Стоит ли принимать витамин D?
Врачи часто советуют пить этот витамин, хотя его польза для профилактики или лечения болезней не доказана. Разбираемся, в каких случаях его дефицит действительно опасен для здоровья.
Что это такое
Витамин D – собирательное название группы кальциферолов – жирорастворимых органических соединений. Для человека наиболее значимы активные разновидности D 2 – эргокальциферол, попадающий в организм только с пищей, и D 3 –холекальциферол, поступающий как с едой или добавками , так и синтезируемый клетками кожи на свету. Некоторые исследователи даже находят подтверждение гипотезы, что витамин D можно рассматривать как индикатор нарушенного здоровья и потенциальное универсальное средство для его восстановления.
Витамин D необходим для полноценного всасывания и усвоения кальция , без которого невозможна минерализация и рост костей. Также D регулирует метаболический обмен соединений фосфора и участвует в некоторых других биохимических реакциях , исследования которых продолжаются.
«Витамин D для организма – это как бензин для мотора, – объясняет эндокринолог Ольга Шамрина . – Фактически это прогормон, он дает эффекты, аналогичные гормональным. Например, регулирует формирование половых гормонов тестостерона и эстрогена из холестерина. Участвует в синтезе гормонов щитовидной железы – основного антистрессового центра организма, ответственного за снижение восприятия нагрузки. Витамин D корректирует уровень инсулина в крови, ускоряет обмен веществ, способствует усвоению полезных элементов из пищи и одновременно похудению. Он регулирует всю жизнедеятельность человека на клеточном уровне, в том числе выступая как иммуномодулятор».
Почему люди решили, что надо принимать витамины
Необходимые для жизнедеятельности азотистые органические вещества – амины, – которые не вырабатываются в организме, когда-то назвали витаминами. Их исследовали и определили, работу какого фермента в клетке обеспечивает каждый из них. Были сформулированы признаки дефицита того или иного витамина в рационе: если при недостатке вещества проявляются симптомы конкретной болезни, а после восполнения количества витамина они исчезают, недуг обусловлен дефицитом и витаминизация является прямым лечением. Так обстояло дело, например с витамином С, излечивающим цингу.
В середине ХХ века круг витаминов расширился, одновременно появилась новая концепция: даже если незначительный дефицит не вызывает симптомов, щедрая добавка витамина организму может улучшить самочувствие и благотворно повлиять на сопутствующие недуги. Многочисленные попытки лечить любые болезни лошадиными дозами витамина С в клинической практике не прижились. Витамин А в больших дозах оказался просто ядовитым для организма.
«D – единственный из витаминов, оказывает воздействие на иммунитет, и это подтверждено во множестве исследований, – уверена аллерголог-иммунолог GMS Clinic Ольга Сидорович . – Только его из витаминов лично я принимаю с октября по март. Эффект других витаминов для профилактики простуд, в том числе широко использующегося для этой цели витамина С, не доказан».
Врачи благосклонно относятся к витамину D главным образом потому, что в северных широтах подавляющее большинство населения не может получить количество витамина, считающееся нормой, ни с пищей, ни с солнечным светом. В осенне-зимний период дефицит витамина D становится особенно острым. Нехваткой считается показатель менее 30 нг/мл.
Чем опасен дефицит
«Очень часто зимой и весной пациенты приходят к неврологу с болями в мышцах или непонятной утомляемостью, – подтверждает невролог Детской Клиники «Фэнтези» Варвара Халецкая . – При исследовании оказывается, что уровень витамина D понижен. Хотя и летом подобные пациенты иногда приходят на прием, так что не у всех это связано с длительностью светового дня».
По словам Ольги Шамриной, за последние 8 лет практики ей лишь дважды достались пациенты совсем без дефицита витамина D, причем оба раза это были не россияне. У южан долгое пребывание на солнце вызывает загар, при котором синтез D 3 замедляется организмом во избежание передозировки. Также с возрастом снижается чувствительность рецепторов в коже, отвечающих за усвоение витамина D на свету.
