Проблема спиДа в хирургии
Проблема ВИЧ-инфекции в хирургии напрямую связана с этикой и деонтологией. С каждым годом растет количество пациентов являющихся ВИЧ-инфицированными, а также больных СПИДом и имеющих хирургические заболевания, требующие порой экстренной хирургической помощи. Заболевания могут быть самые различные от острого аппендицита или острого холецистита, до таких «ожидаемых», как туберкулезный перитонит, фурункулез, саркома Капоши. В этой ситуации между хирургом и пациентом оказывается кровь, та среда, посредством которой может быть инфицирован как медицинский персонал, так и другие пациенты в случае несоблюдения мер предосторожностей, технологии дезинфекции. В настоящий момент пациенты с ВИЧ и СПИДом защищены правом о неразглашении данной информации, в связи с чем, немногие пациенты говорят о своем заболевании врачу. Поэтому в настоящее время — кровь каждого пациента расценивается потенциально опасной. Ввиду запрещения указывать информацию о ВИЧ/СПИД у пациентов на амбулаторных картах, все же многие доктора, владеющие информацией, делают отметку «гепатит В, либо С», заболевания, частого спутника у данных пациентов, как результат шприцевой наркомании. С другой стороны, страх разглашения о своей болезни обусловлен, порой кардинальным, изменением отношением к себе и моральной изоляцией со стороны не только медперсонала, но и пациентов по палате после оглашения диагноза.
Всю профилактику СПИДа в хирургии можно разделить на четыре самостоятельных направления:
выявление больных СПИДом,
соблюдение техники безопасности для персонала,
изменение способов стерилизации.
Выявление вирусоносителей: существуют так называемые группы риска (наркоманы, проститутки и др.), таким пациентам при поступлении берут кровь на ВИЧ с указанием кода (например, наркоман – «код 102»); медперсонал хирургических отделений сдает кровь 1раз в 6 мес. на биохимический анализ крови, на австралийский антиген, RW.
Выявление больных СПИДом: существуют ряд клинических синдромов, при которых необходимо дообследование на СПИД:
—
высокая, необъяснимая лихорадка более 3 мес.,
— грибковое поражение верхних дыхательных путей и пищевода,
— необъяснимое увеличение нескольких групп лимфоузлов,
— клинические признаки иммунодефицита,
Последние два заболевания являются практическими абсолютными признаками СПИДа. В случае наличия таких больных – берется кровь на ВИЧ (по клиническим показаниям — код «ххх»).
С
облюдение техники безопасности можно представить в виде неспецифической – это меры предупреждения (одежда, техника работы), и специальная – применение после аварии противовирусных препаратов:
— очки или экран из прозрачного пластика, защищающий слизистые глаз/лицо,
— плотные резиновые перчатки (до локтевых суставов),
— использование, при возможности, тупых атравматичных игл для закрытия лапаротомной раны,
— не брать иглы руками, использовать только инструменты (иглодержатель, зажим, пинцет),
— колюще-режущие предметы не передавать из рук – в руки, только через лоток,
— не экономить нить – вовремя срезать иглы,
— не спешить во время операции, не паниковать, быть осторожным, думать о ходе операции,
— не оперировать, при возможности, в плохом самочувствие (уставшим, не выспавшимся и др.),
Действие медработника в случае травмы: используется аптечка «Антиспид», случай «травмы» заносится в соответствующий журнал. В состав аптечки входит:
— напальчник (или перчатки),
— спирт этиловый 96° (70-50мл),
— 30% раствор альбуцида (1-2 шт.),
— фартуки пластиковые (2 шт.),
— ёмкость для разведения дез.средств.
Мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов:
Если контакт с кровью или другими биологическими материалами произошёл с нарушением целостности кожных покровов (укол, парез) пострадавший должен:
снять перчатки рабочей поверхностью внутрь,
выдавить кровь из раны,
поврежденное место обработать одним из дез.средств: 5% р-р йода при порезе, 3% Н2О2при уколе,
вымыть руки проточной водой с мылом,
протереть 70° спиртом,
наложить на рану пластырь,
При необходимости продолжить работу – одевают новые перчатки.
