Организация охраны здоровья и оказания медицинской помощи
В Конституции РФ система охраны здоровья, или здравоохранение в его широком, ВОЗ-овском, понимании, справедливо отделена от медицинской помощи (первая фраза ст. 41). Система охраны здоровья – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан, поддержание их долголетней активной жизни и предоставление им адекватной социально-медицинской помощи в случае утраты здоровья и трудоспособности.
К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, труд и здоровье, окружающая среда и здоровье и т.п. За систему охраны здоровья должны нести ответственность первые лица государства (на федеральном уровне) и губернаторы (на уровне субъекта федерации). Для этого должны быть разработаны не программы развития здравоохранения (как у нас принято), а программы улучшения здоровья населения страны в целом и отдельных ее регионов с непосредственной ответственностью губернаторов, а это принципиально разные вещи, серьезно отличающиеся друг от друга по целям, ресурсам, содержанию, ответственности и т.д.
В качестве оценочных показателей этих программ могут служить популяционные медико-демографические показатели здоровья. Низовым уровнем системы охраны здоровья является правильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП, Primary Health Care), которая означает первичную заботу (!) о здоровье, а не, как у нас понимается, введение в структуру еще одного врача (врача общей практики или участкового врача), ведущего первичный прием пациентов. Ведь только врач ПМСП вместе с санэпидслужбой перед местными органами власти может ставить вопрос о неблагополучии здоровья граждан и в связи с этим требовать улучшения внешних факторов и условий. Он же должен проводить значительный объем профилактических мероприятий на контролируемом участке, об этом еще будет сказано ниже. Кроме того, на уровне ПМСП система охраны здоровья смыкается с организацией медицинской помощи компактно проживающему населению, и все это ложится на плечи врача общей практики.
В развитых странах основой организации медицинской помощи является именно ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно недооценивается, и акцент делается на «тыловой» медицине.
Врач общей практики – дипломированный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной, а врачи общей практики по сравнению с участковыми терапевтами. Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее не- возможные операции и т.д.
Многие недоумевают: если это так и государство тратит немалые средства на все это, почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укрупняли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из их экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской по- мощи (или здравоохранения в узком смысле) из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры?
Кстати, кто-нибудь объяснил нашим властям, для чего они нужны и что такое перинатальный период? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать, только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.
В итоге проведенной «оптимизации» 25,8% жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47% всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53% всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически недоступна. А все достижения медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах.
Сейчас по количеству больниц мы стремительно приближаемся к 1930-м гг. Как бы поступил рачительный хозяин, переезжая в новое жилье? Он бы взял из прошлого все самое ценное и полезное, а от негатива бы избавился. Скажите, кому мешала хорошо организованная санитарная авиация, служба скорой помощи и помощи больным по экстренным медицинским показаниям с утвержденным списком неотложных состояний, система непрерывного медицинского образования, двух- и трехзвеньевая системы, кабинеты предварительного приема, гериатрические кабинеты в поликлиниках и т.п.
А куда исчезла пироговская система этапности медицинской помощи с маршрутизацией пациентов, которая легла в основу военно-медицинской доктрины, приводящей к наибольшему выходу в строй? Если раньше врач не только опрашивал, осматривал, аускультировал, пальпировал и перкутировал своих пациентов, разговаривал с ними, но и по походке в длинном кабинете мог составить гипотезу о заболевании (геморрой, артроз и т.п.), то сейчас врачу не до больного, поскольку исходя из его жалоб он должен правильно заполнить документацию на компьютере (иначе могут быть штрафы) или направить больного дальше на обследование и консультацию. Врача отучили думать. Стыдно сказать, но только сейчас и только в Москве врачей будут учить общению с пациентами. Не каждый может быть врачом. Если он, как пресловутый врач скорой помощи, в детстве мучил и вешал кошек, из него выйдет убийца, в лучшем случае патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не гарантируют, что из абитуриента получится хороший врач. Он должен обладать определенным набором человеческих качеств, которые легко устанавливаются соответствующей системой тестирования. К тому же врача нужно иначе готовить на дои последипломном уровнях.
Кроме всего вышеперечисленного, проблемы здравоохранения связаны с системой ОМС, когда государственные деньги направляются государственным же медицинским организациям (а таких 96%) посредством частных коммерческих страховых медицинских организаций (СМО), главной целью которых, как это не маскируй, является не оказание помощи пациентам, а получение прибыли, в том числе путем наложения штрафных санкций на медицинские учреждения, придираясь к ошибкам в заполнении документов. Иначе говоря, проверяющие СМО экономически заинтересованы в некачественной работе медицинских организаций. Да и сама система ОМС себя изживает, даже в Германии, что следует из сайтов депутатов бундестага, поскольку прирост взносов значительно отстает от потребностей населения, особенно пожилых людей, число которых нарастает, а на мигрантов рассчитывать не приходится. Более того, все участники ОМС экономически заинтересованы в увеличении числа медицинских услуг, в том, чтобы лечить, но не вылечить, в росте числа больных людей, хотя интересы государства должны быть прямо противоположными. Кроме того, страны с медицинским страхованием демонстрируют гораздо меньшую эффективность (по соотношению затрат и управляемых показателей) здравоохранения, чем страны с государственно-бюджетной моделью (Британия, Испания, Италия, Дания, Швеция, Норвегия, Финляндия, Канада, Австралия и др.).
Частные коммерческие клиники, хотя по Конституции РФ они входят в национальную систему здравоохранения, положение не спасают, так как в любой момент они могут трансформироваться, перепрофилироваться, закрыться и т.д. и потому не должны быть доминирующими, а лишь дополнительными, заместительными и конкурирующими по отношению к государственным клиникам. Платными услугами в государственных и частных клиниках может частично воспользоваться только пятая часть населения страны, поскольку разрыв в доходах и возможностях между бедными и богатыми только нарастает. Соплатежи граждан – тоже не выход, поскольку люди для получения нужной медицинской помощи и в нужное время платят налоги и недополучают часть заработной платы, и потому может нарастать их недовольство в связи с бессилием властей правильно планировать расходы бюджета с учетом приоритетов. Исходя из вышеизложенного первое, что нужно сделать незамедлительно, – это отделить СМО от системы ОМС и поручить им развивать зачаточное добровольное медицинское страхование, а функцией страховщиков следует наделить территориальные фонды ОМС, сделав их филиалами Федерального фонда ОМС – единственного пока страховщика во всей стране. Это позволит выкроить время для подготовки и проведения необходимых преобразований. Далее очень важно сместить все акценты (финансовые, кадровые, организационные, интеллектуальные) с «тыловой» медицины, с центров высоких технологий, в которых при правильной организации всей медицинской по- мощи будут нуждаться
Источник
Теоретические основы социальной медицины и организации охраны здоровья
Социальная медицина и организация охраны здоровья являются одним из подразделов медицинской науки.
Эта наука изучает закономерности общественного здоровья и систему его охраны.
Заинтересованность в сбережении и сохранении здоровья сопровождает всю историю человечества, начиная с древних времен. Эта потребность была главной двигательной силой появления медицины вообще и системы охраны здоровья в частности.
Выделение социальной медицины и организации охраны здоровья в самостоятельную науку произошло в конце ХIХ и начале ХХ веков, когда для этого были созданы соответствующие исторические условия. Общество пыталось перейти от ежедневной регистрации возникновения болезней, инвалидности и смертности населения до прямого научного воздействия на эти явления.
Рождение социальной медицины было качественным скачком человечества от эмпирического понимания формирования общественного здоровья до научного обобщения всех закономерностей, их прогнозирования и утверждения путей их надежной защиты и укрепления.
Главной двигательной силой становления социальной медицины и организации охраны здоровья как самостоятельной науки было наступательное развитие цивилизации. Всегда инициатива прогрессивно настроенных людей разных специальностей, возраста, места проживания рождала и претворяла в жизнь разные формы социально-медицинской помощи больным и немощным. Постепенно эти процессы влияют на становление государства, политику, создания соответствующего законодательства.
Как показывает изучение различных исторических этапов социальной медицины, ее возникновение оценивалось в первую очередь мощным общественным влиянием, провозглашением идеалом общества качества жизни человека.
Это нашло свое отражение в Декларации прав человека. В частности в таком провозглашенном в Декларации праве, как право на здоровье: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилье, медицинское наблюдение и надлежащее социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия человека и его семьи. А также право на обеспечение в случае безработицы, болезни, инвалидности, будущей старости или другого случая потери источника существования через независящие от него обстоятельства».
«Материнство и детство дают право на особенную (индивидуальную) опеку и помощь. Все дети, рожденные в браке или без него, обязаны пользоваться одинаковой социальной защитой».
Конкретным шагом к воплощению в жизнь положений Декларации было создание Всемирной организации охраны здоровья (ВООЗ). Статус этой организации, ее структура и деятельность отвечают основным теоретическим направлением социальной медицины по отношении основ общественного здоровья, организации его охраны.
Общепризнанным в современном обществе стало предложение ВООЗ в понимании здоровья как состояния полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических недостатков.
На этом положении о здоровье базируется цель социальной медицины и организации охраны здоровья как науки: разработка и научное обоснование социальных, медицинских и экономических мероприятий для обеспечения оптимального уровня здоровья населения и его активного долголетия.
Конкретным социально-медицинским шагом для воплощения в жизнь целей этой науки в интересах всего человечества была Алма-Атинская декларация 1978 года и первая мировая попытка создания общей программы плановых действий по охране и укреплению здоровья населения — Программа здоровья для всех до 2000 года. Положения Алма-Атинской декларации значительно укрепили и углубили ряд научных положений социальной медицины и организации охраны здоровья, учитывая настоящий исторический этап. Наиболее важные среди них:
Существующее неравенство в области здоровья людей, особенно между развитыми и развивающимися странами, а также в самих странах, является политически, социально и экономично недостаточным (неприемлемым) и потому создает предмет общей заботы для всех государств;
Охрана и укрепление здоровья людей есть существенная часть не прекращаемого экономического и социального развития, благоприятствует повышению качества жизни и служит общему миру;
Народ имеет право и обязанность принимать участие на индивидуальной и коллективной основе в планировании и исполнении медико-санитарного обслуживания;
Правительства несут ответственность за здоровье своих народов, которое может быть обеспечено только путем внедрения соответствующих медико-санитарных и социальных мероприятий. Одним из основных социальных заданий правительств, международных организаций и всех мировой общественности должно быть достижение всеми народами мира такого уровня здоровья, который позволит им вести продуктивный в социальном и экономическом плане способ жизни. Первичная медико-санитарная помощь является основным инструментом в решении этого задания, составной частью развития в направлении социальной справедливости;
Первичная медико-санитарная помощь включает основные медико-санитарные мероприятия повсеместно доступные отдельным особам и семьям и воплощенные при их всестороннем участии на основе практично возможных, научно обоснованных и социально приемлемых соглашений общества и страны в целом на каждом этапе их развития соответственно принципу само обеспечения и самоопределения;
Первичная помощь составляет неотделимую часть как национальной системы охраны здоровья, обеспечивая ее главную функцию да составляя ее центральное звено, так и всего процесса социально-экономического развития общества. Она является первым уровнем контакта отдельных особ, семей, общин с национальной системой охраны здоровья, максимально приближенной к месту проживания и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа;
Все правительства обязаны разрабатывать национальную политику, стратегию и планы действий для организации и развития первичной медико-санитарной помощи как части общей системы охраны здоровья и ее координации с другими секторами. Для этого необходимо проявлять политическую решительность, задействовать ресурсы страны в интересах национального развития и рационально использовать внешние ресурсы;
Принятый уровень здоровья, может быть, достигнут для народов всего мира при наиболее полном и эффективном использовании мировых ресурсов, значительная часть которых расходуется на вооружение и военные конфликты. Настоящая политика независимости, мира, международной разрядки и разоружения может и должна способствовать освобождению дополнительных ресурсов для использования в мирных целях и, особенно, для ускорения социально-экономическому развитию, важный элемент которого составляет первичная медико-санитарная помощь.
Положения, изложенные в Алма-Атинской декларации, не только охватили самые важные проблемы охраны здоровья в существующих условиях, а значительно дополнили и теоретически закрепили понимание понятия качества жизни и в первую очередь его основной составной части — здоровья.
