Витамин Д и остеопороз
Медицина непрерывно совершенствуется, технический прогресс существенно облегчает быт и человек живет всё дольше — и, неизбежно, сталкивается с «болезнями возраста», среди которых значительное место занимает остеопороз и его последствия.
Остеопороз — одна из проблем современного, сильно постаревшего общества. Всемирная организация здравоохранения относит его к перечню десяти важнейших хронических заболеваний человечества.
Медицина непрерывно совершенствуется, технический прогресс существенно облегчает быт и человек живет всё дольше — и, неизбежно, сталкивается с «болезнями возраста», среди которых значительное место занимает остеопороз и его последствия. Конечно, проще всего списать такие заболевания на старость — дескать, они неизбежны, значит, и бороться с ними не стоит. Но это — подход неверный. Если человек стал жить дольше, совершенно естественно, что он хочет прожить жизнь полноценно, чувствуя себя здоровым и полным сил. О том, что такое остеопороз и как в борьбе с ним может помочь витамин D — читайте в нашем материале.
Что такое остеопороз
Остеопорозом называется хроническое заболевание, которое заключается в постепенном снижении плотности костной ткани. В результате кости становятся хрупкими, повышается риск их переломов, в том числе и самопроизвольных, под собственным весом. Именно переломами, возникающими при незначительном воздействии на кость и даже без явной причины, и опасен остеопороз в первую очередь.
В силу изменений, происходящих в костной ткани, замедляется ее регенерация и такие переломы очень долго и трудно срастаются. Нередко переломы на почве остеопороза становятся причиной инвалидности пожилых людей.
В костной ткани постоянно происходят два обратных друг другу процесса: синтеза, то есть создания новой костной ткани и ее уплотнения, и резорбции — рассасывания ткани. В норме эти процессы сбалансированы: кость постоянно строится, появляются новые клетки, одновременно ликвидируются старые клетки, причем процессы как роста, так и ликвидации происходят равномерно во всех участках кости. Таким образом костная ткань непрерывно обновляется совершенно незаметно для самого человека. Полное обновление всего скелета происходит каждые 7-10 лет.
При остеопорозе этот баланс нарушается, процесс синтеза замедляется, в результате активность разрушения начинает преобладать. Костная ткань становится пористой, теряет свою упругость и прочность. Выделяют первичный (на него приходится до 95% всех случаев) и вторичный остеопороз.
Первичный — тот, который в обиходе принято считать возрастным. На самом деле, естественное замедление процессов обмена веществ связано не только со старением, но и с изменением гормонального баланса организма. С возрастом происходит снижение содержания в крови эстрогенов и андрогенов (кстати, как у мужчин, так и у женщин присутствуют и мужские, и женские половые гормоны, разница только в их количестве), причем у мужчин их уровень снижается постепенно, а у женщин — резко, после наступления менопаузы. Именно поэтому среди пожилых, больных остеопорозом, женщин — больше. Кроме того, из-за резкого снижения уровня гормонов и бурного развития остеопороза частота связанных с ним переломов у женщин выше.
Вторичный остеопороз развивается вследствие некоторых эндокринных заболеваний (сахарного диабета, патологий щитовидной и паращитовидных желез, яичников), а также длительного приема некоторых лекарственных препаратов. Снижение плотности ткани происходит во всех костях, но более подвержены переломам шейка бедра и позвонки — то есть те участки костей, которые, с одной стороны, хрупкие, а с другой — испытывают повышенную нагрузку. Сам по себе остеопороз протекает бессимптомно и может многие годы себя не проявлять, пока утратившая прочность кость не сломается.
Роль витамина D в физиологии костной ткани
Несмотря на то, что остеопороз можно посчитать неотвратимым результатом естественных физиологических процессов старения, современные врачи настроены оптимистично: снижение плотности костной ткани можно существенно замедлить и даже повернуть вспять!
Одним из важнейших средств для лечения остеопороза считается витамин D. В человеческом организме его активные метаболиты выполняют до трех десятков разнообразных функций, регулируя самые разнообразные физиологические процессы — от усвоения кальция костной и мышечной тканью до работы иммунной системы на всех ее уровнях. Именно регуляция обмена кальция в костях и участие в работе эндокринной системы и определяют роль кальциферола в борьбе с остеопорозом.
