Ваше здоровье
Памятка застрахованному лицу в системе обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (далее — ОМС) — вид обязательного социального страхования, являющийся частью государственной системы социальной защиты населения.
Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации,
в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до реализации в отношении ребенка права выбора страховой медицинской организации, но не позднее истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения, осуществляется страховой медицинской организацией (далее — СМО), в которой застрахованы их матери или другие законные представители. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья
и обязательного медицинского страхования установлены Федеральными законами от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
и от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации».
Застрахованные лица имеют право на:
- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации
в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; - выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
- замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще
в случае изменения места жительства или прекращения действия договора
о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; - выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; - выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством
в сфере охраны здоровья; - получение от территориального фонда, страховой медицинской организации
и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве
и об условиях предоставления медицинской помощи; - защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
- возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи
с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей
по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии
с законодательством Российской Федерации; - возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи
с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей
по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии
с законодательством Российской Федерации; - защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
- Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи
в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации
(ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».
Застрахованные лица обязаны:
- предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации
в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; - уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства
в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; - осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства
и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин; - заботиться о сохранении своего здоровья.
Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с соблюдением следующих положений:
СМО информирует застрахованных лиц о порядке выбора медицинской организации в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития России
от 26.04.2012 N 406н и Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы,
в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи
с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На основании данной информации застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи. СМО в случае отказа застрахованного лица или его законного представителя от госпитализации на основе информации, поступающей от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях при регистрации отказа
в медицинской карте амбулаторного больного и анализа причин неявки застрахованного лица на плановую госпитализацию, при необходимости, обеспечивает организацию госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.
Источник
Закон о медицинском страховании граждан в РСФСР был
принят в:
Дополнение к закону о медицинском страховании граждан в РСФСР было принято в:
-А. 1991 году;
Свидетельством добровольного страхования гражданина является бланк установленного образца страхового:
-А. Свидетельства;
Медицинское страхование всеобщее для населения называется страхованием:
+А. Обязательным;
Получение дополнительных медицинских услуг, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования, обеспечивается страхованием:
-А. Обязательным;
Объектом медицинского страхования является страховой:
-А. Случай;
Гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение являются:
+А. Субъектами;
Разрешение на право заниматься определенными видами деятельности и услугами по программе обязательного и добровольного медицинского страхования называется:
Определение соответствия медицинского учреждения (специалиста) установленным профессиональным стандартам называется:
Аккредитованному медицинскому учреждению (специалисту), выдается:
Основным документом медицинского страхования является:
Страховой взнос (платеж) представляет собой:
+А. Установленную законом или договором денежную сумму, которая выплачивается страхователем;
-Б. Установленную законом или договором денежную сумму, которая выплачивается застрахованному лицу;
-В. Величину денежной суммы за конкретные медицинские услуги.
Документ, удостоверяющий наличие страхового договора, заключаемого с каждым гражданином отдельно, называется:
Основной задачей страховых организаций в реализации системы обязательного медицинского страхования является:
+А. Оплата медицинских услуг ЛПУ,
контроль качества медицинской помощи;
-Б. Финансирование других функций ЛПУ;
-В. Финансирование противоэпидемических мероприятий на территории.
Вероятное событие, на случай наступления которого производится страхование, называется:
Определенная договором страхования или установленная законом денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты, называется:
+А. Страховой суммой;
-Б. Страховым взносом.
Плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом, называется:
-А. Страховой суммой;
+Б. Страховым взносом.
Устанавливаемая страховщиком ставка страхового взноса с единицы страховой суммы является:
Договор о медицинском страховании составляется между:
-А. Гражданином и медицинским учреждением;
+Б. Страхователем и страховой медицинской организацией.
Страховые риски, частота которых велика и непредсказуема (риск заболеть для лиц пожилого возраста, или лиц, имеющих хронические заболевания) являются рисками:
-А. Благоприятными (выгодными страховщику);
+Б. Неблагоприятными (не выгодными страховщику).
Лицо или организация, продающие гарантии на возмещение вреда (ущерба) при наступлении страхового случая является:
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является:
Страхование здоровья граждан удостоверяется следующим документом:
Цены на медицинские услуги в системе обязательного страхования здоровья определяются:
+А. Тарифными соглашениями;
-В. Шкалами гонораров.
Физическое или юридическое лицо, заключившее договор страхования с медицинской страховой организацией, является:
-А. Лечебно-профилактические учреждения;
-Б. Лечебно-профилактические предприятия;
+Г. Все медицинские учреждения независимо от формы собственности.
В условиях медицинского страхования расходование средств мед. учреждениями осуществляется на основе средств:
-А. Государственного бюджета;
-В. Фондов добровольного страхования;
+Г. Всех вышеперечисленных.