В случае загрязнения кровью без повреждения кожи:
обработать кожу одним из дез.средств (70° спирт, 3% Н2О2),
вымыть водой с мылом,
повторно обработать 70° спиртом.
При попадании на слизистые оболочки:
полость рта прополоскать 70° спиртом,
полость носа закапать 30% раствором альбуцида,
глаза промыть водой (чистыми руками), затем закапать 30% раствором альбуцида,
При попадании биоматериала на халат, одежду, обувь:
обеззараживают перчатки перед снятием одежды,
при незначительных загрязнениях одежда снимается и помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки и дезинфекции,
при значительном загрязнении замачивается в одном из дез.растворов (кроме 6% Н2О2и гипохлорида кальция),
личная одежда подвергается стирке в горячей воде (70°С) с моющим средством,
кожа над местом загрязнения притирается 70° спиртом, затем промывается с мылом, затем снова обрабатывается 70° спиртом,
загрязненную обувь 2-х кратно протирают ветошью смоченной в растворе дез.средств.
Регистрация аварий: проводится в «Журнал учета аварий», подлежат все случаи аварийных ситуаций, связанных с попаданием большого количества крови или другого биологического материала на обширную раневую поверхность или слизистую.
Изменение правил стерилизации: благодаря распространению ВИЧ-инфекции во всем мире, во всех лечебных учреждениях достаточно быстро было внедрены одноразовые инструменты, системы для внутривенных инфузий, шприцы и др.. Кроме того, инструменты после больного ВИЧ/СПИДом, проходят другой цикл дезинфекции, предстерилизационной подготовки и стерилизации, которые будут разобраны в теме асептика.
К сожалению, масштабы распространения ВИЧ-инфекции и количество больных СПИДом из года в год увеличивается, и задача врачей – сохранить свое здоровье, а также и здоровье своих пациентов.
Источник
Существует ли опасность для здоровья хирург оперирующий больного спидом
Обычно среди возбудителей, передающихся при контакте с зараженной кровыо, основное внимание уделялось вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), однако рост заболеваемости гепатитом С в Северной Америке привел к тому, что именно гепатит сейчас является наиболее частым среди заболеваний, передающихся таким путем.
В настоящее время инфицирование вирусом гепатита В, который уже почти 50 лет считается профессиональной патологией хирургов, реже приводит к развитию заболевания, что связано с распространением прививок и разработкой сравнительно эффективной схемы лечения в случае контакта с вирусом.
2. Каков сравнительный риск заражения ВИЧ, HBV и HCV?
а) ВИЧ. На данный момент приблизительно 1 миллион жителей США инфицированы ВИЧ. Последние наблюдения показывают, что передача ВИЧ в больничных условиях происходит редко. Медработники составляют только 5% от всех больных СПИДом, и у большинства из них есть другие факторы, помимо профессиональных, вероятно, и вызвавшие заболевание. Наибольший профессиональный риск отмечен у медицинских сестер и работников лабораторий.
С 1 января 1998 года не отмечено ни одного документированного случая передачи ВИЧ от больного к врачу в результате профессионального контакта.
б) HBV. Нет сомнений, что все хирурги за время нормальной трудовой карьеры контактируют с HBV. Считается, что 1,25 миллиона жителей США болеют хроническим гепатитом В. Чрескожная инъекция инфицированной иглой приблизительно в 30% случаев приводит к развитию острого заболевания. В 75% гепатит В протекает клинически скрыто, а 10% инфицированных на всю жизнь остаются носителями вируса.
У многих носителей, потенциально заразных для окружающих, заболевание протекает бессимптомно, с минимальным прогрессированием или без прогрессирования. Примерно в 40% болезнь постоянно прогрессирует, приводя к циррозу, печеночной недостаточности или даже к генатоцеллюлярному раку.
