Современные проблемы охраны здоровья детей
По мнению Европейского сообщества, профилактика на всех этапах жизни является самым эффективным подходом (с экономической и медицинской точек зрения) к инвестиции в здоровье и развитие гармоничного общества [1, с. 2]. Безусловно, индивидуальные характеристики ребенка во многом определяют степень воздействия на него факторов риска (гендерная и этническая принадлежности; генетическая предрасположенность; эмоциональная устойчивость), на первое место среди которых в дальнейшем выходят социальные, экономические и экологические детерминанты (уровень доходов и образования семьи, условия жизни и труда) [1, с. 7].
Именно социальные детерминанты, по мнению экспертов ВОЗ, играют ведущую роль в формировании популяционного здоровья. При снижении адаптационно-компенсаторных возможностей организма на фоне высокой агрессивности факторов окружающей среды и неблагополучного социального портрета матери (алкоголизм, табакокурение, бедность) социальные предикторы способствуют увеличению заболеваемости и инвалидизации детей в критические периоды роста и развития [2].
В перинатальном периоде закладывается фундамент здоровья взрослого населения, определяя дальнейшее развитие организма. Согласно исследованиям ВОЗ, у юных матерей с неблагополучным социальным статусом чаще рождаются дети с низкой массой тела, которая, в свою очередь, является предиктором многих возрастных патологий и напрямую связана с повышенным риском развития ишемической болезни сердца, инсульта, артериальной гипертензии и инсулинозависимого сахарного диабета. На самых ранних этапах жизни важная роль в формировании физического и психического здоровья ребенка принадлежит семье. Так, по данным Европейского сообщества, у лиц, испытавших в детстве жестокое обращение, в последующей жизни наблюдается более высокий риск табакокурения, абдоминального ожирения и алкоголизма на более поздних стадиях жизни [1, с. 7-8].
Современное состояние здоровья детей в Европейском регионе характеризуется высокой детской смертностью в возрасте до пяти лет, особенно в первый месяц жизни, на долю которого приходится 50,0% случаев. Ведущими причинами при этом являются неонатальные патологические состояния (недоношенность, сепсис, асфиксия при рождении), травмы, пневмония и диарея. В возрасте 5–19 лет на первое место выходит дорожно-транспортный травматизм. В структуре непреднамеренных травм дорожные аварии занимают 39,0%, утопления — 14,0%, отравления – 7,0%, пожары и падения — по 4,0%. Непреднамеренные травмы являются причиной 42 000 смертей в возрасте от 0 до 19 лет. Наряду с этим более 10,0% подростков имеют психические нарушения, нервно-психические расстройства являются доминирующей причиной инвалидности среди данной возрастной группы. По частоте распространения среди детей 0-17 лет на первой позиции находятся тяжелые депрессивные расстройства, затем по нисходящей — тревожные расстройства, поведенческие расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ [3, с. 2-3].
Проведенное исследование показало, что каждый третий ребенок в возрасте 6–9 лет страдает от избыточной массы тела или от ожирения. В группе 11-13-летних детей аналогичные показатели составляют от 5,0 до 25,0%. Согласно прогнозам, более 60,0% детей, имеющих излишнюю массу тела до наступления пубертатного периода, сохраняют подобную тенденцию и в раннем трудоспособном возрасте, что способствует развитию опосредованных взаимозависимых патологий — сердечно-сосудистых заболеваний и инсулинозависимого сахарного диабета [3, с. 3].
Состояние здоровья детей разных возрастных групп и факторы, его определяющие, являются предметом изучения и отечественных авторов. Так, В.С. Меренковой с соавт. исследовались 50 пар «мать-ребенок первого года жизни» со средним возрастом матери 24,46±5,57 года и 50 пар «мать-ребенок второго года жизни» со средним возрастом матери 25,54±4,9 года. В ходе работы выявлено, что ухудшение здоровья детей напрямую связано с материнскими факторами: на первом году жизни — с фетоплацентарной недостаточностью, угрозой прерывания беременности и наличием гестоза (r = 0,44; 0,38 и 0,35 при p
Источник
Современные проблемы охраны здоровья детей
Основная стратегическая цель реформы в сфере здравоохранения – повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи населению. Приоритетными являются профилактические меры по улучшению здоровья [12; 26].
В Федеральном законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» статьей 12 «Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья», законодательно закреплено, что приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем: 1) разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ; 2) осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; 3) осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними; 4) проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации [18].
В связи с этим особую актуальность приобретает диспансерный метод как основа медико-социальной профилактики [4; 5; 14; 20]. Диспансерный метод получил наиболее широкое применение именно в отечественной педиатрической практике. Особенно развитие широко он применяется в области охраны здоровья детей раннего возраста, на которое влияют практически все социальные и биологические характеристики семьи, окружающей среды, медпомощи в период беременности, родов и в последующие годы [1; 23; 25; 29].
