Обзор глобальных тенденций в развитии здравоохранения. Часть 2. Здоровье в России
Со времени нашего первого визита в Россию в 1980-х гг. (рис. 24) увеличилась средняя ОПЖ, кроме самой пожилой группы населения. Но затем ОПЖ стала снижаться.
Рисунок 24. Изменение смертности от всех причин по годам с разбивкой по возрастным группам и полу в 1980–1990, 1990–2000 (А), 2000–2010 и 2010–2016 гг. (Б)
В 1998 г. меня пригласили в Россию для анализа ситуации в здравоохранении, в частности в отношении цен на медикаменты. Сразу стало ясно, что цены практически не контролировались. Так, у вас некоторые медикаменты стоили в 10 раз дороже, чем в Польше, и в 50 раз дороже, чем в Румынии.
Мой главный вывод заключался в том, что необходимо контролировать цены, за что меня сразу же обвинили в приверженности коммунистическим идеям. Это не так. Не надо быть коммунистом, чтобы понять, что разница цен в 50 раз с другой страной – это недостаток контроля. Тогда это сделать не получилось, смертность оставалась высокой. Однако за последние 16 лет ситуация существенно изменилась к лучшему. Смертность уменьшилась по многим причинам. Но, по моему мнению, отставание от других стран у вас достаточно большое, и вам есть куда стремиться. Кроме того, в России сильно выражен дисбаланс между показателями смертности у мужчин и женщин, причем во всех возрастных категориях (рис. 25, 26).
Рисунок 25. Доля смертей, связанных с каждым фактором риска в России, 2016 г. Данные выражены в процентах от общей смертности для (А) мужчин всех возрастов; (Б) женщин всех возрастов (риски, связанные с менее чем 1% смертей, не учитываются)
Рисунок 26. Доля смертей, связанных с каждым фактором риска в России, 2016 г. Данные выражены в процентах от общей смертности для мужчин в возрасте 15–49 лет; и (Б) женщин в возрасте 15–49 лет (риски, связанные с менее чем 1% смертей, не учитываются)
Среди основных причин потери лет жизни (рис. 27) главными являются высокое артериальное давление, курение, алкоголизм, повышенный холестерин и высокий индекс массы тела, что сопряжено с диабетом. В молодом возрасте – на первое место выходит алкоголизм, потом – курение и прием наркотиков. У женщин – это алкоголь, ожирение и опять-таки высокое артериальное давление. Эти 5 основных причин являются наиболее серьезными проблемами в стране.
Рисунок 27. Относительный рейтинг 20 основных причин потери лет жизни в 1990 и 2016 гг., изменение количества потерянных лет жизни и стандартизированные по возрасту изменения количества потерянных лет жизни с 1990 по 2016 г.
Жирным шрифтом выделены важные статистические данные. Причины связаны стрелками друг с другом стрелками между периодами времени; сплошные линии – повышение рейтинга, пунктирные линии – уменьшение рейтинга.
Если мы проанализируем данные по отдельным заболеваниям как причинам потери лет жизни (рис. 28), мы увидим, что с 1990 по 2016 г. ситуация не очень изменилась. На первом месте – сердечно-сосудистые заболевания, внешние причины смерти, потом – легочные проблемы. Причем травмы и самоповреждения относятся к системе здравоохранения гораздо в меньшей степени, чем, например, артериальная гипертензия. Программа контроля артериального давления должна стать фокусом деятельности отрасли, поскольку большинство гипотензивных препаратов в России дешевле, чем на Украине, в Китае и во многих других странах. Россия примерно на 80% опережает другие страны по этим факторам. Именно на них должна быть нацелена национальная политика здравоохранения по увеличению ОПЖ.
Рисунок 28. Пропорция наблюдаемых к ожидаемым стандартизированным по возрасту показателям потерянных лет жизни для обоих полов в 1990 и 2016 гг. в России и в сравниваемых странах по 20 основным причинам смерти в России
Опыт других стан свидетельствует о том, что популяционные и отраслевые меры борьбы с артериальной гипертензией, высоким уровнем холестерина, злоупотреблением алкоголем и многие другие достаточно эффективно можно решить в течение 10 лет.
Расходы россиян на здравоохранение
Очень серьезная проблема – доля личных трат населения на поддержание здоровья (рис. 29). Здесь приведены результаты выборочного длительного мониторингового исследования. По сравнению с международными данными сами затраты не очень велики, но при анализе данных выяснилось, что около 15% россиян не обращаются за медобслуживанием, потому что у них на это нет денег, не могут купить некоторые изделия медицинского назначения или обратиться за стационарной помощью.
