Организация охраны здоровья и оказания медицинской помощи
В Конституции РФ система охраны здоровья, или здравоохранение в его широком, ВОЗ-овском, понимании, справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза ст. 41). Система охраны здоровья – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности.
К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, труд и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.п. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов, а это принципиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д.
В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья. Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП, Primary Health Care), которая означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается, введение в структуру еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов. Ведь только врач ПМСП вместе с санэпидслужбой перед местными органами власти может ставить вопрос о неблагополучии здоровья граждан и в связи с этим требовать улучшения внешних факторов и условий. Он же должен проводить значительный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, об этом еще будет сказано ниже. Кроме того, на уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача общей практики.
В развитых странах основой организации медицинской помощи является именно ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно недооценивается, и акцент делается на «тыловой» медицине.
Врач общей практики – дипломированный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной, а врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами. Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее не- возможные операции и т.д.
Многие недоумевают: если это так и государство тратит немалые средства на все это, почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укрупняли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из их экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской по- мощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры?
Кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны и что такое перинатальный период? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать, только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.
В итоге проведенной «оптимизации» 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53% всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах.
Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м гг. Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п.
А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно заполнить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач. Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются соответствующей системой тестирования. К тому же врача нужно иначе готовить на дои последипломном уровнях.
Кроме всего вышеперечисленного, проблемы здравоохранения связаны с системой ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов. Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и др.).
Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает. Соплатежи граждан – тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов. Исходя из вышеизложенного первое, что нужно сделать незамедлительно, – это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС – единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований. Далее очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской по- мощи будут нуждаться
Источник
Система здравоохранения как социальный институт
Статья посвящена рассмотрению системы здравоохранения как института. Особое внимание обращается на значимость системы здравоохранения с правовой, социальной и экономической позиции. Показано, что медицина играет в обществе огромную роль. В статье рассмотрены: комплексное понимание роли медицины, причины и цели формирования частной медицины.
Здоровье – это главная человеческая ценность и дело не только личное, но и общественное, и государственное. Важным показателем качества жизни общества и государства, отражающим не только настоящую ситуацию, но и прогнозирующим ее развитие в будущем, является качество здоровья подрастающего поколения. Безопасность страны, политическая стабильность и экономическое благополучие находятся в тесной причинно-следственной связи с потенциалом здоровья детей и молодежи.
На сегодняшний день существует острая необходимость объединить усилия заинтересованных сторон для реализации государственной политики в области сохранения и укрепления здоровья нации.
По данным исследования Роспотребнадзора число абсолютно здоровых детей в России не превышает 12%, почти у половины школьников есть хронические заболевания. За последние десять лет частота нарушений здоровья детей увеличилась в полтора раза, а хронических болезней — в два раза. Происходит снижение числа здоровых детей (среди учащихся их число не превышает 10-12%). Частота функциональных нарушений увеличилась в полтора раза; хронических болезней — в два раза. Более половины школьников 7—9 лет и 60% старшеклассников имеют хронические болезни. Процент больных детей небольшой по сравнению со взрослыми. При этом новые лекарства доходят до детей позднее [1, с. 287].
На данный момент в России существует проблема, связанная с реализацией оздоровления граждан. Необходимость повышения бюджетных вложений в строительство и развитие оздоровительных учреждений в России привело к созданию гарантии права на свободное развитие в сфере охраны здоровья. На данный момент предусмотрен такой конституционный институт, как частная система здравоохранения.
Формирование такого института формируется за счет коммерциализации государственных медицинских учреждений, прежде всего это высокотехнологичные и специализированные центры. К частной системе здравоохранения относятся такие учреждения как: лечебно-профилактические и аптечные. Следовательно, их имущество находится в частной собственности, а лица, занимающиеся частной фармацевтической деятельностью и медицинской практикой.
Целью частной системы здравоохранения является оказание гражданам платных медицинских услуг. Исходя из этого, в основе частной системы здравоохранения можно рассматривать не систему субъектов, а значит организаций, существующих на частной форме собственности, а целую систему отношений по оказанию таких платных медицинских услуг, которые возникают с целью реализации конституционного права граждан на свободное развитие в сфере охраны здоровья [2, с. 14].