В страховании здоровья страховым случаем является:
-Б. Несчастный случай;
-В. Любое повреждение здоровья;
+Г. Затраты, связанные с получением медицинской помощи по программам страхования.
Наиболее оптимальная форма оплаты труда врачей общей практики:
-А. По законченному случаю;
-Б. За медицинскую услугу;
+В. Подушевой гонорар;
-Г. Оклад на основе тарифной сетки.
Интересы врача в условиях рыночных отношений защищаются:
-А. Органами управления здравоохранения;
-Б. Администрацией ЛПУ;
-В. Страховыми компаниями;
+Г. Ассоциацией врачей.
Источниками средств ОМС являются:
+А. Обязательные начисления на заработную плату;
+Б. Бюджеты соответствующего уровня.
Базовая программа обязательного медицинского страхования гарантирует:
+А. Первичную медико-санитарную помощь;
+Б. Стационарную помощь;
-В. Стоматологическую помощь.
Основные принципы ОМС (несколько правильных ответов):
+В. Некоммерческий характер;
+Г. Общественная солидарность и социальная справедливость.
На территории Российской Федерации гражданам гарантируется (несколько правильных ответов):
+А. Скорая медицинская помощь;
+Б. Диагностика и лечение в амбулаторных условиях (включая доврачебную помощь);
+В. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;
+Г. Стационарная помощь.
В качестве объектов медицинского страхования выступают (несколько правильных ответов):
+В. Страховая медицинская организация;
+Г. Медицинское учреждение.
Страхование, как система экономических отношений, использует специальный фонд (средства предприятий, учреждений и населения) для оказания гражданам (их семьям) помощи при наступлении различных событий в жизни (несколько правильных ответов):
+А. Утрата имущества от стихийных бедствий и других неблагоприятных случайных явлений;
+Б. Достижения определенного возраста;
+Г. Утрата трудоспособности;
В условиях мед. страхования источниками финансирования являются (несколько правильных ответов):
+Б. Фонд ОМС (ФОМС);
+В. Личные средства граждан и безвозмездные взносы;
+Г. Доходы от ценных бумаг, кредиты банка и других кредиторов;
+Д. Иные источники, не запрещенные законодательством.
Основными источниками финансирования здравоохранения в России являются средства ОМС и:
-Б. Безвозмездные взносы;
-В. Личные средства граждан;
-Г. Доходы от ценных бумаг, кредиты банка и других кредиторов;
-Д. Иные источники, не запрещенные законодательством.
Система здравоохранения в России в настоящее время является:
-А. Страховой или социально-страховой;
Основными источниками финансирования здравоохранения в России в настоящее время являются:
-А. Средства республиканского бюджета и бюджетов нижестоящих уровней;
-Б. Средства обязательного медицинского страхования;
-В. Благотворительные взносы и пожертвования;
-Г. Доходы от ценных бумаг и Кредиты банков и других кредиторов;
+Д. Все вышеперечисленное.
Стационарная помощь финансируется из:
-А. Внебюджетных источников;
-В. Фондов обязательного медицинского страхования;
+Г. Бюджета, ФОМС, коммерческой деятельности.
Медицинскую помощь больные СПИДом получают за счет средств:
-А. Обязательного медицинского страхования;
-Б. Местных территориальных бюджетов;
+В. Федерального бюджета;
-Г. Внебюджетных источников.
Какой документ выдается на руки застрахованному:
+А. Страховой медицинский полис;
-Б. Справка о том, что он застрахован;
-В. Справка-счет об оплате медицинских услуг;
-Г. Расписка страховой компании о возмещении расходов за лечение;
-Д. Договор обязательного медицинского страхования.
Каковы источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации:
+А. Средства бюджетов всех уровней, средства государственных и общественных организаций, предприятий и т.д., доходы от ценных бумаг, благотворительные взносы, личные средства граждан, кредиты банков и иные источники, не запрещенные законодательством РФ;
-Б. Средства бюджетов всех уровней, средства фондов ОМС, личные средства граждан и иные источники, не запрещенные законодательством РФ;
-В. Внебюджетные средства, средства муниципалитетов, штрафы за санитарные правонарушения, средства территориальных фондов ОМС (ТФ ОМС), средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан.
Назовите прямых субъектов системы ОМС:
-А. Страхователь, страховщик;
-Б. Страхователь, страховщик, ТФ ОМС, ЛПУ, застрахованный;
+В. Страхователь, страховщик, застрахованный, медицинское учреждение;
-Г. Страхователь, страховщик, ФФ (Федеральный фонд) ОМС, медицинское учреждение, застрахованный;
-Д. Страхователь, страховая медицинская организация, фонды ОМС, застрахованный.
Что такое медицинское страхование:
-А. Гарантирование гражданам получения медицинской помощи при возникновении любого заболевания;
+Б. Форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья;
-В. Получение бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС);
-Г. Заключение договора со страховой компанией и получение страхового полиса.