Рисунок 29. Доля семей (в %), несущих катастрофические расходы на здравоохранение и имеющих неудовлетворенные медицинские потребности
Медицинскую помощь в любом случае кто-то должен оплатить, поэтому нужно выделять больше средств на систему здравоохранения в целом. Мой вывод однозначен: Россия тратит на здравоохранение недопустимо мало по сравнению с развитыми странами (рис. 30). Улучшить здоровье в России невозможно, не выделив дополнительные финансы на эти цели. 15% населения вообще не может позволить себе обратиться за медицинской помощью. Кроме борьбы с алкоголизмом и курением нужно обратить внимание на высокую заболеваемость туберкулезом, а также наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями на диабет. Вот основные проблемы для России.
Не менее важно адекватное использование количественного анализа деятельности и ее эффективности в разрезе медицинских организаций и территорий. Мы видим некоторые удачные примеры: «здоровые ростки» в отношении доступности новых лекарственных средств и медицинских технологий. Но все это нужно оценивать.
Рисунок 30
Без этого вряд ли удастся решить проблему неудовлетворенных потребностей в медобслуживании и неравенства, этим вопросом нужно заниматься вплотную.
Когда говорят «У нас все равны», это пустые слова (рис. 31). Многие люди лишены доступа к должной медицинской помощи. Нужно внимательно отслеживать ситуацию с социальным неравенством и обеспечить равный доступ разным группам населения.
Рисунок 31
Нужно улучшить качество подготовки медицинских кадров. Ваша система подготовки врачей устарела по сравнению с международными стандартами. Благодаря стремительному развитию научно-технического прогресса подходы к лечению некоторых заболеваний меняются каждые 6–7 лет. С такой же скоростью должна изменяться работа медицинских вузов. Мы можем и должны подготовить больше врачей, особенно врачей первичного звена.
Но оценка труда врача в России крайне низкая. Государство регулярно не доплачивает им, и с этой ситуацией нельзя мириться. В других странах врачи получают намного больше. И не на 20–30%, а в 2–3 раза больше. У вас медицинские специальности не престижны, потому что этот благородный и тяжелый труд оплачивается несправедливо. Нужно изыскивать ресурсы и правильно расставлять приоритеты.
И в заключение хочется сказать вот о чем (рис. 32). Для улучшения показателей продолжительности жизни и сокращения разрыва с другими странами нужно серьезно улучшить подходы к профилактике. Нужно разработать общенациональный план по основным угрозам здоровья, а также сфокусировать профилакти- ческие мероприятия на те социально-экономические группы, которые нуждаются в них больше других. Вы помните о 5 группах: здоровые люди, люди с низким и высоким риском, люди с какими-то заболеваниями и люди, у которых таких заболеваний много. Нужно также ликвидировать пробелы по качеству обслуживания. Над качеством надо работать. Часто говорят, что все должно быть одинаково для всех. Это неправильно. Есть социально уязвимые группы – около 10% населения курсирует от одного врача к другому. Ими нужно заняться в первую очередь.
Рисунок 32. Пробелы, которые мы должны устранить
Конечно, необходимо обратить внимание на дефицит финансирования, уменьшить непроизводительные расходы. В России нужно не только выделять на здравоохранение достаточно средств, сколько в других странах, не обойтись без увеличения инвестиций, чтобы реально реализовать ожидания населения. Люди рассчитывают на это, это давно назрело.
Что нас ждет в будущем (рис. 33)? Хотя у меня нет волшебного хрустального шара, я могу точно сказать: в будущем вы должны тратить больше на здравоохранение, нужны согласованные действия на уровне властных структур для решения всех серьезных проблем, придется обращать внимание на детерминанты здоровья, бороться с гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, алкоголизмом табакокурением, инфекционными заболеваниями.
Рисунок 33
Я – за всеобъемлющий интегрированный подход к улучшению ситуации в целом, а не за решение небольших отдельных проблем.
Источник
Здравоохранение России: 2018–2024гг
В Послании Президента РФ Федеральному Собранию поставлена общенациональная цель – увеличить продолжительность жизни населения с нынешних 73 до 78 лет к 2024 г. Это сверхзадача для российского здравоохранения, решение которой немыслимо без консолидации усилий всего общества: государства, бизнеса, самих граждан. Для этого сначала необходимо провести объективный анализ текущего состояния здоровья населения и оценить, какие факторы на него влияют и в какой степени. Затем обеспечить созидательную мощь: определить приоритеты, сформулировать стратегические задачи и контрольные показатели, рассчитать необходимые ресурсы. И действовать – точно и быстро, ведь до достижения цели осталось всего 6 лет!
