Здоровье народа — богатство государства. Социально-экономические детерминанты здоровья населения Украины
Обзор литературы и собственных исследований д.м.н. А.М. Нагорная (Представлено акад. НАН Украины Ю.И. Кундиевым)
Институт медицины труда АМН Украины, 02033 Киев
Проанализированы социально-экономические факторы, влияющие на формирование состояния здоровья населения Украины: экологические условия, валовой национальный продукт, социальное расслоение населения, уровень образования, бедность, безработица, социальная незащищенность граждан, употребление алкогольных напитков, табака, наркотических веществ, низкая физическая активность. Предложены мероприятия по совершенствованию системы здравоохранения, направленные на сохранение здоровья населения.
Доказано, что приблизительно на 50 % здоровье человека определяет образ жизни. Отрицательными его факторами являются вредные привычки, несбалансированное, неправильное питание, неблагоприятные условия работы, моральные и психические нагрузки, малоподвижный образ жизни, плохие материально-бытовые условия, несогласие в семьи, одиночество, низкий образовательный и культурный уровень и т.п.. Отрицательно сказывается на формировании здоровья и неблагоприятная экологическая обстановка, в частности загрязнения воздуха, воды, грунта, а также сложные природно-климатические условия (взнос этих факторов — до 20 %). Важное значение имеет состояние генетического фонда популяции, склонность к наследственным болезням. Это еще около 20 %, которые определяют современный уровень здоровья населения. На здравоохранение приходится 10 % «взноса» в тот уровень здоровья населения, которое мы имеем на сегодняшний день.
Общепризнанными показателями риска для здоровья являются число дополнительных случаев смерти, заболеваний, врожденной патологии, сокращение ожидаемой продолжительности жизни населения или среднее сокращение продолжительности жизни каждого лица. Установлено, что сокращение продолжительности жизни вследствие разных причин составляет такие цифры: одиночество мужское — 3500 дней, женское — 1600, курение — 2250, избыточный вес тела — 1300, низкий образовательный уровень (ниже 8 классов) — 850, низкий социально-экономический уровень — 700, проживание в экологически неблагоприятном районе — 500, употребление алкоголя — 130 дней и т.п., но часто имеет место их комплексное воздействие [17, 26].
Важной проблемой является распространенность вредных привычек среди населения. Ситуация с алкоголизмом в стране отмечалась остротой и в минувшие времена, а за последние годы стала чрезвычайно угрожающей. Население стало употреблять больше крепких спиртных напитков, низкосортных вина и водок, суррогатов, фальсификатов. Все это происходит на фоне недостаточного, несбалансированного питания. В процесс алкоголизации втягиваются женщины и молодежь. Результаты социологических исследований свидетельствуют о том, что употребление алкогольных напитков из года в год возрастает. По оценкам экспертов, употребление алкоголя в Украине имеет отрицательную тенденцию: в 1991 г. оно равнялось 10,6 л. абсолютного алкоголя, в 2000 — приблизительно 13,0 л. на душу населения. Выборочные исследования показывают, что лишь 9,5 % мужнин и 21,0 % женщин старшее 18 лет ведут трезвый образ жизни. Уже давно отмечена высокая степень связи между показателями потребления, уровнем травматизма и уровнем смертности от несчастных случаев.
Параллельно с огромной и почти неконтролируемой волной торговли алкоголем нарастают расстройства здоровья. Так, например, точной цифры относительно количества травм, связанных с употреблением алкоголя, из 2,46 млн. за 2000 г. однозначно назвать нельзя, но анализ показателей смертности по классу травм и отравлений дает в целом определенные представления. В 2000 г. количество смертей от травм и отравлений составляла 73575 (148, 6 на 100 тыс. население), из них 17,9 % — в состоянии алкогольного опьянения, 12,7 % — случайные отравления алкоголем, 2,5 % — алкогольный цирроз печени. Несомненно, самоубийства (19,8 %), несчастные случаи, связанные с транспортом случаи (9,8 %), случайное утопление и несчастные случаи, связанные с электрическим током (8,6 %), также имеют связь с употреблением алкогольных напитков. Сегодня число больных алкогольными психозами составляет 15,5 тыс., острыми алкогольными интоксикациями — 16,8 тыс., хроническим алкоголизмом — 672,2 тыс.