Критически опасен дефицит витамина D у маленьких детей . Это основная причина развития рахита. Также в случае дефицита высок риск развития респираторных инфекций, астмы, аутоиммунных заболеваний или выработки инсулиновой резистентности. Но эта проблема на сегодня надежно решена.
«Уже много лет детей с рахитом из-за дефицита витамина D мне видеть не приходилось, – свидетельствует педиатр клиники «Фэнтези» Владимир Ягодкин . – Признаком того, что ребенку не хватает витамина D может быть долго не зарастающий родничок или отсутствие волос на затылке Сейчас всем младенцам начиная с месячного возраста в обязательном порядке дают профилактические дозы витамина в форме масляных капель. Если и остались дети с дефицитом, то разве что в далекой глуши или в странах третьего мира. Сам я принимаю витамин D в профилактических целях и всем знакомым взрослым советую это делать ».
Ольга Шамрина говорит, что в США и Великобритании большинство эндокринологов и врачей общей практики не принимает жалующихся на общее плохое самочувствие без анализа на витамин D. Именно его результаты важны в первую очередь, если у пациента наблюдается утомляемость, снижение мышечного тонуса, метеозависимость или повышенная стрессовая нагрузка. Сам анализ достаточно дорогой и не входит в регламент оказания бесплатной медицинской помощи.
« Анализ нужен, чтобы врач мог назначить правильную форму и индивидуальную дозировку внешнего витамина D, – добавляет доктор Шамрина. – Она зависит от функции паращитовидной железы, возраста, лишнего веса. Ведь витамин D может накапливаться в жировой ткани и не работать, поэтому полным людям требуется большая дозировка. У страдающих гастритами или гастродуоденитами витамин может не усваиваться в ЖКТ. Одна моя пациентка 78 лет с аномальной функцией паратиреоидного гормона долго получала витамин D в жирорастворимой форме без какой-либо пользы. После замены на водорастворимую форму, которая метаболизируется почками, самочувствие сразу улучшилось » .
Критика
Вал публикаций о целебных свойствах витамина D в медицинских, околомедицинских и совсем не медицинских изданиях начался примерно 30 лет назад и не думает утихать. Если набрать в интернет-поисковике «витамин D» рядом с названием любой болезни, обнаружится множество статей о положительных эффектах при лечении или влиянии дефицита вещества на течение заболевания. Вот, к примеру, исследование о том, что недостаток витамина D может привести к более тяжелому течению коронавирусной инфекции . Но некоторые эксперты не согласны с абсолютной пользой приема.
«Все заявления о прямом влиянии витамина D на иммунитет, инсулин и общее самочувствие не имеют ничего общего с доказательной медициной, – считает вице-президент “Общества специалистов доказательной медицины”, доктор медицинских наук Василий Власов . – Убедительных воспроизводимых исследований относительно целебных свойств кальциферолов при профилактике, а тем более лечении реальных болезней не существует . За последние два-три десятилетия были сотни статей об успешном применении витамина D в лечении самых разных заболеваний: от облысения и импотенции до инсультов и артериальной гипертензии. Все они не прошли проверку последующими клиническими испытаниями. Поэтому когда сейчас ежегодно появляются аналогичные статьи, отношение к ним довольно скептическое».
Выраженный дефицит витамина D часто наблюдается при самых разных заболеваниях, например, при ожирении и диабете 2 типа . Но врачи смотрят на восстановление нормального уровня по-разному.
«Важность для организма витамина D – это просто модная тема, – считает терапевт клиники «Семейная» Александр Лаврищев . Как несколько лет назад в среде гепатологов был моден витамин E, после серии публикаций на эту тему. Если врач хотел выглядеть прогрессивным, он обязан был испробовать на пациенте большие дозы витамина E. 90% населения России живут с дефицитом витамина D. Его несложно и недорого синтезировать, и если есть огромный рынок, то возникает большой бизнес. Как лекарство витамин D вряд ли эффективен: мне не известно случаев, когда пациент с неясной болезнью выздоровел бы только от восполнения дефицита этого вещества».