Главные проблемы в состоянии здоровья населения РФ
Главный показатель оценки состояния здоровья – это ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ). Он рассчитывается на основании повозрастных коэффициентов смертности. Сегодня ОПЖ в России на 6 лет ниже, чем в «новых-8» странах ЕС, имеющих близкий с РФ уровень экономического развития, а в 1987г. эта разница составляла меньше 1 года.
Самая большая проблема – высокая смертность граждан трудоспособного возраста. Она в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населения, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна). Научные данные свидетельствуют, что в половине случаев это напрямую или косвенно связано с избыточным потреблением алкоголя и табакокурением. Российские мужчины живут на 10,6 года меньше, чем женщины, и на 7,2 года меньше, чем мужчины в «новых-8» странах ЕС. Кстати, в 1987г. эта разница была только 2 года (рис. 1)
Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин, число лет
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источники: Росстат; ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех».
Рисунок 2. Смертность детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2015 г. или последнем возможном (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)
..png)
«Новые-8» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Латвию, Литву, Польшу, Словакию, Словению. Источник: база данных Всемирного банка.
Четвертая проблема – крайне неудовлетворительные показатели смертности от инфекционных болезней. СКС от них в 4 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС, а от туберкулеза – в 8 раз выше (СКС рассчитан по мировому стандарту). Более того, смертность от инфекционных заболеваний за последние 4 года (с 2012 по 2016 г.) выросла на 8%. Причем этот рост произошел за счет смертей от ВИЧ – в 2 раза и от вирусных гепатитов – в 1,4 раза.
Пятая проблема – существенная разница в состоянии здоровья между сельскими и городскими жителями. На селе живут на 1,9 года меньше, чем в городе. В 1995 г. эта разница была почти в 3 раза ниже и составляла 0,7 года.
Какие факторы влияют на состояние здоровья населения РФ
На здоровье населения влияют социально-экономические факторы, образ жизни, условия внешней среды, доступность и качество медицинской помощи (зависящие от уровня финансирования и эффективности работы системы здравоохранения) (рис. 3).
Рисунок 3. Факторы, влияющие на здоровье населения
При оценке воздействия системы здравоохранения на здоровье граждан следует иметь в виду, что в странах, где она хорошо финансируется, влияние будет меньшим по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. Например, в РФ увеличение финансирования и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в большей степени повлияют на улучшение здоровья населения, чем это произойдет в странах ЕС. Это было доказано на примере реализации ПНП «Здоровье» в 2005–2012 гг. и других целевых программ, инициированных руководством страны в этот период.
Исследования ВШОУЗ показали, что для РФ в 2011–2015 гг. доли влияния факторов здоровья распределялись следующим образом: темп роста ВВП определял ОПЖ на 30%, снижение потребления алкоголя – на 35%, увеличение государственного финансирования здравоохранения – на 35%. К сожалению, сегодня напряжение и недовольство здравоохранением среди населения очень высоко. Так, по опросам ВЦИОМ, здравоохранение – это третья по важности проблема, которая беспокоит граждан (после отсутствия роста заработных плат и стагнации экономики). С одной стороны, такое отношение связано с завышенными ожиданиями в части доступности медицинской помощи и недопониманием гражданами существующих ограничений в системе здравоохранения. С другой – с 2012 по 2016 г. в результате непродуманных реформ произошло сокращение мощностей государственной системы здравоохранения, и, как следствие, снизилась ее пропускная способность, т.е. возможность оказать бесплатную медицинскую помощь реально уменьшилась.
Все это крайне отрицательно сказалось на процессе взаимодействия пациентов и врачей, последние стали заложниками неверных решений. Так, с 2012 по 2016 г. число больных в РФ увеличилось на 2% (+4,2 млн человек), а обеспеченность врачами сократилась на 4%. И это при том, что уже в 2012 г. большинство российских врачей работали с существенной перегрузкой (коэффициент совместительства составлял не менее 1,5).
В результате обеспеченность врачами в РФ сегодня установилась на уровне стран ЕС, и это при большем потоке больных и существенно бо’льших расстояниях. Обеспеченность стационарными койками за 2012–2016 гг. в РФ также сократилась на 13%. Как следствие, сократилось число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (на 12%) и госпитализацций (на 13%).