Под термином «витамин D» объединены два активных метаболита кальциферола — витамин D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Они имеют небольшие различия в строении молекул и метаболизме (D2 поступает в организм с пищей, D3 может синтезироваться в коже под воздействием солнечного света), но оба принимают участие в кальциевом обмене и могут применяться в лечении и профилактике остеопороза.
Интенсивность всасывания в кишечнике кальция, поступающего с пищей, практически полностью зависит от действия витамина D. Вместе с другими гормонами-регуляторами кальция, он регулирует процесс повторного всасывания в кровь кальция из первичной мочи, образующейся в почках — проще говоря, не позволяет организму слишком интенсивно выводить кальций с мочой.
Витамин D стимулирует активность клеток, строящих костную ткань, — остеобластов — повышая таким образом плотность кости. Он оказывает регулирующее действие и на активность других клеток — остеокластов, разрушающих кость. Это очень тонкая регуляция — холекальциферол, с одной стороны, умеренно стимулирует эти клетки, так как без своевременного разрушения старых участков костной ткани не произойдет ее регенерации. С другой стороны, при избыточной активности остеокластов, характерной для остеопороза, витамин D оказывает сдерживающее воздействие, препятствует чрезмерному распаду костной ткани. Холекальциферол способствует заживлению повреждений костной ткани, повышает ее плотность и прочность.
Дефицит витамина D в организме приводит к нарушению процесса всасывания кальция в кровь. Недостаток в крови активных метаболитов кальциферола вместе с пониженным уровнем кальция стимулирует работу паращитовидных желез, гормоны которых повышают активность остеокластов и распад костной ткани, следствием чего тоже становится остеопороз. Это защитная реакция организма: кальций необходим для нормальной работы клеточных мембран, и если он не поступает извне (или не усваивается из продуктов), то организм начинает извлекать кальций из собственных «запасов» — костной ткани, зубов, ногтей.
Значение витамина D в профилактике переломов и падений
Остеопороз — лишь одна из причин более частых переломов костей у пожилых людей. Да, кости становятся хрупкими и могут ломаться даже под собственным весом или при сравнительно небольших механических воздействиях. Но нельзя отрицать и того, что у пожилых возрастает частота падений, которые и становятся тем механическим, провоцирующим переломы, фактором. С годами постепенно нарушается процесс передачи импульсов от нервной системы к мышцам, движения утрачивают скоординированность — человек может упасть буквально «на ровном месте», без головокружения и каких-либо других причин.
В развитых странах с большой продолжительностью жизни падения давно переросли в настоящую социальную проблему. Например, в Ирландии случайные падения становятся причиной более чем половины смертей пожилых людей — гораздо больше, чем в результате ДТП и пожаров. Падения и полученные в результате травмы становятся причиной длительной утраты еще активными людьми возможности передвигаться, нередко приводят к инвалидности.
Передача импульсов по нервным волокнам к мышцам и сокращение мышечных волокон — также кальций-зависимые процессы, и они неизбежно связаны с уровнем витамина D в организме. Рецепторы к активной метаболической форме кальциферола, 1,25(ОН)2D, присутствуют в мембранах мышечных клеток — там витамин D регулирует перенос ионов кальция и фосфора, а также в ядрах миоцитов — в них кальциферол принимает участие в выработке энергии, необходимой для сокращения мышц. При этом преобразование витамина D в его активные формы может происходить прямо в мышечной ткани.
Если организму не хватает витамина D, нормальная работа мышечного аппарата нарушается — значит, снижается двигательная активность, движения становятся раскоординированными, возрастает риск падений, которые для пожилых пациентов, в силу остеопороза, могут быть фатальными. Прием витамина D способствует нормализации уровня гормона паращитовидных желез, в результате чего не только тормозится процесс резорбции костной ткани, но и повышаются сила мышц, скоординированность движений, устойчивость тела. А вероятность падений значительно снижается — на это указывают исследования группы ученых из Бостона под руководством доктора Bess Dawson-Hughes, которые в течение трех лет исследовали связь уровня витамина D в организме пожилых людей и частоты падений и переломов.
Дозировка витамина D для профилактики и лечения остеопороза
Дозировку витамина D для здорового человека рекомендуется рассчитывать в индивидуальном порядке, учитывая то, что витамин может поступать в организм с пищей (им богаты красная рыба, сельдь, жирные молочные продукты, желток яйца) и синтезироваться в коже под действием ультрафиолетового облучения. В современных условиях далеко не всегда эти пути обеспечивают организм всем необходимым ему кальциферолом. Привычная диета среднестатистического жителя России сравнительно бедна витамином D, а продукты содержат меньше полезных веществ (например, в желтке яйца, полученного на птицефабрике витамина D намного меньше, чем в деревенском). Те, кто придерживается вегетарианской диеты, практически лишают себя пищевых источников кальциферола — в продуктах растительного происхождения его содержится ничтожно мало.
