Проблема охраны репродуктивного здоровья населения
Факторы окружающей среды, влияющие на репродуктивное здоровье населения
Репродуктивная система весьма чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов среды. По утверждению медика Ревич В.А., на формирование экологически зависимой патологии репродуктивной системы оказывают влияние специфические, неспецифические и конституциональные факторы. Возникающие расстройства репродуктивного здоровья проявляются в форме снижения фертильности. Фертильность — это способность к зачатию ребенка.
Следствием этого является:
увеличение числа бесплодных пар,
учащение патологии беременности и родов,
повышение частоты нарушений менструальной функции,
учащение неспецифических хронических воспалительных заболеваний половых органов,
ухудшение состояния плода (вплоть до его гибели) вследствие гипотрофии, гипоксии, пороков развития,
снижение качества здоровья новорожденного (вплоть до смертельных исходов),
увеличение числа детей-инвалидов.
В последние годы интенсивно развивается экологическая репродуктология.
Одним из фундаментальных положений ее является тезис об особо высокой чувствительности репродуктивной системы мужчин и женщин к воздействию внешних факторов любого происхождения различной, в том числе и малой, интенсивности.
Для оценки опасности воздействия факторов окружающей среды на репродуктивное здоровье используют понятие репродуктивной токсичности.
Под репродуктивной токсичностью понимают неблагоприятные эффекты, сопровождающие процессы оплодотворения и беременности или сказывающиеся на потомстве. Это эмбриотоксичность, тератогенность и мутагенные эффекты в половых клетках.
Эмбриотоксичность — токсический эффект у эмбриона и плода, проявляющийся в виде структурных и функциональных нарушений или постнатальных проявлениях. К эмбриотоксическим эффектам относят врожденные пороки развития, нарушения роста, внутриматочную гибель и повреждения постнатальных функций.
Тератогенные эффекты проявляются в повышении числа врожденных пороков развития.
Мутагенные — в увеличении частоты мутаций в соматических и половых клетках человека.
Проблема охраны репродуктивного здоровья населения
Охрана репродуктивного здоровья представляет собою совокупность факторов, методов, процедур и услуг, оказывающих поддержку репродуктивному здоровью и содействующих благосостоянию семьи или отдельного человека путем профилактики и решения проблем, связанных с репродуктивной функцией.
Среди важнейших проблем репродуктивного здоровья в нашей стране выделяют заболевания репродуктивной сферы, инфекционные болезни, передающиеся половым путем (в том числе ВИЧ/СПИД), невынашивание беременности и бесплодие.
Существенный урон репродуктивному здоровью подрастающего поколения и взрослого народонаселения причиняется инфекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИППП). Среди таковых лидирующее положение занимают сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз и микоплазмоз.
Одной из актуальных проблем охраны репродуктивного здоровья являются аборты.
Остается высоким процент женщин, первая беременность которых заканчивается абортом. Как известно, аборт при первой беременности неблагоприятно отражается на детородной функции женщин.
Криминальные и рискованные аборты являются признаком неудовлетворенных потребностей населения в охране репродуктивного здоровья.
Еще одной проблемой, связанной с репродуктивным здоровьем населения, является проблема планирования семьи.
Планирование семьи — профилактическая мера здравоохранения с семейным и социальным аспектом, содействующая оптимальному развитию. Это также и способ планирования своей собственной жизни, средство достижения справедливости между женщинами и мужчинами. Охрана здоровья женщины, в особенности охрана ее репродуктивного и сексуального здоровья, требует, чтобы и мужчина, и женщина, проживающие вместе, совместно об этом заботились и помогали друг другу.