Дефицит кадровых и материально-технических ресурсов во многом обусловлен недофинансированием. В 2016 г. государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,1 трлн руб., или 3,6% ВВП. В «новых-8» странах ЕС эта доля в 1,4 раза выше – 5,0% ВВП. Недостаточная ресурсная обеспеченность российского здравоохранения усугубляется неэффективным управлением. Оно проявляется в том, что в отрасли не выделены приоритеты, действует противоречивая нормативная база, сами нормативные требования зачастую не обеспечены необходимыми ресурсами, статистические данные противоречивы или закрыты, не проводится объективный системный анализ деятельности, как следствие, не принимаются правильные решения.
Так, требования обязательных порядков не согласованы с методическими документами, прилагаемыми к Программе государственных гарантий. Требования стандартов медицинской помощи и порядков ее оказания зачастую не обеспечены ресурсами, а соответственно, не выполнимы. При этом на соответствие требованиям порядков и стандартов проводятся многочисленные проверки контрольно-надзорных органов, но эффективность этих проверок под большим вопросом. Более того, сами контрольные мероприятия и критерии для проверок множатся. Так, в приказе Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» определено около 2400 показателей.
В развитых странах для контроля медорганизаций обычно применяются не более 30–50 результирующих показателей.
Приоритеты в системе охраны здоровья граждан
Из анализа, очевидно, вытекают приоритетные направления для действий по охране здоровья населения РФ. На ближайшие годы ими должны стать охрана здоровья российских мужчин трудоспособного возраста, российских детей и подростков, а также ликвидация различий в состоянии здоровья городских и сельских жителей.
Для этого необходимо реализовать 2 стратегических направления.
1. Добиться снижения потребления алкоголя и табака среди населения. Реализация этого направления должна стать зоной ответственности глав регионов и муниципальных образований. Для этого необходимо срочно приступить к разработке и реализации национальной, региональных и муниципальных комплексных межведомственных программ по снижению распространенности потребления алкоголя и табакокурения, особенно среди молодежи. К его реализации необходимо также подключить работодателей.
2. Повышение доступности и качества бесплатной медицинской помощи. Это зона ответственности министра здравоохранения РФ и руководителей региональных органов управления здравоохранением.
И здесь тоже важны приоритеты, одновременно развивать все не получится – просто не хватит ресурсов.
Приоритет 1. Развитие первичного звена здравоохранения
Очевидно, что главным при- оритетом должна стать медицинская помощь, к которой население обращается чаще всего. Например, поликлиники граждане России посещают почти 1,5 млрд раз в год. Лекарства в амбулаторных условиях потребляют практически все. Значит, чтобы повлиять на доступность медицинской помощи и настроения людей, надо развивать первичное звено и поэтапно распространить бесплатное лекарственное обеспечение на все категории населения (а не только на тех, кто имеет специальные льготы, как сейчас).
Особый акцент необходимо сделать на развитии педиатрической службы, а также на охране здоровья женщин репродуктивного возраста в первичном звене. Это тем более важно, поскольку вместе с другими мерами будет спо- собствовать преодолению последствий катастрофического снижения рождаемости, которое вызвано снижением числа женщин детородного возраста и ухудшением социально-экономических условий. Огромная роль в охране здоровья граждан трудоспособного возраста принадлежит работодателям. На всех крупных производствах (от 1000 чел.) должны быть созданы (восстановлены) медико-санитарные части, которые обеспечат оказание первичной медико-санитарной помощи этой группе населения – так, как это было в СССР и как сегодня обстоит во многих развитых странах.
Для обеспечения доступной и квалифицированной помощи в первичном звене нужны дополнительные кадры (минимум на 50% больше врачей, чем имеем сейчас, а среднего медицинского персонала – в 2 раза больше). Сегодня врачам первичного звена приходится мириться с огромными переработками, чтобы обеспечить приемлемый уровень заработной платы. Большинство из них не имеют возможности постоянно повышать квалификацию. Поэтому, возлагая новые задачи на первичное звено, именно на этом уровне необходимо увеличить обеспеченность медицинскими кадрами и создать благоприятные условия для труда медицинских работников.
Приоритет 2. Ускоренное повышение квалификации медицинских кадров
Только введения системы аккредитации (или проведения заключительного экзамена на оценку соответствия компетенций выпускников медицинских вузов определенному уровню) явно недостаточно, чтобы повысить качество их подготовки. Потребуются обеспечивающие меры – повышение оплаты труда и квалификации профессорско-преподавательского состава вузов и медицинских училищ, существенное улучшение их материально-технической базы. Далее, для того чтобы врачи и медицинские сестры могли повышать квалификацию непрерывно (что является критическим требованием для повышения качества медицинской помощи), необходимо создать соответствующие условия.