Для того, чтобы покрыть потребности организма собственным синтезом холекальциферола, нужно ежедневно находиться на солнце, а большая часть России расположена в северных широтах — там, где количества солнечных дней в году попросту не хватает для достаточной выработки витамина D в коже. Да и не стоит забывать о том, что чрезмерное ультрафиолетовое облучение кожи опасно развитием рака и преждевременным старением. В пожилом возрасте синтез холекальциферола в коже замедляется (в возрасте 65 лет и старше интенсивность синтеза ниже нормального уровня в 4 раза), из-за чего у людей старшего возраста наблюдается естественный дефицит этого важного для них витамина. Поэтому лучшим решением будет наряду с рациональным питанием и умеренной инсоляцией кожи принимать добавки с витамином D.
Расчет дозировки рекомендуется проводить на основании уровня витамина D в сыворотке крови (для этого проводится специальный анализ):
- уровень более 30 нг/мл свидетельствует об адекватном уровне витамина D;
- 21-30 нг/мл — недостаточность;
- менее 20 нг/мл — дефицит;
- менее 10 нг/мл — выраженный дефицит
В отношении остеопороза пограничной является величина 30 нг/мл — если уровень кальциферола опускается ниже этой цифры, активизируются паращитовидные железы и резорбция костной ткани. В ходе зарубежных исследований гиповитаминоз D был выявлен у большинства женщин в постменопаузе, причем от географических факторов уровень кальциферола не зависел, как не зависел от того, получает ли женщина дополнительное лечение остеопороза антирезорбтивными препаратами.
Российские исследования показали еще более грустную картину: различную степень дефицита витамина D обнаружили более чем у 96% женщин в постменопаузе. При этом в период с ноября по март этот дефицит нарастал. Сравнили исследователи и уровень витамина Д с частотой переломов — так, у пациентов с переломами шейки бедра в большинстве случаев отмечался тяжелый или умеренный дефицит витамина D.
Соответственно, дозировка витамина D должна рассчитываться таким образом, чтобы уровень кальциферола в крови соответствовал нормальному уровню (выше 30 нг/мл). Оптимальным является предварительное исследование крови для оценки статуса витамина Д и расчет дозировки для коррекции дефицита или недостаточности. При тяжелом дефиците, при ожирении, или выраженном остеопорозе дозы витамина могут достигать 9-12 тысяч МЕ ежедневно. Но такие рекомендации должен давать доктор. Если в настоящий момент не удается пройти лабораторные исследования рекомендуется прием 4000 МЕ ежедневно в течение 6 месяцев. Впоследствии можно перейти на поддерживающие дозировки 1000-2000 МЕ.
В заключение хотелось бы подчеркнуть: не стоит дожидаться наступления пожилого возраста для того, чтобы начать усердную борьбу с остеопорозом. Профилактика этого опасного состояния начинается буквально в младенческом возрасте и продолжается всю жизнь. Ее слагаемые просты и доступны каждому:
- сбалансированная диета, продукты, богатые кальцием и витамином D, а также жирами, необходимыми для их усвоения;
- прием добавок с витамином D и кальцием;
- физическая активность (ходьба, упражнения);
- поддержание здоровья эндокринной системы, своевременное лечение возникающих нарушений.
Прием добавок с витамином D — важная часть профилактики остеопороза, а при уже развившемся заболевании — обязательное дополнение антирезорбтивной терапии.
Литература:
- Значение витамина D в терапии остеопороза // И. С. Дыдыкина, П. С. Дыдыкина, О. Г. Алексеева, ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В. А. Насоновой» РАМН, Москва // Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. № 2 (52)
- Российское общество эндокринологов, Клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика, 2015
Источник
Дефицит витамина D: какие дозировки рекомендовать пациентам, и как восполнять недостаток витамина D. Удобная таблица по препаратам
За последние годы знания о роли витамина D в организме человека колоссально расширились. Витамин D не является витамином в полном понимании этого слова. Это прогормон, рецепторы к которому находятся в клеточных ядрах. Кроме давно известного антирахитического действия, у витамина D выявлено множество внекостных эффектов , по которым в настоящее время продолжаются исследования. Этот витамин принимает участие в:
- работе сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем,
- углеводном обмене
- регуляции работы более 200 генов
- защите от онкологических заболеваний
- иммунном ответе , в том числе в защите от респираторных инфекций.