в) HCV. Гепатит С стал для хирургов самой главной проблемой. Считается, что хроническим гепатитом С страдают приблизительно 4 миллиона жителей США. Риск сероконверсии при чрескожной инъекции инфицированной иглой составляет около 10%, однако в 50% острое заболевание приводит к хроническому носительству инфекции. О течении гепатита С до сих пор существуют различные мнения, однако почти у 40% больных хроническая HCV-инфекция приводит к развитию цирроза.
В последнем случае высок риск развития рака печени, вероятность которого достигает 50% в течение 15 лет.
3. Обеспечивает ли вакцинация против гепатита В полную защиту от заболевания?
В настоящее время для всех хирургов и лиц, работающих в операционной, доступна эффективная вакцинация против гепатита В. Вакцину против гепатита В получают с помощью рекомбинантной технологии; она не является разрушенными частицами вируса, полученными от инфицированных людей. Вводят три дозы вакцины, после чего следует определить титр поверхностных антител, чтобы убедиться в успешности вакцинации.
Приблизительно у 5% вакцинированных людей выработки антител не происходит и требуется повторная вакцинация. Некоторые люди остаются рефрактерными к вакцинации, для них сохраняется риск острого гепатита В. Вакцинация не гарантирует иммунизацию.
Согласно некоторым исследованиям, 50% практикующих хирургов не обладают достаточным иммунитетом к HBV из-за различных причин: отсутствия вакинации у старых хирургов, более чем 5-летнего срока после вакцинации, недостаточного количества рекомбинантной вакцины или неправильной вакцинации и, наконец, неспособности выработать соответствующий иммунный ответ.
4. Существует ли риск заражения больных от хирургов, инфицированных HBV?
Передача вируса гепатита В от хирурга к больному документирована. Анализ крови хирургов, которые могут заразить больных, как правило, положителен на е-антиген вируса гепатита В. Е-антиген является продуктом распада вирусного нуклеокапсида и говорит об активной репликации вируса в печени. Обнаружение е-антигена свидетельствует о высоких титрах вируса и сравнительно высокой заразности больного.
Большое количество документированных случаев передачи гепатита В больным от лиц, занятых в хирургии, может вызвать особенные проблемы и ограничение клинической деятельности для клиницистов, передавших эту инфекцию. В одном из последних отчетов из Англии сообщается о передаче вируса гепатита В больному даже от хирурга с отрицательным анализом па е-антиген HBV.
В последнее время одна национальная организация призывает ограничить деятельность е-антиген-положительных хирургов. Вопрос, можно ли хирургу с хроническим гепатитом В продолжать практику, будет обсуждаться в будущем.
5. Какова правильная тактика при чрескожном контакте с кровью больного, у которого есть гепатит В?
Тактика зависит от вакцинированности медработника. Если он вакцинирован и имеет положительный титр антител, то ничего предпринимать не надо. Если медработник не вакцинирован и не имеет антител к HBV, то ему или ей следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и начать серию вакцинации против гепатита В.
Медработникам, которые ранее были успешно вакцинированы от гепатита В, однако не имеют или имеют незначительный титр антител, следует ввести дозу анти-HBV иммуноглобулина и повторную дозу вакцины против гепатита В. Поскольку в большинстве случаев таких контактов с больным неизвестно, инфицирован он или нет, то, в общем, хирургам необходимо знать, есть ли у них антитела, и периодически повторять иммунизацию против гепатита В через каждые 7 лет.
6. Чем HCV отличается от HBV? Кто из них опаснее?
а) Заболеваемость в США:
— HBV: примерно 1,25 миллиона больных.
— HCV: примерно 4 миллиона больных.
б) Путь и последствия заражения:
— HBV: ДНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 10% случаев.
— HCV: РНК-вирус, передающийся с кровью; острая форма переходит в хроническую в 50% случаев.
в) Профилактика:
— HBV: эффективная рекомбинантная вакцина.
— HCV: в настоящее время вакцины не существует.
г) Защита после контакта:
— HBV: людям, которые не были вакцинированы и не имеют антител к HBV, целесообразно введение анти-HBV иммуноглобулина.