У медработника должен быть минимум 1 выделенный день в месяц для повышения квалификации, медорганизация должна иметь средства для командирования сотрудников на образовательные мероприятия. Сами программы подготовки и непрерывного медицинского образования должны удовлетворять высоким требованиям и быть аккредитованы. В медорганизациях также должны быть созданы условия – это электронные медицинские библиотеки на рабочих местах врачей с доступом к системам поддержки принятия клинических решений, медицинским словарям, справочникам и другим образовательным и информационным ресурсам.
Приоритет 3. Создание современной службы скорой медицинской помощи с четким зонированием, этапностью, материально-техническим оснащением (оборудование, связь, средства медицинской эвакуации и санитарного транспорта), преемственностью на всех этапах и обучением кадров
Приоритет 4. Развитие центральных районных больниц и межмуниципальных центров
Особый акцент необходимо сделать на обеспечении кадрами и материально-техническими ресурсами ЦРБ и их структурных подразделений (ФАП, врачебные амбулатории) – оплота сельской медицины.
Приоритет 5. В связи с ростом доли населения старше пенсионного возраста (на 3 млн с 2017 по 2025г.) для этой категории граждан потребуется организация медико-социальной службы и реабилитации на дому
Приоритет 6. Потребуется разработать целевую программу по снижению смертности от онкологических заболеваний
Причем акцент в ней должен быть сделан на раннем выявлении новообразований, особенно в молодых возрастах, и на увеличении доступности бесплатной лекарственной терапии и других видов лечения.
Приоритет 7. Потребуется разработать целевую программу по снижению смертности и распространенности инфекционных заболеваний
Для реализации каждого названного приоритетного направления необходимо применить проектный подход: назначить ответственных исполнителей для управления с федерального уровня до регионального, а также определить необходимые ресурсы и обозначить целевые индикаторы для контроля. Дальнейшее увеличение расходов на такие виды помощи, как экстракорпоральное оплодотворение или интенсивное выхаживание маловесных младенцев, которые исчисляются только несколькими тысячами пациентов, придется отложить до лучших времен.
Условия для достижения ОПЖ, равной 78 годам, к 2024г.
Их три: снижение потребления алкоголя и табакокурения, увеличение финансирования здравоохранения и эффективное расходование средств отрасли.
Расчеты ВШОУЗ показали, что при выполнении базовых условий (снижение потребления алкоголя на 40%, рост ВВП на 1,5% ежегодно, как запланировано прогнозами Минэкономразвития) для достижения к 2024 г. ОПЖ, равной 78 годам, государственные расходы на здравоохранение должны поэтапно вырасти в 1,4–1,5 раза в ценах 2016 г. (в 2 раза в текущих ценах).
Эти средства должны пойти на реализацию вышеназванных приоритетов. Следует отметить, что увеличение государственного финансирования здравоохранения – это необходимое условие достижения целей, но далеко не достаточное. Дополнительные средства только в том случае дадут ожидаемый результат, если оперативное управление ими будет эффективным. Даже обоснованные приоритеты не приведут к результату, если руководящие кадры не будут владеть современными управленческими технологиями.
Сегодня здравоохранением РФ руководят врачи. Но успешно управлять лечением одного пациента еще не означает, что также успешно можно управлять потоками сотен и тысяч больных, проходящих лечение в медицинских учреждениях, или десятками миллионов пациентов на уровне системы здравоохранения страны.
Обучение руководящих кадров придется срочно поднять на принципиально новый уровень. Сегодня состояние российского здравоохранения таково, что у отрасли нет запасов прочности, чтобы новые руководители учились на рабочих местах методом проб и ошибок.
Что касается определения выбора конкретных технологий лечения (например, будем ли лечить с помощью робототехники, теми или иными инновационными лекарствами, использовать методы персонифицированной медицины и т.п.), это счетные вопросы, которые можно определить с помощью медико-экономического анализа.
В завершение следует отметить, что успех в лечении пациентов будет достигнут только в том случае, когда мы восстановим доверие и взаимное уважение между врачами и пациентами. Это важнейшая управленческая задача, и для ее решения в обществе необходимо культивировать уважение к медицинским работникам, их тяжелому и высокоответственному труду, а со стороны системы здравоохранения мы должны гарантировать пациентам качественную и безопасную медицинскую помощь.
Источник