100 удивительных вещей отечественного акушерства и гинекологии
Дорогие читатели, не в моих правилах устраивать публичные показательные разборы ошибок коллег. Слава Богу и не тянет. Но ошибки, мифы, заблуждения, неверные толкования есть в нашей любимой профессии, как и в любом другом разделе медицины и вообще в любой специальности. Знать об этом нужно. Знание — первый шаг к осознанию проблемы и ее искоренению. Поэтому я решил создать такую постоянно обновляющуюся рубрику, которую буду периодически дополнять. Сразу оговорим, что не будем касаться юридических вопросов и вопросов организации здравоохранения (разве что вскользь) — только вопросы специальности «акушерство и гинекология».
Цель моей затеи — поспособствовать улучшению акушерства и гинекологии в нашей стране. Это первичная цель. Я не хочу распутывать клубок — кто виноват, почему так и кого наказать. Причин здесь несколько. Основная причина — это плохая модель функционирования нашей системы. Модель состоит из тысяч мелочей, людей, ресурсов, коммуникации, администрирования. Здесь мы не будем и не сможем коснуться всего этого. Просто констатация фактов, фактов которые родились в «существующих правилах игры» на данный момент времени.
Еще одно уточнение — «порочные практики» есть не только в Украине и в странах бывшего СССР. В любой стране существуют порочные, неоправданные практики в медицине, а также в акшерстве и гинекологии.
И еще один момент — я не включаю относительно безвредное и то, что не считаю нужным обсужать в широком кругу.
Все пункты касаются РУТИННОЙ практики. Возможны, конечно, отклонения и исключения.
Буду благодарен за идеи и дополнения!
1. Лечение кист/кистом яичника курсом антибитиков в стационаре, когда ясно как белый день, что это не воспаление (цистаденомы, дермоидные, эндометриоидные кисты). Сюда же относится и лечение апоплексий яиччника/гематом желтого тела длительным применением антибиотиков.
Патологическая практика из далеких 80-х. Полезно для отделения, т.к. заполняются койко-дни, но вредно для женщин, т.к. кисты никуда не уходят, антибиотики приводят к побочным эффектам, а также антибиотикорезистентности, что может в редких случаях даже погубить чью-то жизнь.
2. Стационарное лечение больных, требующих амбулаторного лечения
Общепринятая расточительная, тотально необоснованная практика в акушерстве и гинекологии Украины, когда ходячие пациентки в удовлетворительном состоянии госпитализируются в стационар «на обследование», лечение заболеваний вульвы, «угрозы прерывания» и прочее и прочее. Помимо разбазаривания бюджетных средств (опустим, мы страна богатая — кредит еще возьмем), это приводит к обсеменению лежащих без показаний в стационаре, бактериальной флорой, резистентной ко многим антибиотикам, иногда возникновению госпитальных инфекций (пневмония) и т.д. Больные, которым действительно нужна помощь, могут своевременно ее не получать, т.к. отделение заполнено такими вот амбулаторными полу-больными и внимание врачей рассеивается из-за этой лишней нагрузки.
3. Лечение «угрозы прерывания» в стационаре
Нигде в стране с нормальной медициной не встретить женщину, которая лежит в больнице с «угрозой» в сроке 6 недель. Помимо того, что обоснованного лечения почти нет, а если и есть, то назначается амбулаторно, женщины подвергаются рискам, указанным в пункте 2. Зато в графе «Заключительный диагноз» карты стационарного больного гордо написано О.20.0 (сохранена). А если не сохранена — значит «плохо сохраняли» строго говоит иной руководитель. Уж он то точно поправил бы хромосомы силой авторитетной мысли или убавил бы иную загулявшую в случае трисомии.
4. Лечение «угрозы прерывания» в малых сроках вообще.
То что некоторые коллеги и пациентки считают, что беременность им «сохранили» — смешит Природу не на шутку. Иногда я думаю, не из-за этого ли идут дожди? Может Природа смеется до слез из-за нашего комплекса «людей, способных влиять на малые сроки беременности»? Конечно, в некоторых случаях есть возможность на этот процесс повлиять. Но какой это будет процент? Процент небольшой. Например, исследования по препаратам прогестерона в общей популяции говорят о 5-10% сохраненных беременностей (максимум).
