Нейротропные витамины и НПВП в лечении болей в спине
В последнее время во врачебной среде появилась масса разнополярных мнений по поводу применения НПВС, аргументированных как положительными свойствами этих препаратов, так и негативными последствиями после длительного их применения.
Исходя из многолетней практики и здравого смысла предлагаю несколько прояснить ситуацию: Позвольте предложить вам простой пример: в оперативной хирургии существует такое понятие, как премедикация. Это ничто иное, как медикаментозная подготовка пациента к дальнейшему оперативному лечению, т е абсолютно неотъемлемая часть цельного лечебного воздействия. Чем же в этом случае хуже пациент врача–невролога, пришедший к нему с острым болевым синдромом в спине? Уважаемые коллеги, будем же мудры и гуманны – он ничем не хуже! Он точно так же нуждается в премедикации (устранении боли и снятии воспаления), как и хирургический пациент, и в этом случае будут весьма эффективны НПВС +витамины группы В, например Нейродикловит + Нейромультивит. При сочетании НПВС и витаминов группы В мы можем добиться необходимого обезболивающего эффекта меньшей дозой диклофенака и в более короткие сроки, т.к. в этом случае витамины будут потенцировать анальгетический эффект диклофенака. А меньшая доза НПВС – это и снижение риска побочных эффектов, т.к. не секрет, что они в основном дозозависимые. Но коль скоро мы позволили себе провести аналогию между хирургическим и неврологическим пациентом, то последний, во время или после принятия медикаментозных мер тоже нуждается в ЛЕЧЕНИИ. Только в нашем случае лечением будет являться не оперативное вмешательство, а восстановление биомеханики позвоночного столба, таза и периферических суставов, структура и функции иннервирующих нервов. Комплекс витаминов группы В в терапевтических дозировках, как, например, в Нейромультивите, способен восстанавливать структурно-функциональную целостность нервов, а значит усилить эффективность проведенной терапии и снизить риск хронизации. Нейротропные витамины группы В способны успокоить «раздраженные» нервы, улучшить нервно-мышечную передачу и восстановить целостность миелиновой оболочки, что в итоге приведет к стойкой ремиссии пациента. При условии, что наш пациент получит высококвалифицированную помощь врача – мануального терапевта или остеопата, скажу еще пару слов в защиту НПВС: Так как природа боли сложна и многообразна, с одной стороны болевые ощущения являются необходимым для нас сигнальным координаторно–регуляторным компонентом нормальной физиологии. С другой стороны, длительно существующий болевой синдром приводит к адаптационно – компенсаторным изменениям в опорно – двигательной системе, что вызывает стойкий тонусно – силовой дисбаланс мышц. Это состояние называется анталгическая, или вынужденная поза, то есть такое расположение тела пациента в пространстве, при котором интенсивность боли снижается. Но попытка «выпрямить» пациента в таком состоянии может спровоцировать очередное усиление боли и активизацию локального воспалительного процесса. Исходя из многолетней практики, разомкнуть этот порочный круг не всегда под силу даже опытному доктору. В таких случаях на помощь снова приходят НПВС, действие которых дает врачу возможность спокойно поработать в «безболевом» секторе, ведь зачастую пациент, у которого «заклинило » спину не может ни сесть ни лечь на рабочий стол для мануальных процедур, или находиться в таком положении сколько–нибудь времени, что значительно усложняет лечебный процесс. Более чем уверен, что многие мои коллеги неоднократно сталкивались с подобными ситуациями.
К вышеизложенному необходимо добавить, что длительное, и зачастую бездумное применение НПВС приводит к нарушению работы внутренних органов, что часто отмечают наши пациенты при тщательном сборе анамнеза. Именно поэтому, я как хирург, клиницист и мануальный терапевт с большим стажем, являюсь противником огульного, бездумного применения этих препаратов! В конечном итоге, лечением мы называем комплекс мер, направленных на причины заболевание! Исходя из этого утверждения, адекватное применение НПВС для снижения интенсивности болевых ощущений и воспалительного процесса будут хорошей базой для основной части лечебного процесса, а именно – восстановление биомеханики и функции опорно–двигательной системы!
Глеб Борисович Соколов, врач остеопат
Главный врач клиники Бонамедика
Источник
Совместимость нпвс с витаминами
Среди болевых синдромов (БС) различного генеза наиболее распространенным среди пациентов нашей клиник является тот, где основная зона локализация боли — поясничная область. При диагностике причин боли в спине мы основываемся на тщательном анализе жалоб пациента, данных анамнеза, результатах невроортопедического и дополнительных методов обследования. Для выбора правильной тактики ведения пациента мы стремимся точно определить патогенетическую разновидность и источник боли.