Не вполне согласна с коллегой Ольга Шамрина, неоднократно принимавшая измотанных пациентов с заметным дефицитом витамина D, которые до этого обошли множество врачей, не нашедших никаких патологий.
«Если у человека нет жалоб, это не значит, что нет дефицита витамина D, – говорит врач. – Можно никогда его и не заметить. Просто иногда вы будете больше обычного уставать, с трудом просыпаться, порой более акцентированно реагировать на смену погоды. Ко мне случайно попала семейная пара, обошедшая до этого множество докторов. Женщина 45 лет более 3 лет не могла забеременеть, собиралась делать ЭКО. Анализ на витамин D показал, что у обоих супругов ярко выраженный его дефицит. После недолгого курса лечения только витамином D, все пошло на лад. Сейчас ребенку уже полтора года».
Кому назначают
Принимать витамин D при беременности рекомендуется лишь в особых случаях , обычно достаточно сбалансировать рацион питания. Обычно его назначают пожилым людям, чаще женщинам, в качестве терапии остеопороза, точнее говоря для профилактики остеопоротических переломов.
Однако мета-анализ исследований подобной практики в домах престарелых показал, что многолетнее поедание таблеток с кальцием и витамином D не предотвращает переломов, а напротив – увеличивает частоту инфарктов. Больным остеопорозом не хватает, скорее, эластичной хрящевой ткани, на которой мог бы оседать и накапливаться кальций. При стертых хрящах этот микроэлемент лишь укрепляет кости, которые становятся не только твердыми, но и хрупкими.
«До конца ХХ века витамин D использовался только при лечении рахита и остеопороза, – вспоминает Василий Власов. – В том числе потому, что остеопороз мы не умеем эффективно лечить ничем. Наблюдения доказали, что число переломов у пожилых людей не уменьшается. Если нет реальной, жизненной потребности в витамине D, никакие его дозы не улучшат состояние здоровья. Эта ситуация похожа на ставшее модным широкое употребление поливитаминов. Их принимают не по медицинским показаниям, а для профилактики, часто без участия врача. Дозировки, как и в случае витамина D, намного ниже терапевтических. И положительный эффект также не доказан. Зато объем доли рынка исчисляется в миллиардах долларов».
Многие развитые страны решают проблему дефицита витамина D, обогащая им пищевые продукты массового потребления: молоко, йогурты и даже пшеничную муку. В США и Канаде это начали практиковать еще в 1950-е годы, причем долгое время это требование к производителям носило характер законодательного предписания. Похожие программы популярны в странах Западной Европы. В Великобритании, например, прогнозируют , что добавление 100 мкг витамина (4000 МЕ) к 1 кг муки за короткое время снизит долю людей с недостаточным потреблением витамина D с 93% до 50%.
Источник
Витамин D
Витамин D — это жирорастворимый витамин, который существует в двух формах — витамин D3 и витамин D2. D3 синтезируется в коже под воздействием солнца и содержится в продуктах, которые естественным образом содержат витамин: печень трески и жирная рыба, такая как лосось, макрель и тунец. Витамин D2 (эргостерол) поступает только с пищей, встречается в грибах, дрожжах и некоторых видах масла. Оба витамина с химической точки зрения отличаются только по структуре их боковых цепей, но активность витамина D3 на 25% выше по сравнению с активностью витамина D2.
Во время воздействия солнечного света молекула 7-дегидрохолестерин (7-ДГХ), которая присутствует в коже, преобразуется в провитамин D3. 7-ДГХ присутствует во всех слоях кожи человека, 65 % сосредоточено в верхнем слое коже — эпидермисе. Часть синтезированного провитамина D3 переходит в витамин D3, на начальных стадиях реакция зависит от УФ-облучения. Другая часть провитамина D3 конвертируется в люмистерол и тахистерол, которые являются его неактивными метаболитами. Люмистерол и тахистерол образуются во время длительного воздействия солнечного ультрафиолетового излучения, тем самым предотвращая вызванную солнцем интоксикацию витамином D3. Количество пигмента в клетках кожи, сила света UVB, общее состояние здоровья кожи и другие факторы влияют на процесс синтеза витамина D3.