5. Антибиотикотерапия вместо антибиотикопрофилактики перед операцией.
Известно, что для эффектиного снижения инфекционных осложнений после операции нужно ввести антибиотик до операции (непосредственно перед) 1 или 2 раза даже для больших плановых гинекологических чистых операций. Назначение антибиотика после операции снижает, в некоторых случаях до нуля, их эффекттивность. Рутинное назначение на 5 и даже более дней — нонсенс, если речь идет о профилактическом назначении. Антибиотикорезистентность, повышение (да да) риска инфекций, пустая трата денег.
6. Бесконтрольное применение антибиотиков, в том числе и антибиотиков резерва.
Конечно, каждому врачу хочется выглядеть лучше, чем предыдущие коллеги и «полечить так полечить», тем более если платят. Это приводит к назначению удивительно сильных антибиотиков без особых причин. Например, моксифлоксацин или гатифлоксацин при каких-то банальных инфекциях. Сюда же относится и лечение антибиотиками в тек случаях, когда они вообще не нужны. Например, лечение вагинитов системными антибиотиками (там где специфические инфекции исключены). Помимо побочных эффектов, такие подходы повышают шанс того, что пациентке антибиотик не поможет, когда он действительно нужен. Более того, это приводит к повышению распространенности резистентных штаммов в популяции.
7. Акушеры-гинекологи — борцы с прививками.
Не то, чтобы запрещено иметь свое особое мнение. Как говорил Сент-Экзюпери «у каждого своя планета». Так вот, хочется послать этих маленьких принцев и принцесс туда на свою планету, пусть там век коротают без прививок. Вакцины спасают жизни, да, и смертность от рака шейки матки тоже снижают. Для эффективной вакцинации нужен ОХВАТ населения, поэтому каждый невакциниованный — праздник для безграмотных борцов. Так и до эпидемии полиомиелита с дифтерией недалеко. Не веришь в вакцины? Тогда не верь в гравитацию, это тоже чепуха. Нет, не то, чтобы подталкивал. Лучше на другую планету.
8. Эрозия шейки матки — так мы называем любую патологию, а также норму. Наш девиз — ни одной эрозии без шейки и наоборот.
Само применение термина уже заслуживает отдельного пункта. Я все время вспоминаю про эрозию почв. Это реальная проблема. Но, вернемся к «эрозии шейки матки». Эрозия (erosio с лат. – разъедание) – заболевание, при котором формируется поверхностный дефект клеток слизистой органа без повреждения мышечных тканей и не оставляющий после заживления рубцов. На самом деле эрозия шейки матки — большая редкость, чаще возникающая после травмы и также незаметно исчезающая. Уж кто делает эрозии, так это гинекологи большим разнообразием «прижиганий». Струп отвалился — и вуаля, через 2 недели настоящая кровоточащая эрозия. Про эрозию будут еще пункты!
9. Тромбофилии (врожденные) и их лечение
Тромбофилия — лишь склонность к тромбообразованию, которая никогда может и не проявиться. Большинство тромбофилий повышают риск возникновения тромба намного меньше, чем такие ситуации, как ожирение, неподвижный образ жизни и беременнось. Беспорядочное назначение анализа на тромбофилии да еще и лечение «склонности» не дешевыми и небезопасными препаратами (гепарины, аспирин и пр.) вызывает массу вопросов. При фактическом отсутствии явной пользы наносится как минимум три вреда — экономический, физический и зачастую психологический вред (а напугать, чтобы сдали дорогие анализы и получили дорогое лечение?). Есть только несколько тромбофилий, которые при определенных обстоятельствах требуют лечения: гомозиготные мутации протромбина, фактора Лейдена, дефицит антитромбина 3, белков S и C, а также приобретенный вариант — АФС.
10. Полипрагмазия
Несмотря на то, что слово похоже на «прагматизм», ничего прагматичного в нем нет. У многих докторов осталось правило — не меньше 10 препаратов. Чтобы чувствовали силу целебной мысли. Все мы понимаем, что фармакокинетика и фармакодинамика хорошо изучены ТОЛЬКО у некоторых препаратов. У таких бесовских коктейлей конечно, ничего не изучено. И никому непонятно с чем там сигергизм, а с чем антагонизм. Вред. Вот что может быть. Как сказал А. Блюменфельд «Есть больные, кому мы не можем помочь, но нет больных кому мы не можем навредить». Вот об этих ребятах-экспериментаторах писал Артур (про смелых хирургов — отдельный пункт). Нет, я не говорю, что комбинации препаратов не нужны, но чаще всего это 3, максимум 5 лекарств, но никак не 10 +++.