В период 80-х – начала 90-х гг. в СССР получила официальный статус социальная педиатрия как новое направление науки и практики, при котором акцент с клинической патологии ребенка сместился на проблемы семей, рождение и воспитание здорового ребенка, решаемых в первую очередь, на уровне первичного звена службы – поликлиник и амбулаторий. Теоретической основой этого направления были исследования профессоров Н.Г. Веселова (г. Ленинград), В.Ю. Альбицкого (г. Горький), Е.А. Лепарского, И.П. Катковой (г. Москва). При участии сотрудников Национального НИИ общественного здоровья РАМН на модели детских городских поликлиник отработаны технологии деятельности специально создаваемых отделений медико-социальной помощи [29].
Однако, по мнению Л.П. Чичерина, А.А. Согияйнен [28], на практике редко что получается. Основные трудности связаны с подготовкой необходимых специалистов для работы в специфических условиях детского амбулаторно-поликлинического учреждения и укомплектованием их должностей физическими лицами.
Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи – как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [18]. Однако огромное значение имеет и субъективная оценка населением (в данном случае родителями детей) оказываемой медицинской помощи. Результаты опроса родителей показывают, что в детских поликлиниках имеют место следующие факторы: очереди, отсутствие необходимых врачей-специалистов, низкий уровень квалификации врачей, недостаточность внимания к ребенку [9; 17; 22]. Вместе с тем больше всего внимания (среди показателей качества медицинской помощи) родители обращают на отношение к детям медицинского персонала [4; 17].
Значительную часть рабочего времени участковая служба вынуждена затрачивать на медицинское обслуживание детей, больных острыми заболеваниями. Практически не остается возможности для проведения качественного наблюдения за детьми, имеющими отклонения в здоровье. Не выполняется рекомендуемая кратность профилактических посещений детьми участкового врача, патронажных посещений медицинской сестрой на дому, отмечается низкий уровень охвата детей осмотрами врачами-специалистами, невыполнение требуемого объема лабораторных исследований и т.д. [3; 7]. При поступлении новорожденных под наблюдение в детскую поликлинику в первые три дня после выписки их из родильного дома были посещены врачом-педиатром 77,9 % детей. Отсутствовали записи о первичном патронаже соответственно в 6,3 % историй развития детей. Медицинская сестра посетила в первые три дня после выписки из родильного дома 80,5 % детей. Отсутствовали сведения о посещениях соответственно в 4,4 % историй развития детей [17]. Более того, установлено снижение уровня охвата детей профилактическим наблюдением [31]. Иными словами, традиционная система амбулаторно-поликлинической помощи детям не отвечает современным требованиям и не обеспечивает полноценного наблюдения, особенно детей раннего возраста, страдающих частыми заболеваниями.
С другой стороны, эффективность профилактической деятельности здравоохранения в значительной мере определяется тем, насколько общество в целом и каждый человек в отдельности готовы и способны к ее восприятию [16]. Отмечено несоответствие между потребностью человека в здоровье и его усилиями, направленными на сохранение и укрепление своего физического и психического благополучия [4]. Результат сопоставления оценок здоровья детей родителями и педиатрами показал, что родители в 2–2,5 раза чаще, чем педиатры, оценивают здоровье детей как «хорошее». В то же время «плохим» здоровье ребенка родители называют в 2,5 раза реже, чем педиатры. Родители явно не считают дефицит массы тела недостатком физического развития. При этом родители чаще, чем педиатры, озабочены частыми острыми заболеваниями у детей. Это обусловлено тем, что не всегда при их возникновении родители обращаются за медицинской помощью в поликлинику и часть простудных заболеваний остается неучтенной. Более того, в части семей медицинская активность родителей может иметь отрицательную направленность и неблагоприятно сказываться на здоровье детей из-за несоблюдения самими родителями здорового образа жизни (курение, алкоголизм и т.д.), их низкой медицинской грамотности, недоверия к рекомендациям врача и субъективной оценки состояния здоровья детей [9; 17].
По данным Н.А. Садовниковой с соавторами [27], 16 % семей лечат ребенка самостоятельно, к врачу обращаются только при тяжелых состояниях ребенка, не обращались за профилактической помощью 41 % матерей детей в возрасте до трех лет, 27,6 % – с трех до семи лет, 20,3 % – старше 7 лет.