На сегодня крайне напряженной остается проблема курения. Это обусловлено масштабностью вреда курения для здоровья. Табак является фактором риска более чем 20 болезней, которые составляют почти 75 % в структуре смертности населения. По расчетам ВООЗ, можно ожидать, что в 2016 г. в нашей стране употребления табака станут причиной большее 22 % смертей. Курение — основная причина смертности, которую можно предотвратить. По оценкам экспертов ВООЗ, эта губительная для здоровья привычка за последние трех года приводила к гибели в Украине не менее чем 120 тысяч лиц ежегодно. С курением связанны и большие экономические убытки, в частности в связи со снижением производительности труда, вследствие частого отсутствия на рабочем месте курильщиков, снижение трудоспособности, потери рабочей силы в результате более высокой смертности людей допенсионного возраста, увеличение затрат на медпомощь, обусловленную заболеваниями, которые связанны с курением, и т.п.. Анализ распределения население в возрасте 12 лет и старше свидетельствует о том, что их. количество одинаково как в городах, так и селах (24,3 % и 22,2 %, соответственно). Количество лиц, которые курят, 1-5 лет, составляет 16,9 %, 6-9 лет — 12,6 %, большее 10 лет — 70,5 % [12].
За последние годы принятое большое количество нормативно-правовых актов, реализация которых может оказывать содействие изменению существующей ситуации к лучшему. Это Закон Украины «О социальной работе с детьми и молодежью» (2001 г.), Указы Президента Украины «О дополнительных мерах относительно реализации государственной молодежной политики» (2001 г.), «Про неотложные дополнительные меры относительно укрепления нравственности в обществе и утверждение здорового образа жизни» (2002 г.), Постановление Кабинета Министров Украины «О развитии сети центров ресоциализации наркозависимой молодежи «Твоя победа» (2002 г.), Приказ МОЗ «Об усовершенствовании лечебно-оздоровительной работы с гражданами допризывного и призывного возраста» (2002 г.), Закон Украины «О физической культуре и спорте» (2000 г.). Разработана программы относительно укрепления здоровья население и пропаганды здорового образа жизни: «Города здоровья», «Школы здоровья», CINDI, «Европа без табака», ряд программ по борьбе и профилактики алкоголизма, бытового пьянства, наркомании и токсомании и т.п.
Анализ физической активности населения свидетельствует, что почти девять из каждых десяти детей в возрасте 6 лет и старше занимаются физкультурой и спортом не менее одного раза в неделю. Взрослое население значительно меньшее занимается физкультурой и спортом: лишь каждый третий мужчина и каждая пятая женщина в целом по Украине, в сельской местности — каждый четвертый мужчина и каждая восьмая женщина. Такое состояние обусловлено низкой доступностью к инфраструктуре здоровья, переведением пользования спортивными и оздоровительными сооружениями на платную основу.
Необходимо создать в государстве такие условия для реализации концепции реформирование здравоохранения, которые бы подтверждали, что здоровье человека — важнейший приоритет государственной политики. Реальным шагом в этом направлении является разработка и утверждение Межотраслевой комплексной программы «Здоровье нации» (2002 г.), которое охватывает практически все социальные, экономические, юридические, медицинские и прочие аспекты жизни человека и полностью отвечает стратегии ВООЗ «Здоровье для всех в XXI столетии». Состояние здоровья населения, социально-экономические условия зависят одно от другого и определяют уровень развития и цивилизованности страны [53].
