Организация охраны здоровья и оказания медицинской помощи
В Конституции РФ система охраны здоровья, или здравоохранение в его широком, ВОЗ-овском, понимании, справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза ст. 41). Система охраны здоровья – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности.
К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, труд и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.п. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов, а это принципиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д.
В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья. Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП, Primary Health Care), которая означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается, введение в структуру еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов. Ведь только врач ПМСП вместе с санэпидслужбой перед местными органами власти может ставить вопрос о неблагополучии здоровья граждан и в связи с этим требовать улучшения внешних факторов и условий. Он же должен проводить значительный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, об этом еще будет сказано ниже. Кроме того, на уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача общей практики.
В развитых странах основой организации медицинской помощи является именно ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно недооценивается, и акцент делается на «тыловой» медицине.
Врач общей практики – дипломированный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной, а врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами. Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее не- возможные операции и т.д.
Многие недоумевают: если это так и государство тратит немалые средства на все это, почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укрупняли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из их экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской по- мощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры?
Кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны и что такое перинатальный период? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать, только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.
В итоге проведенной «оптимизации» 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53% всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах.
Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м гг. Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п.
А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно заполнить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач. Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются соответствующей системой тестирования. К тому же врача нужно иначе готовить на дои последипломном уровнях.
Кроме всего вышеперечисленного, проблемы здравоохранения связаны с системой ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов. Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и др.).
Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает. Соплатежи граждан – тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов. Исходя из вышеизложенного первое, что нужно сделать незамедлительно, – это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС – единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований. Далее очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской по- мощи будут нуждаться
Источник
Политика социальной защиты, защиты здоровья и экономической безопасности населения
Следующая структурная составляющая социальной политики – политика социальной защиты. Это система принципов, норм и мер, используемых государством для создания и регулирования социально–экономических условий, обеспечивающих защиту граждан в ситуациях социального риска.
Под социальным риском понимается риск возникновения в обществе обстоятельств, наносящих существенный ущерб гражданам по объективным, не зависящим от них причинам (безработица, инфляция, инвалидность, последствия возраста, смерть кормильца и т.п.).
Для проведения политики социальной защиты создается и развивается система социальной защиты, которая представляет собой совокупность форм и мер, обеспечивающих поддержание жизнеобеспечения тех групп населения и граждан, которые оказываются в ситуациях социального риска по не зависящим от них обстоятельствам.
Главными принципами, которые лежат в основе политики социальной защиты, являются:
гуманность; всеобщность в сочетании с дифференцированным подходом к разным социально–демографическим слоям и группам населения; адресность защиты; гибкость системы; интеграция различных частей в единую систему; надежность ресурсного обеспечения проводимых мер.
Социальная защита осуществляется в двух основных формах: денежной и натуральной. В денежной форме при определенных обстоятельствах выплачиваются разного рода пособия (по безработице; по уходу за ребенком и т.п.), пенсии (трудовые, социальные и др.), субсидии (в связи с оплатой жилья) и т.д. А в натуральной форме социальная защита может реализоваться в виде бесплатных школьных завтраков или обедов, обеспечения одеждой и питанием детских домов и приютов и т.п.
Методы социальной защиты представляют на практике большое разнообразие, притом в связи с изменением социальной ситуации, особенно в переходных условиях, могут появляться все новые. Основными методами, используемыми в переходный период, являются следующие.
Социальная помощь, осуществляемая как в денежной, так и в натуральной формах на условиях безвозмездности либо льготности по отношению к лицам, объективно находящимся в затруднительном материальном положении (инвалиды, многодетные, пострадавшие от Чернобыльской катастрофы и т.п.).
Например, социальная помощь гражданам, пострадавшим от Чернобыльской аварии, в Республике Беларусь законодательно поставлена в зависимость от степени загрязнения зоны радионуклеидами (этих зон – 5). При этом социальная помощь осуществляется в целом ряде форм: компенсации, льготы, пенсии, денежные пособия, пособия в натуральной форме, медицинская помощь.
Социальное страхование – система предоставления финансовой помощи за счет взносов (обязательных или добровольных) при соблюдении зависимости объемов социальной услуги от размеров сделанных взносов. Притом эта система может быть как государственной, так и частной.