В нашей практике неспецифические скелетно-мышечные болевые синдромы выявляются примерно у 80%-90% пациентов; боли, обусловленные поражением корешка спинного мозга (радикулопатии) у 10-15%; и специфические боли, обусловленные инфекционным, опухолевым или иным поражением структур позвоночника или заболеваниями внутренних органов — у 4 -5 %.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к лекарствам первой линии в лечении болей в спине любого происхождения, причем среди указанных средств мы широко используем диклофенак. К достоинствам этого препарата, как показывает наш опыт и данные ряда клинических исследований, относятся хорошо выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты и быстрое начало действия.
Однако применение НПВС может вызвать, так называемые класс-побочные эффекты со стороны ЖКТ и ССС в той или иной степени присущие всем препаратам данной группы. Поэтому в последние годы мы часто назначаем больным препарат Нейродикловит, являющийся комбинацией в одной лекарственной форме диклофенака с нейротропными витаминами B1, В6 и B12, широко используемыми в терапии болей в спине.За счет такой комбинации не только усиливается обезболивающее и противовоспалительное действие Диклофенака, но и открывается возможность для снижения его доз, а значит и уменьшения побочных эффектов, которые в большинстве дозозависимые
Лечение болей в спине более целесообразно проводить по принципу step-up, т.е. интенсивность терапии сначала усиливается до достижения значимого клинического результата,затем лечение продолжается по принципу step-down, то есть его интенсивность плавно снижается. На первом этапе мы назначаем нашим пациентам Нейродикловит. Т.к. в 1 его капсуле содержится 50 мг Диклофенака — удобно подбирать эффективную дозировку, назначая от 1 до 3 капсул до достижения обезболивания.
При уменьшении симптоматики и прежде всего интенсивности боли дозировка НПВП сначала уменьшается, а затем эти препараты и вовсе отменяются и мы переходим ко второму этапу терапии -нейротропными витаминами группы В (Нейромультивит).При такой двухэтапной схеме леченияприменение комбинированной терапии на первом этапе позволяет нам сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений, характерных для НПВП, благодаря уменьшению доз этих лекарств и длительности применения. А, за счет приема меньшего количества таблеток повышается приверженность пациентов к лечению и снижаются затраты на него.
Назначение на втором этапе комплекса витаминов группы В — Нейромультивита — позволяет увеличить эффективность терапии НПВС, продлить период ремиссии, за счет направленного нейротропного эффекта витаминов, их способности успокаивать «раздраженные» нервы и улучшать трофикуи функции нервной ткани. Приведу теперь пример клинического случая из нашей практики.
Пациентка Б, 57 лет, диагноз люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIII-LV) с умеренно выраженным болевым синдромом, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза неполной ремиссии.Болеет уже 8 лет, во время обострений, наступающих 3-4 раза в году, принимала диклофенак в дозе до 150 мг в день в таблетках, курсами по 2-3 недели, поскольку со слов больной он помогает ей лучше других НПВП. Во время последнего обострения в конце второй недели приема Диклофенака почувствовала неприятные ощущения в эпигастральной области, изжогу, приступы тошноты.
После консультации с гастроэнтерологом уменьшила дозу Диклофенака до 50 мг в день, однако вскоре усилились боли в спине. При наступлении последнего обострения люмбалгии был назначен прием Нейродикловитапо 1 капсуле 3 раза в день Уменьшение интенсивности боли и увеличение двигательной активности наступило через 3 дня и суммарную дозу Диклофенака сократили до 2 капсул в день (т.е. 100мг), а через 7 дней лечения боли почти прошли и каких-либо симптомов со стороны ЖКТ не появилось.В течение еще 7 дней получала Нейродикловит по 1 капсуле в день, затем был назначен Нейромультивитпо 1 таблетке3 раза в день в течение 1 месяца. В результате наступила стойкая ремиссия заболевания.
Врач-невролог высшей квалификационной категории клиники «Астери-Мед» Попова Александра Эммануиловна
Источник
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НПВС С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НПВС С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
СРЕДСТВАМИ ДРУГИХ ГРУПП
Взаимодействие лекарственных средств в организме имеет существенное клиническое значение, поскольку оно может приводить к нежелательным, даже угрожающим жизни пациентов последствиям.