Что такое ДМС:
-А. Страхование, обеспечивающее предоставление платных медицинских услуг по желанию граждан;
+Б. Страхование, обеспечивающее получение дополнительных медицинских и сервисных услуг сверх установленных программами ОМС;
-В. Страхование отдельных групп населения, обеспечивающее улучшенное сервисное обслуживание пациентов по более высоким тарифам.
В системе мед. страхования застрахованные имеют право на (несколько правильных ответов):
+А. Адекватную медицинскую помощь в любое время в рамках страховых программ;
+Б. Получение медицинских услуг, соответствующих объему и качеству, условиям договора, независимо от размеров страховых взносов;
+В. Выбор медицинского учреждения и лечащего врача и внимательное, вежливое отношение к себе со стороны медицинского персонала;
+Г. Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, ЛПУ;
+Д. Выбор страховой медицинской организации.
Почему модель здравоохранения называется бюджетно-страховой:
-А. Потому, что часть ЛПУ финансируется из бюджета, а часть ЛПУ — за счет средств ОМС;
-Б. Потому, что средства бюджета не могут полностью обеспечить потребностей ЛПУ;
-В. Потому, что средства ОМС не могут полностью обеспечить потребностей ЛПУ;
+Г. Потому, что часть средств ЛПУ получают из бюджета, а часть — из средств ОМС.
К задачам Федерального фонда ОМС относится все перечисленное, кроме:
-А. Обеспечения реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;
+Б. Контроля за качеством медицинской помощи во всех ЛПУ;
-В. Обеспечения предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС, достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
-Г. Участия в разработке и осуществлении государственной финансовой политики ОМС;
-Д. Разработки и осуществления комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС.
К задачам территориальных фондов ОМС относится все перечисленное, кроме:
-А. Обеспечения реализации закона РФ» О мед. страховании граждан в РФ», обеспечения всеобщности ОМС граждан территорий РФ;
-Б. Сбора страховых взносов на ОМС, их аккумуляции, контроля за правильным их использованием
+В. Выдачи страховых полисов;
-Г. Достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
-Д. Обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.
Фонд ОМС формируется за счет (несколько правильных ответов):
+А. Страховых взносов на ОМС со стороны работодателей;
+Б. Страховых платежей органов исполнительной власти за неработающее население;
-В. Средств бюджета всех уровней;
+Г. Доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств.
Какие меры могут быть приняты к страхователям при несвоевременной и неполной уплате взносов в системе ОМС (несколько правильных ответов):
+А. Система штрафов;
-Б. Административная ответственность;
-В. Уголовная ответственность;
Кто является застрахованным в системе ОМС:
-А. Юридическое лицо (учреждение, предприятие или организация), вносящее по договору со страховщиком взносы в фонды ОМС;
+Б. Гражданин РФ, в отношении которого заключен договор медицинского страхования;
-В. Страховое учреждение, собирающее страховые взносы и обеспечивающее из этих фондов оплату медицинских услуг, предусмотренных договорами;
-Г. Медицинские учреждения и самостоятельно практикующие врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание.
Кто является страховщиком при обязательном и добровольном медицинском страховании:
-Б. ЛПУ, работающие в системе ОМС и ДМС;
+В. Страховая медицинская организация;
-Г. Предприятия, организации, администрации районов, где внедрена система медицинского страхования.
Какие обязанности в системе медицинского страхования имеют страхователи (несколько правильных ответов):
-А. Представлять страховой медицинской организации сведения о материальных и жилищно-бытовых условиях застрахованных;
+Б. Вносить страховые взносы и платежи в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования;
+В. Заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;
+Г. Принимать меры по устранению неблагоприятных факторов условий труда, воздействующих на здоровье граждан;
+Д. Представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
Какие права в системе медицинского страхования имеют страховщики (несколько правильных ответов):
+А. Выбирать медицинские учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
+Б. Устанавливать размер страховых взносов по ДМС;
+В. Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
+Г. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
Страхователь в системе медицинского страхования имеет право на (несколько правильных ответов):
+А. Свободный выбор страховой организации;
+Б. Участие во всех видах медицинского страхования;
+В. Осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
+Г. Привлечение средств из прибыли предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников;
+Д. Возвратность части взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Страховщики в системе медицинского страхования имеют все перечисленные права, за исключением:
-А. Выбора медицинского учреждения для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
+Б. Участия в лицензировании медицинских учреждений;
-В. Выдачи страхователю или застрахованному страхового медицинского полиса;
-Г. Защиты интересов застрахованных;
-Д. Контроля объема, сроков, качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора.