— HCV: клиническая эффективность анти-HCV иммуноглобулина не доказана. Среди больных, с которыми имеют дело хирурги в США, больше лиц с хроническим гепатитом С, чем с хроническим гепатитом В, а вакцины против HCV-инфекции нет. Риск сероконверсии для гепатита С составляет 10% против 30% для гепатита В, однако HCV-инфекция гораздо чаще переходит в хроническую форму (50% против 10%). Поэтому HCV-инфекция представляет для хирургов гораздо большую угрозу.
7. Насколько высок риск для медработника заразиться ВИЧ?
Первый случай заражения ВИЧ медработника отмечен в 1984 году. К декабрю 1997 года эпидемиологические центры получили около 200 сообщений о профессиональном заражении. Изучение этих случаев показало, что 132 медработника имели факторы риска, не связанные с профессией, и только у 54 человек произошла документированная передача инфекции.
Передача инфекции подтверждалось, если был зафиксирован контакт медработника с кровью или биологическими жидкостями инфицированного больного, после чего была отмечена сероконверсия ВИЧ. Профессиональный риск безусловно выше у медицинских сестер и работников лабораторий. Общее число заражений несравнимо с большим количеством контактов с вирусом, которые, по всей видимости, имели место с начала эпидемии (начало 1980-х годов).
8. Меньше ли риск заражения ВИЧ при выполнении операций лапароскопическим способом?
В последнее время лапароскопическую хирургию у ВИЧ-инфицированных больных считают хорошей заменой открытым вмешательствам. Данный метод уменьшает вероятность контакта с кровью и острыми инструментами, однако за счет некоторых его особенностей возможно заражение хирургов иными путями, чем при обычной операции. При десуфляции пневмонеритонеума во время лапароскопических вмешательств происходит разбрызгивание капелек ВИЧ-инфицированной крови в операционной. Риск заражения можно уменьшить, направляя воздух в закрытую систему и принимая соответствующие меры предосторожности при смене инструментов.
9. Является ли эффективным методом защиты использование двойных перчаток?
Вследствие возможности контакта поврежденной кожи с кровыо риск заражения людей, работающих в операционной, вирусом гепатита или ВИЧ повышен. Хотя двойные перчатки могут не предотвратить повреждения кожи, показано, что они явно уменьшают вероятность контакта с кровыо. Исследования, посвященные контакту с кровыо в операционной, показали, что в 90% такой контакт происходит па коже рук хирурга дистальнее локтя, включая область, защищенную перчатками. Согласно одному исследованию, если хирург надевает две пары перчаток, то вероятность контакта его кожи с кровыо уменьшается па 70%. Прокол наружной пары перчаток наблюдали в 25% случаев, в то время как прокол внутренней пары — только в 10% (в 8,7% у хирургов и в 3,7% у ассистентов). Прокол внутренней пары перчаток отмечался при операциях, длившихся более 3 часов; он всегда сопровождался проколом наружной пары. Наибольшее повреждение происходило па указательном пальце неведущей руки.
10. Представляет ли большую угрозу для хирургов попадание капелек в глаза?
Исследование эпидемиологических центров показало, что приблизительно в 13% случаев документированной передачи ВИЧ имел место контакт со слизистой и кожей. Попадание капелек в глаза часто недооценивают, хотя этот вид контакта легче всего предотвратить. В недавно проведенном исследовании изучали 160 пар защитных экранов для глаз, используемых хирургами и ассистентами. Все операции длились 30 минут и более. На экранах подсчитывали количество капелек, вначале макроскопических, потом микроскопических. Кровь была обнаружена на 44% из исследуемых экранов. Хирурги замечали брызги всего в 8% случаев. Лишь 16% капелек были видны макроскопически. Риск попадания капелек в глаза был выше для хирурга, чем для ассистента, и увеличивался с увеличением времени операции. Доказано, что важным является также тип вмешательства: риск выше при сосудистых и ортопедических операциях. Защита глаз должна быть обязательной для всех работающих в операционной, особенно для непосредственно оперирующих лиц.
11. Как часто кровь хирурга контактирует с кровью и биологическими жидкостями больного?