Витамин D требует двух дополнительных этапов активации. Первый этап происходит в клетках печени, где образуется 25-гидроксихолекальциферол или 25(OH)D3. Уровень этого метаболита витамина D позволяет судить о статусе витамина D в организме. Вторым этапом служит преобразование 25(OH)D3 в 1,25-дигидроксихолекальциферол или 1,25(OH)2D3 (кальцитриол) в почках. Именно более сложная форма витамина D оказывает основное биологическое воздействие. Почечное гидроксилирование витамина D строго регулируется, усиливается под воздействием паратгормона, стимулируется пониженным уровнем кальция и фосфора крови, угнетает синтез активного метаболита гиперфосфатемия и сам метаболит 1,25(OH)2D3.
Влияние на костный аппарат
Основная роль витамина D в организме — поддержание сывороточного уровня кальция и фосфора в здоровом физиологическом диапазоне, что способствует росту скелета и минерализации костной ткани. 1,25(OH)2D3 взаимодействует со своим рецептором VDR в тонкой кишке, повышая эффективность абсорбции кальция и фосфора в кишечнике, в почках — стимулирует реабсорбцию кальция из клубочкового фильтрата, в кости — дифференцировку предшественников остеокластов, тем самым увеличивая число клеток, которые разрушают костную ткань и стимулируют выход кальция и фосфора в кровоток.
Витамин D и регуляция активности генов
Взаимодействие 1,25(OH)2D3 со своим рецептором также приводит к изменению активности ряда генов. Связывание активного метаболита с рецептором приводит к повышению или понижению регуляции активности гена. Доказано, что от 200 до 2000 генов имеют элементы ответа на витамин D. Недавнее исследование показало, что повышение концентрации 25(OH)D3 в сыворотке связано с 1,5-кратным изменением экспрессии генов. Улучшение статуса витамина D способствуют изменению экспрессии генов, которые отвечают за более 80 путей метаболизма, связанных с раком, аутоиммунными расстройствами и сердечно-сосудистыми заболеваниями. 3% генома человека находится под влиянием витамина D.
Рецепторы витамина D присутствуют в большинстве тканей и клеток организма.
Внепочечный синтез витамина D
Ткани мозга, простаты, груди, гладкая мускулатура сосудов и макрофаги, имеют не только рецепторы, но и фермент 1-альфа гидролазу, благодаря которой возможен локальный синтез активной формы витамина 1,25(OH)2D3. Экстраренальный фермент 1-α-гидроксилаза в макрофагах отличается от почечной гидроксилазы, тем, что не зависит от уровня паратгормона. Активность фермента напрямую определяют уровень циркулирующего 25(OH)D3, а также цитокины: IFN-γ, IL-1 или TNF-α.
Производство активного витамина зависит от уровня циркулирующего 25(OH)D3, что указывает на биологическую важность его достаточных концентраций в крови.
Витамин D и внекостные эффекты
Витамин D участвует в функционировании иммунной системы, влияет на все механизмы неспецифической защиты. Путем модуляции уровней цитокинов и регуляции деления лимфоцитов Т-хелперов и дифференцировку В-лимфоцитов кальцитриол регулирует систему специфической защиты.
Показано, что витамин D является важным звеном гомеостаза иммунной системы и предотвращает такие аутоиммунные заболевания как: сахарный диабет 1 типа, рассеянный склероз, ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания.
Витамин D обладает онкопротективным действием. Отмечено, что частота рака молочной железы и рака толстого кишечника повышается на фоне низкого уровня витамина D в крови.
Витамин D участвует в регуляции углеводного и жирового обмена, через влияние на центральные рецепторы метаболизма: субстрат рецептора инсулина, инсулиноподобный фактор роста, рецептор пероксисом.
По данным эпидемиологических исследований дефицит витамина D ассоциирован с риском метаболических нарушений — метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа.
Прямое противовоспалительное действие витамина D на сосудистую систему и некоторые другие механизмы опосредуют его кардиопротективные свойства.