11. Цитомеговирус — его «поиск» в шейке матки методом ПИФ (прямая иммунофлюоресценция) и последующее агрессивное и длительное лечение.
Существует много мифов и преданий о страшном и коварном цитомегаловирусе. Кто-то вещает о ЦМВ — как причине бесплодия, кто-то отождествляет с ВПЧ — достаточно, чтобы был любой вирус в шейке матки, чтобы вызвать рак (даже риновирус :)). Оно и понятно — зачем думать над диагностикой да еще и лечением? Проще отнести все проблемы на счет несчаастного цитомегаловируса. К счастью, это все мифология. Не нужно в шейке матки выявлять ЦМВ. Просто не делайте это никогда. Момент с лечением. ЦМВ очень плохо поддается лечению и, как все герпес-вирусы, никогда не выводится из организма полностью. Сложное и дорогое лечение ЦМВ применяется только у иммуноскомпроментированных людей, например, при ЦМВ-гепатитах у людей с пересаженной печенью.
12. Назначение анализа на прогестерон во время берменности, чтобы понять, когда он снижен и потом добавить в лечение препараты прогестерона
На самом деле определить уровень прогестерона можно в раннем сроке беременности с целью выяснения прогноза. Если уровень прогестерона менее 5 нг/мл — это или внематочная, или замершая, или генетически-неполноценная беременность более чем в 95% случаев. Попытка «сохранения» такой беременности напоминает проведение реанимационных мероприятий на разлагающемся трупе. Смешно? А многие этим занимаются, не понимая того, что прогестерон зависит от ХГЧ, а ХГЧ вырабатывается хориальной тканью и замещение экзогенным прогестероном — никакое не решение данной проблемы. Назначение анализы на прогестерон в сроке более 8 недель вообще абсурд и не имеет никакого клинического значения.
13. Применение эмболизации маточных артерий при бессимтомной миоме «чтобы не росла дальше». Это, конечно же, касается и миоэктомии, но такое встречается реже.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — не на 100% безопасная процеура. Некроз и миграция миоматозных узлов может сама по себе вызвать симптомы — боли, воспаление, спаечный процесс. Лечить то, что не беспокит, тем, что может вызвать проблемы — странная практика, учитывая доброкачественный характер опухоли.
14. Лечение миомы матки методом ЭМА у женщин планирующих беременность и тем более у женщин с бесплодием.
Бывают ситуации (редко), когда это единственный вариант. Но, чаще всего, существуют и другие возможности. При бесплодии миома играет в большинстве случаев далеко не первостепенную роль. Естественно, ЭМА не позволяет оценить и восстановить трубный фактор, эндометриоз и т.д. ЭМА не является процедурой, восстанавливающей фертильность. Об этом говорится во всех современных рекомендациях Даже приведу примеры:
Также, нужно говорить пациенткам о том, что после ЭМА в течение жизни есть 33% шанс повторного инвазивного лечения, шанс рецидива около 7,5% в год и, самое интересное, ряд проспективных исследований показало негативное влияние на беременность (см. ссылки выше): повышение частоты невынашивания преждевременного разрыва плодных оболочек, акушерских кровотечений. Есть и противоположные исследования (в основном на малых выборках), однако, сейчас ЭМА не рассматривается как метод выобра женщинам, планирующим беременность.
15. Назначение анализа на D-dimer беременным и (!) последующая антикоагулянтная терапия на основании лишь одного его повышения!
Это в корне неверная тактика. Даже писал об этом заметку «d-dimerовая паранойя». Почитайте. D-dimer может быть полезен при клинике ТЭЛА/инфаркта, чтобы быстро провести дифференциальную диагностику. При беременности пожет повышаться в 3-5 раз (в НОРМЕ!).