Ввиду обладания определенными свойствами, НПВC имеют широкое терапевтическое применение. Поэтому неудивительно, что часто появляются сообщения об их взаимодействии с лекарственным средством других групп. Последствия этих взаимодействий могут иметь различное значение: от понижения терапевтического действия, незначительных симптомов со стороны пищеварительного тракта и головокружений, до заканчивающихся смертельным исходом кровотечений и перфораций желудочно-кишечного тракта.
На частоту проявления и на вытекающую из взаимодействия опасность влияют многие факторы. Упрощая, их можно разделить на две группы. Первую составляют факторы, персонально связанные с самим больным, такие как: возраст (больше рискуют пожилые), пол, вес тела, функциональное состояние печени и почек, сопутствующие заболевания. Вторая группа факторов зависит от лекарственных средств, вызывающих взаимодействие, величины применяемых доз, длительности их назначения.
НПВC составляют неоднородную группу, даже с точки зрения основного механизма действия, то есть торможения активности ЦОГ: оно может быть обратимым или необратимым, касаться всех изоинзимов или только одного из них, из-за чего некоторые препараты не тормозят почечную ЦОГ и правдоподобность их взаимодействия с определенными лекарственными средствами (например, мочегонными) сомнительна.
Рассматривая взаимодействие НПВC, чаще обращают внимание на те, которые имеют нежелательные клинические проявления. Это не означает, что положительного взаимодействия не существует. Примером может служить предотвращение вызванных НПВC поражений ЖКТ мизопростолом. Он не изменяет кинетики НПВC, не влияет ни на их противовоспалительное, ни на обезболивающее действие, поэтому этот препарат может и должен применяться с НПВC. Конечно при рекомендуемых дозах (800 мкг), следует считаться с проявлением побочных действий самого мизопростола: жидкий стул, спазмы кишечника. За исключением этой комбинации, большинство взаимодействий имеет отрицательное клиническое значение (таблица 1).
Влияние НПВС на эффект других препаратов
по Brooks P. M., Day R. O., 1991 с дополнениями
Торможение метаболизма в печени, усиление антикоагулянтного эффекта
Избегать этих НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль
Все, особенно аспирин
Вытеснение из связи с белками плазмы, усиление антикоагулянтного эффекта
Избегать НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль
Пероральные гипогликемические препараты (производные сульфонилмочевины)
Торможение метаболизма в печени, усиление гипогликемического эффекта
Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать уровень глюкозы в крови
Все, особенно аспирин
Вытеснение из связи с белками плазмы, усиление гипогликемического эффекта
Торможение почечной экскреции дигоксина при нарушении функции почек (особенно у детей младшего возраста и пожилых), повышение его концентрации в крови, увеличение токсичности. При нормальной функции почек взаимодействие менее вероятно.
Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать клиренс креатинина и концентрацию дигоксина в крови.
Торможение почечной экскреции аминогликозидов, повышение их концентрации в крови
Строгий контроль концентрации аминогликозидов в крови
Метотрексат (высокие «неревматологические» дозы)
Торможение почечной экскреции метотрексата, повышение его концентрации в крови и токсичности (взаимодействия с «ревматологической» дозой метотрексата не отмечается)
Одновременное назначение противопоказано. Допустимо использование НПВС в промежутках между циклами химиотерапии
Все (в меньшей степени — аспирин, сулиндак)
Торможение почечной экскреции лития, повышение его концентрации в крови и токсичности
Использовать аспирин или сулиндак, если необходимо назначение НПВС. Строгий контроль концентрации лития в крови
Торможение метаболизма, повышение концентрации в крови и токсичности
Избегать этих НПВС, если возможно, или строго контролировать концентрацию фенитоина в крови
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент)
В наибольшей степени — индометацин, фенилбутазон. В наименьшей — сулиндак.
Ослабление гипотензивного действия за счёт торможения синтеза ПГ в почках (задержка натрия и воды) и сосудах (вазоконстрикция)
Использовать сулиндак и, по возможности, избегать других НПВС при гипертензии. Строгий контроль артериального давления. Может потребоваться усиление антигипертензивной терапии.
В наибольшей степени — индометацин, фенилбутазон. В наименьшей — сулиндак.