В исследованиях на экспериментальных моделях болезни Альцгеймера показано, что витамин D3 снижает накопление амилоида в мозге и улучшает когнитивную функцию.
Беременность и витамин D
Витамин D приносит пользу здоровью матери и будущего ребенка. Кальциферол помогает имплантации эмбриона и поддерживает нормальное протекание беременности. Витамин D поддерживает рост плода за счет доставки кальция, контролирует секрецию плацентарных гормонов и ограничивает выработку противовоспалительных веществ.
Низкий статус витамина D у матери может повлиять на развитие нервной системы, формирование иммунной системы и обусловливать предрасположенность к хроническим заболеваниям в более позднем возрасте, в том числе сразу после рождения. Неадекватное потребление витамина D во время беременности может привести к снижению массы тела при рождении и способствовать возникновению языковых трудностей у детей в будущем.
Дефицит витамина D у матери на ранних сроках беременности может быть независимым фактором преэклампсии и кесарева сечения.
Определение дефицита витамина D
Уровень 25(OH)D3 в крови — лучший метод определения статуса витамина D, поскольку активный метаболит быстро выводится почками.
Суточная потребность в витамине D обычно удовлетворяется большинством населения пищевым рационом. «Достаточный» уровень составляет 20 нг/мл. Для пересчета в нмоль/л, полученное значение необходимо умножить на 2,496. Значение 20 нг/мл считается достаточным для поддержания здоровья костной системы, но не для остальных систем. Поэтому Эндокринологическое общество рекомендовало следующим образом интерпретировать уровни витамина D:
- дефицит витамина D как уровень 25(OH)D3 в 20 нг/мл и менее;
- недостаточность витамина D от 21 до 29 нг/мл;
- достаточность витамина D как 30 нг/мл или более;
- целевые уровни 25(OH)D3 от 40 до 60 нг/мл;
- концентрация 25(OH)D3 свыше 100 нг/мл считается токсичной и связана с появлением эффектов гипервитаминоза витамина D.
Группы риска по дефициту витамина D:
- дети на грудном вскармливании;
- пожилые люди;
- люди с ограниченным пребыванием на солнце;
- люди с воспалительными заболеваниями кишечника и синдромом мальабсорбции;
- люди с темной кожей;
- люди, страдающие ожирением.
Дефицит витамина D и опорно-двигательный аппарат
Дефицит витамина D может привести к размягчению или пороку развития костей. У детей это состояние называется рахитом. У взрослых — остеомаляция. Согласно последним данным крупных исследований уровень 25(OH)D3 в сыворотке более 20 нг/мл позволяет минимизировать риск остеомаляции, обеспечивая работу опорно-двигательного аппарата на должном уровне.
Дефицит витамина D проявляется вторичным гиперпаратиреозом, потерей костной массы, и повышением рисков низкотравматических переломов. Слабость проксимальных мышц является важной клинической особенностью дефицита витамина.
Исторически и в настоящее время наиболее распространенной этиологией рахита является дефицит витамина D. Было установлено, что низкие уровни 25(OH)D3 у матери коррелируют с увеличением дистального расширения бедренной кости плода, что определяется данными ультразвуковых исследований.
У детей начинают проявляться клинические признаки рахита, начиная с неврологической симптоматики: раздражительность, нарушение сна, повышенная плаксивость. Распространенным ранним симптомом у новорожденных является чрезмерное потоотделение. При дефиците витамина D происходит задержка закрытия родничка и позднее прорезывание молочных зубов.
Уровень 25(OH)D3 менее 20 нг/мл часто встречается у детей с неопределенными болями в конечностях или спине. Позже появляется костная симптоматика: «рахитические четки», выпячивание груди вперед, Х-обpазные, или О-обpазные ноги, кубическая форма черепа.
Нескелетные эффекты витамина D
Снижение риска психических расстройств, определенных видов рака, инфекционных заболеваний, сердечно-сосудистых катастроф, сахарного диабета 2 типа и аутоиммунных патологий, связаны с уровнем 25(OH)D3 в сыворотке ниже 32 нг/мл.