16. Выше я писал о полипрагмазии лекарственной, но существует еще полипрагмазия лабораторная (диагностическая) — когда назначается огромное количество обследований, многие из которых лишние и не обоснованные. Казалось бы, что это не так страшно, как лекарственная полипрагмазия. Но это лишь на первый взгляд. Использование лишних анализов не только лишние расходы, а и большой потенциал для ложно-положительных результатов, когда у здоровой женщины находят то, чего на самом деле нет и это приводит не только к необоснованным назначениям лекарств, но и необоснованным оперативным вмешательствам! Примеров много — повсеместное использование кольпоскопии, онкомаркеров, УЗИ молочных желез, МРТ органов малого таза без особых показаний.
17. Применение кольпоскопии не по назначению, вернее злоупотребление ею, применение в качестве скринингового метода. Дилетанту трудно понять что здесь такого, наоборот, лишний раз «посмотреть шейку» с помощью кольпоскопа считается знаком дополнительного внимания, что, конечно же, взяли на вооружение очень многие. Кольпоскоп используют как фонарик, для того чтобы сделать красивое фото шейки матки «на память» и как замечательный кладезь различных находок, которые становятся поводом для необоснованных биопсий и всевозможных «лечений». С кольпоскопией у нас «мрачно». Этот пункт я позднее распишу подробнее.
18. Добавление в схемы лечения инфекций иммуномодуляторов, а иногда и подмена лечения набором различных «иммуномодуляторов»
Нигде в мире так называемые «иммуномодуляторы» не включены в схемы лечения воспалительных заболеваний женских полловых органов. Применение препаратов, не исследованных должным образом не только бесполезно, но и несет существенные риски. Не стоит забывать, что большинство проблем с иммунной системой связано не с недостаточной ее функцией, а с избыточной — аллергические и аутоиммунные заболевания.
19. Применение различных вариаций препаратов с бактериями (пре- про- эубиотики) во всех ситуациях, которые можно и нельзя себе представить, начиная с любого курса антибиотиков (даже трехдневного) заканчивая лечением чего угодно, например, болевого синдрома. На самом деле имеются ограниченные показания для пробиотиков в гинекологии и совсем небольшая доказательная база.
20. Лечение спаечного процесса назначением свечей либо пероральных капсул с ферментами. Никаких доказательств хоть сколько-нибудь выраженного влияния на спаечный процесс не получено. Большинство исследований проводилось еще в 70-е годы в Германии на животных с использованием дозировок в тысячи раз больших, чем те, что используются в современных препаратах.
21. Бинтование нижних конечностей эластическими бинтами с целью профилактики венозных тромбоэмболий. К сожалению, бинтование не эффективно. Более того, неравномерное распределение компрессии приводит к чрезмерному сдавливанию в области коленных суставов, что само может повышать риск тромбозов.
22. Применение перед обычными гинекологическими операциями осмотических слабительных, таких как фортранс и аналоги. Никакой пользы такое «очищение» кишечника не дает, а вымывание жидкости из организма приводит к сгущению крови, ухудшению ее реологических свойств и повышению тромбоэмболических рисков.
23. Применение таких не надежных критериев, как «старая плацента» для оценки состояния плода. Уже давно доказано, что степени зреслости плаценты не коррелируют с состоянием плода. После некоторых уточнений коллег дополню: действительно, «старая плацента» в довольно ранних сроках (до 30 недель) может служить поводом для более тщательного контроля за состоянием плода, но это касается КТГ, биофизического профиля и допплерографии — именно эти методы на сегодняшний день валидированы для оценки состояния плода и могут использоваться для дальнейщего принятия клинических решений.
24. Лечение многоводия антибиотиками. Написали на УЗИ «умеренное многоводие» — получи курс антибиотиков в стационаре. Полностью неоправданная и порочная практика
25. Лечение «хронической фето-плацентарной недостаточности» различными «капельницами» и «уколами» с всевозможными метаболическими препаратами, средствами влияющими на реологию. К сожалению, ни один из этих препаратов не показал своей эффективности.
26. Поиск во влагалище «уреаплазмы» и активное дорогостоящее лечение женщины вместе с партнером страшной болезни «уреаплазмоз». На самом деле, такого диагноза не существует и само наличие Ureaplasma urealyticum во влагалище не является показанием к назначению антибиотиков. Более того, в наиболее развитых странах на эту бактерию рутинно не тестируют.То же самое касается Микоплазмы хоминис. Гениталиум лечить нужно.