Социальное попечительство – метод социальной защиты, при котором помощь оказывается вне зависимости от уровня доходов либо взносов, а в связи с выявившейся объективной потребностью (например, в случае, когда дети остались без родителей).
Социальная поддержка – способ социальной защиты граждан, чьи доходы оказались ниже установленного прожиточного минимума.
Социальное обслуживание – система социальной защиты лиц, оказавшихся в экстремальном положении и неспособных к самообслуживанию. В такой ситуации используются и методы оказания социально–медицинских услуг на дому, и социально–бытовые услуги, и услуги реабилитационного характера.
Однако условия и особенности переходного периода, когда резко усиливается поляризация доходов и положения населения, нарастает распространенность бедности, когда на фоне социальных стрессов резко ухудшается здоровье населения, требуют усиления системы социальной защиты.
Политика защиты здоровья и экологической безопасности населения – еще одна составляющая социальной политики, кстати, еще не выделяемая в самостоятельную ни теоретически, ни практически.
Две крупнейшие социальные проблемы: 1) тенденция депопуляции населения страны в переходных условиях и 2) растущая опасность экологической катастрофы – при их соединении способны поставить историческую «точку» не только в решении задач переходного этапа, но и в самом существовании населения страны, региона и даже Земли в целом.
Главными причинами депопуляции являются снижение рождаемости с одновременным ростом смертности населения. Причем, по заключениям специалистов, последний фактор действует на 1/3 сильнее первого. Рост смертности обусловлен, в свою очередь, следующим:
ухудшением здоровья в связи с ухудшением экономического положения людей; длительным социальным стрессом; ростом заболеваемости тяжелыми болезнями (сердечно–сосудистые, онкологические, туберкулез, гепатиты, психические и т.д.); ростом младенческой смертности; повышенной смертностью мужского населения неестественной этиологии (алкоголизм, наркомания, самоубийства и т.д.).
К тому же следует учесть, что каждый человек как личность, как совокупность способностей уникален. Поэтому потери населения становятся безвозвратными для страны и, как свидетельствует история, они долгим «эхом» отзываются потом на судьбе народов. Без населения, без его активной поддержки никакие переходные задачи, особенно трансформационного типа, просто неосуществимы.
Это же можно сказать и об экологической безопасности. Если ее не обеспечить (если дышать людям нечем и питьевой воды нет) – социально – экономическая перестройка обречена на провал.
Вот почему защита здоровья населения и обеспечение его экологической безопасности должны стать еще одной, притом важнейшей составной частью социальной политики государства в переходный период. Однако особенности переходного периода и слишком высокая цена неудач социальной политики в это время выдвигают важнейшую общую задачу – научную разработку социальной стратегии. Социальная стратегия – это внутренняя, общая и долговременная основа всей социальной политики.
Главными функциями социальной стратегии можно считать:
выявление главной целевой направленности социальной политики; обеспечение комплексности, внутренней непротиворечивости всех звеньев социальной политики.
Чтобы социальная стратегия переходного периода была способна выполнить свои функции, она должна устойчиво опираться на ряд общих принципов, учитывающих специфику переходного периода. Основными из них можно назвать следующие:
принцип сочетания социальной защиты, социальной поддержки и социального либерализма в связи с разной степенью социальной адаптации разных слоев населения к переходным условиям; принцип сочетания предпринимательской и трудовой мотивации всех слоев населения, что обеспечивается ростом престижа образованности и профессионализма, вертикальной мобильностью и, что особенно важно, соответствующей системой оплаты труда; принцип сочетания государственной и негосударственной общественной благотворительной деятельности, опирающейся на общие ценности человеческой солидарности, доброты и взаимопомощи; принцип маятниковости, при котором возможна и необходима смена приоритетов социальной политики, ее гибкая реакция на быстрые смены ситуаций в переходный период в условиях общей недостаточности финансовых средств.
Весьма непростые усилия по разработке и реализации строго выверенной социальной стратегии и социальной политики окупятся величайшей ценностью переходного этапа – социальной устойчивостью общества.
Источник