Постоянно возрастающий уровень здоровья общества становится доминирующим идеалом его жизнедеятельности, подчиняя все остальные общественные интересы. Соответственно, этим социальным сдвигам (подвижек?), возрастают требования к уровню развития социальной медицины и организации охраны здоровья как науки. К основным заданиям социальной медицины относятся:
Изучение состояния здоровья населения и процессов его претворения;
Обеспечение всесторонней характеристики сдвигов (динамики), которые происходят в показателях здоровья населения страны в целом, а также на региональных уровнях, социально-экономических, эколого-географических зонах, населенных пунктах, отдельных коллективах;
Научное раскрытие условий и факторов, которые приводят к положительным и негативным отклонениям в состоянии здоровья разных социальных, возрастных и других групп населения;
Разработка направлений оздоровления населения и определения принципов системы охраны здоровья, его теоретических и организационных основ;
Анализ деятельности органов и учреждений охраны здоровья, создания их рациональных структур и научного обоснования наиболее целесообразных форм организации работы, проведения реформирования и реструктуризации;
Создание разносторонних прогнозов и планов развития системы охрани здоровья с целью проведения целенаправленных мероприятий для поддержания надлежащего уровня здоровья населения.
Выполнения заданий, которые охватывают сферу научных и практических интересов социальной медицины и организации охраны здоровья, связаны как с ведомственными, так и межведомственными отношениями, которые требуют постоянной научной разработки и создания наиболее плодотворных теоретических положений.
Всемирная ассамблея охраны здоровья (ВАОЗ) в своей резолюции 23.61 считает, что оптимальное развитие охраны здоровья в любой стране потребует использования общественного опыта развития охраны здоровья во всех странах мира. Среди них наиболее эффективными и проверенными, по опыту ряда государств, принципами создания и развития систем национальной охраны здоровья являются следующие:
Провозглашение ответственности государства и общества за охрану здоровья населения, претворенной на основе проведения комплекса экономических и социальных мероприятий, которые прямо или косвенно способствуют достижению наивысшего уровня здоровья населения. Это достигается путем создания общенациональной системы служб охраны здоровья на основе единого национального плана и местных планов, а также путем целенаправленного и эффективного использования для нужд охраны здоровья всех сил и ресурсов, которые общество на каждом этапе своего развития может выделить для этого;
Организация рациональной подготовки национальных кадров охрани здоровья всех уровней, как основы успешной работы любой системы охрани здоровья, и осознания всеми медработниками своей высокой социальной ответственности перед обществом;
Развитие охраны здоровья в первую очередь на основе широкого проведения мероприятий, направленных на развитие общественной и индивидуальной профилактики; предусмотреть органичное сочетание лечебной и профилактической работы во всех медицинских и санитарных учреждениях и службах; первоочередную охрану здоровья женщин и детей, которые являются будущим каждой страны и всего человечества, а также, установления эффективного контроля над санитарным состоянием окружающей среды, как источника здоровья и жизни настоящего и будущего поколения;
Обеспечение всему населению страны наивысшего уровня возможной квалифицированной, общедоступной профилактической и лечебной помощи, которая предоставляется без финансовых и других ограничений, путем создания соответствующей сети лечебных, профилактических и реабилитационных учреждений;
Расширенное использование в каждой стране достижений мировой медицинской науки и практики охраны здоровья с целью обеспечения условий для получения максимальной эффективности всех проведенных мероприятий в области охрани здоровья;
Санитарное просвещение граждан и привлечение для участия в проведении всех программ охраны здоровья широкого спектра населения является доказательством личной и коллективной ответственности всех членов общества за охрану здоровья людей.
Перечисленные принципы были признаны и использованы большой частью стран мира, для разворачивания исследований здоровья населения и деятельности учреждений и органов охрани здоровья. На этой основе создавались национальные программы здоровья. Было уделено значительно больше внимания развитию социальной медицины и организации охраны здоровья как науки, ее дальнейшему развитию на региональных и национальных уровнях, пересмотрены и дополнены программы ее обучения в Вузах.
Значительные шаги для всестороннего воплощения в систему охраны здоровья научных наработок с социальной медицины осуществила за годы самостоятельности Украина. В Конституции, принятой Верховной Радой Украины в 1996 году, нашли свое претворение большинство требований Декларации прав человека для обеспечения его здоровья.