27. Посевы из влагалища при хронических вагинитах. Многие не знают, что не менее половины хронических вагинитов вообще не связаны с микроорганизмами. Посев из влагалища часто выделяет не тех возбудителей, которые могли бы быть причиной симптомов. Это заводит врача и пациентку в тупик и приводит к назначению ненужных антибиотиков.
28. Лечение ишемии миоматозного узла антибиотиками. Ишемия/некроз миоматозного узла связаны, как это понятно из термина, с недостаточным его кровоснабжением. Бактерии, как правило, не принимают в этом участие. Нив одном международном протоколе нет антибиотикотерапии при данных состояниях
29. Посев из зева и носа на St. aureus всем беременным с последующим агрессивным лечением. Уже всем известно, что носительство стафилококка не равно болезнь, а его лечение не приводит к улучшению исходов беременности и родов.
30. Лечение носительства ВПЧ различными иммуномодуляторами. Порочная практика. Нет эффективности, но вред может быть очевидным в некоторых случаях.
31. Назначение диких комбинаций разных препаратов прогестерона при беременности. Суммарное превышение дозировки достигает 10 раз. Зато потом — «плавное ее снижение».
32. Назначение эстрогенов длительно — после 10 недель беременности. И это встречается в «известных» клиниках. Не только не обоснованно, но имеет потенциальные риски для плода, а также повышает и без того повышенный при беременности риск тромбоэмболии.
33. Применение витаминов, особенно жирорастворимых, особенно в очень больших дозировках при беременности. Например, витамин Е (токоферола ацетат) некоторые всерьез назначают при беременности с целью ее «сохранить» и это в дозировке 400 мг (при допустимой 20 мг).
34. Здесь же стоит добавить и о витаминотерапии вне беременности, например, витамины для нормализации менструального цикла или витамины «в комплексе терапии» в стационаре. В большинстве случаев назначение витаминов не имеет каки-либо обоснований. Иногда может быть опасным.
35. ЭКО «в естественном цикле». Рутинное применение НАМНОГО менее эффективнее стандартного ЭКО с КСО, что создает «мнимую экономию» — в итоге чаще всего результат наступает дольше и дороже. За редким исключением.
36. Немного забегу на территорию урологии. Лечение «лейкоцитов» в сперме у мужчин с исключенными ЗППП не увеличивает шанс наступления беременности и не рекомендуется.
37. Хирургическое лечение варикоцеле не увеличивает шанс наступления беременности.
38. Медикаментозное лечение эндометриоза легкой и средней степени тяжести не увеличивает шанс наступления беременности и не рекомендуется
39. Медикаментозное лечение по поводу тяжелого эндометриоза ПОСЛЕ операции также не повышает шансов наступления беременности и не рекомендуется.
40. Необоснованных методик, применяемых в клиниках ЭКО, не менее огромное количество, чем в других сферах нашей прекрасной специальности. Например, хетчинг — нет никаких доказательств эффективности ни химического, ни лазерного хетчинга.
41. Использование измерения базальной температуры для подтверждения овуляции не позволяет достоверно предсказать овуляцию и не рекомендуется
42. Упорное применение у женщин с ановуляцией препаратов прогестерона c целью восстановления овуляции. Приходят такие женщины с ановуляцией, пьют прогестерон или его аналоги по нескольку лет. Цикл регулярный, овуляции все равно нет и беременность вполне ожидаемо не наступает.
43. Тампоны с мазью Вишневского глубоко во влагалище с целью «рассосать» что угодно — начиная со спаек и заканчивая эндометриоидными кистами. Вы думаете такого не бывает? Бывает!
44. Гепатопротекторы при назначении антибиотиков. Любых, даже не гепатотоксичных! Не будем подробно останавливаться на том, что почти все «гепатопротекторы» никак не защищают печень — пустышки чистой воды. Нигде в мире не назначают «что-нибудь от печени» при назначении курсов антибиотиков.
45. ГБО (газо-баллонное оборудование, подумал кто-то), но мы подумали о гипербарической оксигенации у беременных, чтобы малышу «дышалось» легче. На самом деле, очень опасная методика, повышающая перекисное окисление липидов. Отравление СО — да. Беременность — камеры прочь от беременных!
46. При операциях по поводу пролапса считать, что удаление матки — решение проблемы апикального пролапса либо решение данной проблемы пликацией круглых связок. Потом лечим постгистерэктомические пролапсы.