Программапланирования семьи должна рассматриваться и приниматься в более широком контексте первичной медико-санитарной помощи, тесно сотрудничать с органами образования, юридическими и законодательными органами и средствами массовой информации. Службы планирования семьи должны предоставлять всеобъемлющую и доступную информацию, обеспечивать гарантированный доступ каждому человеку к просвещению по половым вопросам и услугам в области планирования семьи. Только осведомленные люди могут и будут действовать с чувством ответственности и с учетом их собственных потребностей, а также потребностей своей семьи и общества
Таким образом, основными проблемами репродуктивного здоровья населения, в том числе и подростков является:
1. низкая информированность населения в вопросах охраны сексуального и репродуктивного здоровья;
2. недостаточное качество, непродуманность, отсутствие системы полового воспитания детей и подростков;
3. широкая распространенность инфекций, передаваемых половым путем, особенно среди подростков и молодежи;
4. высокий уровень абортов; высокий уровень подростковой беременности;
5. несоответствие услуг здравоохранения по охране сексуального и репродуктивного здоровья, включая планирование семьи, существующим потребностям населения;
6. практическое отсутствие услуг по охране сексуального и репродуктивного здоровья для подростков и молодежи;
7. недостаточная вовлеченность специалистов первичной медико-санитарной помощи в процесс охраны репродуктивного здоровья, начиная с охраны здоровья и подготовки к планируемой беременности.
8. недостаточная насыщенность фармацевтического рынка качественными контрацептивными средствами последнего поколения, в первую очередь, оральными контрацептивами и их высокая стоимость;
9. недостаточное межведомственное и междисциплинарное сотрудничество по проблемам охраны сексуального и репродуктивного здоровья;
10. практическое отсутствие исследований по изучению потребностей населения в услугах по охране сексуального и репродуктивного здоровья
Венерические заболевания
К венерическим болезням относят различные по этиологии и клиническим проявлениям инфекционные заболевания, объединенные в одну группу по способу заражения: преимущественно половым путем.
В настоящее время известно около 20 болезней, передача которых возможна половым путем: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, венерический лимфогранулематоз, донованоз, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, СПИД, гарднереллез и др. Половым путем передается также генитальный герпес, остроконечные кондиломы, кандидозная инфекция, инфекционный гепатит В, чесотка и др. Венерические болезни — одна из серьезных социальных и психологических проблем современности.
Социологическое значение их определяется большой распространенностью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, опасностью для общества, влиянием на воспроизводство потомства. По данным ВОЗ, сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз являются наиболее часто встречающимися болезнями в мире, за исключением гриппа во время эпидемии и малярии.
Основными факторами, ответственными за столь выраженный рост числа инфекций, передаваемых половым путем, являются следующие социально-экономические изменения:
v появление значительных по численности новых групп риска (мигранты, бездомные, проститутки и их клиенты, беспризорные дети);
v непрогнозируемое быстрое распространение наркомании, особенно в подростковой и детской среде;
v проституция малолетних;
v рост сексуальной агрессии, в том числе в отношении детей и подростков;
v пропаганда эротики и порнографии в средствах массовой информации.
На современном этапе рассчитывать на успешную профилактику венерических болезней можно при условии учета всей сложности взаимосвязанных между собой эпидемиологических, микробиологических, географических, экологических и социальных факторов. Для улучшения качества диагностики и лечебно-профилактической работы большое значение имеет систематическое повышение квалификации дерматовенерологов и врачей других специальностей, принимающих участие в оказании помощи больным венерическими заболеваниями.
Источник
Современные проблемы репродуктивного здоровья людей
Рост заболеваемости органов репродуктивной системы у женщин и мужчин оказывает существенное влияние на состояние репродуктивного здоровья населения и определяет уровень репродуктивных потерь.
Особую значимость в последние годы приобрела проблема инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов. Около 60-70 % всех инфекционно-воспалительных заболеваний происходит за счет хламидиоза и гонореи (ВОЗ, июнь 2000 г.), в 25-60 % случаев причиной является бактериальный вагиноз [1]. По данным В.Н. Серова [2], частота БВ колеблется в пределах 15-19 % в амбулаторной гинекологической практике, 10-30 % среди беременных женщин, 30-70 % среди женщин с ИППП. По данным эпидемиологических исследований, 25-40 % пациенток акушерско-гинекологических клиник страдают вагинитами [3].