Экоток
Источник
Здоровье и здравоохранение в Украине. Часть 1. Статистические характеристики
Версия для печати
Всем, кто в последнее десятилетие побывал в роли пациента совершенно очевидно, что в стране нет социального здравоохранения. У всех есть свое видение проблемы, основанное на оценке отдельного фрагмента системы здравоохранения
Иногда можно встретить глубокую и профессиональную оценку отдельной проблемы, но отсутствие целостного представления всегда будет мешать создать жизнеспособную концепцию преобразований в здравоохранении. Все понимают, что надо что-то делать, но у каждой социальной группы есть свои представления о хорошем здравоохранении. Даже среди врачебного сообщества существует широкий диапазон взглядов на проблему и на способы ее решения. В наиболее простом варианте можно выделить несколько позиций, на основе которых разные социальные группы оценивают состояние здравоохранения Украины. У чиновника, среднестатистического украинца и у врача точки зрения на эту проблему существенно отличаются, что обусловлено разными мотивациями. Для нынешнего чиновника здравоохранение – это денежный поток (не такой уж и скудный), часть которого можно направить в свой карман. Пациент постоянно вспоминает 49 статью Конституции и тоскует по советским временам, когда за его здоровье полностью отвечало государство. Врач ощущает себя интеллектуальным рабом, который давно живет в атмосфере двойных этических стандартов, а качество его жизни прямо пропорционально степени конфликта с уголовным кодексом. У каждого свои требования к государству.
В такой ситуации страдают врачи и пациенты, поэтому наиболее примитивная модель проблемы – это противопоставление врача и пациента, в результате которого появляются общественные течения борьбы за права пациентов и борьбы за права врачей. А ведь всего-то надо: сесть врачу и пациенту за один стол, оценить ресурсы общины, определить правила игры, предъявить их чиновнику и жестко контролировать его работу.
Для того чтобы сесть за стол и обсуждать проблему надо научиться брать на себя ответственность, надо осознать, что только пациентам и врачам необходимо качественное здравоохранение.
Что необходимо для «осознания» наших проблем? Ответ простой: информация и знания. Под информацией подразумевается простые, но подробные данные о структуре расходов здравоохранения на всех уровнях системы. Знания – это система приоритетов расходования имеющихся средств.
Знает ли наш гражданин, как расходуются средства на здравоохранение на уровне государства, региона, медицинского учреждения? Такой оперативной информации Вы нигде не найдете. На сайте Государственного Комитета статистики Украины ( http://www.ukrstat.gov.ua ) доступна некоторая оперативная информация общего характера, которая не отвечает на поставленные вопросы. Сайт Минздрава Украины дает более подробную информацию, но с огромным запозданием. Например, в феврале 2009 на сайте МЗ был обнаружен отчет за полугодия 2007 года ( http://www.moz.gov.ua/ua/main/?docID=7813 ), 2008 года ( http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=9910 ), и полный отчет за 2006 год ( http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=7600 ). Причем, имеющаяся информация не структурирована и также не отвечает на все вопросы. Создается впечатление, что подробную информацию о финансировании здравоохранения и о состоянии здоровья граждан государство тщательно скрывает.
Вот только желание продавать сталь (сырье) в Европу на выгодных условиях заставляет нынешних реальных хозяев нашей страны выполнять некоторые международные требования, в том числе представлять подробную статистическую информацию о состоянии здравоохранения в Украине. Поэтому, то, что скрыто от украинского гражданина (из-за низкого уровня информационной грамотности граждан) доступно международной общественности в базе данных ВОЗ в европейском регионе (World Health Organization Regional Office for Europe, European health for all database/HFA-DB, http://data.euro.who.int/hfadb/ ). Более того, эксперты ВОЗ прекрасно понимают, что рано или поздно самые «любопытные» украинцы и русские граждане доберутся до международных баз данных здравоохранения, поэтому специально для нас существует зеркало базы данных на русском языке.
ЦЕЛЬ. Представить сравнительную оценку (Украина, Евросоюз, европейский регион, Россия) основных показателей состояния здоровья населения и системы здравоохранения Украины на основе базы данных ВОЗ в европейском регионе, официальных украинских источников и результатов отдельных исследований.
В базе данных HFA-DB последние показатели о здравоохранении Украины представлены за 2006 г. База данных предлагает различные наглядные итоговые отчеты. Мы выбрали линейные графики, которые наиболее ясно описывают сравнительную динамику показателей здоровья.
ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА
Вначале проясним реальную демографическую ситуацию. По данным Госкомстата Украины в январе 2009 года в Украине проживало 46,143 млн. человек. На протяжении 2008 года численность населения уменьшилась на 229 тыс. Эта цифра складывается из прироста населения за счет мигрантов (14,9 тыс.), 510,6 тыс. живорожденных и 754,7 тыс. умерших. Таким образом, естественная убыль населения Украины в 2008 г составила 243,9 тыс. человек.
В работе Чепелевськой Л.А. и Баторшиной Г.И. (2006) представлены следующие данные. Количество сельского населения в Украине за период 1999-2005 гг. уменьшилось на 944,5 тыс. и на начало 2005г составило 15,3 млн. В 2005г часть населения в возрасте 60 лет и старше составляла в Украине 20,8%, а в сельской местности 25,2%. Среди женского населения сельской местности 30,9% достигают 60 лет и больше. В селах отношение нетрудоспособных к трудоспособным в 1,5 раза больше, чем в городской местности.
Наиболее общей интегральной характеристикой здоровья, которая, в свою очередь, определяет демографическую ситуацию, является ожидаемая продолжительность жизни (Рис.1).
Рис.1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, оба пола
Ожидаемая продолжительность жизни в Украине составляет 67 лет, что на 11 лет меньше, чем в странах ЕС. По данным МЗ Украины (29.07.2005, http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=4054) в 2004 году ожидаемая продолжительность жизни женщин составляла 72,9 лет, мужчин – 62,1 лет. По данным ВОЗ снижение ожидаемой продолжительности жизни в Украине из-за преждевременной смерти составляет 11 лет, что более чем вдвое превышает показатель стран ЕС.
Последние 20 лет характеризуются увеличением коэффициента смертности в Украине. (рис.2).
Рис. 2. Общий коэффициент смертности на 1000 населения
Вы видите противоположенную динамику коэффициента смертности в странах ЕС и Украине, вследствие чего, фактически, в Украине люди умирают в два раза чаще. Прирост коэффициента смертности в Украине на 50% на фоне снижения этого показателя в ЕС свидетельствует об очевидных внешних причинах, которые привели к ускорению вымирания украинцев. Расчеты показывают, что за счет этих внешних причин Украина ежегодно дополнительно теряет 230 тыс. граждан.
Рождаемость определяет основной прирост населения. В 2008 году на 100 умерших в Украине приходилось 68 родившихся живыми. Коэффициент рождаемости в Украине самый низкий из четырех сравниваемых групп и составляет 10 на 1000 населения. По данным Пономаренко В.М., Весельський В.Л., Чепелевська Л.А., та співавт. (2006) в Украине существует региональная неравномерность смертности и рождаемости. При среднем уровне смертности 16,3 на 100 тыс. максимальная смертность определена в северо-восточном промышленном регионе (19,3). Важно отметить, что при устойчивой тенденции более высокой смертности мужчин, прирост мужской смертности наиболее высокий (14,8%) в том же промышленном северо-восточном регионе. С учетом аграрной направленности нашего экспорта авторы исследования отмечают повышенную на 36,1% смертность сельского населения, которая также наиболее высокая в северо-восточном регионе Украины. Эта тенденция вымирания северо-востока Украины сохраняется уже 10 лет.
СТАТИСТИКА ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
По данным ВОЗ (2002) существует взаимосвязь между ожидаемой длительностью жизни и уровнем валового национального дохода на душу населения [5]. Наиболее точной характеристикой уровня жизни граждан является валовой внутренний продукт в денежном выражении в расчете на душу населения (рис.3).
Рис.3. Валовой внутренний продукт (ВВП), в $ США на душу населения
Обычно Украину относят к бедной стране, в которой ВВП меньше 1000$/гражданина. Наверное в такой ситуации, с учетом бедности страны с одной стороны и важностью здоровья граждан, относительные затраты на здравоохранения в Украине должны быть выше, чем в богатых странах. На самом деле этот показатель по оценкам Госкомстата составляет 3,6%, а в странах ЕС – более 10%. Реальной оценочной характеристикой финансового обеспечения здравоохранения является показатель абсолютных затрат на здравоохранение (рис.4).
