имелся ожог общей площадью 12% смешанного характера (глубокий (3Б степени) и поверхностный (2 и 3 А степени)), то, на основании данных научной литературы, он перенес в связи с полученными термическими повреждениями ожоговую болезнь, по поводу которой получал соответствующее лечение в реанимационном отделении детской больницы в виде трансфузионной, инфузионной, антибактериальной терапии. На основании изложенного и руководствуясь Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», специалист приходит к следующим выводам: Ответ на вопрос № 1. Оценить степень тяжести вреда здоровью при получении ожога Александровым Иваном Александровичем, 30.10.2013 года рождения. В соответствии с п. 6.1.28 ч. II Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н (ред. от 18.01.2012) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» Александрову Ивану Александровичу был причинен тяжкий вред здоровью, вследствие термического ожога кистей, правого предплечья, бедра и голени общей площадью 12% II, IIIА и IIIБ степени, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния в виде ожоговой болезни. Ответ на вопрос № 2. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между причиненным вредом здоровью Александрову Ивану Александровичу 30.10.2013 года рождения и полученным термическим ожогом 27.03.15 г.? Между причиненным вредом здоровью Александрову Ивану Александровичу 30.10.2013 года рождения и полученным термическим ожогом 27.03.15 г. имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку ожоги – это повреждения тканей, вызванные термическими воздействиями, при этом имевшиеся у Александрова И.А. обширные поражения (12% глубоких и поверхностных ожогов) вызвали ожоговую болезнь. Источник ➤ Adblockdetector |