По данным ряда авторов, вагиниты у женщин репродуктивного возраста обусловлены наличием бактериального инфицирования в 45-50 % случаев, вульвовагинального кандидоза в 20-25 % случаев и трихомониаза в 10-15 %.
Особенно остро проблема инфекционно-воспалительных заболеваний стоит в молодежной среде [4]. По данным А.Л. Тихомирова (2004), наибольший пик заболеваемости приходится на период с 15 до 24 лет, а 80 % случаев гонореи приходится на женщин 15-20 лет (наибольший пик заболеваний в 15-19 лет, 20-24 года) и мужчин 15-34 года (пик заболевания 15-24 года); хламидиоз диагностируется в 46 % в возрасте 15-19 лет, в 30 % — в 20-24 года.
На этом неблагоприятном фоне особо важное значение приобретает изучение модели формирования репродуктивного здоровья супружеской пары в молодежной среде с учетом социоэкологических факторов: социального поведения, профессиональной деятельности и региона проживания, что и явилось целью данного исследования.
Материал и методы исследования
Проведен анализ состояния репродуктивного здоровья 77 молодых супружеских пар, из которых 44 пары (городские) проживали в г. Самаре и 32 пары (сельские) — в с. Ново-Аганькино Кинель-Черкасского района. Возраст женщины в супружеской паре определялся границами от 18 до 25 лет. Возраст и место работы мужчин четко не регламентировались, но по условиям отбора они не входили в состав студенческой молодежи. В качестве «супружеской пары» были рассмотрены все случаи проживания в законном браке, а так же феномен так называемого «сожительства», при котором имеется совместное проживание с одним постоянным половым партнером, ведение совместного хозяйства, планирование и рождение детей, но отношения, при этом, юридически не оформляются. Стаж совместного проживания с одним половым партнером в обоих случаях составил не менее 2-х лет.
По итогам наблюдения в течение года 77 супружеских пар по фертильности распределились следующим образом: у 56 (72,7 %) пар констатирована беременность, а 21 (27,3 %) пара не смогли реализовать репродуктивную функцию, при условии не менее одного года регулярной половой жизни без контрацепции, т.е. 27,3 % пар был поставлен диагноз «бесплодие».
Анализ времени совместного проживания в супружеской паре показал, что этот интервал соответствует длительности от 2 до 5 лет. Среднее время проживания в супружеской паре составило в группе страдающих «бесплодием» 3,2 ± 2,1 года, а в группе с сохраненной фертильностью 3,1 ± 1,9 года.
Исследование здоровья мужчин и женщин базировалось на основании данных, записанных в амбулаторную карту и карту профилактических осмотров, а также по результатам анонимного анкетирования.
Диагностические мероприятия включали тщательный сбор анамнеза, выявление групп риска по развитию инфекции в супружеской паре, клинико-лабораторное обследование. При обследовании супружеских пар сбор анамнеза был произведен особо тщательно, он включал возраст пациентки и ее супруга, социальный статус, место проживания, условия труда, особенности питания и наличие вредных привычек, наследственность, данные соматического, аллергологического, урологического, акушерско-гинекологического анамнеза. Было проведено клинико-лабораторное обследование: гинеколог, уролог, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, ПЦР-дигностика, серологический, биохимический и иммуноферментный анализ. Оценка биотопа влагалища проводилась по классификации предложенной Кира Е. [5]. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием методов вариационной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ условий труда женщин из супружеской пары показал, что 60,9 % женщин трудились в качестве рабочих, их условия труда, в значительной степени, были сопряжены с воздействием вредных факторов производства, а 39,1 % человек группы работали в качестве служащих и в меньшей степени подвергались воздействию производственных вредностей.