Таким образом, отсутствие экономических и правовых механизмов, стимулирующих интерес к сохранению здоровья, здоровому образу жизни, а также регламентирующих мер по реализации прав детей на охрану здоровья способствует ухудшению здоровья детского населения [5; 12]. В связи с этим особое значение приобретает всестороннее использование системой здравоохранения такого мощного социально-медицинского компонента, как участие граждан и всего населения в сохранении и укреплении общественного здоровья, в формировании здорового образа жизни [6]. То есть профилактический подход в здравоохранении предполагает повышение уровня санитарно-гигиенических знаний населения, формирование у граждан ответственности за собственное здоровье и здоровье окружающих [3; 10]. Именно поэтому роль врача заключается не только в лечении больных, но и в выделении системы социальных причин, обуславливающих заболевания, разработке рекомендаций по здоровому образу жизни [7; 11]. В то же время более 20–25 % родителей признались, что не всегда выполняют рекомендации, данные педиатром [17; 30]. Среди причин невыполнения назначений врача наиболее значащими являлись нехватка финансовых средств, нечеткость данных врачом рекомендаций, недоверие всем врачам вообще [17]. Однако по результатам опроса населения, роль врача-педиатра как источника повышения медицинской грамотности родителей невелика [22].
В этих условиях основная роль возлагается на реализацию медицинской функции семьи, под которой понимают комплекс действий семьи, направленных на поддержание здоровья, профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни. Медицинская функция семьи соотносится с понятием медицинской активности, но охватывает более широкий и разносторонний круг вопросов по отношению к здоровью. Характеристика медицинской функции семьи включает информацию о медицинской грамотности, обусловленную образовательным и культурным уровнем родителей, их поведения по отношению к состоянию здоровья ребенка и взаимосвязь с медицинскими учреждениями. Она включает в себя стремление семьи к выполнению роли помощника медицинского персонала и соблюдение требований здорового образа жизни [21; 30].
В условиях проблемы доступности превентивных мер необходим новый подход, учитывающий, прежде всего, потребности групп лиц, подвергающихся действию факторов риска. Из факторов «риска» все большую значимость приобретают такие социальные характеристики, как возраст, пол, род занятий, этническая принадлежность, образование, доход, семейное положение, жилищные условия и другие, без учета которых трудно определить группы населения, наиболее нуждающиеся в социальной поддержке и оздоровлении [3; 14; 19; 24; 30; 32]. Так, до 50 % детей из бедных семей отставали в физическом развитии от нормы. Более 30 % таких детей имели хроническую патологию [8; 15; 31]. В неполных и многодетных семьях, а также в семьях, где матери были моложе 18 лет, свыше 50 % женщин не выполняли рекомендации врачей в период беременности, имели высокую распространенность вредных привычек и отягощенный акушерский анамнез, высокий удельный вес анемии беременных и осложнений в родах, ранний перевод детей на искусственное вскармливание и значительные недостатки в соблюдении правил ухода за детьми, что предопределило в 36,0−43,7 % случаев наличие детей с низким ростом и дефицитом массы тела, более высокую (в 1,3−1,8 раза) заболеваемость детей раннего возраста, чем в полных семьях [17].
Одним из ведущих факторов хронизации патологии являются частые заболевания. В отечественной педиатрической практике таких детей принято называть часто болеющими (ЧБД). Составляя в зависимости от возраста 12–25 % детского населения, они обусловливают половину детской заболеваемости и значительную долю потерь рабочего времени в связи с уходом за больными детьми. Наиболее высокий удельный вес ЧБД отмечается среди организованных детей дошкольного возраста, особенно в первый год посещения детских коллективов, в ряде случаев в ясельных и младших группах, достигая 50 % и более [1].
Кроме того, установлено, что в подавляющем большинстве частые ОРЗ у детей обусловлены транзиторными эндогенными и/или корригируемыми экзогенными факторами риска. В этой ситуации необходимо провести анализ индивидуальных особенностей состояния здоровья ребенка, детализировать факторы риска и оценить их негативное влияние. Верификация факторов риска имеет четкую практическую направленность, поскольку они определяют тактику наблюдения за ребенком. Однако ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения. Между тем без устранения или уменьшения неблагоприятного воздействия провоцирующих факторов крайне трудно добиться эффективного оздоровления таких детей [13; 25]. В то же время существующая система оказания медицинской помощи на участке не дает возможности педиатру в полном объеме проводить работу с контингентами группы риска [1].
Таким образом, система медицинского обслуживания детей не отвечает современным требованиям и не обеспечивает полноценного наблюдения, особенно детей, страдающих заболеваниями. Не выполняется рекомендуемая кратность профилактических посещений детьми участкового врача, патронажных посещений медицинской сестрой на дому и т.д. Наблюдается несоответствие уровня и качества медицинской помощи потребностям населения в ней: имеют место очереди, отсутствие необходимых врачей-специалистов, низкий уровень квалификации врачей, недостаточное внимание к ребенку. Низкая медицинская активность способствует не выполнению родителями рекомендации врачей, приверженности к самолечению детей, что препятствует своевременному и качественному оказанию медицинской помощи и неблагоприятно отражается на здоровье детей.
Дальнейшее совершенствование системы охраны здоровья детей требует разработки нового подхода, учитывающего, прежде всего, потребности групп лиц, подвергающихся действию факторов риска. Особенно важно, чтобы эти меры проводились до того, как влияние подобных факторов выйдет за пределы начальных доклинических проявлений болезненных состояний.
Источник