Контакт с кровью возможен при повреждениях кожи (уколы, порезы) и соприкосновении с кожей и слизистыми (прокол перчатки, царапины на коже, попадание капелек в глаза). Контакт вследствие повреждения кожи наблюдают в 1,2-5,6% хирургических процедур, а контакт вследствие соприкосновения с кожей и слизистыми — в 6,4-50,4%. Разница в приводимых цифрах обусловлена различиями в сборе данных, выполняемых процедурах, хирургической технике и мерах предосторожности. Например, хирурги в San Francisco General Hospital принимают крайние меры предосторожности, надевая водонепроницаемую форму и две пары перчаток. Случаев передачи инфекции какому-нибудь медработнику при контакте его неповрежденной кожи с инфицированными кровью и биологическими жидкостями не отмечено. Однако сообщалось о заражении ВИЧ медработников, не имеющие других факторов риска, вследствие контакта с их слизистыми и кожей ВИЧ-инфицированной крови. Вероятность передачи инфекции при таком контакте остается неизвестной, поскольку в проспективных исследованиях у медработников после контакта их слизистой и кожи с ВИЧ-инфицированной кровью сероконверсии отмечено не было.
Риск заражения существует для всех работающих в операционной, однако он намного выше для хирургов и первых ассистентов, поскольку 80% случаев загрязнения кожи и 65% случаев повреждений приходится именно на них.
12. Только ли хирургической техникой объясняется загрязнение кожи?
Кожа с царапинами может контактировать с кровью или биологическими жидкостями даже при соблюдении всех мер предосторожности. К сожалению, далеко не вся защитная одежда защищает в равной степени. В одном исследовании отмечены дефекты у 2% стерильных хирургических перчаток сразу после их распаковки.
13. Какова вероятность сероконверсии после контакта крови медработника с кровью больного для ВИЧ и HBV?
Вероятность сероконверсии после укола иглой составляет 0,3% для ВИЧ и 30% для HBV.
14. Какова вероятность для хирурга заразиться ВИЧ на рабочем месте за все время его карьеры?
Риск передачи ВИЧ хирургу можно вычислить, зная частоту обнаружения ВИЧ у хирургических больных (0,32-50%), вероятность повреждения кожи (1,2-6%) и вероятность сероконверсии (0,29-0,50%). Таким образом, риск заразиться ВИЧ от конкретного больного находится в интервале от 0,11 на миллион до 66 на миллион. Если хирург выполняет 350 операций в год в течение 30 лет, то риск заражения на протяжении всей карьеры для него составляет от 0,12% до 50,0%, в зависимости от переменных величии. В этом подсчете допущено несколько предположений:
а) Мы допустили, что заболеваемость ВИЧ является величиной постоянной, однако считается, что в Соединенных Штатах за год она увеличивается на 4,0-8,6%.
б) Учитывается только контакт с зараженной кровью при повреждении кожи; возможность контакта со слизистыми и кожей (без ее повреждения) не принимается во внимание.
в) Риск считается одинаковым для всех операций, однако известно, что он зависит от длительности и срочности операции, а также от объема кровопотери.
Очевидно, что эти предположения не способствуют точности вычислений, поэтому подсчитанная вероятность — всего лишь грубая оценка на основании имеющихся данных.
15. Знают ли хирурги о своем профессиональном риске?
16. Есть ли эффективные методы уменьшить риск заражения хирургов инфекциями, передающимися с кровью?
Профилактике заражения HBV, помимо общих мер предосторожности, способствует высокоэффективная вакцина, которая, однако, не используется так часто, как следовало бы. Большинство хирургов в возрасте 45 лет и старше не вакцинированы. Также отработан протокол лечения после контакта. Наиболее прагматичный подход для профилактики передачи HCV и ВИЧ — уменьшить вероятность повреждения кожи и контакта с кожей и слизистыми за счет применения оптимальных методик и мер предосторожнсти.
Наконец, при попадании крови необходимо быстро ее удалить. При загрязнении кистей или рук следует их немедленно обработать. Если это невыполнимо, то область контакта надо смочить раствором повидон-йода, а когда это будет возможно — обработать.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник