Социальные факторы риска окружающей среды для здоровья человека
Сохранение здоровья населения в настоящее время является очень важной задачей. Это, в свою очередь, определяет необходимость изучения физиологических механизмов адаптации населения.
Вновь складывающиеся сообщества людей в необычных для них условиях окружающей среды зачастую подвергаются воздействию чрезвычайно неблагоприятных природно-климатических факторов.
Приспособление организма к различным факторам окружающей среды представляет собой длительный исторический процесс, направленный на формирование экологического типа, обеспечивающего целостность и оптимальные условия для его жизнедеятельности. По этой причине оценка и прогнозирование медико-биологического состояния населения в неблагоприятной для него среде обитания представляет актуальную задачу.
В последние годы экологические проблемы, связанные именно с загрязнением окружающей природной среды являются наиболее острыми.
Известно, что окружающая среда характеризуется наличием неблагоприятных антропогенных факторов, способных существенно повлиять на состояние здоровья населения и вероятность развития тех или иных заболеваний [1, 5].
Оценка комплексного воздействия факторов окружающей среды на уровень здоровья человека представляет определенные трудности в научном и практическом исполнении, так как вопросы установления показателей уровня индивидуального здоровья методологически разработаны недостаточно.
Организм человека в определенные возрастные периоды наиболее остро реагирует на неблагоприятные внешние влияния во время интенсивной гистоморфологической и функциональной перестройки органов и систем в переходные, так называемые узловые возрастные периоды [3]. На сердечно-сосудистую систему, осуществляющую кровообращение, падает основная часть тех биологически важнейших процессов, посредством которых достигается консолидация и прямое материальное объединение, интеграция всех разнородных и многочисленных тканей, органов и клеток в целостную систему.
Проблемы нарушений репродуктивного здоровья женщин, патологии беременности и родов, роста младенческой и детской смертности в последнее время приобретают наиболее важное значение в связи с ухудшающейся социально-экономической ситуацией в стране и ростом техногенного загрязнения окружающей среды [10].
В данном контексте адаптация и оценка адекватных и неадекватных изменений в организме, вызванных воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, остаются одной из наиболее актуальных проблем.
Длительное воздействие со сравнительно высокой интенсивностью разных факторов представляет значительный стресс и, в соответствии с концепцией Г. Селье о развитии общего адаптационного синдрома, вызывает однотипную неспецифическую реакцию организма. Этой реакции соответствует вполне определенный комплекс изменений в нейроэндокринной системе, в защитных системах организма, а также в некоторых показателях метаболизма. Интенсивность включения компенсаторных систем оказывается по линейному или степенному закону зависимой от интенсивности внешнего воздействующего фактора. При этом хроническое действие стрессорного фактора приводит в конечном счете к истощению компенсаторных резервов организма, увеличению вероятности срыва адаптации (стадия истощения), что на популяционном уровне приводит к возрастанию частоты различных заболеваний [2].
Как свидетельствуют представленные данные, постепенный переход от здоровья к болезни связан со снижением способности организма, приспосабливаться к изменяющимся условиям окружающей среды. Адаптационные возможности организма закономерно уменьшаются с возрастом. Одним из эффективных критериев уровня здоровья является адаптационный потенциал системы кровообращения, под которым следует понимать условную, выраженную в баллах или других единицах, количественную величину, математически связанную с конкретными физиологическими показателями, отражающими состояние различных адаптационных гомеостатических механизмов. Однако роль различных функциональных показателей в оценке адаптационного потенциала зависит от уровня здоровья и возраста. При донозологических состояниях, когда гомеостатические механизмы еще не нарушены, наибольшую значимость имеют показатели, характеризующие вегетативную регуляцию сердца и энергетическое обеспечение миокарда [5].
Общеизвестно, что организм человека обладает мощной и разнообразной в своих возможностях, основанной на принципах саморегуляции «службой безопасности», обеспечивающей его существование во вредных условиях окружающей среды. Любая часть организма испытывает непрерывные действия из множества источников окружающей среды и сама служит источником влияния на различные органы. Это значит, что о состоянии организма можно судить по количественным и качественным характеристикам многосторонних взаимосвязей функций организма (сенсорных, вегетативных, тактильных и др.). Однако такую взаимосвязь поддерживать в организме постоянно и долговременно не всегда возможно, поскольку активно работающие органы утомляются, и процесс саморегуляции может прекратиться за счет энергозатрат организма, в том числе нервно-психического или нервно-эмоционального характера, что может привести к любой патологии и соответственно к перестройке соотношений функций. Изменения количественных и качественных показателей параметров организма и являются объективным коррелянтом интегрального функционального состояния человека [8].
Некоторые авторы в своих исследованиях доказывают, что негативные демографические показатели, заболевания раком и астмой, врожденные пороки и отставание умственного развития, болезни крови и другие эколого-зависимые заболевания являются ценой современного экологического неблагополучия [6, 9]. Вместе с тем, рост экологически обусловленных патологии у населения объясняет интерес исследователей к социально-психологическому аспекту таких нарушений. Проблема психологического состояния, как взрослого, так и детского населения, проживающего в условиях экологического неблагополучия, остается недостаточно исследованной [7].
Как уже отмечалось, современные негативные показатели здоровья населения, и состояния среды обитания человека ставят научную проблему «окружающая среда – здоровья человека» в разряд приоритетных задач государственной политики. Поэтому для понимания биомеханизма и принципов экологической безопасности чрезвычайно важно выявить не только геохимические особенности среды обитания, но и микроэлементов организма, пребывающего в этой среде, и его гомеостатическую реакцию на влияние экологической обстановки [10].
Загрязнение атмосферы в наибольшей мере истощает адаптационные возможности человеческого организма. Но, несмотря на это, атмосфера обладает мощной способностью к самоочищению от загрязняющих веществ. Движение воздуха приводит к рассеиванию примесей. Пылевые частицы газы и другие вещества выпадают из воздуха на земную поверхность под действием силы тяжести и дождевых потоков. Химические вещества, находящиеся в атмосферном воздухе, оказывают повреждающее действие на слизистые оболочки и систему местного иммунитета, что повышает риск развития хронической патологии органов [3].
Экологическая безопасность – это уровни воздействия факторов внешней среды, безопасные для здоровья человека, то есть нарушающие гомеостаз функциональных систем организма. Анализ ассоциативных связей содержания металлов и гомеостатических показателей наиболее чувствительных систем организма показал, что для безопасного и нормального состояния показателей крови, биохимического обмена, иммунитета могут быть предложены верхние границы экологически безопасного содержания металлов в крови человека.
Известно, что взаимосвязь отдельных физиологических функций организма, биохимических цепей основных видов обмена веществ и общих защитных механизмов является основой формирования гомеостаза. При воздействии химических веществ особенностью нарушения гомеостаза является непосредственное повреждающее действия на различные механизмы регулирования, которые становятся ведущими механизмами при химической патологии. Несмотря на то, что гомеостатические механизмы многообразны и представлены на самых различных уровнях, ведущая роль в приспособлении организма к воздействию внешней среды принадлежит нейроэндокринной системе.
Методология анализа для здоровья населения в результате загрязнения окружающей среды применяется для выявления факторов экологического фона региона, влияющих на изменение показателей функционирования организма, с определением степени информационной значимости из возможных отклонений от нормы [4].
Физиологические механизмы, обуславливающие повышение неспецифической резистентности организма в условиях экологических факторов, осуществляется за счет нейрогуморальной регуляции. Индикатором адаптационных возможностей организма является сердечно-сосудистая система (ССС), уровень функционирования является ведущим показателем, отражающим равновесие организма с окружающей средой.
Эта роль определяется, прежде всего, ее функцией транспорта питательных веществ и кислорода. Энергетический механизм занимает ведущее место в процессах адаптации. Именно дефицит энергии является пусковым сигналом, включающим цепь регуляторных приспособлений, формирующих необходимый адаптационный потенциал на новом гомеостатическом уровне.
Изменения показателей кровообращения, выходящие за рамки нормальных адаптационных изменений, отражают повышение физиологической «цены» обеспечения деятельности и нарушения саморегуляции кровообращения (равенства вклада сердечного и сосудистого звена), что является фактором риска формирования патологии ССС.
Психологический статус как характеристика целостного состояния психофизиологической, психической и личностной сфер психики человека в единстве с жизненной средой позволяет дать анализ общих тенденций в психике человека, проживающего на территориях экологического неблагополучия.
Использование методологии оценки риска для здоровья населения носит прогностический характер и направлено на выявление последовательности «источник загрязнения – загрязненная окружающая среда – воздействие на человека – неблагоприятный эффект». Итоговой задачей реализации на практике концепции оценки факторов риска для здоровья является управление риском для регулирования его уровня в системе управления качеством окружающей среды и идентификации степени опасности антропогенного загрязнения [7].
Проблема сохранения и укрепления здоровья должна занимать приоритетное место в деятельности органов здравоохранения как самая важная для национальных интересов страны. Реалии же таковы, что система здравоохранения ориентирована на больного человека, а вопросам сохранения здоровья здоровых людей уделяется недостаточно внимания как медицинской науки, так и практической медициной.
Здоровье человека рассматривается с позиции его взаимоотношений со средой обитания, под которой понимается триединство физического, духовного и социального окружения. Абсолютное большинство болезней обусловлены наследуемыми особенностями метаболизма и ответных реакций на внешние воздействия, при этом болезнь есть лишь реализация во времени наследственных предрасположенностей к ним под влиянием провоцирующих факторов. В благоприятной среде их реализация осуществляется поздно, или вообще может не осуществиться, в то время как в агрессивной среде довольно рано развивается декомпенсация слабых наследуемых систем организма. Вне нас причин болезней не существует, вне нас существует лишь провоцирующие факторы, позволяющие проявиться этим причинам.
Физиологические ответные реакции развиваются при длительном действии фактора наибольшей интенсивности (близким к фоновым показателям) или кратковременном действии факторов большей интенсивности, но гомеостаз не нарушается за счет имеющихся энергетических и пластических резервов. Компенсация дестабилизации гомеостаза внешними физическими факторами может реализовываться с одной стороны за счет внутренних резервов без активации гомеостатических структур, с другой, за счет специфически вырабатывающих вещества, расходуемых в процессе адаптации к дестабилизирующему фактору. Следующим является уже период специфических ответных реакций, имеется в виду ответ систем организма на факторы окружающей среды незначительно превышающие оптимальные. Организм включает защитные реакции, нивелирующие дестабилизацию гомеостаза именно этим фактором.
При длительном воздействии факторов окружающей среды чрезмерной интенсивности развивается истощение энергетических и пластических резервов, угнетение основных функции систем, дистрофические изменения специализированных клеток органов и систем, их функциональная недостаточность. Структурные изменения органов и систем могут носить обратимый и необратимый характер. При этом важно отметить, что чем длительнее действует физический фактор большой интенсивности, тем большая вероятность развития изменений необратимого характера и полиорганной недостаточности.
Таким образом, функциональное состояние человека зависит от многочисленных влияний природного, техногенного и социального характера, при котором значительная роль в формировании здоровья населения принадлежит комплексу факторов окружающей среды в сочетании с социально-экономическими условиями.
Источник
Научная электронная библиотека
Алексеенко С. Н., Дробот Е. В.,
Глава 4. ФАКТОРЫ РИСКА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Факторы риска (ФР) – потенциально опасные для здоровья: факторы экологического и социального характера, окружающей и производственной среды, факторы среды обитания, независящие от конкретного индивидуума и поведенческие, биологические, генетические (индивидуальные), повышающие вероятностьразвития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.
Критерии причинной ассоциации между фактором риска и заболеванием:
–Постоянство (подтверждаемость): обнаруженная связь подтверждена или может быть подтверждена в нескольких исследования; данную связь постоянно находят в различных подгруппах пациентов в рамках одного исследования.
–Устойчивость (сила связи): влияния фактора достаточно велико и риск заболевания возрастает с увеличением экспозиции.
–Специфичность: есть четкая связь между определенным фактором риска и конкретным заболеванием.
–Последовательность во времени: воздействие фактора риска предшествует заболеванию.
–Соответствие (согласованность): ассоциация возможна физиологически, что подтверждено экспериментальными данными.
Большинство ФР поддается коррекции (модифицируемые) и представляет наибольший интерес для профилактики. Немодифицируемые ФР (возраст, пол и генетические особенности) коррекции не поддаются, однако их используют для оценки и прогноза индивидуального, группового и популяционного рискаразвития ХНИЗ.
Все факторы рискаразвитияразнообразной патологии здоровья можно объединить в четыре обобщающие группы.
Группировка факторов риска, обусловливающих здоровье
Сферы влияния факторов на здоровье
Группы факторов риска
Удельный вес (%) факторов риска
Курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание, стрессовые ситуации (дистрессы), вредные условия труда, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами, непрочность семей, одиночество, низкий культурный уровень, высокий уровень урбанизации.
Генетика, биология человека
Предрасположенность к наследственным болезням, наследственная предрасположенность к дегенеративным болезням
Загрязненность канцерогенами и другими вредными веществами воздуха, почвы, воды; резкие смены атмосферных явлений, повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения
Неэффективность профилактических мероприятий, низкое качество и несвоевременность медицинской помощи
Кбиологическим факторам рискаотносятся генетические и приобретенные в онтогенезе особенности организма человека. Известно, что некоторые болезни чаще встречаются в определенных национальных и этнических группах. Существует наследственная предрасположенность к заболеванию гипертонической болезнью, язвенной болезнью, сахарным диабетом и другими болезнями. Для возникновения и течения многих болезней, в том числе сахарного диабета, ишемической болезни сердца, серьезным фактором риска является ожирение. Существование в организме очагов хронической инфекции (например, хронического тонзиллита) может способствовать заболеванию ревматизмом.
Экологические факторы риска.Изменения физических и химических свойств атмосферы влияют, например, наразвитие бронхолегочных заболеваний. Резкие суточные колебания температуры, атмосферного давления, напряженности магнитных полей ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний. Ионизирующее излучение является одним из онкогенных факторов. Особенности ионного состава почвы и воды, а, следовательно, и продуктов питания растительного и животного происхождения, приводят к развитию элементоз – заболеваний, связанных с избытком или недостатков в организме атомов того или иного элемента. Например, недостаток йода в питьевой воде и продуктах питания в районах с низким содержанием йода в почве может способствоватьразвитию эндемического зоба.
Социальные факторы риска.Неблагоприятные жилищные условия, многообразные стрессовые ситуации, такие особенности образа жизни человека, как гиподинамия – фактор рискаразвития многих заболеваний, особенно болезней сердечно-сосудистой системы. Вредные привычки, например курение – фактор риска возникновения бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Употребление алкоголя – фактор рискаразвития алкоголизма, болезней печени, сердца и др.
Распределение факторов риска приразличных хронически протекающих заболеваниях и травмах
Неблагоприятные факторы образа жизни (%)
Загрязнение внешней среды (%)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Сосудистые поражения мозга
Прочие сердечно-сосудистые заболевания
Эмфизема легких и астма
Прочие несчастные случаи
Факторы риска, общие для основных неинфекционных заболевания
Пагубное потребление алкоголя
Недостаток физической активности
Повышенное содержание глюкозы в крови
Повышенный уровень холестерина в крови
Примечания: * В том числе хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт, АГ.
** хронические заболевания легких и бронхиальная астма.
По своей природе, происхождению факторы риска бывают первичные, вторичные, третичные и т.д. Ккатегории первичных факторов риска относят такие, которые обычно действуют первично, являясь причиной заболевания. Выделяют такжеразличные патологические состояния, которые сами по себе являются заболеваниями и имеют свои первичные факторы риска. Они являются вторичными факторами по отношению к различным заболеваниям, например, артериальная гипертония является вторичным фактором для атеросклероза, ишемической болезни сердца
Большие факторы риска – первичные и вторичные
Первичные большие факторы риска
Вторичные большие факторы риска
Аллергия, иммунодефициты и др.
Поведенческие и социальные ФР, а также неблагоприятные факторы окружающей среды реализуются через патогенетические механизмы, связанные с биологическими ФР.
В настоящее время перечень ФР расширяется, пополняясь новыми (факторы воспаления и оксидативного стресса, метаболические факторы и т.д.). Среди многочисленных ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) три считают основными (курение, артериальная гипертония и гиперхолестеринемию), т.к. они причинно связаны с этими заболеваниями и их распространенность среди населения велика.
При определении степени рискаразвития заболеваний, необходимо учитывать, что большинство ФР взаимосвязаны, и при одновременном действии усиливают влияние друг друга тем самым резко повышая риск. Впрактической деятельности среди пациентов часто встречаются лица с 2–3 и более факторами риска. Поэтому, оценивая рискразвития заболеваний, следует учитывать все имеющиеся факторы риска, т.е. определять суммарный риск. Это в настоящее время возможно с помощью компьютерных программ или таблиц.
Известно, что многие неинфекционные заболевания имеют общие факторы риска, такие как курение, избыточная масса тела, высокий уровень холестерина крови, повышенное артериальное давление, употребление алкоголя и наркотиков, низкая физическая активность, психосоциальные расстройства, экологическое неблагополучие.
Опытразвитых стран убедительно свидетельствует: результатом энергичных мер по ограничению распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний является увеличение средней продолжительности жизни населения.
Диагностические критерии факторов рискаразвития хронических неинфекционных заболеваний
●Повышенный уровень артериального давления. ВРоссии, по данным представительной выборки, стандартизованная по возрасту распространенность артериальной гипертонии (АД>140/90ммрт.ст.) составила 40 % (среди мужчин 39,2 %, а среди женщин – 41,1 %). Среди населения трудоспособного возраста распространенность артериальной гипертонии в популяции составляет 30 %. Свозрастом распространенность АГ увеличивается, при этом до 40-летнего возраста АГ чаще встречается у мужчин, а после 50лет – у женщин. Наибольшая распространенность артериальной гипертонии регистрируется в возрастной группе 50–59лет – 61,8 % (42,9 % всех пациентов). Хорошо известно, что у лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой (по сравнению с лицами, имеющими нормальные показатели АД)развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая сердечная (или почечная) недостаточность.
Диагностический критерий фактора риска – систолическое артериальное давление равно или выше 140ммрт.ст., диастолическое артериальное давление равно или выше 90ммрт.ст. или проведение гипотензивной терапии.
●Дислипидемия. Избыток насыщенного жира в пище вызываетразвитие нарушений липидного обмена (дислипидемий), являющихся факторами рискаразвития атеросклероза и связанных с ним заболеваний, в т.ч. ИБС и мозговых инсультов. Насыщенные жиры стимулируют синтез мощного вазоконстриктора – тромбоксана, способствуя повышению артериального давления. Распространенность гиперхолестеринемии в России очень высока. Так, до 30 % мужчин и 26 % женщин 25–64лет имеют холестерин выше 250 мг %.
Диагностический критерий фактора риска – отклонений от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0ммоль/л, у мужчин менее 1,2ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3ммоль/л; триглицериды более 1,7ммоль/л).
Классификация уровней общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПВП, триглицеридов
Близок к оптимальному/ выше оптимального
●Гипергликемия. Оба типа сахарного диабета (СД) – СД типа1 и СД типа2 – заметно повышают рискразвития ИБС, инсульта и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска связано как с самим СД (в 2–4раза), так и с большей распространенностью других факторов риска (дислипидемия, АГ, избыточная масса тела) у этих больных. Причем повышенная распространенность факторов риска встречается уже на стадии, когда имеется только нарушенная толерантность к углеводам (предстадия СД).
Распространенность нарушений углеводного обмена растет во всем мире, что связано с постарением населения, нездоровым питанием, гиподинамией, ожирением. Прогрессирование диабета у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе можно предотвратить или задержать, изменив образ жизни. Для снижения рискаразвития ССЗ и их осложнений у больных сахарным диабетом необходима нормализация уровня сахара крови и коррекция других факторов риска.
Диагностический критерий фактора риска уровень глюкозы плазмы натощак более 6,1ммоль/л.
●Курение табака. Ежедневное выкуривание одной сигареты и более. Курение является одним из наиболее значимых факторов риска, приводящих к развитию таких заболеваний, как рак, сердечно-сосудистые, респираторные и другие заболевания. Скурением связаны до 90 % всех случаев рака легких, 75 % случаев хронического бронхита и эмфиземы легких, 25 % случаев ишемической болезни сердца. Известно также, что смолы табака – не единственное из опасных для жизни веществ, вдыхаемых в процессе курения. Еще недавно в табачном дыме насчитывали 500, затем 1000компонентов. Согласно современным данным, количество этих компонентов составляет 4720, в том числе наиболее ядовитых – около 200.
●Избыточная масса тела (МТ). ВРоссии, по данным мониторинговых исследований, проведенных в различных регионах, избыточная масса тела отмечается у 15–40 % взрослого населения. Избыточная МТ возникает, когда энергетическая ценность рациона питания превышает энергетические траты человека. Происходит накопление жира, которое со временем может привести к развитию заболевания – ожирению. Ожирение – обменно-алиментарное хроническое заболевание, которое проявляется избыточнымразвитием жировой ткани и прогрессирует при естественном течении.
Методы оценки. Соответствие МТ надлежащей чаще всего оценивают с помощью индекса массы тела (ИМТ) или индекса Кетле
ИМТ=Масса тела (кг)/рост2. ИМТ=кг/м2.
С увеличением ИМТ возрастает рискразвития сопутствующих заболеваний. При этом риск осложнений, особенно сердечно-сосудистых и метаболических, зависит не только от степени ожирения, но и от его вида (локализации жировых отложений). Наиболее неблагоприятным для здоровья и характерным для мужчин является абдоминальное ожирение (АО), при котором жир откладывается между внутренними органами в области талии. Отложение жира в области бедер и ягодиц, более типичное для женщин, называют глютеофеморальным.
Существует простой и достаточно точный способ оценки характера распределения жира – измерение окружности талии (ОТ). ОТ измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (не по максимальномуразмеру и не на уровне пупка). Тест объективизирован и коррелирует со степенью накопления жира в интра -и экстраабдоминальном пространстве по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Если ОТ≥94см у мужчин и ≥80см у женщин, диагностируют абдоминальное ожирениие (АО) которое является независимым ФР ССЗ. Лицам с АО рекомендуется активное снижение МТ.
Избыточная МТ/ожирение является независимым ФР ССЗ и формирует каскад вторичных ФР. Жировая ткань, особенно висцеральная, это – метаболически активный эндокринный орган, выделяющий в кровь вещества, участвующие в регуляции гомеостаза ССС. Увеличение жировой ткани сопровождается повышением секреции свободных жирных кислот, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, АГ, дислипидемией. Избыточная МТ/ожирение и сопутствующие ФР повышают вероятностьразвития целого ряда заболеваний, вероятностьразвития которых возрастает по мере увеличения МТ. При этом повышен риск ССЗ и СД, заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей Развитие ожирения напрямую связано с нерациональным (нездоровым) питанием.
●Нерациональное питание – избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400граммов или менее 4–6порций в сутки). Научно доказана связь между питанием и развитием основных хронических неинфекционных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и некоторых онкологических
Классификация избыточной массы тела и ожирения (ВОЗ 1998г.).
Источник