В ходе исследования нас интересовали факторы, негативно влияющие на реализацию репродуктивной функции и препятствующие воспроизводству здорового полноценного потомства. Наблюдение велось в течение года, в итоге пары распределились следующим образом: 72,7 % пар констатировали беременность, а 27,3 % были признаны «бесплодными». Среднее время проживания в супружеской паре, страдающей бесплодием 3,2 года, в группе с сохраненной фертильностью — 3,1 года. Средний возраст женщин в группе составил 24,1 года и 23,7 года соответственно, мужчин — 29,7 лет и 27,4 лет соответственно. По профессиональному признаку женщины в обеих группах были представлены рабочими и служащими, примерно, в равных пропорциях: 58,3 % рабочих и 46,9 % служащих и 41,7 % и 53 % соответственно. Среди мужчин преобладали служащие и частные предприниматели 41,7 и 33,3 %; и 34,4 и 34,4 % соответственно; в меньшем количестве — рабочие 25 и 28,1 % соответственно и совсем мало безработных, они присутствовали только в «фертильной» группе — 3,1 %.
Следует сказать, что уровень образования, как среди женщин, так и среди мужчин обеих групп был достаточно высоким. Среди женщин преобладало высшее и средне-специальное образование: 41,7 и 50 % и 50 и 40,6 % соответственно, а среди мужчин высшее: 58,3 и 53,1 % соответственно.
Анализ анамнестических данных показал, что женщины, страдающие бесплодием, начали жить половой жизнью раньше, чем женщины с сохраненной фертильной функцией: средний возраст начала половой жизни составил 16,3 ± 2,3 лет и 18 ± 3,8 лет соответственно. Однако среди мужчин первый сексуальный контакт состоялся достаточно рано в обеих группах: средний возраст начала половой жизни составил 16,3 ± 2,3 лет и 16,6 ± 3,1 лет соответственно.
Женщины и мужчины обеих групп отличались по количеству перенесенных в прошлом соматических заболеваний. На одну «бесплодную» женщину пришлось 3,3 ± соматических заболевания, на одну «фертильную» — 1,9 ± заболевания. Среди мужчин прослеживалась та же тенденция: в группе «болели» чаще, чем в группе «фертильных» — 3,1 и 1,8 соответственно.
Среди женщин преобладали такие заболевания, как хронический тонзиллит — 41,7 % и 21,9 % соответственно; аппендицит с последующей аппендэктомией — 41,7 и 15,6 % соответственно; хронический пиелонефрит — 33,3 и 12,5 % соответственно. Среди мужчин преобладали хронический пиелонефрит — 41,7 и 12,5 % соответственно, заболевания органов дыхания.
Анализируя состояние репродуктивного здоровья женщин обеих групп, мы выяснили, что нарушение менструального цикла чаще имели функциональный характер. Среди женщин, страдающих бесплодием, преобладали менструальные циклы более 35 дней, и менее 21 дня, по сравнению с женщинами с сохраненной фертильностью: 58,3 и 18,8 % соответственно и 8,3 и 3,1 % соответственно. Кроме того, среди пациенток с нарушенной репродуктивной функцией, чаще встречались менструальные выделения до 3-х дней: 41,7 % группы против 15,6 % среди «фертильных», и характеризуемые ими как «скудные»: 41,7 % против 25 % среди «фертильных». 33,3 % женщин, страдающих бесплодием, говорили о вторичной аменорее, в то время как среди «фертильных» таких было 6,3 % человек.
Данные анализа показали, что у женщин обеих групп в анамнезе были беременности, но среди «фертильных» пациенток их было 1,09 на одну женщину, в то время как среди «бесплодных» только 0,33, более того, в группе с нарушенной фертильностью родами не закончилась ни одна беременность и имела место эктопическая беременность, что составило 0,08, в то время как, среди фертильных такой патологии не было.
Следует сказать, что среди пациенток, страдающих бесплодием, достаточно часто встречались нейроэндокринные синдромы, в то время как среди женщин с сохраненной фертильностью — это единичные случаи. В данном случае речь идет о синдроме поликистозных яичников: 33,3 и 3,1 % соответственно и гиперпролактинемия: 16,7 и 3,1 % соответственно.