Ослабление диуретического и натрийуретического действия, ухудшение состояния при сердечной недостаточности
Избегать НПВС (кроме сулиндака) при сердечной недостаточности, строго контролировать состояние пациента
Увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений вследствие повреждения слизистой и торможения агрегации тромбоцитов
Избегать НПВС, если возможно
Комбинация повышенного риска
Все (в меньшей степени — сулиндак)
Повышенный риск развития почечной недостаточности
Избегать таких комбинаций, если возможно
Высокий риск развития острой почечной недостаточности
Высокий риск развития гиперкалиемии
Избегать таких комбинаций или строго контролировать уровень калия в плазме
НПВC и диуретики:
а) Петлевые диуретики и бензотиазиды
При этой комбинации не наблюдается характерного для действия диуретиков увеличения почечного кровотока и натрий-уретического эффекта. Эти эффекты во многом связаны с действием почечных простагландинов и простациклина, концентрация которых значительно повышается под влиянием диуретиков. НПВC, ингибируя синтез простагландинов и простациклина, препятствуют проявлению этого эффекта. Неудивительно, что сулиндак и набуметон не изменяют действия диуретиков, так как не тормозят синтез почечных простагландинов. Большинство НПВC снижают гипотензивный эффект бензотиазидов.
б) Калий-сберегающие диуретики
Существует мнение (Laurence D.R., Bennett P.N., 1992), что НПВC действуют, как агонисты минералокортикоидных рецепторов. Но концентрации, при которых отмечался эффект, значительно превосходят терапевтические, поэтому маловероятно, что этим определяется их влияние на реабсорбцию натрия. Скорее взаимодействие обусловлено снижением экскреции натрия, вызываемой спиронолактоном в дистальном отделе собирательных канальцев, посредством независимого антинатрийуретического эффекта НПВC, проявляющегося в восходящем колене петли Генле, кроме этого обнаружено, что АСК снижает фракционную экскрецию с мочой канкреона — основного неконъюгированного метаболита спиронолактона. Это взаимодействие объясняется конкуренцией между АСК и канкреоном за активную секрецию в проксимальных отделах почечных канальцев. Сочетание индометацина и калийсберегающих диуретиков может привести к гиперкалиемии. Способствовать проявлению побочных эффектов комбинации НПВC и диуретиков может выраженная сердечная недостаточность, так как НПВC ингибируют синтез почечных простагландинов, а также снижают натрийуретический эффект диуретиков.
Следует, по возможности, избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности. Наиболее опасной является комбинация индометацина с триамтереном.
НПВС и антигипертензивные лекарственные средства
НПВC тормозят гипотензивное действие диуретиков, бета-адреноблокаторов, гидралазина, празозина. Так, диклофенак, снижает острый гипотензивный эффект от внутривенного введения гидралазина, а пироксикам значительно повышает АД у больных гипертонической болезнью, получавших пропранолол. НПВC тормозят гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, одновременно снижая их выделение почками (исключение составляют фозиноприл и темокаприл, которые выделяются и с желчью, и с мочой).
НПВC и антикоагулянты непрямого действия (АКНД)
Одновременно не следует назначать АКНД в комбинации с салицилатами, так как последние повышают концентрацию свободных антикоагулянтов в крови, вытесняя их из связи с белками плазмы. АСК препятствует образованию протромбина в печени, угнетает агрегацию тромбоцитов, обладает ульцерогенным действием. Это усиливает действие АКНД и может привести к кровотечению.
Комбинация АКНД и бутадиона сначала усиливает действие антикоагулянтов, что также связано с высвобождением из связей с белками. В последующем, под влиянием препарата наступает индукция микросомальных ферментов и ускоряется инактивация антикоагулянтов, что приводит к необходимости повышения доз АКНД. Прекращение приёма бутадиона в этих условиях ведёт к резкому возрастанию антикоагулирующего эффекта. Сочетание АКНД с индометацином, диклофенаком, ибупрофеном и напроксеном допустимо, так как их взаимная конкуренция в отношении связывания с белками мало выражена.
При взаимодействии фенилбутазона и варфарина более важное значение имеет стереоспецифическое ингибирование метаболизма более сильного L-изомера варфарина и ускорение метаболизма R-изомера, обладающего менее выраженными антикоагулянтными свойствами.
В связи с тем, что фенилбутазон уменьшает агрегацию тромбоцитов и оказывает ульцерогенное действие, риск возникновения кровотечений при этой комбинации довольно высок. Это не значит, что взаимодействие проявляется после всех НПВC. Его проявление невелико после нимесулида, набуметона, а также после теноксикама.
НПВC и антибактериальные лекарственные средства
НПВC не следует одновременно применять с фторхинолонами. Фторхинолоны (в частности ципрофлоксацин и пефлоксацин) вызывают нежелательные симптомы, в том числе со стороны ЦНС (следствие их сродства к ГАМК-эргическим рецепторам). Это повышает частоту проявления таких симптомов, как головная боль, нарушение сна, возбуждение, состояние тревоги, депрессивные состояния. Большинство НПВC тормозит выделение почками аминогликозидов и β-лактамных антибиотиков, что создает опасность их накопления и проявления токсических свойств. Для предотвращения нежелательных результатов взаимодействия рекомендуется снизить дозу аминогликозидов перед началом терапии НПВC. Дальнейшую коррекцию дозы основывают на тщательном мониторировании их концентрации в сыворотке в сочетании с оценкой изменений функции почек под влиянием НПВC.