47. Гидроперитонеум с антибиотиками/антисептиками и/или дексаметазоном после лапароскопии для профилактики спаек! Такой коктейль сам вызывает спайки! Есть данные, что даже физ. раствор вызывет спайки!
48. Лечение IgG к TORCH инфекциям во время беременности. Лечить «наличие иммунитета» — это особый талант. Наличие таких антител на момент наступления беременности наоборот принак иммунитета и намного снижает риски, связанные с данной инфекцией, во время беременности.
49. Обследование на ВПЧ при наличии остроконечных кондилом. Это очевидно, что ВПЧ. Нет никакого смысла в дополнительном тестировании на ВПЧ при очевидном образовании вирусного происхождения.
50. Если у женщины обнаружен ВПЧ высоконо канцерогенного риска — обследование ее мужа. Это полностью бессмысленная практтика, тк не меняет тактику, не улучшает ситуацию и, более того, тесты на ВПЧ не адаптированы для материала, взятого у мужчины (откуда и чем брать?)
51. Лояльность к гемотрансфузиям. Что я под этим понимаю? Это когда перед операцией капают СЗП «на всякий случай», когда переливают эритроцитарную массу «на глаз» потому что бледная или при незначительных кровопотерях, и/или при достаточно высоком уровне гемоглобина 80-90 г/л. Напомню, что переливание крови и ее компонентов — операция аллотрансплантации чужеродной ткани. Риск получить смертельный исход после переливания 1:5000. Риск получить вирусные инфекции все равно сохраняется. Риск более легких осложнений вообще высокий. Есть доказательства ухудшения послеоперационных исходов, увеличения смертности в онкологии, повышается риск тромбоэмболических осложнений. Я не «Свидетель Иеговы», но в вопросе гемотрансфузий я с ними во многом солидеран. Критические кровопотери, крайне низкий уровень гемоглобина, апластическая анемия — в таких случаях гемотрансфузии могут быть полностью оправданы. В акушерстве и гинекологии это редкие случаи.
52. Любовь к огромным дозам фолиевой кислоты без малейших показаний. Например, дозировка 5 мг х 3 раза в день, при рекомендованной ВОЗ 0,4 мг в сутки. Показания самые широкие — это и «угроза прерывания», и привычное невынашивание, и «тромбофилии» самые незначительные. В последние годы накапливается все больше данных, что фолиевая кислота в таких дозировках наносит вред матери и плоду — рост частоты аутизма, в часности. А вот польза от таких назначений остается под большим вопросом в большинстве случаев.
53. Ранее я писал о лечении многоводия антибиотиками. Но отдельно хочу написать о «лечении» эхо-взвеси в околоплодных водах антибиотиками и донаторами оксида азота. Нигде в мире этого нет. Это не обосновано, не доказоно и, со всей уверенностью могу сказать, что вредно.
54. Необоснованные дозировки и длительность курса антибиотиков. Среди некоторых коллег сложилось мнение, что если, например, флуконазол стал плохо работать, нужно назначить больше и дольше. Встречаю при кандидозах схемы 200 мг х 2 раза в день 10 дней. Сюда можно отнести и сочетания антибиотикив, антимикотиков и других средств от инфекций, которые не следует сочетать. Например, фторхинолоны и цефалоспорины. И то, и то в максимальных дозировках. Сверх-высокие дозировки, которые часто назначают при персистирующих, но все же амбулаторных, не тяжелых инфекциях вызывают недоумение. Это же опасно! А сочетание антибиотиков с одинаковыми спектрами действия чаще всего приводит к антагонизму, а не синергизму, что наоборот, ухудшает эффективность терапии.
55. Спермограмма, когда женщина пришла на визит перед планированием беременности, когда еще даже не было попыток. Дело в том, что это лишено логики. Вторая проблема — в спермограмме почти всегда есть небольшие «отклонения» и после этой «находки» начинается «самое интересное» — лечение тонной биодобавок того, что чаще всего: 1. Не требует лечения. 2. Не поддаяется «лечению». 3. Однозначно вредно как для мужчины, так и для его партнерши хотя бы потому, что «ставится клеймо», что повышает страхи и неуверенность.