По результатам микроскопии влагалищных мазков можно сказать, что явление нормоценоза — это редкость для женщин, страдающих «бесплодием», он встречался только у 8,3 % пациенток, несколько чаще был обнаружен «промежуточный» тип мазков — 16,7 % случаев. Большая часть мазков, взятых у женщин из «бесплодной» группы, соответствовал бактериальному вагинозу — 50 % случаев и микотическому вагиниту — 16,7 % случаев. В то же время 50 % мазков, взятых у женщин с сохраненной фертильной функцией, соответствовал «промежуточному» типу, 28,1 % мазков — нормоценозу и только 12,5 % — бактериальному вагинозу. Микотический вагинит встречался в 9,4 % случаев.
Микробиологическое и бактериологическое исследования показали: во-первых, обсемененность микроорганизмами половых органов женщин «бесплодной» группы в несколько раз выше, чем у женщин в группе с сохраненной фертильной функцией, а во-вторых, в половых путях «бесплодных» пациенток чаще встречались абсолютные патогены, такие как хламидии — 41,7 % и 6,3 % соответственно; Mycoplasma genitalium в 25 и 6,3 % случаев соответственно; Trichomonadis vaginalis — 33,3 и 6,3 % случаев соответственно; Ureaplasma urealyticum в диагностическом титре- 33,3 и 12,5 % соответственно. Кроме того, в половых путях в группе «бесплодных» женщин значительно преобладали смешанные инфекции.
Дальнейшее бактериологическое исследование выявило следующие тенденции: во-первых, значительное снижение лакто- и бифидобактерий в биоценозе влагалища женщин «бесплодной» группы по сравнению с таковыми у женщин в группе с сохраненной фертильной функцией и, во-вторых, преобладание анаэробных бактерий над аэробными и факультативно анаэробными микроорганизмами в соотношении 1,5:1 в биоценозе влагалища «бесплодных», в то время как у «фертильных» пациенток соотношение анаэробов к аэробам составило 8:1, что соответствует более выраженным сдвигам в биоценозе репродуктивных органов женщин «бесплодной» группы.
Анамнестические данные, касающиеся репродуктивного здоровья мужчин, показали, что большая часть перенесенных в прошлом заболеваний носили инфекционно-воспалительный характер и значительно реже были обусловлены нарушениями развития половой системы. У 91,7 % в «бесплодной» группе мужчин и 46,9 % «фертильных» перенесли, в прошлом, уретрит; 16,7 % страдающих бесплодием и 3,1 % «фертильных» лечились по поводу простатита; 33,3 и 15,6 % соответственно лечились по поводу баланопостита; 25 и 6,3 % соответственно — по поводу везикулита. Варикоцеле значительно преобладало в группе страдающих бесплодием и составило 33,3 % данной группы мужчин, что соответствует данным литературы, согласно которым расширение вен семенного канатика в структуре мужской инфертильности является одной из ведущих причин [6].
Данные анамнеза свидетельствовали о значительном количестве генитальных инфекций, перенесенных мужчинами обеих групп. Однако количество случаев заболеваний среди пациентов «бесплодной» группы значительно превосходило таковые в группе с сохраненной фертильной функцией. Наиболее часто встречался хламидиоз — 50 и 9,4 % случаев соответственно. Хотя, по данным литературы, наиболее частой инфекцией, встречающейся среди заболеваний мужской репродуктивной системы, является гонорея. На втором месте по частоте находилась Ureaplasma urealyticum. Данный микроорганизм был выявлен у 41,7 % в «бесплодной» группе мужчин и у 15,6 % в группе «фертильных» мужчин. Гонорея находилась только на третьем месте по частоте случаев обнаружения. Ее перенесли, в прошлом, 33,3 % мужчин «бесплодной» группы и 12,5 % «фертильной» группы. С такой же частотой встречалась неспецифическая бактериальная флора (как источник воспаления) и трихомониаз. У 91,7 % мужчин «бесплодной» группы и 37,5 % «фертильной» группы перенесли смешанные инфекции. Микроскопия мазков, проведенная мужчинам обеих групп во время исследования, подтвердила состояние хронического воспаления в уретре достаточно большого количества пациентов, но 83,3 % из них входили в группу с нарушенной фертильной функцией.