Субъектами отношений могут выступать как частные организации здравоохранения, так и те частные организации, которым предоставлено право оказывать платные медицинские услуги.
В статьях 17–19 Конституции Российской Федерации представлено, что муниципальные образования и государство обязаны принимать меры, которые будут влиять на укрепление частной медицины. Стоит обратить внимание, что для стимулирования частной инициативы в сфере предоставления медицинских услуг самым необходимыми является создание льготных условий.
Без наличия соответствующих условий, которые способствуют развитию частной медицины, государственные медицинские учреждения, для реализации и обеспечения гражданами конституционного права на медицинскую помощь, могут получить возможность оказывать платные услуги помимо бесплатных, которые гарантируют право на достойную жизнь. В результате государственные медицинские учреждения на основе платной медицины показывают существенные преимущества по сравнению с частными, конкуренция вытесняет их с рынка при помощи бюджетных ассигнований и административного ресурса.
Проблема частной системы здравоохранения в настоящее время требует детального изучения.
Таким образом, предложенное понятие системы здравоохранения в федеральном законе «О здравоохранении в Российской Федерации» нуждается в уточнении.
Система здравоохранения Российской Федерации – это совокупность органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, функционирующих и реализующих в целях укрепления и сохранения здоровья населения выполняя профилактику заболеваний и оказание медицинской помощи.
В «Основах законодательства об охране здоровья граждан» сформулированы принципы охраны здоровья населения:
– обеспечение прав человека в области охраны здоровья;
– приоритет оздоровительных профилактических мер;
– доступность медицинской помощи;
– социальная защищенность граждан в области охраны здоровья;
– ответственность органов государственной власти, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья [3, с. 19].
Здравоохранение как социальный институт, представляемый в условиях организационно-функциональной государственной системой, не может влиять на совокупность всех факторов и условий здорового образа жизни:
Социология здравоохранения — раздел социологии, изучающий систему и организацию здравоохранения, социальные предпосылки обеспечения и охраны здоровья населения, поведения людей в сфере медицинских услуг.
Социология здравоохранения помогает рассмотреть структуру, ее связи и механизмы, проведение различных мероприятий по охране здоровья людей, рассмотреть отношения между медициной и государством, оценить экономическую эффективность системы здравоохранения. Главными аспектами в этой системе являются медицинская статистика, экономика здравоохранения и общественного здоровья [4, с. 324].
Особенностью муниципального здравоохранения сегодня стало появление в его системе множества новых видов учреждений или структур: стационары, подразделения врачей общей практики, поликлиники, дома сестринского ухода.
Одним из ведущих направлений реформирования муниципального здравоохранения является смещение акцента со стационарной медицины на бюджетную амбулаторно-поликлиническую помощь [5, с. 95].
Существует правовой, социальный, экономический характер значения системы здравоохранения, что иллюстрирует рисунок.
Рис. Классификация значений системы здравоохранения
Так, правовой характер системы здравоохранения основан на верховенстве Конституции РФ и федеральных законах, постановлениях Правительства Российской Федерации.
С обеспечением социальных норм в области охраны здоровья граждан и общества в целом тесно связан социальный характер значений системы здравоохранения.
Экономический характер системы имеет важную роль в системе здравоохранения Российской Федерации в общественном воспроизводстве как воздействие на главную производительную силу, так и ресурсного обеспечения.
Таким образом, медицина – это деятельность, а здравоохранение – ее социальное назначение и именно защита здоровья людей, его поддержка и укрепление выступают основными социальными функциями медицинской науки.
Можно сделать вывод, что объект государственного управления, который представляет вид деятельности государства и систему социальных, а также медицинский мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения, и есть здравоохранение.
Здравоохранение как система не просто защищает жизнь и здоровье людей, но и формируют свойства и качества, которые необходимы для полноценной социальной жизни человека, а также его и трудовой деятельности. Медицина является важнейшим механизмом и основой обеспечения социальной адаптации человека.
Источник