Ст. 46. Граждане имеют право на социальную защиту, что включает право на обеспечение их в случае полной, частичной или временной потери работоспособности, потери кормильца, безработицы по независимым от них обстоятельствам, а также в старости и в других случаях, определенным законом.
Это право гарантируется общеобязательным государственным страхованием за счет страховых взносов граждан, предприятий, учреждений и организаций, а также бюджетных и других источников социального обеспечения; создания сети государственных, коммунальных приватных заведений для досмотра за нетрудоспособными гражданами.
Пенсии, др. виды социальных выплат и помощи, которая является основным источником существования, должны обеспечивать уровень жизни не ниже прожиточного минимума, установленного законом,
Ст. 48. Каждый имеет право на достаточный уровень жизни для себя и своей семьи, что включает достаточное питание, одежду, жилище.
Ст. 49. Каждый имеет право на охрану здоровья, медицинскую помощь и медицинское страхование.
Охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных оздоровительно-профилактических программ.
Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания. В государственных и коммунальных учреждениях охраны здоровья медицинская помощь предоставляется бесплатно; существующая сеть таких учреждений не может быть уменьшена. Государство влияет на развитие лечебных заведений всех форм собственности.
Государство беспокоится за развитие физической культуры и спорта, обеспечивает санитарно-эпидемическое благополучие.
Ст. 50. Каждый имеет право на безопасную для жизни и здоровья окружающую среду, а также право на возмещение при содействии и причинении ущерба.
Каждому гарантируется право свободного доступа к информации о состоянии окружающей среды, про качество продуктов питания и предметов быта, а также право на ее распространение. Такая информация никем не может быть засекречена.
Ст. 52. Дети равны в своих правах независимо от происхождения, а также от того рождены они в браке или без него.
Любое насилие над ребенком и его эксплуатация преследуется законом.
Содержание и воспитание детей-сирот и детей, лишенных родительской заботы возлагается на государство. Государство поощряет и поддерживает благотворительную деятельность, направленную на содержание и воспитание детей.
Согласно с мировым опытом охраны здоровья еще больше детальное изложение нашли научные социально-медицинские основы здоровья в «Основах законодательства Украины об охране здоровья «. В его разделах и статьях признано воздействие на здоровье отдельных условий и факторов. Они отвечают положениям, которые утверждают международные документы относительно охраны здоровья.
Таким образом, государство Украина управляется современными закономерностями в формировании здоровья населения и его охраны.
Об этом свидетельствует содержание статьи 4.
Ст. 4. Основные принципы охраны здоровья.
Основными принципами охраны здоровья являются:
Определение охраны здоровья (в Украине) приоритетным направлением в деятельности общества и государства, одним из главных факторов выживания и развития народа Украины;
Соблюдение прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение, связанных с ними государственных гарантий;
Гуманистическое направление, обеспечение приоритетных общечеловеческих ценностей над классовыми, национальными, групповыми или индивидуальными интересами, повышенная медико-социальная защита наиболее уязвимых слоев населения;
Равноправие граждан, демократизм и общедоступность медицинской помощи и других услуг в области охраны здоровья;
Соответствие задачам и уровню социально-экономического и культурного развития общества, научная обоснованность, материально-техническая и финансовая обеспеченность;
Ориентирование на современные стандарты здоровья и медицинской помощи, соединение отечественных традиций и достижений мирового опыта в области охраны здоровья;
Предварительно-профилактический характер, комплексный, социальный, экологический и медицинский подход охраны здоровья;
Многоукладность экономики охраны здоровья и многоканальность ее финансирования, соединение государственных гарантий с демонополизацией и поощрением предпринимательства и конкуренции;
Децентрализация государственного управления, развитие самоуправления заведений и самостоятельности сотрудников охраны здоровья на правовой и договорной основе.
Таким образом, позиции нашего государства совпадают с прогрессивными взглядами мировой мысли об общественном здоровье, его основе, возможности сохранения и улучшения. Государственные документы составлены на основе научных разработок социальной медицины и организации охраны здоровья. Наиболее уязвимым местом существующих документов охраны здоровья является недостаточное выполнение принятых законов.
Источник