56. Думал сначала не писать, думал, что это «болезнь» отдельного ЛПУ, но нет. Использование НЕрассасывающихся нитей для ушивания матки во время кесарева сечения. Объяснять здесь нечего. Шокирован неоднократными случаями из разных роддомов.
57. «Резекция маточной трубы«- можно найти такую операцию в учебнике «Оперативная гинекология Рембеза» 60-х годов. Оказывается и сейчас такую операцию делают с целью помочь женщине при бесплодии. Но доказано давно, что это не эффективно. Доказано, что нельзя делать больше одной органосохраняющей операции на трубе (и это не резекция). Но делают. Делают по 3 операции.
58. Упорное длительно лечение герпетических инфекций у бессимптомных пациенток с бесплодием. Нет никаких международных руководств, в которых было бы сказано, что наличие вируса простого герпеса как-то связано с бесплодием и что у бессимптомных пациенток с герпесов в анализах что-то нужно длительно лечить, но лечат, лечат по пол года пациенток «хорошо за 37», теряя время.
59. С эрозией уже разобрались, теперь пишут эктопия. Название более правильное, но суть не меняется. Чаще всего это вариант нормы, эктопия не является предраковым процессом и чаще всего не требует никакого активного лечения.
60. Применение мифепристона для «подготовки» шейки матки при живом плоде. Мифепристон можно использовать только при антенатальной гибели.
61. Лечение кист бартолиновой железы системными антибиотиками и различными местными средствами на гидрофобной (жировой) основе, такими как ихтиоловая маз и мазь Вишневского. Антибиотики бессмысленны, так как зачастую нет воспаления и проблема состоит в нарушении оттока. Местные мазевые средства только усугубляют закупорку протока. Возникающее иногда «улучшение» — просто совпадение.
62. Лечение кист бартолиновой железы путем полного удаления вместе с железой. Такой подход не оправдан. В мире уже более 50 лет существуют такие методики, как установка катетера Ворда и марсупиализация, которые могут восстановить функцию железы. Утрата железы — отсутствие увлажнения при половом акте. Еще более грубый вариант, когда удаляется «только киста». После этого железа так и продолжает продуцировать слизь, а деваться ей некуда. Это приводит к формированию глубоких кист, устранить которые намного сложнее.
63. Лечение ВПЧ (вируса папилломы человека) с целью устранить «воспаление» в мазках. Лечение местное и системное — антисептиками и антибиотиками. Думал разовая ситуация, но нет, неоднократно попадались такие пациентки. Такое лечение полностью лишено смысла по двум причинам: 1. Ни антибиотики, ни антисептики не влияют на ВПЧ. 2. ВПЧ не вызывает повышение лейкоцитов в «мазках». Это просто совппдение.
64. Немного разбавлю организационным «чудом». Это касается сохранившейся практики «обходов» в отделениях. Когда врачи ходят как надзиратели, а пациенты — как заключенные. На обходах зачастую «строят» больных, а руководство «глумится» над врачами, нарушая все мыслимые и немыслимые каноны этики и деонтологии таким образом самоутверждаясь. То, что между больными не моются руки (а животы-то смотрятся) — это достойно отдельного пункта.
65. При апикальном пролапсе в ходе операций не учитывать этого и не делать этап по его коррекции. Наиболее частый вариант — при апикальном пролапсе просто делается передняя и задняя кольпоррафия. Получается, что вход во влагалище узкий, а глубины нет ( и почти на входе болтается шейка матки либо купол влагалища, если была сделана гистерэктомия).
66. При операциях по поводу эндометриоза — игнорирование глубокого инфильтративного эндометриоза. Например, киста яичника удаляется, а очаг ретроцервикальный, параметральный, на кишке, на мочевыделительной системе остается не только не удаленным, но зачастую незамеченным.
67. Я уже писал ранее о добавлении антибиотиков в коктейль «молотова», который заливается в брюшную полость для борьбы со спайками и воспалением. Не все пациенты знают, что уникальность женского организма заключается в том, что брюшная полость через маточные трубы, матку, шейку и влагалище соединена с внешним миром (у мужчин такого нет). При процедурах по поводу проверки проходимости маточных труб мы заливаем раствор именно в нежную брюшную полость. Добавлять в этот раствор что-нибудь «от себя» типа антисептиков, антибиотиков, гормонов и даже перекиси водорода — означает ставить эксперимент с потенциально негативным влиянием на мерцательный эпителий маточных труб и эндотелий брюшины. Спорная мягко скажем практика.