Витамин D и рак
Адекватные уровни 25(OH)D3 имеют решающее значение для профилактики солидных опухолей. Было выдвинуто предположение, что локальное превращение 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3 в здоровых клетках толстой кишки, молочной железы и предстательной железы может предотвратить малигнизацию тканей посредством стимулирования процесса гибели злокачественных клеток, а также предотвращения образования новых сосудов в ткани опухоли, препятствую увеличению ее размеров.
Витамин D регулирует гамму физиологических реакций, включая модуляцию иммунного ответа, устойчивость к окислительному стрессу, влияет на активность других гормонов. Неудивительно, что низкий статус витамина D связан с повышенным риском развития нескольких видов рака и смертности от него.
Витамин D и инфекционные заболевания
Существует обратная корреляция между значением витамина D сыворотки и инфекционными заболеваниями. Чем ниже значения 25(OH)D3, тем выше вероятность острых респираторных и кишечных заболеваний. Дефицит витамина D связан с ростом уровня заболеваемости гриппом и инфекциями верхних дыхательных путей.
Дополнение схемы лечения при бронхиальной астме витамином D снижает риск развития приступов и показано при тяжелом течении заболевания.
У людей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника также снижен уровень витамина D.
Витамин D и сердечно-сосудистые заболевания
Многочисленные исследования показали, что существует обратная зависимость между концентрациями 25(OH)D3 и 1,25(OH)2D3 и кальцификацией коронарной артерии. Сывороточные значения 25(OH)D3 и 1,25(OH)2D3 ниже у пациентов с инфарктом миокарда.
Короткий курс лечения витамином D в дозировке 4000 МЕ в течение 5 дней препятствует повышению уровня циркулирующих воспалительных цитокинов после острого коронарного синдрома.
Уровень менее 30 нг/мл ассоциирован с развитием метаболического синдрома и гипертонией, гиперлипидемией и заболеваниями периферических сосудов. Этот эффект частично опосредован воздействием на ось ренин-ангиотензин-альдостерон.
Витамин D и метаболические расстройства
Результаты 11 крупных исследований доказали высокую частоту развития сахарного диабета 2 типа на фоне пониженных значений витамина D.
Витамин D и аутоиммунные заболевания
Эпидемиологические, генетические и фундаментальные научные исследования указывают на потенциальную роль витамина D в патогенезе некоторых системных и органоспецифических аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и болезнь Крона.
Сахарный диабет 1 типа является результатом клеточно-опосредованного аутоиммунного разрушения бета-клеток поджелудочной железы. Исследования различных групп населения по всему миру показали высокий уровень дефицита витамина D у детей с диабетом 1 типа. Заболеваемость диабетом 1 типа выше в странах, наиболее удаленных от экватора, по сравнению со странами, расположенными ближе всего к экватору.
Витамин D влияет на уровень специфических лимфоцитов Th17, ответственных за патогенез ревматоидного артрита. Выявлена обратная связь между потреблением витамина D и развитием ревматоидного артрита в будущем. При увеличении потребления витамина D происходит снижение частоты заболеваемости на одну треть. Применение высоких доз витамина D3 привело к улучшению симптомов ревматоидного артрита у 89% пациентов, причем у 45% наблюдалась стойкая ремиссия.
Продолжают накапливаться доказательства, подтверждающие защитную роль витамина D в отношении риска и прогрессирования рассеянного склероза.
Витамин D и болезнь Альцгеймера
Исследования показывают, что люди с очень низким уровнем витамина D в крови более склонны к развитию болезни Альцгеймера и других форм деменции. На данный момент связь между дефицитом витамина D и риском слабоумия носит только наблюдательный характер. Дефицит витамина D часто встречается у пожилых людей, отчасти потому, что способность кожи синтезировать витамин D от солнца уменьшается с возрастом.
Недостаток витамина D является фактором, отягощающим течение многих заболеваний. Исследование уровня витамина D должно входить в перечень рекомендуемых ежегодных обследований, корректировка статуса — одной из стратегических задач современной медицины.
Источник