Данные крупнейшего метаанализа говорят о положительной роли витамина D в профилактике острых респираторных инфекций, особенно при изначальном дефиците. Особую актуальность прием витамина D определила пандемия COVID-19. Специалисты в СМИ стали больше говорить о пользе витамина D, поскольку его дефицит оказался связан с более тяжелым течением коронавирусной инфекции и смертностью. Британские ученые выявили корреляцию между показателями смертности и средним уровнем витамина D, проанализировав данные по 20 европейским странам. Корреляция не означает причинно-следственную связь. Альтернативная версия — не сам по себе дефицит витамина D провоцирует более тяжелое течение COVID-19, а состояния, вызвавшие этот дефицит. Однако, если учесть, что недостаточность витамина D широко распространена в России ,то его прием оправдан в период пандемии . Многие врачи прописывают витамин D к схеме лечения инфекции COVID-19.
Какие дозировки рекомендовать пациентам?
Для определения лечебной дозы витамина D проводят анализ крови на маркер витамина D — 25-гидроксивитамин (D (25(ОН)D = кальцидиол). Российской Ассоциацией Эндокринологов принято, что уровень 25(ОН)D менее 10 нг/мл свидетельсвует о выраженном дефиците витамина D, менее 20 нг/мл характеризуется как дефицит . При показателях 20-30 нг/мл говорят о недостаточности витамина D . Адекватным уровнем считается концентрация 30-100 нг/мл. Содержание более 100 нг/мл указывает на превышение нормы.
Для восполнения дефицита или недостаточности обычно вначале дают суммарную насыщающую дозу по определенной схеме, а затем переходят на поддерживающую. Насыщающая доза при дефиците составляет 400 000 МЕ, при недостаточности — 200 000. Детям всех возрастов и взрослым рекомендован приём профилактических доз витамина D, которые назначаются без определения его уровня в крови.
Суточные дозы для профилактики дефицита витамина D таковы:
- 0-1 месяц: 500 МЕ
- 1 месяц: 1год: 1000 МЕ
- 1-3 года: 1500 МЕ
- 3-18 лет: 1000 МЕ
- 18-50 лет: не менее 600-800 МЕ
- 50 лет и старше: не менее 800-1000 МЕ
- Беременным и кормящим: не менее 800-1200 МЕ
Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может понадобиться прием не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки для людей, не входящих в группы риска по тяжелому дефициту витамина D. В некоторых инструкциях к препаратам витамина D3 указаны максимальные дозы для беременных и кормящих 600-1000 МЕ в сутки, по причине возможной тератогенности. Однако случаев тератогенности у человека зафиксировано не было. Согласно клиническим рекомендациям , минимальные суточные дозы для этих категорий должны составлять минимум 800-1000 МЕ витамина D в сутки.
NB! 1000 МЕ (международных единиц) витамина D равно 25 мкг (микрограммам). Противопоказание для всех форм витамина D — повышенная концентрация кальция в крови или моче, мочекаменная болезнь (оксалатные камни), острые и хронические заболевания печени и почек, почечная недостаточность и некоторые другие.
Во время пандемии
Во время пандемии в Ирландии взрослым рекомендовали принимать с целью профилактики 800-1000 МЕ. Британские специалисты предлагали для северного полушария еще более высокую дозировку — 4000 МЕ. Сейчас на рынке есть различные предложения по витамину D, из которых всегда можно подобрать оптимальный вариант по форме выпуска, дозировке, производителю и индивидуальным предпочтениям.
D2 или D3?
Наиболее часто в лекарственных препаратах можно встретить D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), поскольку они обладают большей фармакологической эффективностью по сравнению с другими витамерами витамина.
NB! Существуют препараты витамина D на основе его активных метаболитов кальцитриола, альфакальцидола, и провитамина D3 дигидротахистерола (D4). Это рецептурные препараты и применяют их исключительно с лечебной целью (для активных метаболитов основное показание — остеопороз, для дигидротахистерола — гипокальциемия на фоне гипопаратиреоза). Комбинированные ЛС с кальцием тоже широко представлены на рынке и станут предметом одной из следующих статей.