НПВC и пероральные гипогликемические средства
НПВC способствуют повышению гипогликемического эффекта этих препаратов (особенно производных сульфанилмочевины), продлевают гипогликемическую кому за счет способности вытеснять их из связи с белками плазмы, замедлять биотрансформацию и выделение их с мочой.
НПВC в комбинации с антацидными средствами и средствами, стимулирующими моторику ЖКТ
Большинство НПВC принадлежит к производным органических кислот, всасывание которых тормозят как сама пищевая масса, так и антациды. Кроме ухудшения всасывания они повышают почечный клиренс НПВС, снижают их концентрацию в плазме за счет повышения рН мочи. Поэтому сопутствующее назначение антацидов (особенно алюминийсодержащих) может потребовать увеличения дозы НПВС. Исключение составляют новые НПВC (набуметон и нимесулид), на действие которых антациды не влияют. Всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте также ослабляется холестирамином. Поэтому между приёмами холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 часов.
Лекарственные средства, ускоряющие опорожнение желудка (церукал, домперидон), наоборот, повышают скорость всасывания НПВC. Это положительное взаимодействие может быть использовано при мигрени, так как обезболивающее действие НПВС в данном случае является неудовлетворительным вследствие сопутствующего замедления опорожнения желудка и связанной с этим задержкой всасывания обезболивающих средств. Введение церукала с одной стороны предотвращает тошноту и рвоту, сопутствующую мигрени; с другой — ускоряет всасывание НПВС, чем восстанавливает их обезболивающее действие. Натрия бикарбонат также усиливает всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте.
НПВС и метотрексат
Данная комбинация может приводить к серьезным клиническим последствиям: панцитопении, почечной недостаточности, кровотечениям, что объясняется вытеснением метотрексата или его активного метаболита 7-гидроксиметотрексата из белковых соединений, торможением биотрансформации в печени, конкуренцией за общую тубулярную транспортную систему, снижением почечного очищения метотрексата из-за сужения капилляров почек посредством НПВС. Поскольку применение этой комбинации не ведёт к улучшению терапевтических эффектов, то её следует считать необоснованной.
Между анальгетическим действием опиатов и НПВС может проявляться синергизм. В терминальной стадии онкозаболеваний назначение НПВС часто позволяет применять меньшие дозы опиатов и способствует замедлению развития привыкания.
НПВС и седативные средства
Седативные препараты усиливают анальгезирующий эффект НПВС.
НПВС и другие противовоспалительные лекарственные средства
Противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и «медленно действующие» (базисные) противовоспалительные средства (препараты золота, аминохинолины).
Комбинированное использование НПВС
В клинической практике с целью усиления противовоспалительного и анальгетического действия иногда прибегают к комбинированному применению двух и более НПВС. В большинстве случаев это необоснованно по следующим причинам:
— эффективность таких комбинаций объективно не доказана;
— в ряде подобных случаев отмечается снижение концентрации лекарственных средств в крови (например, аспирин снижает концентрацию индометацина, диклофенака, ибупрофена, напроксена, пироксикама), что ведёт к ослаблению эффекта;
— возрастает опасность развития нежелательных реакций.
Исключением является комбинация парацетамола с другими НПВС, когда при суммировании обезболивающего эффекта не усиливается отрицательное воздействие на ЖКТ. Допустимо также назначение быстровсасывающихся лекарственных средств короткого действия утром и днём, а длительнодействующих — вечером (например, при ревматоидном артрите с выраженной утренней скованностью).
Таким образом, из представленного материала следует, что НПВС составляют группу лекарственных средств, относительно часто входящих во взаимодействие с препаратами других групп, что следует учитывать в различных клинических ситуациях. Угрозу отрицательных последствий взаимодействия можно значительно снизить терапию назначением менее токсичных НПВС, сокращая до минимума продолжительность одновременного применения лекарственных средств, строго контролируя выраженность побочных эффектов.
Не существует одного какого-либо самого лучшего НПВС. Для каждого больного надо подбирать то лекарственное средство, который будет наиболее эффективным и будет им лучше всего переноситься. Это лекарственное средство не рекомендуется менять до тех пор, пока оно проявляет свое действие, и пока не развиваются побочные явления.
Источник