68. Применение операции Троянова (кроссэктомии) сосудистыми хирургами в обязательном порядке женщинам с варикозными венами перед гинекологическими операциями. Спорная практика. Нет никаких доказательстив ее эффективности. Нет никаких рекомендаций современных на этот счет (по профилактике ТЭЛА).
69. Измерение АМГ с целью «прогнозировния» наступления менопаузы либо прогнозирования фертильности женщинам, которые на данном этапе не идут и не планируют идти на ЭКО. АМГ может быть полезен перед операциями на яичниках и с целью оценки прогноза контролируемой стимуляции овуляции перед ЭКО, при некоторых эндокринопатиях. В остальных случаях его измерение навряд ли целесообразно. У нас его часто сдают чуть ли не «просто так».
70. Плановое диагностическое выскабливание, максимум диагностическое выскабливание во время гистероскопии. Сейчас есть убедительные доказательства того, что диагностическое выскабливание — вредная, рискованная, «слепая» процедура. Кстати, выскабливание не претерпело никаких технических улучшений за последние 170 лет. Гистероскопия с прицельной работой в полости матки, в том числе и офисная — современное решение проблем эндометрия и полости матки.
71. Хирургическое. Создание «штампа», что при полостных операциях «лучше видно», чем при лапароскопии или , что можно «лучше сделать» потому что руками лучше чувствуешь. На самом деле при лапароскопии намного лучше видно за счет увеличения и хорошего качества видеосистемы. При должном мастерстве лапароскопически можно сделать практически любую операцию в гинекологии, включая сложное ушивание. Вопрос в квалификации хирурга.
72. Не хочу детально касаться акушерства, так как это уже прописано в наших приказах такой давности, что они уже не действительные. Поэтому, посвящу акушерству всего один пункт. Не следует: делать рутинную клизму, бриться перед родами. Литотомическая позиция — хуже, чем вертикальные положения как в 1 так и во втором периодах родов. Контролируемые потуги должны быть только по строгим показаниям, рутинно этого не следует делать. Сюда же относится и антисептическая обработка родовых путей после родов, и вагинальный осмотр после родов, и рутинное УЗИ после родов, и вагинальный осмотр при ПРПО.
73. Использование частых перевязок и антисептических обработок ран после чистых операций. Доказано, что это не только не снижает частоту послеоперационных инфекционных осложнений, но и наоборот — повышает ее.
74. Любовь к назначению гепарина (низкомолекулярных) при различных ситуациях, когда он не показан. Например, при незначимых врожденных тромбофилиях, при привычном невынашивании беременности и так далее.
75. Лечение кист бартолиновой железы исключительно удалением вместе с железой, тогда как уже многие десятилетия существуют методы, позволяющие восстановить функцию бартолиновой железы (катетер Ворда, марсупиализация и так далее)
76. Назначение прогестеронов при ановуляторном бесплодии в циклическом режиме, чтобы повысить шанс беременности. Цикл действительно становится «регулярным», но ведь только лишь назначение прогестерона не восстанавливает овуляцию, без которой беременность не наступит.
77. Ребаунд-эффект КОКов известен очень давно, но также очень давно не рекомендуется пользоваться этим эффектом гормональных контрацептивов с целью улучшения фертильности. Считается, что нужно пить КОКи минимум 3 месяца — это затягивает время, а эффект минимальный, потом сразу нужно назначать коки повторно. Такие «гормональные качели» не полезны для организма сами по себе.
78. Назначение индукции овуляции при бесплодии, когда нет информации о проходимости маточных труб либо не обследован мужской фактор. Прежде чем начать лечить бесплодие даже такими безобидными методами, как индукция овуляции (я уже не говорю о лапароскопии), необходимо полное обследование в отношении основных причин бесплодного брака.
79. Недержание мочи у женщин. Распространенная проблема и есть всего 2 наиболее часто встречающиеся формы — стрессовое недержание (недержание при напряжении) и гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Лечение диаметрально противоположное. Первой линией лечения ГАМПа являются антимускариноввые препараты, такие как оксибутинин. Почему-то часто путают
Источник