Более углубленное обследование методом ПЦР подтвердило достаточно высокий уровень инфицирования мужчин обеих групп, прежде всего, уреаплазмами — 41,7 и 21,9 % соответственно; хламидиями — 33,3 и 3,4 % соответственно и вирусом простого герпеса — 25 и 12,5 % соответственно.
Бактериологическое исследование выявило значительное количество случаев хронической гонореи — 25 % и трихомониаза — 33,3 % среди мужчин «бесплодной» группы, в то время как у мужчин в группе с сохраненной фертильной функцией данные заболевания не превышали 10 %-й порог. Кроме того, бактериологическое исследование микрофлоры половых путей мужчин обеих групп показало незначительное разнообразие видового состава аутофлоры. Однако чаще всего были выявлены микроорганизмы, потенциально наиболее опасные для возникновения воспалительного процесса в половых органах. У 75 % «бесплодных» мужчин и 15,6 % «фертильных» были обнаружены пептококки; у 66,6 и 12,5 % — бактероиды; у 33,3 и 12,5 % — пропионбактерии. Среди аэробной микрофлоры в 83,3 % мужчин «бесплодной» группы и у 15,6 % мужчин в группе с сохраненной фертильной функцией были верифицированы стрептококки; у 66,7 % «бесплодных» и 12,5 «фертильных» — стафилококки. В 66,7 % случаев среди страдающих бесплодием и в 15,6 % случаев среди здоровых мужчин была выявлена кишечная палочка.
Таким образом, сопоставляя видовой состав микрофлоры между группами, нами выявлено преобладание анаэробной флоры над аэробной у мужчин из супружеских пар с сохраненной фертильностью. Это соотношение составило 2,2:1, а у мужчин из «бесплодных» супружеских пар преобладает аэробная флора и соотношение анаэробная/аэробная флора составило 0,71:1. Сравнивая это соотношение с данными, полученными у женщин, мы пришли к заключению, что биоценоз уретры мужчин подвержен большему воздействию условно-патогенной флоры, так как нет колонизации слизистой уретры лактобактериями. Это положение также подтверждается тем, что урогенитальная инфекция выявлена нами у 90 % мужчин, а у женщин в 70,4 % случаев.
При выявлении доминирующих причин бесплодия у мужчин в группе «бесплодных» супружеских пар было выявлено, что у 5 (41,7 %) таковыми являются органическая патология репродуктивных органов: крипторхизм в 1 (8,1 %) случае, варикоцеле у 4 (33,3 %), и урогенитальная инфекция у 7 (58,3 %) мужчин. Последняя представлена во всех 7 случаях ИППП: гонорея у 3-х мужчин, трихомониаз в сочетании с хламидиозом у 4-х мужчин.
При изучении фертильности спермы у всех 12 мужчин из группы «бесплодных» супружеских пар нами выявлено сохранение фертильности спермы у 5 мужчин (41,7 %).
Проведя анализ причин бесплодия 12 супружеских пар, нами выявлено, что у трёх пар наступала беременность, которая в одном случае закончилась эктопической беременностью, в другом — медицинским абортом, в третьем случае — два самопроизвольных аборта. У этих женщин было диагностировано вторичное бесплодие, которое составило 25 %.
При выявлении доминирующих причин бесплодия у женщин в группе «бесплодных» супружеских пар было выявлено, что у 5 (41,7 %) женщин таковыми являются эндокринные факторы, у 4 (33,3 %) генитальная инфекция, вызванная ИППП, У 3 (25 %) женщин не было выявлено доминирующих причин бесплодия. У 9 (75 %) женщин отмечалось нарушение биоценоза влагалищного биотопа, т.е. развитие дисбиоза влагалища.
При анализе структуры бесплодия в супружеской паре нами было констатировано, что «женский» фактор составил 41,7 %, мужской фактор — 33,3 %, обоюдное «бесплодие» — 25 %.
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости ориентировать современную молодежь на сохранение индивидуального репродуктивного здоровья, в формировании которого на современном этапе ведущую роль играет урогенитальная инфекция.
Шляпников М.Е, д.м.н., доцент, врач ММУ ГКБ №3, г. Самара;
Линева О.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара.
Источник