Рис.4. Государственные затраты на здравоохранение, паритет покупательной силы (ППС$) на душу, оценка ВОЗ
Прежде чем обобщать вопросы финансирования добавим еще информацию о том, какую часть наличных расходов на здравоохранение берет на себя семья. Это как раз те наши кровно заработанные, которое государство еще раз высасывает из нас в больницах на медикаменты, расходные материалы и прочее. То есть, по сути, это дополнительный социальный налог, который противоречит Конституции и законам, но покрывает почти половину общих затрат на здравоохранение (рис.5).
Рис. 5. Наличные выплаты семей на здравоохранение, в % от общих затрат на здравоохранение
Исходя из представленных данных, очевидно, что по характеристике валового внутреннего продукта на фоне Европейских стран и России Украина воспринимается как крайне бедная страна – ВВП на душу населения более чем в тридцать раз меньше, чем в Евросоюзе и в 4 раза меньше чем в России. При этом доля государственных затрат на здравоохранение меньше чем в ЕС в пять раз и в три раза меньше чем в России. Если учесть эти два фактора, то получается, что гражданин Украины получает на охрану своего здоровья от государства меньше чем в Евросоюзе в 150 раз, и меньше чем в России в 12 раз. Хотя необходимо заметить, что в упомянутой Европейской базе данных эта разница с Евросоюзом составляет только четыре раза (с учетом показателя паритета покупательной способности, см. рис.4).
По официальным данным МЗ Украины (отчет за 2006г) на здравоохранение из общего фонда бюджета МЗ Украины на душу населения в 2006 году выделено 351,4 грн. (в 2005 – на 79,5 грн. меньше), то есть около 70$ (1900$ в странах ЕС).
В такой ситуации большая часть расходов при оказании медицинской помощи, неизбежно, ложится на гражданина Украины. Это подтверждают данные Европейской базы данных, в соответствии с которой Украинское государство обеспечивает только 53% от общих затрат на здравоохранение (в ЕС -75%). Частные затраты на здравоохранение, в % от общих затрат на здравоохранение в Украине вдвое больше, чем в странах ЕС, а наличные выплаты семей на здравоохранение, в % от общих затрат на здравоохранение – больше в 2,4 раза.
В структуре расходов на здравоохранение большая часть средств расходуется на заработную плату медработникам (в 2006 г. -37%). По данным официального отчета МЗ Украины за 2006г средний уровень заработной платы в Украине составлял у врачей 1094грн. Причем отмечалась выраженная неравномерность этого показателя по Украине. Так, в одном из самых депрессивных по показателям здоровья регионе Украине – Луганской области, зарплата медперсонала была самая низкая (врач – 837грн), причем зарплата врача в этом регионе почти соответствовала зарплате младшего медперсонала в Киевском регионе.
Вопрос оплаты труда медработников является системообразующим. Недаром в законе о здравоохранении (с.77, п.Ж) указано на необходимость поддержания средней заработной платы в отрасли не ниже, чем в среднем по промышленности. Реальная ситуация такова, что по данным Госкомстат средняя заработная плата в Украине в 2008 году составила 1806 грн, а средняя зарплата по медицинской отрасли была заявлена на уровне 1441 грн. В реальности, оклад квалифицированного врача высшей категории в 2008 году составил 1200 грн (данные автора, Луганск).
В результате неадекватных зарплат, но при высоком спросе на качественные медицинские услуги в современной украинской медицине полулегально существует ситуация, когда: «Лікарі, передусім хірурги, акушер-гінекологи, урологи, онкологи тощо, оцінивши ситуацію, встановили всю тіньову плату за послуги, перетворившись фактично у приватно практикуючих фахівців, формально залишаючись на державній службі» [4].
СТАТИСТИКА БОЛЕЗНЕЙ
Одним из социальных показателей здоровья является заболеваемость туберкулезом. В сопоставлении со странами ЕС динамика этого показателя разнонаправленная с разницей более чем в четыре раза не в пользу Украины (рис.6)
Рис. 6. Заболеваемость туберкулезом, на 100000, все формы
Коэффициент смертности от всех форм туберкулеза в расчете на 100000 населения в Украине и странах ЕС составляют 21 и 2, то есть в Украине заболеваемость туберкулезом в десять раз выше, чем в странах ЕС. При таком традиционно более высоком уровне заболеваемости туберкулезом в Украине, в ЕС против туберкулеза иммунизируется только 62% новорожденных, а в Украине – 94%. Так может быть не в прививках дело?
Вполне закономерно, что число новых случаев ВИЧ инфекции в расчете на 100000 населения в Украине и странах ЕС составляет 28 и 5, то есть более чем в пять раз выше в Украине, а заболеваемость СПИДом соответственно составляет 10 и 1 на . на 100000 населения, то есть в десять раз выше в Украине.
Одним из важнейших показателей здравоохранения является здоровье детей.
Анализ нарушений психики и поведения за период 2000-2005гг ( в том числе связанных с алкоголизмом наркоманией, токсикоманией) показал, что нарушения психики и поведения наиболее высокая у подростков, и в 2005 году составила 623,0 на 100 тыс. подросткового населения, в то время как среди трудоспособного населения этот показатель составлял 530,4 на 100 тыс. [11].
Мониторинг показателей состояния здоровья детей показывает увеличение заболеваемости (на 11,4%) и распространенности болезней (на 13,2%) на протяжении последних пяти лет. Причем, исследователи видят основную причину инвалидизации подростков в заболеваниях нервной системы и расстройствах психики и поведения из-за информационных перегрузок, участия в семейных конфликтах, вследствие постоянного эмоционального напряжения и нарушения регуляции основных физиологических функций [3].
При оценке здоровья основного трудового резерва будущих десятилетий страны – допризывников у 41,7% городских допризывников и у 39,7% юношей сельской местности обнаружено устойчивое нарушение функционального состояния организма [2].
Неонатальная смертность в Украине составляет 6 на 1000 живорожденных, а в ЕС 3 на 1000 живорожденных, младенческая смертность – 10 и 4 соответственно.
Заболевания сердечно сосудистой системы давно вышли в лидеры по причинам смертности во всех странах. За последние 15 лет заболеваемость цереброваскулярной патологией возросла в 4 раза [8]. В структуре смертности основное место занимает ишемическая болезнь сердца (65,5 %) и цереброваскулярная патология (23,1 %) [7]. Сосудистые поражения мозга в расчете на 100000 в ЕС составляют 60, в Украине -110.
Известно, что коронарное шунтирование увеличивает качество жизни, но не увеличивает ее длительность. Заболевания сердечнососудистой системы во многом обусловлены образом жизни и не всегда успешно управляются медицинскими мероприятиями. В отличие от заболеваний сердечно сосудистой системы на количество смертей от внешних причин можно влиять увеличением качества оказания медицинской помощи.
В специальном исследовании причин смерти показано, что смертность населения Украины от внешних причин находится на третьем месте среди основных причин смерти и первое в структуре смертности мужчин в трудоспособном возрасте. Смертность населения Украины от травм, отравлений и некоторых других внешних причин играет важную роль в потерях общества. По этим причинам ежегодно гибнет около 70 тысяч человек [15]. По данным ВОЗ (2003) Украина по показателю смертности от внешних причин занимает шестое место среди 46 стран Европейского региона после Российской Федерации, Белоруссии, Эстонии, Литвы и Казахстана. В структуре смертности от этих причин первое место занимали самоубийства, второе – случайные отравления алкоголем, третье — несчастные случаи, которые связаны с транспортом. Смертность мужчин выше, чем у женщин в 4,3 раза [1]. Указанные исследователями тенденции сохраняются в последние годы (табл.1)
Таблица 1. Структура основных причин смертности по данным Госкомстата Украины в 2007-2008гг.