D3 — более естественное соединение для нашего организма и лучше усваивается. D3 превосходит D2 по эффективности на 25%. Метаболизм эргокальциферола в организме происходит дольше и сопровождается образованием ряда побочных продуктов, а значит повышается риск токсических эффектов при передозировке. Время же поддержания концентрации активного метаболита кальцитриола в крови у D2 ниже [ 1 , 2 , 3 , 4 ]. Сроки хранения витамина D2 меньше, чем у D3.
По причине низкой биологической активности витамин D2 практически не применяется и с 2012 г. исключен из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. В настоящее время практически все лекарственные препараты и БАД содержат витамин D3.
Масляный/водный? Капсулы/таблетки?
Витамин D жирорастворим, поэтому одна из самых простых лекарственных форм — это масляный раствор в жидком виде или в капсулах. Масляные формы принимают вместе с пищей, расщепляются они дольше, чем водные. Биодоступность данных форм будет зависеть от состояния органов пищеварения. Они не показаны недоношенным детям, а также лицам с нарушением функции билиарной системы, т.к. всасывание витамина D зависит от поступления желчи в кишечник.
Водные формы витамина D не нуждаются в расщеплении и сразу всасываются в кишечнике. Они представляют собой мицеллярные растворы. Водный витамин D3 всасывается в 5 раз быстрее жирорастворимого, достигает более высокой концентрации в печени, где идет гидроксилирование D3 в активную форму. Эффект от приема наступает быстрее (через 5-7 дней, у масляного — через 10-14 дней) и более продолжителен: сохраняется до 3 месяцев, в отличие от масляного — до 1,5-2 месяцев [ 5 ]. Применение таких форм возможно даже при недостатке желчи, которая имеет место, например, у недоношенных детей. К минусам водорастворимых препаратов витамина D можно отнести наличие консервантов, ароматизаторов и стабилизаторов в составе. И хотя все они присутствуют в допустимых пределах, на них могут возникать аллергические реакции, особенно у склонных к этому людей.
Минус всех жидких форм — неточность дозирования и неудобство применения.
В капсулах — может быть масляный раствор либо сухой порошок витамина D, дозированный в желатиновые оболочки. Все сказанное по усвояемости для масляных растворов актуально и для масляных капсул. Преимуществом здесь является точность дозировки и большая комфортность в использовании.
Таблетки отличаются точностью дозирования и удобством применения. Содержат в себе сухой кристаллический витамин D и вспомогательные вещества. Среди них можно найти жевательные, которые не надо запивать водой и растворимые, которые подойдут как взрослым, так и детям. На рынке появилась новая формой витамина D — подъязычный спрей. По биодоступности он превосходит все имеющиеся формы, всасывается из полости рта. Пока спреи представлены в виде импортных дорогостоящих БАД.
БАД или ЛС?
Диапазоны дозировок витамина D в БАД и ЛС пересекаются, ниже в статье вы найдете ссылку на таблицу по препаратам и БАД. Принципиальные отличия лекарств от БАД — точность дозировки, прохождение клинических испытаний, четкая регламентация вспомогательных веществ, строгий контроль качества. Однако, ситуация на рынке БАД и лекарств не так однозначна, поскольку многие фармкомпании для вывода препарата на рынок сначала регистрируют его как БАД. Это быстрее и дешевле [ 6 ]. Существует и обратный процесс, когда бывший ранее препарат переходит в разряд БАД, поскольку наценка на БАД может быть выше, и это выгодно производителю. При этом БАД производится в соответствии с требованиями к производству ЛC. Бывает и так, что производитель не хочет регистрировать БАД как ЛC, но для продвижения и повышения доверия у потенциальных потребителей самостоятельно проводит клинические испытания, о чем делает пометку на упаковке и в инструкции.
Мы подготовили для вас удобную таблицу ЛС и БАД витамина D с торговыми наименованиями. Скачать здесь .
Время дефицита витамина D прошло. Как правило сейчас в арсенале аптеки имеются самые различные предложения по витамину D, из которых всегда можно подобрать оптимальный вариант по форме выпуска, дозировке, производителю и индивидуальным предпочтениям.
По материалам сайта pharmznanie.ru
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
Наш образовательный портал заботится о повышении квалификации врачей. Перечень дополнительных профессиональных программ повышения квалификации в рамках НМО длительностью 36 часов находится по ссылке . Расписание вебинаров — здесь . Действует удобный поиск по специальностям, присоединяйтесь!
Источник