Кто является страхователем работающего населения:
-А. Местная администрация территории, работодатели;
+Б. Предприятия, учреждения, организации всех форм собственности лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью; лица свободных профессий;
-В. ТФ ОМС, работодатели;
-Г. Территориальный фонд ОМС (филиалы ТФ ОМС).
Кто является страхователем неработающего населения:
-А. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью лица свободных профессий; местная администрация;
-Б. ТФ ОМС, местная администрация территорий;
-В. Территориальный фонд ОМС (филиалы ТФ ОМС);
+Г. Органы государственной исполнительной власти, включая местную администрацию территорий.
Как осуществляется медицинское страхование работников здравоохранения:
-А. Страхует администрация ЛПУ;
+Б. На общих основаниях;
-В. Медицинское страхование не осуществляется, медицинская помощь оказывается по месту работы;
-Г. Медицинское страхование осуществляется за счет средств предприятий, платящих страховые взносы в фонд ОМС;
-Д. Страхует местная администрация территорий.
Целями введения медицинского страхования в России являются (несколько правильных ответов):
+А. Усиление ответственности и заинтересованности медицинских работников в повышении качества медицинской помощи;
+Б. Сохранение и укрепление состояния здоровья населения;
+В. Гарантирование гражданам квалифицированной медицинской помощи за счет накопленных средств при возникновения страхового случая.
Что такое медико-экономический стандарт:
-А. Упорядоченная последовательность лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий для каждого заболевания;
-Б. Набор лечебно-диагностических манипуляций для каждого заболевания;
+В. Формализованная программа действия врача по ведению пациента в сочетании со стоимостью медицинских услуг.
Какое участие в деятельности страховых компаний могут принимать медицинские работники:
-А. Определять размер страхового взноса;
-Б. Проверять правильность установления тарифов на медицинские
+В. Работать по контракту в качестве экспертов при наличии соответствующего сертификата;
-Г. Проверять правильность наложения штрафных санкций.
Средства ОМС для населения города Н. могут формироваться за счет всех источников, кроме:
-А. Средств местной администрации территорий;
-Б. Средств государственных предприятий и учреждений;
+В. Средств граждан;
-Г. Средств частных и коммерческих предприятий и учреждений;
-Д. Средства лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.
Правовой базой ОМС являются все перечисленные документы, кроме:
-А. Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
+Б. Закона «О санитарно-эпидемическом благополучии населения»;
-В. «Основ законодательства об охране здоровья граждан».
Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» предусмотрены следующие виды медицинского страхования граждан (несколько правильных ответов):
+А. Обязательное медицинское страхование;
+Б. Добровольное медицинское страхование;
-В. Смешанное медицинское страхование.
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» — каждый гражданин имеет юридические права на охрану своего здоровья. Какие из перечисленных прав застрахованного указаны ошибочно:
-А. Право на обязательное и добровольное медицинское страхование;
-Б. Право на свободный выбор медицинского учреждения;
-В. Право свободы выбора лечащего врача;
+Г. Право на возвратность части страховых взносов при ОМС;
-Д. Право получения медицинской помощи по страховому медицинскому полису на всей территории РФ.
К прямым участникам системы ОМС относятся все, кроме:
-В. Страховой медицинской организации;
+Г. Врачебной ассоциации;
-Д. Медицинского учреждения.
Что такое программы ОМС, кто их разрабатывает и утверждает (несколько правильных ответов):
+А. Нормативные акты, являющиеся основой организации ОМС в РФ; разрабатываются Министерством здравоохранения РФ, утверждаются Правительством РФ;
+Б. Нормативные акты, являющиеся основой организации ОМС для конкретного региона, разрабатываются отделом здравоохранения региона, утверждаются администрацией территорий;
-В. Пакет нормативных актов, являющийся основой организации ОМС для конкретного ЛПУ, разрабатывается ЛПУ, утверждается страховыми компаниями и фондами ОМС;
-Г. Сборник научных программ, разработанный ведущими специалистами системы ОМС, утвержденный МЗ РФ.
Что такое базовая программа ОМС:
-А. Перечень лечебно-профилактических мероприятий по первичной медико-социальной помощи (ПМСП);
-Б. Перечень видов медицинской помощи, профилактических и лечебно-диагностических мероприятий по обеспечению ПМСП и стационарной медицинской помощи;
+В. Перечень мероприятий по ПМСП, стационарному и восстановительному лечению.
Разрабатывает и утверждает базовую программу ОМС:
-А. Конкретные ЛПУ, утверждает ТФ ОМС;
-Б. МЗ РФ, утверждает ФФ ОМС;
+В. МЗ РФ и ФФ ОМС, утверждает Правительство РФ.
Обязательное медицинское страхование в отличие от ДМС (несколько правильных ответов):
+А. Является всеобщим;
-Б. Может быть индивидуальным и групповым;
+В. Осуществляется по правилам, установленным государством;
-Г. Гарантирует предоставление медицинских услуг по договорным ценам.
Источник